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AI limite della vita: decidere sulle cure

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Antonio D}4loia
AI limite della vita:
decidere sulle cure
l.
LA FINE DELLA VITA E LE DIFFICOLTÀ
DEL DIRITTO
DELLA SCIENZA E DELLA TECNOLOGIA
MEDICA:
PROBLEMA
DI FRONTE AGLI SVILUPPI
IL PROBLEMA
DEI DIRITTI
E IL
DEI POTERI
Non c'è dubbio
che sui temi della fine della vita umana il diritto è stato
costretto ad una vera e propria resa dei conti, che va molto oltre il semplice
auspicio di un dialogo espresso da un illustre giurista quasi trent'anni fai, con
le questioni sollevate - in forme anche radicali - dalla combinazione inedita
tra i nuovi scenari delineati dallo sviluppo delle tecnologie mediche e delle
pratiche lije-sllslaining, e l'evoluzione delle concezioni culturali e delle rivendicazioni individuali relative al rapporto dell'uomo con il suo corpo, la vita, la
dignità stessa del vivere e del morire.
L'impatto controverso delle questioni scientifiche relative alle fasi decisive dell'esistenza umana e dell'individualità
biologica sull'etica e sul diritto,
trova qui un nodo veramente cruciale. Le scelte tecniche, legate a presupposti
scientifico-razionali,
chiamano in causa i grandi dilemmi sul valore della vita,
sulla percezione che ognuno ha o può avere della propria esistenza, nel rapporto con gli altri, con la propria visione del mondo, con quello che ciascuno
di noi si porta dietro come patrimonio morale, come identità al tempo stesso
individuale e relazionale.
Il «diritto nell'età
I
della tecnica»2, o della «scienza in azione»3, è un diritto
P Rescigno, La fine della vita umana, in Riv. Dir. Civ" l, 1982,634 ss,
2 L'espressione
nasia, Napoli, 2004.
è presa dal libro di C. Tripodina,
Il dirillo nell'età della tecnica. Il caso dell'euta-
3 Di una scienza che «fa», che è contemporaneamente
conoscenza e tecnica, teoria e pratica, ho
già parlato in A. Di\loia, Norme giustizia dirilli nel tempo delle biotecnologie. Introduzione a Id. (a cura
di), Bio-tecnologie e valori costituzionali. Il contributo della giustizia costituzionale, Torino, 2005. XI.
Quaderni
costituzionali
/ a. XXX, n. 2, giugno 20 IO
237
.,
Antonio D'Aloia
chiamato a confrontarsi secondo prospettive assolutamente inedite~ con i suoi
«oggetti» principali: la vita. la salute. rautodeterminazione
dei soggetti. la
stessa individualità biologica. e i dubbi investono persino i «termini» iniziale
e finale dell"esperienza umana: quando inizia (e come «progredisce l'intensità
della tutela) la vita. (e soprattutto. per quello che interessa in questa sede
specifica) fino a quando essa permane. come e se può cambiare il modo di
garantirla in rapporto alle condizioni cliniche e alla volontà del soggetto?5
Proprio quest'ultimo interrogativo (con tutte le variabili che racchiude) è
diventato ormai uno dei punti di frattura più radicali nel dibattito costituzionale contemporaneo.
sotto differenti angolazioni.
In primo luogo. il conflitto si è sviluppato - e sembra tutt'altro che destinato a chiudersi in modo facile - sulla qualificazione stessa di queste nuove
proiezioni soggettive connesse (in questo caso in chiave «oppositiva». nel
senso cioè di non utilizzare i meccanismi salva-vita perché ritenuti evidentemente futili. sproporzionati.
persino offensivi della dignità individuale) allo
sviluppo delle tecnologie mediche: sono diritti costituzionali. quello di non
curarsi. di rifiutare o di chiedere l'interruzione
delle terapie in atto o prima
delravvio del trattamento. o invece sono caricature. alterazioni del significato
delle formule costituzionali (in questo caso dell"art. 32 sul diritto alla salute)
e dello schema stesso dei diritti costituzionali che conterrebbe al suo interno
e servIZI amministrativ
una insopprimibile
dimensione deontica tale da non permettere
che sulla
vita e sulla salute possano essere compiute scelte meramente egoistiche o
individuali6• o al più aggiunte di valore non costituzionale (ma prodotte dalle
dinamiche legislative )?7
Su un piano diverso. ma ovviamente strettamente
collegato al primo. è
emersa con grande intensità. persino con tratti parossistici nella vicenda di
Eluana Englaro. una questione di competenza. di legittimazione
(e di maggiore o minore idoneità) a decidere su questi temi. sia limitatamente
al versante istituzionale. delle risorse giuridiche formali (legge. sentenza. procedure
Se guardiamo ai f
zione. o viceversa (da (
conto del fatto che tut!
mule normative costit
mente differenti tra di
da un moral COlllellt c
«pubblici» e il doppio
lità e dalla giustificabil
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Il caso Englaro ci I
teri. Del resto. discuten
diritti. e del modo di tI
potere e delle modalit
quando le questioni e'
nica». o in senso strett
sione morale del dibat1
2.
QUESTIONI
BIOETIC
NORMATIVO
COSTITI
La sintesi di questI
giuridicamente questi
tra morte e tecnica me
generale. ponendo un,
zionale. di definire e ç
stabilmente condivisi9•
delle premesse e degli
Questo avviene in
Cfr. ancora A. Rauti.
stita di domande terribili che
dere come spettri. dietro il \'r
la spina di vite giudicate inC(
• Come rileva Cass R. ~
N
• Di una «terra incognita» parlano A. Simoncini. O. Carter Snead. I profili CO.l"1illl~iol/alidelle
decisiol/i sl/lle Cl/re di persol/e il/capaci tra libertà e giusto processo (COI///I/O sgl/ardo oltreoceano). in
questa Ri,·ista. lo 2010.
5 Come dice efficacemente
A. Rauti. Certus ano incertus quando: la morte e il diriuo del paziel/te
al/"«ultima parola" fra diriuo, etica e teCllica. in P. Falzea (a cura di). Thal/atos e Nomos. Questioni bioetiche e biogil/ridiche di fine ,·ita. Napoli. 2009. 266. "Il tempo della morte è oramai oggetto di contesa
fra natura e tecnica. fra fatalità e artificio».
• Cfr .. da ultimo. la ricostruzione teorica di A. Ruggeri./1 testamento biologico e la comice costiIlIzionale (prime I/otazioni). in www.forumcostituzionale.it.
2009. spec. 7 ss.
Come sembra argomentare. su un piano peraltro più generale di teoria dei diritti. S. Mangiameli. Alllodetermil/aziol/e:
diriuo di spessore costituziol/ale? in www.forumcostituzionale.it.
2009.
già a p. -I. quando afferma: «In tal senso. la circostanza che la Costituzione abbia disposto un catalogo
definito di diritti e libertà impone alcune distinzioni e comporta alcune conseguenze: in primo luogo.
tra diritti costituzionali e diritti previsti dalla legge: entrambi coprono l'intero comportamento
umano
e lo qualificano giuridicamente. ma non tutte le situazioni di diritto hanno copertura costituzionale».
7
238
I
~ioni. Dissel/so politico e dm
tadini devono agire in presen
disparati - cioè del pluralisrr
di un ordine costituzionale. L
e sulla libertà. sulla natura (
queste circostanze?».
IO
Questa è la tesi di fe
Madrid. 2008. 81 ss.. 189 ss.
\I
Come afferma G.u.
Pub/J/ .. l. 2005. "i giuristi. c
filosofici. e trame modi com
A/limite della vita: decidere sulle cure
edite~ con i suoi
e servizi annnninistrativi), sia con riguardo al rapporto tra questi strunnenti
«pubblici» e il doppio livello di giustificazione rappresentato
dalla razionalità e dalla giustificabilità scientifica delle decisioni adottate, e dal rapporto
medico-paziente
(e fanniliari).
Il caso Englaro ci ha riservato un intero cannpionario di conflitti tra poteri. Del resto, discutere della qualità (costituzionale, ovvero «legislativa») dei
diritti, e del nnodo di tutelarli significa inevitabilmente
porsi il problema del
potere e delle nnodalità di intervento/disciplina
sui nnedesimi. in particolare
quando le questioni evocate presentano una struttura che non è solo «tecnica», o in senso stretto «politica», nna attraversa conflittualnnente
la dinnensione nnorale del dibattito pubblic08.
dei soggetti. la
ernnini» iniziale
~disce l'intensità
in questa sede
,iare il nnodo di
el soggetto?)
:he racchi ude) è
Ittito costituzio'altro che destili queste nuove
)ppositiva», nel
:enuti evidente-
2.
QUESTIONI
BIOETICHE.
MORA L CONTENT.
AMBIVALENZE
DEL LINGUAGGIO
NORMATIVO COSTITUZIONALE
1dividuale) allo
i, quello di non
in atto o prinna
li del significato
'itto alla salute)
c al suo interno
~ttere che sulla
La sintesi di queste incertezze sulla fine della vita e sul modo di regolare
giuridicamente
questi casi in cui emerge la complessità inedita del rapporto
tra morte e tecnica medica, produce una domanda o una difficoltà ancora più
generale, ponendo una verifica seria sulla capacità stessa del diritto costituzionale, di definire e proporre un quadro di soluzioni e di risposte che siano
stabilmente condivisi4.
Se guardiamo ai fili che dalle questioni richiamate salgono alla Costituzione, o viceversa (da questa scendono verso i fatti). non ci si può non rendere
conto del fatto che tutti gli elementi in campo (a cominciare proprio dalle formule normative costituzionali)
sembrano potersi adattare a letture sensibilmente differenti tra di loro)(}, finanche opposte, profondamente
condizionate
da un mora/ content che diventa un fattore determinante
di «orientamento»
lte egoistiche o
l prodotte dalle
;ato al prinno, è
tella vicenda di
one (e di nnagtannente al ver-
delle premesse e degli esiti interpretativi".
Questo avviene innanzi tutto perché i punti di partenza
~nza ..procedure
del ragionamento
• Cfr. ancora A. Rauti, Cerllls al/. il/cerllIS quando. cit .. 216, secondo cui <<lacomunità viene investita di domande terribili che ordinariamente
si è portati a non porre. a differire nel tempo. a nascondere come spettri. dietro il velo delle quotidiane prassi dei reparti di terapia intensiva. là dove staccare
la spina di vite giudicate inconsolabili è un fenomeno più frequente di quanto possa pensarsi».
i costitu::.ionali def/e
"do oltreoceano). in
il
diritto del pa::.iellle
Jmos. Questioni bioli oggetto di contesa
• Come rileva Cass R. Sunstein. Designil/g democracy (200 I). trad. il. A cosa serl'ono le Cm'till/ziol/i. Dissenso politico e democrazia deliberati va. Bologna. 2009.72. «in molti Paesi democratici. i cittadini devono agire in presenza di conflitti e disaccordi sui problemi fondamentali. L'esistenza di valori
disparati - cioè del pluralismo e anche del multiculturalismo - sembra minacciare la stessa possibilità
di un ordine costituzionale. Le persone sono in disaccordo sui diritti. sulla vita buona. sull'uguaglianza
e sulla libertà. sulla natura e sull'esistenza di Dio. Come può il costituzionalismo
essere attuabile in
yueste circostanze:».
co e la cornice costiei diritti. S. Mangiatituzionale.it.
2009.
\11
Questa è la tesi di fondo del volume di E Rey Martinez. Elllallasia v derecilOs [ulldamentales,
Madrid. 200R. 81 ss., IR9 ss.
lisposto un catalogo
nze: in primo luogo.
lportamento umano
ura costituzionale».
Il Come afferma G.u. Rescigno. IllIerprelllziolle costitu::.iollale e positivislllO giuridico. in DÙ:
l'ubbl .. I. 2005, «i giuristi, che lo sappiano o no poco importa. non possono non affrontare discorsi
filosofici. e trame modi conseguenti di pensare ed agire».
239
~
Antonio D'A/aia
sono «esterni» al dato costituzionale. Quando si dice che la Costituzione rappresenta un tentativo di giuridicizzare la morale12 (ed è certamente così), non
ci si può meravigliare poi che questa opera di traduzione e di «valorizzazione»
dei valorP', finisca col riflettere il pluralismo di questo dibattito, riportandolo
in pieno, con tutto il suo carico di posizioni inconciliabili. dentro il contesto
normativo costituzionalel4•
I principi costituzionali di tutela della vita. della dignità umana e della
identità personale. l'impegno a realizzare il pieno sviluppo della persona
umana come proiezione dinamica della sua dignità, il legame irrinunciabile
e anzi genetico tra diritti e doveri di solidarietà e la dimensione deontica dei
primi, evidenziano così una certa «accessorietà», un carattere (almeno parzialmente) derivativo rispetto a come si definisce l'oggetto' del principio. al senso
e al significato che si dà a concetti come vita, dignitàl5, solidarietà (verso se
stessi e verso gli altri), salute e benesserel6.
Insomma, la Costituzione non regola soltanto. potremmo dire «da sola»
e «unilateralmente»,
ma è (contemporaneamente
e anche) «regolata», è sospinta in questa dimensione pluralistica nella quale però non riesce a dire
tutto. o meglio a dare un indirizzo chiaro ed univoco su tutto. Fuori da alcuni
punti che sembrano abbastanza «consolidarsi», esistono e si fronteggiano opzioni interpretative
non estranee al «testo», o almeno al risultato che emerge
dal raffronto del testo con il carattere aperto della cornice assiologica.
Questo inevitabilmente
erode almeno parzialmente
la capacità prescrittiva della norma costituzionale, accrescendo i margini per la discrezionalità
della decisione politica e degli orientamenti giurisprudenziali.
Cfr. le importati riflessioni di G. Zagrebelsky.
Fragililà e .ror~a dello 511110cosli/llzionale.
Napoli. 2006. 37 ss .. secondo cui. se è vero che «il diritto è pur sempre diritto positivo [... ] una
cosa è la statuizione diretta. altra quella indiretta che opera rinvii a qualcosa che sta al di fuori
dei nostri tribudelle sue determinazioni
specifiche positive. [... J. Guardiamo le argomentazioni
nali Costituzionali:
quando essi trattano grandi questioni (ad esempio quelle relative agli status
personali. ai problemi della nascita. della vita e della morte). esse assomigliano
più a trattazioni
in "diritto naturale" che a dimostrazioni
in "diritto positivo". Il richiamo a un principio scritto
nella Costituzione è spesso solo il modo per aprire una discussione che si sposta altrove
]».
12
I...
'-' L'espressione
~ioni). cit.. 6.
è di A. Ruggeri.
1/
/estamemo
biologico e la cornice COS/illl~ionale (prime IlOta-
•• Cfr. altresì. sulle questioni teoriche richiamate.
cura di)./merpretazione
COS/illlzionale. Torino. 2007.
almeno i contributi
raccolti in G. Azzariti (a
I~ Sul fatto che il concetto di dignità non è fisso. ma si adegua al mutare dei tempi. e sintetizza
«il livello di sensibilità espressa dalla società ed il senso del rispetto dovuto alla persona. ricostruito
in relazione alla fase temporale di riferimento». v. almeno A. Occhipinti. TlIIela della vita e dignità
umana. Torino. 2008. 34.
,. Sull'esistenza. in relazione a questi temi. di «codici morali» profondamente
diversi. particolarmente in Italia. v. G.u. Rescigno. Dal dirillo di rifilllare /111 determinato /rallamenro sanitario secondo
intorno alla propria vi/a. in Dir. Pubbl.. 1.2008.
l'ar/. 32. co. 2. CasI .. al principio di alllode/erminazione
105.
240
1.
IL PRIMO (PIÙ CONSOL
MATO E LA SCELTA INDII
MENTALE IN TEMA DI S.
Sul piano costituziom
scuno di rifiutare le cure. (
della propria esistenza. si
mente acquisito. sebbene
La relazione medicovano il loro elemento di
malato17, e ciò appare in
salute. che non è più (o so
sere fisico e psichico. e q
ciascuno ha di sé. anche!
dal soggetto nella sua eST
La decisione di curar
una condizione di «non (
tassativa identificazione
imporre trattamenti sani'
quella particolare malatt
che «subisce» l'intervent
salute degli altri consoci.
Se nessuno può esse
disposizione di legge». e
dal rispetto della person
di libertà. o meglio di lib
modo di intendere la vit
<
questo. anchc nelle situa
alla scelta terapeutica as
Anche prima dclla .
già consolidando nella
esempio alla sen!. della
diritto di ciascuno di di
personale. [...] non può
mediche, lasciando che
conseguenze» .
17 In generale.
e per u
consenso informalO. Profili d
luglio 2009. in WWW.cortecosi
IX
Corte di Cassazione. so
19
nell'ord.
Ancora Corte di Cass
n. 334 del 2008.
A/limite della vita: decidere sulle cure
)stituzione raplente così), non
valorizzazione»
:0. riportando lo
ntro il contesto
umana e della
della persona
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pacità prescritdiscrezionalità
110
tato costituzionale.
I...
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ni dei nostri tribu-
relative agli status
IO più a traltazioni
In principio scritto
ita altrove [... 1».
ionale (prime nOIllIli in G. Azzariti (a
i tempi. e sintetizza
persona. ricostruito
della villl e dignità
: diversi. particolaro sanitario secondo
Dir. Pub!>l.. I. 2008.
3.
IL PRIMO
(PiÙ CONSOLIDATO)
MATO E LA SCELTA INDIVIDUALE
MENTALE
LIVELLO DEL DIBATTITO:
IL CONSENSO
(ANCHE ASTENSIVA) COME PRINCIPIO
INFORFONDA-
IN TEMA DI SALUTE
Sul piano costituzionale. le discussioni sulla possibilità e sui limiti di ciascuno di rifiutare le cure. e. in qualche misura, di «controllare» le fasi terminali
della propria esistenza, si sviluppano a partire da un punto che sembra stabilmente acquisito. sebbene non declinato sempre allo stesso modo.
La relazione medico-paziente.
il rapporto terapeutico. si fondano e trovano il loro elemento di legittimazione nel consenso informato del soggetto
malatol7• e ciò appare in linea con una nuova dimensione
concettuale della
salute. che non è più (o solo) assenza di malattia. ma «stato di completo benessere fisico e psichico. e quindi coinvolgente. in relazione alla percezione che
ciascuno ha di sé. anche gli aspetti interiori della vita come avvertiti e vissuti
dal soggetto nella sua esperienza»18.
La decisione di curarsi è una scelta di volontà. corrisponde in sostanza ad
una condizione di «non obbligo». al di fuori di quelle situazioni. rimesse alla
tassativa identificazione
ad opera del legislatore. in cui l'ordinamento
può
imporre trattamenti sanitari (appunto) obbligatori: ma solo quando la cura di
quella particolare malattia è necessaria. al di là del vantaggio per il soggetto
che «subisce» l'intervento medico, per impedire conseguenze negative per la
salute degli altri consociati.
Se nessuno può essere sottoposto ad un trattamento sanitario «se non per
disposizione di legge». e <da legge non può in nessun caso violare i limiti imposti
dal rispetto della persona umana», allora curarsi o non curarsi è un problema
di libertà, o meglio di libera espressione di sé da parte del soggetto. del proprio
modo di intendere la vita. il rapporto con la malattia e con il proprio corpo: e
questo, anche nelle situazioni clinicamente «estreme» e «terminali». nelle quali
alla scelta terapeutica astensiva «consegua il sacrificio del bene della vita»19.
Anche prima della «svolta» della Cassazione sul caso Englaro. si andava
già consolidando
nella giurisprudenza
il principio per cui (mi riferisco ad
esempio alla sen!. della Corte dAssise di Firenze del 18/10/1990. n. 13). «nel
diritto di ciascuno di disporre. lui e lui solo, della propria salute ed integrità
personale. [... J non può che essere ricompresso il diritto di rifiutare le cure
mediche. lasciando che la malattia segua il suo corso anche fino alle estreme
conseguenze».
17 In generale.
e per un'ampia traltazione
storico-comparatistica.
v. ora C. Casonato.
consenso informato. Profili di dirillo comparato. in Seminario di studio. Palazzo della Consulta.
luglio 2009. in www.cortecostituzionale.it.
I.
Corte di Cassazione.
Il
6
scz. I civ.. senI. 21748 del 2(J()7.
\. Ancora Corte di Cass .. n. 2 1748/2007. ciLIn questo senso si è espressa
nell'ord. n. 334 del 2008.
anche la Corte Cosl..
24/
----------------------------Antonio D'A/aia
Oggi, è anche la Corte costituzionale
(penso alle sentenze 253/2009 e
438/2008) a recuperare e «stabilizzare» tutto un complesso di disposizioni
normative (di livello legislativo. internazionale.
deontologico)
e di elaborazioni giurisprudenziali
all"interno di una cornice costituzionale
che mette
insieme l'art. 32 con gli artt. 13 e 2 della Cost.: appunto la salute con la libertà
e l'identità personale.
E ovviamente. di fronte a questo parametro. si ridimensiona (nel senso
di una delimitazione
del raggio applicativo) il peso e la rilevanza di quei
frammenti normativi pre-costituzionali.
come la norma sull"omicidio del
consenziente
(art. 579 c.p.) o il divieto civilistico di atti di disposizione del
proprio corpo20. che appaiono estranei alla situazione di un soggetto che
chiede semplicemente
di esserc «abbandonato»
all'incedere «naturale» della
sua condizione patologica. esprimendo la scelta morale e autonoma di vivere
la propria malattia e le fasi finali della propria esistenza senza la presenza
ingombrante - magari perché futile e senza speranza - di presidi terapeutici
e clinici.
Di contro. non mi convince la tesi (riproposta anche come opinione di
minoranza in documento del CNB su R~fillro e rinllncia consapevole al trattamento sanitario nel/a relazione paziente-medico
(del 24 ottobre 2008)) che
prova a minimizzare la portata ermeneutica del secondo comma dell'art. 32
Cost. facendo leva su una certa delimitazione
dell"intentio legislatoris che
parrebbe evincersi dai lavori preparatori della norma costituzionale
in questione.
Mi sembra un argomento troppo fragile. innanzitutto sul piano generale
del significato (attraverso il tempo) delle norme costituzionali.
Il linguaggio costituzionale è intrinsecamente
aperto ad un continuo aggiornamento di senso e di contenuti che. soprattutto sul terreno dei diritti. è
scandito dai mutamenti delle condizioni esistenziali e dei bisogni umani2t.
Il testo costituzionale è sicuramente un limite di questa «l'i-elaborazione»
(nella sua oggettività linguisticaf2. ma al tcmpo stesso costituisce il motore
di una esperienza che finisce incvitabilmcnte
col riagganciarsi a quei concetti
«indeterminati»
(come il «picno sviluppo della persona». la «dignità umana e
socialc»). che la Costituzione incorpora c «positivizza».
211
dirillo.
In Icma. v, da ultimo S, l'ordini Cagli. Pril/cipio
Bologna. 2008. 224 55. e 235 55.
di lIlI!odetermil/lIziol/e
e coI/seI/so
dell'li ventI'
Pcr F. Modugno./I/terprelllziol/e
per va/ori e illlerpretllziol/e
costilll~iol/ale.
in Scrilli sul/'interNapoli. 2008. 29. neIrattività interpretativa (specialmente di una norma cocostituzionale.
stituzionale) «non c'è solo l'oggetti\'ità del testo da interpretare. bensì pure la soggettività del soggetto
interpretante. quella che è stata definita la "precomprcnsione".
o anche l'incliminabilità
di quelli che
Lavagna denominava "contesti umani" e quindi anche. inevitabilmente. "contesti culturali" e "contesti
sociali': tramiti necessari per fissare il significato degli enunciati e per proporre la norma, Essi sono
suscitati dagli oggctti evocati e dai contcnuti degli enunciati medesimi»,
21
preta~iol/e
22
242
F. Modugno. op. e 10m
1111,
cit,
Non si può sconfe~
e di rinnovata attualit
numerose e fondamen
ritto costituzionale. e r
che identificano il pro
aspirazioni al pieno sv
Molti dei risultati
nostra identità costitu:
gie attuative del princ
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teoria costituzionale:
SI
I
che non si può non f:
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gli strumenti «per» l'(
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In sostanza. può;
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capace. innanzitutto ~
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Sul tema. volendo. v
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AI limite della vita: decidere sulle cure
nze 253/2009 e
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-elaborazione»
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111
a quei concetti
ignità umana e
'ollsenso dell'avellle
. in Scrilli sull'illler.e di una norma co-
ettività del soggetto
abilità di quelli che
ulturali" e "contesti
a norma. Essi sono
Non si può sconfessare questa che è una condizione essenziale di vitalità
e di rinnovata attualità del parametro costituzionale, di cui abbiamo avuto
numerose e fondamentali dimostrazioni, praticamente in tutti i settori del diritto costituzionale, e principalmente
in quegli ambiti dominati dalle clausole
che identificano il progetto costituzionale di tutela della persona e delle sue
aspirazioni al pieno sviluppo e all'eguaglianza.
Molti dei risultati che oggi rivendichiamo come decisivi nel qualificare la
nostra identità costituzionale sul piano dei diritti della persona e delle strategie attuative del principio di eguaglianza, sono il prodotto di una lettura dei
riferimenti costituzionali che è andata (e per certi versi ha dovuto farlo) oltre
l'orizzonte dei problemi e degli interessi che il Costituente aveva davanti a
sé quando ha definito i presupposti normativi della «discontinuità»
costituzionale.
Non è questa la sede per approfondire
una questione così centrale nella
teoria costituzionale; ma insomma, alcuni esempi appaiono talmente evidenti
che non si può non fare ad essi almeno un cenno: penso al tema dell'eguaglianza tra i sessi, con le differenti direzioni evolutive che hanno riguardato
gli strumenti «per» l'eguaglianza (con procedure nuove come le azioni positive), ovvero la perimetrazione
degli interessi da tutelare (con l'emersione
del profilo dell'identità
sessuale come «orientamento»);
alla rielaborazione
della libertà di manifestazione
del pensiero nel segno del pluralismo dell'informazione e dei suoi limiti nell'epoca della comunicazione
«globalizzata»
e «continua»; infine, ma solo per una scelta di sintesi (perché in realtà gli
esempi sarebbero molto più numerosi), alla configurazione dei diritti collegati
all'ambiente
e alla natura come concetti «olistici» (ben oltre la dimensione
«tradizionale» e formalmente costituzionale del paesaggio), su cui peraltro si
va innestando più recentemente
una prospettiva teorica nuova che è quella
della responsabilità (solidarietà) intergenerazionale23•
Dunque, tornando all'oggetto specifico di queste riflessioni, il peso dei
lavori preparatori come strumento di orientamento
interpretativo
non può
essere sovradimensionato,
rispetto alla capacità che tutte le norme hanno, e
soprattutto quelle costituzionali proprio per la loro maggiore estroflessione
«testuale», di ri-definire continuamente
il loro rapporto con le dinamiche reali
che costituiscono l'oggetto della loro azione regolativa.
In sostanza, può anche essere che il dibattito sull'art. 32 abbia registrato
un'attenzione
particolare o prevalente al tema degli esperimenti coattivi (o
non volontari) sul corpo umano; tuttavia questo non esclude che il «cammino»
di questa norma nell'evoluzione
dell'esperienza
costituzionale la renda oggi
capace, innanzitutto sul piano testuale, di giustificare una interpretazione
(e
23 Sul tema. volendo, v. R. Bifulco. A. DAloia (a cura di), Ull diritto per il futuro. Teorie e modelli
dello sviluppo sostenihile e della respollsahiliuì illlergene/'llziollale, Napoli. 2008,
243
..,-Antonio D'A/aia
un' attuazione legislativa) del diritto alla salute in cui sia centrale e prioritario
del consenso. dell'autodeteril dato individuale24• il principio fondamentale
minazione come pretesa di astensione nei confronti degli apparati pubblici e
nella relazione medico-paziente25.
A questa stregua, il diritto di dare il consenso o di rifiutare un determinato intervento medico-terapeutico
non può essere classificato come un
diritto «meramente»
legislativo. ammesso che una simile categoria esista
davvero. In fondo. le clausole costituzionali «indeterminate»
che si riferiscono
alla persona, al suo patrimonio di diritti e di contenuti dell'eguaglianza,
hanno
bisogno della specificazione legislativa26 (il che è coerente in generale con
la natura di «progetto dinamico» della Costituzione )27, e d'altra parte, ogni
attuazione di una norma costituzionale è anche. inevitabilmente,
ri-elaborazione e integrazione dei suoi significati28• Tutti i diritti. insomma, sono contemporaneamente
(sebbene in vario modo e con diversa intensità) costituzionali
e legislativi. allo stesso modo di come. contemporaneamente,
sono prodotti
normativi e prodotti culturali29.
In sintesi. la salute è essenzialmente
un diritto che l'individuo può ricondurre alla sua sfera più intima, di autodeterminazione.
È anche un «interesse
della collettività». come afferma sempre l'art. 32 COSI.. ma questo non è sufficiente a trasformarlo in un dovere (verso la coIlettività o verso la propria famiglia ole persone comunque «vicine»). almeno non in senso giuridico, fuori
da quei casi in cui la salute (o la malattia) di un soggetto può condizionare o
influenzare la salute (o ]a malattia) di altri soggetti.
Proprio il secondo comma deIrart. 32 Cost. sembra dimostrare la correttezza deIrimportazione
interpretativa
fondata sulla libertà e suIrautodeterminazione terapeutica del soggetto. In altre parole. non è casuale che il Costituente abbia sentito il bisogno di prevedere espressamente
la possibilità - a
2. Cfr. già F. Modugno.
I «/ll/UI'i diril/i» /lella gillrispn((/e/l~a coslitl/~io/la/e. Torino. 1995.42 e 46.
Cfr .. l'X mlllTis. L. Chieffi. Ricerca sciemi(iw e 11I1e/adella perso/la. Bioelica e garan~ie coslitll'
~io/la/i. Napoli. 1993. 13955.: e C. Tripodina./1 risl'Olto negmil'O del dirillo alla salllte: il dirillo di rifilllare
le Cl/re. SII/dio i/l prospellim compaTl/Ill di dlle recemi casi illl!iani: il caso lI'e/by e il caso EnglaTO. in
R. Balduzzi (a cura di). Sistemi cosliudonali.
diril/o alla salllte e orgl1l/i~~a~iOlle 5lI/1itaria. Bologna.
2009.369 ss.
25
20
Vedi le classiche rinessioni di A. Barbera.
~io/le. a cura di G. Branca. Bologna·Roma.
Commelllo
all·arl. 2. in Comme11lario della Costill/·
1975.77.
27 Cfr. G. Zagrebelsky.
Il dirillo mite. Torino. 1992.9. secondo cui "il diritto costituzionale è un
insieme di materiali di costruzione. ma la costruzione in concreto non è l'opera della Costituzione in
quanto tale ma di una politica costituzionale che si applica alle possibili combinazioni di quei mate·
riali».
'" Dice R. :\'ania. /I valore del/a Cosrill/zio/le. Milano. 19R6. 110: "L'attuazione è, a sua volta.
portatrice di valori. e pur senza elevarsi a potere originario di creazione [... J. vuole rinettere in sé l'attualità sociale e quelle esigenze che il Costituente
non aveva potuto nemmeno prefigurarsi».
I...]
'" In questo senso mi ero espresso già in A. DAloia. Dirilli e SllIro 1/lllOllOmislico.
lil'l'lIi essen~il1li delle prestazioni. in Le Reg.. 2003. 1097 ss.
244
/I
modello dei
certe condizioni - dei t
rifiuto di curc, al di fuOl
naturalmente collegate
Su un piano diverse
di troppi significati. l'al
della collettività.
In una recente imp
salute è \'«unico diritte
interesse della colletti\
[00']»:e che «nell'art. 3:
rapporto di collaboraz
informato, il rispetto e
il distinguo tra la cura
stazioni da assicurare
autorità sanitarie deve
e deIrindividuo»'o. Ci,
su ciò che si può sollce
deve lasciare alla decis
combinazione tra il dir
in relazione al caso co
Non condivido qu
di contrastare alcuni (
verso un confronto
ap
perplessità, invero. sor
Il fatto che la salu
tività - ma del resto lo
per sottolineare la «di
del principio che i ca
degli studi. come pure
diritto di difesa in giu
processi -, non signifit
zione possa derivare l
impropriamente
alla ~
quello del diritto indi,
mente l'interesse colh
guenze negative per a
,\(, Così S. Mangiameli.,
31
Ibid .. 19.
.'2 Vedi A. Porciello. E,
erico. in P. Falzea (a cura di).
A/limite
della vita: decidere
sulle cure
certe condizioni - dei trattamenti imposti ex lege. ritenendo evidentemente
il
rifiuto di cure, al di fuori di questa casistica di garanzia «collettiva», «implicito»,
naturalmente collegato alla libertà di curarsi (e appunto di non curarsi).
Su un piano diverso. ma complementare,
è sbagliato, a mio avviso, caricare
di troppi significati. l'altra configurazione del diritto alla salute come interesse
della collettività.
tle e prioritario
dell'autodeterarati pubblici e
Itare un deter'icato come un
duo può ricon~ un «interesse
sto non è suffi-
In una recente impostazione teorica. si mette in evidenza che il diritto alla
salute è l'«unico diritto in Costituzione per il quale si prevede un concorrente
interesse della collettività, rispetto alla situazione giuridica soggettiva tutelata
[...]»: e che «nell'art. 32. comma l. Cost., trovano sede le questioni relative al
rapporto di collaborazione
tra paziente e medico, quelle inerenti al consenso
informato. il rispetto e l'applicazione
delle risultanze della scienza medica.
il distinguo tra la cura e l'accanimento
terapeutico, la valutazione sulle prestazioni da assicurare in sede di sanità pubblica e sui comportamenti
che le
autorità sanitarie devono suggerire dal punto di vista dell'interesse pubblico
e dell'individuo»}o. Ciò posto. sempre secondo questa dottrina. <<ledecisioni
su ciò che si può sollecitare e pressare in termini di cura e terapia e ciò che si
deve lasciare alla decisione negativa che pone fine alla vita rappresentano
una
combinazione tra il diritto alla salute e l'interesse della collettività da valutare
) la propria fagiuridico, fuori
condizionare o
in relazione al caso concreto [...J»}I.
Non condivido questa conclusione. della quale tuttavia capisco lo sforzo
di contrastare alcuni esiti del modello teorico del consenso informato attra-
ategoria esista
le si riferiscono
Iglianza, hanno
1 generale con
[tra parte, ogni
nte. ri-elaboraI. sono contem) costituzionali
. sono prodotti
verso un confronto aperto e «diretto» con i suoi presupposti culturali. Le mie
perplessità. invero, sono in primo luogo sulle premesse.
Il fatto che la salute sia (contemporaneamente)
un interesse della collettività - ma del resto lo è anche (per rimanere agli esempi che vengono portati
per sottolineare la «diversità» del diritto alla salute) l'effettiva realizzazione
del principio che i capaci e meritevoli possano raggiungere i gradi più alti
degli studi. come pure un buon rendimento degli strumenti di attuazione del
diritto di difesa in giudizio va oltre l'interesse delle singole parti dei singoli
processi -. non significa (dal mio punto di vista) che dalla seconda qualificazione possa derivare un vincolo. un effetto di doverosità (che funzionerebbe
impropriamente
alla stregua di uno strumento «morale» )32 sul primo livello.
quello del diritto individuale alla salute, salvo che non venga in gioco direttamente l'interesse collettivo, ad evitare il propagarsi di una malattia. o conseguenze negative per altri soggetti.
trare la corretsull'autodetertle che il Costipossibilità
- a
)fino. 1995. ~2 e ~6.
l
e garanzie costil1lil diritto di rifilllllre
il caso Englllro. in
sanitaria. Bologna.
ltario della Costitllcostituzionale è un
~lIa Costituzione in
zioni di quei mateone è. a sua volta .
rinettere in sé l'atI prefigurarsi,..
itico. Illllodello
.•, Così S. \Iangiameli.
.\!
dei
AlI!Odeterlllinllzione:
dirirto di spessore costitllzionale?
cit.. 18.
Ibid .. 19.
.H Vedi A. Porciello. ElIIlInllsia e principi fondamentali:
etico. in P. Falzca (a cura di). Thllnll!Os e nomos. l'il.. 8-9.
la costilldonaliZZlI;:ione
del dilemma
245
~
••I
Antonio D'Aloia
I due commi dell'art. 32 sono uno (il secondo) la conseguenza e l'esplicitazione dell'altro (il primo). sono quindi intimamente collegati.
Più in generale. tutti i diritti contengono una prospettiva teleologica che
è in varia misura collettiva oltre che individuale. Analogamente,
non dubito
affatto che i diritti abbiano una dimensione deontica. nel senso che i doveri
arricchiscono e qualificano la struttura sostanziale e il profilo assiologico dei
diritti. e non ne sono semplicemente
un «confine» esternoJJ.
Il punto è un altro. Credo che l'interesse della collettività alla salute si
misuri in rapporto ai costi e ai riflessi negativi che altri soggetti. più o meno
determinati
o determinabili
(e quindi in definitiva la collettività), possono
subire per effetto del comportamento
e delle scelte terapeutiche (o lato senSll
incidenti sul diritto alla salute) dei" singoli.
Gli esempi del divieto di fumo. dell'obbligo di usare il casco. delle strategie di prevenzione sul piano alimentare di alcune importanti malattie, sono
in questo senso comprensibili
(e peraltro non sempre arrivano o possono
spingersi ad esiti rigidamente vincolanti). oltre che oggettivamente
distanti
dal tema qui in esame.
Non voglio negare. e anzi condivido l'idea che lo Stato. che tutti i poteri
pubblici, debbano impegnarsi per mantenere e sviluppare una cultura della
vita in ogni possibile contesto.
Ma chi rifiuta o chiede di interrompere un trattamento terapeutico (anche
necessario per prolungare la vita biologica) perché la sua condizione clinica
è ormai (e naturalmente)
terminale. non c'è alcuna speranza non solo di miglioramento o di una guarigione. ma nemmeno di una dignitosa «gestione» di
queste fasi finali e di un'alleviazione
delle sofferenze. è davvero un soggetto
che manifesta una «cultura della morte»J4. o esprime una posizione meramente egoistica. «non relazionale»? Chiedere che il proprio corpo non diventi
o resti un terreno di verifica della effimera (e a volte «aggressiva») potenza
della tecnologia medica e della sua capacità di «alterare» il corso spontaneo
dei processi naturali. e in fondo di vivere la morte come un passaggio ineluttabile della vita, significa davvero «disporre» della propria vita (cioè di qualcosa che non è o non dovrebbe essere disponibile. perché «è. prima ancora di
valere» )35. venir meno (
o al rispetto e alla res~
che certamente sono il
presa d'atto (non meni
curarsi) di un processo
«artificialmente»
e spe
stessa vita umana?J8
Cambiando prospe
collettività così profonl
di solidarietà ovvero c
legislatore. dal medico
nianza eroica e vana d
tratta. almeno nei casi
del diritto e della deci~
Proviamo allora a
della collettività alla sa
sto di un dovere a cun
se e come curarsI sono
convinzioni morali. del
ci pone davanti. di un
essere - «responsabili t
tanto densa e dolorosé
Non è facile. meni
gliel'e di non curarsi.
convinto che nessun l
andare
35
oltre quella cl
M. Cartabia.
Relazio
sia». Napoli. 3 aprile 2009 (in
Jovene. 2010). paper.-1.
3<>
In questi termini. v. I
({dolli). cil..
37
11.
Vedi G.u. Rescigno.
32. co.2. Casr .. al pril/ci/;io
.H Rimando per queste considerazioni.
Introduzione
norll/a e cl//lllm co.Hilll:iolla/e.
dÙlll'Ilsiolli
inedite. Milano. 2003. XXXV ss.
ad A. DA/aia. I diriui coli/e illlll/agilli
a Id. (a cura di). Diriui e Cosrilll:ione.
ill
111O\'ill/ellTo. Tra
Profili
e!'O/l/rivi
e
.•.• Mi sembra drammaticamente
profondo. in questo senso. un passo della «Lettera al Presidente
della Repubblica,>, di Piergiorgio Welby. del 22 settembre 2006: ,do amo la vita. Presidente. Vita è la
donna che ti ama. il vento tra i capelli. il sole sul viso. la passeggiata notturna con un amico. Vita è anche la donna che ti lascia. una giornata di pioggia. l'amico che ti delude. lo non sono né un malinconico
né un maniaco depresso - morire mi fa orrore. purtroppo ciò che mi è rimasto non è più vita - è solo
un testardo e insensato accanimento nel mantenere attive delle funzioni biologiche [...]».
246
di
secondo cui la decisione di r
teressato e non lacca gli altr
i figli. i parenti. gli amici» .
.•• Cfr. le riflessioni di (
MicroMega.
39
2/2009.155-156.
Sui rischi di una siffa
S. Agosta. Se l'accallimellto
illmareria
WW\\'.
di allean:a
"
rerapel
forumcosti t uzionale. it.
.0 Vedi G. Amato.
Dir .. 1990. n. I. 47 ss.
Li",
AI limite della vita: decidere sulle cure
lenza e l'espliciti.
teleologica che
:nte, non dubito
1S0 che i doveri
) assiologico dei
tà alla salute si
;:tti, più o meno
tività), possono
:he (o lato senSIi
asco, delle strati malattie. sono
lano o possono
amente distanti
:he tutti i poteri
na cultura della
apeutico (anche
ndizione clinica
non solo di misa «gestione» di
ero un soggetto
)OSIZlOne meraIrpo non diventi
ssiva») potenza
orso spontaneo
assaggio inelut:a (cioè di qualprima ancora di
'li in l1Iovimel1lo. Tra
valere» )". venir meno al diritto-dovere
di prendersi cura di sé fino in fond036.
o al rispetto e alla responsabilità che si deve agli altri che ci sono accanto, e
che certamente sono investiti dalle nostre decisioni37. o invece non è che la
presa d'atto (non meno «densa» e dolorosa della decisione di fare tutto per
curarsi) di un processo naturale che non si può impedire ma solo prolungare
«artificialmente»
e spesso in condizioni che poco hanno a che vedere con la
stessa vita umana?38
Cambiando prospettiva, si può dire che in questi casi c'è un interesse della
collettività così profondo e diretto da imporre in nome di doveri inderogabili
di solidarietà ovvero di una nozione oggettiva ed «etero-determinata»
(dal
legislatore. dal medico. o da altri ancora)3~ di dignità, una sorta di testimonianza eroica e vana dei progressi della tecnica medica? Perché di questo si
tratta. almeno nei casi che la cronaca più recente ha rilanciato all'attenzione
del diritto e della decisione giudiziaria.
Proviamo allora a fare un primo tentativo di ricapitolazione. L'interesse
della collettività alla salute di ogni suo singolo componente non è il presupposto di un dovere a curarsi; la salute resta essenzialmente
un fatto individuale.
se e come curarsi sono anche l'espressione della propria identità. delle proprie
convinzioni morali. della propria dignità in rapporto alle situazioni che la vita
ci pone davanti, di una libertà che è anche - e non rinuncia per questo ad
essere - «responsabilità
individuale»40, una decisione il più delle volte altrettanto densa e dolorosa della decisione di fare tutto per curarsi.
Non è facile, meno che mai banale. affermare che una persona può scegliere di non curar'si. anche fino alle estreme conseguenze. Sono tuttavia
convinto che nessun legislatore. o apparato amministrativo, o medico. possa
andare oltre quella che in altra occasione ho definito una «strategia della
.15
M. Cartabia,
Relazione
introduttiva
al seminario
sia». Napoli. 3 aprile 2009 (in corso di pubblicazione
]ovene. 20 lO). papero 4.
"Problematiche
costituzionali
dell'eutana-
nel volume omonimo a cura di A. Dì\loia. Napoli.
.16
[n questi termini. v. A. Ruggeri. Il leslal1lenlo biologico e la cornice cosli!uzionale
IlIzioni). cit.. 11.
(prime no-
.17 Vedi G. U. Rescigno. Dal dirillo di rifilllare un delerminalo
lrallamel1l0 sani!ario secondo rari.
32. co.2. CasI .. al principio di alllOdelenllinazione il1lomo alla propria vila. in Di!: PuM/ .. 1/2008. 102.
secondo cui la decisione di rifiutare un trattamento sanitario non è vero «che ricade soltanto sull'in-
teressato e non tocca gli altri. [...] quella decisione
i figli, i parenti. gli amici».
riguarda inevitabilmente
'le. Profili evolUlivi e
.1" Cfr. le riflessioni di G. Reale. Il dogma
MicroAlega. 2/2009.155-156 .
~ettera al Presidente
Presidente. Vita è la
un amico. Vita è anIO né un malinconico
)11 è più vita - è solo
.19
Sui rischi di una siffatta utilizzazione del concettu di dignità come valore supercostituzionale. v.
S. Agusta. Se /'accanil1lenlo legislali\'O è peggio di quel/o lerapelltico: sparse nolazioni al disegno di legge
inn/{/Ieria di alleanza lerapelllica. di consenso infonlullo e di dichiarazioni al1licipale di lrallamenlo. in
www.fowmcostituzionale.it.
20 lO. 16.
he [ ... J».
./1 Vedi G. Amato. LibertlÌ: involucro
Dir.. 1990. n. l. 47 ss.
l'
la vita. Conversazione
il coniuge. il convivente.
con Robérla DI' J'vfol1licelli.in
del IOr/1aCOnIOo della respo/lSabili((ì individuale?
in l'o/.
247
-------------------------------------Antonio D'Aloia
persuasione». vale a dire la messa in campo di risorse. strumenti (dalle cure
palliative. al miglioramento
della condizione assistenziale dei malati, alle
strutture di hospice e alle cure domiciliari)41. che diano il senso concreto della
solidarietà materiale e sociale verso chi soffre e verso i suoi cari. e che riescano a promuovere l"interesse dei soggetti per la cura della propria salute42,
la convinzione autonoma e non imposta che (come si legge in alcune opinioni
nell"ambito del «Parere» del Comitato Nazionale di Bioetica su Rifiuto e
rinuncia consapevole al fra((amenfO sanitario nel/a relazione paziente-medico
(del 24 ottobre 2008) <da cura è un valore che l"individuo deve ricercare, e
che ... il rifiuto di qualsiasi trattamento sanitario non è un bene né per la persona malata né per la società nel suo complesso ... ».
Se il rifiuto di cure è un diritto. l"esercizio di una libertà incoercibile se
non in quelle circostanze tassative ed eccezionali che possono giustificare il
trattamento sanitario obbligatorio ex lege. credo si possa dire che tale scelta
astensiva o «negativa» può essere anche «successiva» ad un consenso precedentemente prestato. espressamente
o in modo implicito. Infatti. secondo la
Convenzione di Oviedo sulla biomedicina. ratificata (in un modo che resta
ancora «imperfetto» e «incompleto» )43 dalla l. n. 145/2001. <da persona interessata può. in qualsiasi momento. liberamente ritirare il proprio consenso»
(art. 5, co. 3).
In altre parole. non si può fare una distinzione. meno che mai rilevante sul
piano giuridico, tra le situazioni di rifiuto/dissenso «originario», e i casi in cui il
consenso alle cure sia stato inizialmente dato. ma il soggetto manifesti successivamente all"avvio della relazione terapeutica. una volontà di interrompere o
sospendere il trattamento.
Non è possibile sostenere che. una volta dato il consenso o comunque
avviato l"intervento
tura sanitaria. il soggett
nazione terapeutica44. S
piano della tutela dei di
ché in nessun modo po~
di «decadenze» o riduz
Peraltro. se si rend
senso. lo si espone ad u
non mi sembra affatto
norma costituzionale ~
punto di vista. che la ft
costo: e che la relazic
mento. non solo alla tu
diritti fondamentali de
Una siffatta impos
finanche discriminator
pena richiamata. Se al
opporsi e di «resistere
zione della terapia di :
nere che i sanitari avre
macchina per la respir,
Aver negato (come ha
condizione giuridica a
il solo fatto di aver e5
senso usare uno stato
lo subisce.
4.
Lo scorso 9 marzo 20 lO. il Parlamcnto ha dcfinitivamente
approvato. praticamcntc con un
voto condiviso. una legge recante «Disposizioni per garantirc l'accesso alle curc palliative e alla terapia dcl dolore». L'accesso allc curc palliative. come insieme di interventi rivolti sia alla persona malata
che al suo nuclco familiare. viene inquadrato tra i livelli cssenziali di assistenza. ncl rispctto. tra l'altro.
di principi fondamentali come la «tutela c promozione della qualità della vita fino al suo termine». e
un «adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia».
41
4) ;-":elsenso che ,d'intcrvento
sociale si colloca in funzione della persona e della sua sfera autodelerminativa.
non viceversa». v. Trib. Modcna (dec!'.). 14 maggio 2009. in Giur. Merito. Il. 2009.
2693.
Sulla questione. v. per tutti. A. Guazzarotti. Il ('(ISO Welby: adallamellto ai Trallmi e deleghe
11011 alluate. in Quad. Cost .. 2. 2007. 357. TUllavia. secondo
la Corte di Cassazione. senI. 21748/2007.
cil.. «da ciò non consegue che la Convenzione sia priva di alcun effetto nel nostro ordinamento.
Difalli. all'accordo valido sul piano internazionale. ma non ancora eseguito all'interno dello Stato.
può assegnarsi - tanto più dopo la legge parlamentare di autorizzazione alla ratifica - una funzione
ausiliaria [... ) nell'interpretazione
di norme interne al fine di dare a queste una lettura il più possibile
ad essa conforme». ricordando come la stessa Corte costituzionale. nelle decisioni di ammissibilità dei
referendum sulla legge in tema di procrcazionc medicalmentc assistita abbia dato chiaramente ad
intendere che i principi posti dalla Convenzione «fanno già oggi parte del sistema e che da essi non
si può prescindere».
4.1
248
san
RIFIUTO DI CURE EI
CONCETTI E FATTI
Una precisazione I
L'orizzonte conce'
le cure. anche nei casi
44
Secondo la tesi di G.
partire dal «('(ISO Welby/Ricci.
diritti fondamentali nello St,
Capua Vetere. 11-12 dicembr
tamenti sanitari salvifici [...]
di trattamenti nuovi o. ecce;
propria volontà [...] Nel sec.
assunti). egli è entrato sua sr
entra in gioco una forma di
tener c()nto della funzione i!
che contraddirebbe tale fUn?
AI
enti (dalle cure
dei malati, alle
J concreto della
cari. e che rie-
avviato l'intervento sanitario e instaurato il rapporto con il medico e la struttura sanitaria, il soggetto perda o veda sfumare la sua libertà di autodeterminazione terapeutica~~. Sarebbe una conclusione foriera di esiti paradossali sul
piano della tutela dei diritti fondamentali. che sono fondamentali proprio perché in nessun modo possono essere sottoposti a condizioni o esposti al rischio
di «decadenze» o riduzioni legate alla scelta iniziale del soggetto stesso.
Peraltro. se si rende in un certo senso irreversibile il momento del con-
propria salute~2.
alcune opinioni
ca su Rifiuto e
Jazien te-medico
eve ncercare. e
senso. lo si espone ad una inutile quanto pericolosa «drammatizzazione».
che
non mi sembra affatto coerente con la mtio e la dimensione testuale della
norma costituzionale
sui trattamenti sanitari. Senza contare. da un diverso
e né per la perincoercibile
punto di vista, che la funzione del medico non è solo quella di curare ad ogni
costo; e che la relazione medico-paziente
è finalizzata. in qualunque momento. non solo alla tutela della salute in sé. ma all'emersione e alla tutela dei
se
giustificare il
: che tale scelta
IO
diritti fondamentali del soggetto collegati a questo ambito.
Una siffatta impostazione. emersa in relazione al caso di Welby. appare
finanche discriminatoria,
in modo particolare se la si collega alla vicenda ap-
;onsenso prece'atti. secondo la
110do che resta
pena richiamata. Se al posto di Welby ci fosse stata una persona in grado di
opporsi e di «resistere» più direttamente
alla sottoposizione o alla continuazione della terapia di sostegno vitale. nessuno credo si sognerebbe di sostenere che i sanitari avrebbero potuto forzarlo ad accettare l'applicazione della
macchina per la respirazione artificiale. o imporgli coatti va mente l'intervento.
Aver negato (come ha fatto il Giudice civile in sede cautelare) questa stessa
condizione giuridica a Welby (o negarla a soggetti nelle sue condizioni). per
il solo fatto di aver espresso inizialmente un consenso. significa in un certo
senso usare uno stato di invalidità fisica totale contro la stessa persona che
lo subisce.
a persona inte'pno consenso»
lai rilevante sul
'. e i casi in cui il
lanifesti succesinterrompere
limite della vita: decidere sulle cure
o
;0 o comunque
4.
raticamente con un
mlliative e alla teraalla persona malata
:1rispetto. tra I·altro.
o al suo termine». e
I famiglia».
RIFIUTO DI CURE ED EUTANASIA
((IN SENSO PROPRIO,,:
CONFINI
INCERTI TRA
CONCETTI E FATTI
Una precisazione deve essere fatta, nell'ambito di questo ragionamento.
L'orizzonte concettuale del consenso informato e del diritto di rifiutare
le cure. anche nei casi «estremi». in cui tale scelta può comportare
e di fatto
, della sua sfera au'Ir. Merito. Il. 2009 .
.•.•Secondo la tesi di G, Carlizzi, Forma e valore del/a decisione giuridica, SpullIi di riflessione a
partire dal «caso Welby/Riccio». relazione nell'ambito del ciclo di seminari su <di diritto come prassi: i
diritti fondamentali nello Stato costituzionale. B, Caso Welby e bilanciamento dei principi». S, Maria
Capua Vetere. 11-12 dicembre 2008. paper.12-14. «•••quanto meno con riguardo alla materia dei trattamenti sanitari salvifici [...] il punto di vista dell'individuo può avere spazio solo nei casi di rifiuto
di trattamenti nuovi o. eccezionalmente.
di pretesa di interruzione di trattamenti attivati contro la
propria volontà [... 1 Nel secondo caso. invece (interruzione di trattamenti salvifici volontariamente
assunti). egli è entrato sua sponte in una sfera di azione professionale finalizzata alla sua cura. sicché
entra in gioco una forma di socialità che supcra la volontà empirica dei singoli medici. impone di
tencr c0nto della funzione istituzionale della relativa categoria e impcdisce di accollarle un obbligo
che contraddirebbe
tale funzionc»,
ai Trallali e deleghe
le. senI. 21748/2007.
lostro ordinamento,
interno dello Stato.
fica - una funzione
ttura il più possibile
di ammissibilità dei
ato chiaramente ad
la e che da essi non
249
•••••
.,
Antonio D'A/Dia
determina (più o meno direttamente e rapidamente) una progressione del decorso mortale della malattia o della condizione patologica. non può essere sovrapposto o confuso con la rivendicazione di un preteso «diritto di morire».
Questo è un punto sottolineato anche dalla sentenza della Suprema Corte
di Cassazione nel caso Englaro. che si avvale del precedente della Cedu in
merito alla vicenda di Diane Pretty (secondo cui la protezione del diritto alla
vita da parte dell'art. 2 della Convenzione «non può essere interpretata
nel
senso che essa attribuisca il diritto diametralmente
opposto, cioè un diritto di
morire [... ])45. proprio per scindere il tema della libertà e dell'autodeterminazione terapeutica dalle situazioni eutanasiche in senso stretto. in cui l'evento
letale è procurato. cercato deliberatamente
e direttamente, anche con l'aiuto
'e l'assistenza di un altro soggett046. Afferma il Giudice di legittimità che «il rifiuto delle terapie medico-chirurgiche.
anche quando conduce alla morte. non
può essere scambiato per un'ipotesi di eutanasia, ossia per un comportamento
che intende abbreviare la vita. causando positivamente la morte. esprimendo
piuttosto tale rifiuto un atteggiamento
di scelta. da parte del malato. che la
malattia segua il suo corso naturale [...]».
Com'è noto. esistono modelli normativi (in Europa. tra gli altri: la legge
olandese del 12 aprile 200 I. la legge belga del 28 maggio 2002. la legge del
Lussemburgo del 16 marzo 2009) o elaborazioni giurisprudenziali
(penso alla
sentenza della Corte Suprema della Colombia del 1993 sull'omicidio
pietos047• ovvero alla recente decisione della Corte Suprema del Montana. del
31/12/2009. sulla non punibilità del suicidio medicalmente assistito )48 nei quali
l'aspirazione ad una «morte dignitosa» arriva a comprendere
e a disciplinare
anche comportamenti
orientati dire1lamel/le.
sul duplice piano oggettivo (vale
a dire degli strumenti usati) e soggettivo (delrintenzionalità).
a causare la
morte.
In linea di principio. continuo a pensare
cure (anche fino alle estreme conseguenze.
essere uccisi. mantenga una sua rilevanza.
non lottare più. di abbandonarsi
alla forza
rompendo o rifiutando presidi terapeutici.
che la distinzione tra rifiutare le
a lasciarsi morire) e chiedere di
almeno «ordinaria». Scegliere di
inguaribile di una malattia. internon è la stessa cosa che chiedere
r
,; Cfr .. in tal senso. anche F Rey i\lartinez. Elllallllsia
derec/1os flllldamenw/es. ciL. 148-149.
che tutt'al più parla di un «derecho a disponer de la vida en el sentido de derecho a oponerse a la
prolongaci6n artificial de la vida».
.u; In molte ricostruzioni. si definisce eutanasia (passiva) anche la causazione della morte di un
paziente a seguito della sospensione di un trattamento terapeutico in atto. anche quando c'è il consenso del paziente: v. F. Cavalla. OirillO alla vita, dirillo mllll !'itll. Alle origini delle disCllssioni sllll'elllanasia. in DÌ/: Soc.. 1.2008. 19. Dal mio punto di vista. anche in questa situazione prevale l'elemento del
rifiuto di cure sull'esito «eutanasico». ovviamente quando l'interruzione/sospensione
è consensuale.
47
Sentenza C-239/97 del 20 maggio 1997. in Bioetica. 1999.536 ss.
.•• La sentenza si puÒ leggere in \\'\\'\\'.personaedanno.it.
250
IO gennaio 2010. con neta di S. Moratti.
la somministrazione
di
provocare la morte.
In questa seconda
c'è una continuità irre'
eutanasico e l'esito. Ed
dicamente
che logicam
produce COl/leSll/o/mel/
Conosco l'obiezion
diritti utilizzabili una s(
citato e soddisfatto si e:
è utilizzabile più volte,
sere. non il singolo dirit
per il diritto a morire»:
«diritto a morire» non
una categoria di diritti
in più lo fa in modo is
indietro», di scegliere c
Mi rendo conto chI
questo schema distinti
l1il1g innesca un proces
Anche qui. tuttavi
differenza nella seque:
come quella di Welby.
non è la «causa» vera e
rimuove un «ostacolo»
t
turale». strettamente
progressione della m,
il distacco della maccl
compiersi
del process(
•• Sulla libertà come «p,
per opportuni riferimenti bib
tuzionalisti.it. 14 luglio 2009.
A. DAloia. «l)iriIlO» e «dirit
normati\'ll dei comportalllfllt
2000.202-203.
;" T. Checcoli. Brevi Ilor
il. 4 ottobre 2008.33. nota lO
;1 Contra. ancora T. Ch
di eutanasia passiva anche il '
che però. a voler adottare un
ta attiva: è infatti evidente, s
eutanasia passiva diretta. la I
essere da colui che "stacca la
;2 F. Rey Martinez.
EIII
AI limite della vita: decidere sulle cure
~ressione del deIn può essere soitto di morire».
l Suprema
Corte
e della Cedu in
le del diritto alla
interpretata nel
:ioè un diritto di
'autodetermina), in cui l'evento
nche con l'aiuto
ttimità che <<ilri: alla morte, non
comportamento
>rte, esprimendo
:1 malato, che la
gli altri: la legge
)02, la legge del
lziali (penso alla
dI'omicidio pieel Montana, del
la somministrazione
di un farmaco che sia in grado, direttamente
e «da sé», di
provocare la morte.
In questa seconda ipotesi, l'effetto mortale si realizza immediatamente,
c'è una continuità irreversibile (llno aCllI) tra la prestazione dell'intervento
eutanasico e l'esito. Ed è difficile parlare di una libertà o di un diritto, sia giuridicamente che logicamente, quando l'esercizio di questa posizione soggettiva
produce cOlltesllIalmente il suo definitivo annientamento.\9.
Conosco l'obiezione a questo ragionamento; non è vero che non esistono
diritti utilizzabili una sola volta: «ogni singolo diritto di credito una volta esercitato e soddisfatto si estingue; pertanto è la categoria dei diritti di credito che
è utilizzabile più volte, tante quanti sono i diritti di credito che vengono in essere, non il singolo diritto; e non si vede perché ciò non dovrebbe valere anche
per il diritto a morire»50. Il punto è proprio questo: l'attuazione del (preteso)
«diritto a morire» non cancella (rectills: estingue) un «singolo» elemento di
una categoria di diritti, ma la possibilità stessa di avere un qualsiasi diritto:
in più lo fa in modo istantaneo, sottraendo al soggetto l'opzione di «tornare
indietro», di scegliere diversamente, di avere ancora una possibilità.
Mi rendo conto che ad alcune situazioni è tutt'altro che agevole applicare
stito ).\8 nei quali
e a disciplinare
) oggettivo (vale
à), a causare la
questo schema distintivo. L'interruzione
e la rimozione di presidi life-sllstaining innesca un processo che porta in modo rapido e scontato alla 1.1Orte.
Anche qui, tuttavia, almeno in molti dei casi controversi, persiste una
differenza nella sequenza causale che conduce alla morte. In una situazione
come quella di Welby, il distacco della macchina per la ventilazione artificiale
non è la «causa» vera e diretta della morte, ma è un fattore che semplicemente
rimuove un «ostacolo» tecnologico ad un processo «terminale» che resta «naturale», strettamente
ed esclusivamente
dipendente dalla (e collegato alla)
e tra rifiutare le
progressione
della malattia5l. La stessa sedazione che deve accompagnare
il distacco della macchina non può dirsi «causativa» ma solo «contestuale al
e) e chiedere di
ia». Scegliere di
l malattia, inter!sa che chiedere
len/a/es. cit.. 148-149.
~cho a oponerse a la
ne della morte di un
quando c'è il consensCl/ssioni sl//l'el/tanarevale l'elemento del
ione è con sensuale.
m nota di S. Moratti.
compiersi
del processo terminale»52.
J9 Sulla libertà come «possibilità di scelta». come «empirismo proiettato verso il futuro». v.. anche
per opportuni riferimenti bibliografici. A. Pace, Libertà e diritti di libertà, in www.associazionedeicostituzionalisti.it, 14 luglio 2009.19 ss.; su questi «contenuti» del concetto costituzionale di libertà. v. anche
A. DAloia. «Diritto" e «diritti" di fronte alla morte. Ipotesi ed inrerrogativi intorno alla rego/azione
normativa dei comportall1enri el/tanasici. in L. Chieffi (a cura di), Bioetica e diritti dell·lIomo. Milano.
2000.202-203.
5" T. Checcoli. Brevi nme .1'1/110 distinzione
it.4 ottobre 2008,33, nota 103.
51
tra el/tanasia attiva e passiva. www.forumcostituzionale.
Conrra. ancora T. Checcoli, Brevi note, cit" 27. secondo cui «". si è soliti ricondurre
all'ipotesi
di eutanasia passiva anche il caso del distacco delle apparecchiature di sostegno vitale, (il caso Welby).
che però, a voler adottare un approccio esclusivamente naturalistico. è in tutto e per tutto una condotta attiva: è infatti evidente, sulla base della ricostruzione sopra descritta, che, soprattutto nel caso di
eutanasia passiva diretta. la morte è immediata conseguenza di un decorso causale di eventi posto in
essere da colui che "stacca la macchina"».
52
F. Rey Martinez,
Ewanasia. cit., 128. che distingue tra sedaci6n termina/ e sedaci6n en agonia.
25/
..,
Antonio D'A/aia
Anche sul piano deIratteggiamento.
del paziente e del medico che lo assiste nelle sue scelte «finali»53. un simile comportamento
non significa (o meglio
può non significare) che si vuole morire. ma semmai che si prende atto che
non è possibile impedire una fine inevitabile in condizioni che corrispondano
ad una propria valutazione di dignità e di tollerabilità delle sofferenze; non è
tanto la volontà di morire. allora. l"oggetto «diretto» della decisione astcnsiva,
quanto la rinuncia a bloccare ulteriormente
quella che sarebbe, in assenza
del meccanismo terapeutico, la progressione
naturale e inarrestabile
della
malattia.
Si è sostenuto, con argomenti effettivamente
molto serrati, che gli elementi che solitamente portano a distinguere l"assistenza al suicidio dal rifiuto
(intenzione, risultato, causa) «possono giungere talvolta a confondersi», come'
nei casi di Ms B e di Diane Pretty54.
Non è facile oggettivamente
replicare, e forse non ha nemmeno senso,
su questi temi e su queste vicende così drammatiche,
mettersi a discutere
su aspetti così particolari. lnvero. però. il diverso trattamento giudiziario dei
due casi può trovare una spiegazione nel fatto che quella di Ms B era una
richiesta di interruzione di un trattamento
«artificiale», mentre Diane Pretty
(che non era sottoposta ad alcuna terapia di sostegno vitale) chiedeva che il
marito potesse aiutarla a realizzare la sua volontà suicidiaria (senza incorrere
in responsabilità penale). La triade «risultato-intenzione-causa»
si presentava.
in questo secondo caso. con accenti oggettivamente
diversi dal primo, almeno
per quanto riguarda il terzo elemento e il rapporto tra azione (rectills: omissione mediante azione). condizione di malattia. risultato.
Nell"ambito delle tecniche life-slistaining. il vero nodo continua probabilmente ad essere quello di come valutare la condizione dei soggetti in SVP. e di
come qualificare il trattamento di nutrizione e idratazione artificiale (NIA). Il
processo che viene attivato dalla sospensione del presidio non presenta quei
caratteri di «naturale» collegamento ad una malattia e al suo corso progressivo. dipendendo invece più nettamente dal fatto stesso del venir meno del
procedimento di sostegno vitale.
Per altro verso. la NIA costituisce una tecnica davvero poco o nulla invasiva. come ha rilevato la stessa Suprema Corte. negando che costituisca oggettivamente una forma di accanimento terapeutico, e parlando di «presidio
proporzionato
rivolto al mantenimento
del soffio vitale. salvo che. nelJ'imminenza della morte, l'organismo non sia più in grado di assimilare le sostanze
fornite o che sopraggiunga uno stato di intolleranza, clinicamente rilevabile,
5} Cfr. ancora F. Rey Martinez. Elllanasia. ci!.. 171. che sottulinea
nei contesti di eutanasia autorizzata.
il «cambio di ruolo» del medico
5-1
C. Casonato. 1/ consenso informato. cit.. 9-10. Sul primo caso. v. altresì i dubbi espressi da F.
Cavalla. Dirillo alla vira. dirillo slllla vita. cit.. 24.
252
collegato alla parlicola
ad ogni modo. più avar
5.
«LA PIANIFICAZIONI
DETERMINAZIONE:
I
NEY) E I PROBLEMI
Il modello di relazj
paziente presuppone. r
in grado di esprimere l
di rifiutare/interrompe
indicato come necess,
terapeutico da effettua
Evidentemente.
se
informato subisce un,
volontà» sul terreno di
diverse.
Un primo livello (
riconoscere una qualc
paziente. Lo strument(
biologico. dichiarazion
scussione alle Camere:
sebbene con soglie di l
(ed è un dato questo c
In linea di principi
alla sfera più intima e
tiche sono anche - e f
stessi. della propria di)
fasi in cui la sua espe
mente» il principio dt:
sione della volontà.
La scelta autonon
quella che è stata cffj
cure»511.In entrambi i
sui medesimi presupf
denziale») di trattarr
personale. nella quale
persona di disporre de
55
Cfr. ancora A. Simor
persone incapaci tra libertà e
56 F.G. Pizzetti. Alle fm.
~ione della persona. Milano ..
AI limite della vita: decidere sulle cure
:dico che lo assi-
collegato alla particolare forma di alimentazione».
ad ogni modo, più avanti.
~nifica (o meglio
prende atto che
~ corrispondano
offerenze: non è
isione astensiva.
:bbe. in assenza
trrestabile della
5.
DETERMINAZIONE:
ANTICIPATA •• DELLE CURE COME PROIEZIONE
I MODELLI
(LIV/NG
W/LLS E DURABLE
POWER
DELL'AUTOOF ATTOR-
NEY) E I PROBLEMI
Il modello di relazione terapeutica
incentrato sul consenso informato del
paziente presuppone, nella versione per così dire ordinaria. che il soggetto sia
in grado di esprimere una volontà consapevole (di avviare/continuare
ovvero
di rifiutare/interrompere
la cura) nel momento in cui gli viene proposto o
indicato come necessario (o anche semplicemente
opportuno)
l'intervento
terapeutico da effettuare.
Evidentemente.
se questa condizione manca, lo schema del consenso
informato subisce una torsione. e il problema giuridico del «ritorno della
volontà» sul terreno della salute deve essere posto e affrontato con modalità
diverse.
'ati. che gli eleicidio dal rifiuto
fondersi». come
emmeno senso,
ersi a discutere
) giudiziario dei
i Ms B era una
Un primo livello di regolazione del problema appena posto è quello di
riconoscere una qualche efficacia alla volontà anticipatamente
espressa dal
paziente. Lo strumento delle «direttive anticipate» (o living wills, testamento
biologico, dichiarazioni anticipate di trattamento
nel ddl. attualmente in dicomparata,
scussione alle Camere) è ormai largamente diffuso nell'esperienza
sebbene con soglie di utilizzazione che non sono particolarmente
significative
(ed è un dato questo che forse meriterebbe qualche riOessione)55.
In linea di principio. se si ammette che la salute è un fatto che appartiene
alla sfera più intima e «autonoma» di una persona, e che le decisioni terapeutiche sono anche - e forse proprio nei casi «estremi» - una proiezione di sé
stessi. della propria dignità, del senso della vita che ciascuno ha nelle diverse
fasi in cui la sua esperienza si compie. non si può far dipendere «drasticamente» il principio del consenso dall'attualità
o dall'anterlorità
dell'espressione della volontà.
re Diane Pretty
chiedeva che il
,senza IIlcorrere
I» si presentava,
] primo, almeno
~ (rectills: omisItinua probabil~etti in SVp, e di
ficiale (NlA). Il
n presenta quei
, corso progresvenir meno del
La scelta autonoma di curarsi o di non curarsi può rientrare anche in
quella che è stata efficacemente
definita la «pianificazione
anticipata delle
cure»5/). In entrambi i casi, la volontà terapeutica del soggetto può contare
sui medesimi presupposti
costituzionali di giustificazione:
il divieto «<tendenziale») di trattamenti
sanitari obbligatori.
l'inviolabilità
della libertà
personale, nella quale «è postulata la sfera di esplicazione del potere della
persona di disporre del proprio corpo» (Corte cost., sentenza n. 471 del 1990).
co o nulla invacostituisca ogdo di «presidio
che, nell'immilare le sostanze
lente rilevabilc,
li ruolo»
«LA PIANIFICAZIONE
Su queste cose si tornerà.
del medico
55 Cfr. ancora A. Simoncini.
O. Carter Snead. I profili costilllzio/laii delle decisio/li sulle ClIre di
persone i/lcapaci tra libertà e giusto processo (COli l/IlOsguardo oltreOCe(//IO).ci! .. 15 e 18.
s. EG. Pizzetti. Alle frollliere della vita. Il testall/('/l/O biologico tra ~'alori costituzionali
zione della persolla. ~Iilano. 2001<.69 S5.
dubhi espressi da E
e prall/o-
253
__
-L
_
.,.
Antonio D'A/aia
la tutela della persona «non soltanto nel suo essere. per così dire. attuale. ma
anche nello sviluppo stcsso della sua personalità che si proietta. in prospettiva
diacronica. fino a che la persona è - e resta - persona. e quindi anche oltre ai
confini della capacità di agire»57.
La pianificazione anticipata delle cure. in sostanza. diventa la proiezione
nel tempo della libertà di autodeterminazione
individuale in ordine alla propria salute: la libertà di non curarsi. ovvero - al contrario - il diritto di non
subire trattamenti terapeutici non assentiti, può essere manifestata anche in
un momento precedente al verificarsi della condizione di malattia. In questo
senso. peraltro. deve essere chiaro che I"ammissibilità dello strumento della
direttiva (o dichiarazione) anticipata di trattamento viaggia in parallelo con il
contenuto possibile deIrautodeterminazione
terapeutica: l"inammissibilità. almeno secondo il mio punto di vista58. di manifestazioni di volontà che vadano
nella direzione di richiedere interventi eutanasici. prescinde dal carattere
attuale o anticipato della volontà. Quello che non si può chiedere per «ora»,
non lo si può chiedere nemmeno per un momento successivo.
Ho detto prima che questa ricostruzione mi convince «in linea di principio». Tuttavia. continuo a pensare che volontà attuale e volontà anticipata
(rispetto ad una scelta terapeutica)
non siano proprio la stessa cosa. e che
perciò non possa essere identico il trattamento giuridico di queste due espressioni di volontà.
Talvolta. le posizic
ficacia della volontà a
In una recente sentel
Illiving lI'ill riguarda situazioni cliniche. livelli di cognizione e di disponibilità delle risorse terapeutiche. e giudizi prognostici. che possono cambiare
nel temp05Y. elementi che possono essere rappresentati
in modo non perfettamente corrispondente
a quello che si presenta come il dato reale, ovvero
con espressioni non puntuali: e questo. in particolare quando non è breve la
distanza tra il momento della redazione del testamento biologico e quello
della sua applicazione. ovvero quando è completamente
diversa la condizione
psicologica c informativa del soggetto nei due «momenti».
C'è. in altre parole. nella pianificazione anticipata delle cure. un problema
di «asimmetria» dei due contcsti. di esprcssione e di attuazione della volontà.
e questo dato agisce come fattore prudenziale e di graduazione
del valore
della volontà man mano che il dissenso terapeutico si allontana nel tempo
rispetto alla fase della scelta sul se e come intervenire.
È una tesi questi
alla luce degli esiti ai
(proprio perché ques
situazioni» alle quali s
57
fG. l'izzetti. Alle jroflliere della I·ira. cit.. 137.
5. Più volte espresso.
costiudonale
a partire da A. Dì\loia. Diriuo di morire?
della «fine della vira». in PoI. Dir .. 1998.018 ss.
La problematica
da parte dei testimoni
essere oggetto di ma
«Esso deve. cioè esp
concretamente
accerto
affatto specifica: una c
di informazioni specif
dizio e non una preco
preceda I"informazion
di vita imminente e n·
non prevcntivo. un rif
consapevolezza della!
Anche in dottrine
DA T formulate da pe
documento. e dunque
rantirebbe una diretta
sulle possibilità di cOI
rifiuto delle medesime
pianificazione anticipé
Non si può esclud,
condizioni di piena sa
zioni che definiscono
dimensione oggettiva
nel tempo. Da un div,
voI mente giustificabill
tutte quelle situazioni
vedibili e improvvisi (
Certo. la disomogl
me. che - sul piano dc
DA T non sia configur
dimensione
59 Anche nel ddl. d'iniziativa
del seno Veronesi. del 31 luglio 2008. si prevede all'art. 9. Co. 2. che
«qualora nuovi progressi scientifici siano in grado di contrastare il senso della dichiarazione anticipata
di trattamento. il medico può disattenderla. con l'indicazione nella cartella clinica dei motivi della
propria decisione. sentito anche il parere del comitato etico della struttura sanitaria in cui è ricoverato
il paziente».
254
23676 del 22 maggio 2
MI
Vedi A. Pessina. Con
nitari. Racco/ta di cnmrinuti j
XII Comm. Perm. del Sena1f
61
Vedi F. Cavalla. Dirit
AI limite dello vito: decidere sulle cure
dire. attuale. ma
a, in prospettiva
di anche oltre ai
ta la proiezione
ordine alla proil diritto di non
festata anche in
lattia. In questo
strumento della
I parallelo con il
lmmissibilità. al)ntà che vadano
le dal carattere
~dere per «ora».
linea di prinlontà anticipata
~ssa cosa. e che
IO
este due espres,ne e di disponissono cambiare
odo non perfetlo reale. ovvero
) non è breve la
,Iogico e quello
sa la condizione
re. un problema
le della volontà.
:ione del valore
tana nel tempo
/emillica
dimenIiolle
Talvolta, le posizioni sono anche più nette. nel senso di circoscrivere l'efficacia della volontà ai casi di stretta contestualità
con la scelta terapeutica.
[n una recente sentenza della II[ sez. civile della Corte di Cassazione (n.
23676 del 22 maggio 2008). relativa al caso del rifiuto di trasfusioni di sangue
da parte dei testimoni di Geova. si legge che il dissenso (del paziente) deve
essere oggetto di manifestazione
espressa. inequivoca, attuale. informata.
«Esso deve, cioè esprimere una volontà non astrattamente
ipotetica ma
concretamente
accertata. un'intenzione
non meramente programmatica
ma
affatto specifica; una cognizione dei fatti non soltanto "'ideologica': ma frutto
di informazioni specifiche in ordine alla propria situazione sanitaria: un giudizio e non una precomprensione:
in definitiva, un dissenso che segua e non
preceda l'informazione
avente ad oggetto la rappresentazione
di un pericolo
di vita imminente e non altrimenti evita bile. un dissenso che suoni attuale e
non preventivo. un rifiuto ex pOSf e non ex ame. in mancanza di qualsivoglia
consapevolezza
della gravità attuale delle proprie condizioni di salute».
Anche in dottrina si è sostenuto60
che andrebbero riconosciute solo le
DA T formulate da persone già malate al momento della predisposizione
del
documento. e dunque già inserite in un percorso terapeutico che (solo) garantirebbe una diretta informazione sulla patologia. sulla sua «progressione»,
sulle possibilità di contrasto terapeutico e sugli effetti delle cure ovvero del
i-ifiuto delle medesime.
È una tesi questa
probabilmente
eccessiva. e non condivisi bile. anche
alla luce degli esiti ai quali approda. sebbene colga un rischio di astrattezza
(proprio perché questi «orientamenti»
sono distanti «nel tempo» e «dalle
situazioni» alle quali si applicano o dovrebbero applicarsi) dello schema della
pianificazione anticipata delle cure61•
Non si può escludere che ci siano percorsi informativi autonomi. anche in
condizioni di piena salute. oltre al fatto che molti degli elementi e delle situazioni che definiscono il contenuto di una direttiva anticipata, hanno una loro
dimensione oggettiva e «autoevidente». tale da non subire effetti modificativi
nel tempo. Da un diverso punto di vista. poi. appare forzato e non ragionevolmente giustificabile escludere ogni rilevanza del testamento biologico per
tutte quelle situazioni cliniche estreme che possono derivare da eventi imprevedibili e improvvisi (incidenti. traumi cerebrali. episodi cardiaci).
Certo. la disomogeneità
della volontà anticipata può giustificare. secondo
me. che - sul piano della disciplina normativa - la sequenza applicativa della
DA T non sia configurata in termini «automatici». nel senso di riconoscere al
e all'art. 9. Co. 2. che
hiarazione anlicipata
lica dei motivi della
-ia in cui è ricoverato
.11
Vedi A. Pessina. CO/llrihlllO.
Il ilari. Racco/Ia
di co/llrihllli
fornili
in AA.VV.. Dichiam~iolli
al/a Commissiolle
allticipate
di v%/llà
igielle e Sallitlì. documentazione
Slii Iml/amellli
sa-
di Commissione.
XII Comm. Perm. del Senato. XV Icgisl.. n. 5. 2007. 183.
6\ Vedi F. Cavalla. Diril/o
al/a l'illl. cil.. 27.
155
~
Antonio D'A/aia
alla volontà delmala
medico un ruolo che non sia solo quello deIresecutore,
ma sia invece quello
deIrinterprete
della volontà del paziente, che va «attualizzata»
e verificata
nella sua effettiva corrispondenza
alla situazione clinica concreta.
Lo stesso linguaggio normativo europeo sembra confermare questa lettura, che - a ben guardare - non è una «svalutazione», quanto una «rivalutazione» della volontà. proprio perché sono troppo importanti il suo «oggetto»
e le conseguenze della sua attuazione. È giusto, in altri termini, che le direttive
anticipate debbano essere rispettate e attuate, e che, cambiando prospettiva,
non siano meri «orientamenti»
rimessi alla totale gestione valutativa del medico (e. al limite, dei familiari), ma solo dopo aver riscontrato una effettiva
corrispondenza
tra ]a situazione ipotizzata nella dichiarazione di volontà e
quella realmente prodottasi.
Com'è noto. la Convenzione di Oviedo sulla biomedicina usa per qualificare l'espressione anticipata delle
(a]meno sul piano semantico) di
infatti. parla di «desideri» o anche
che si dà ai lemmi sOl/haits. dalla
scelte terapeutiche un termine meno forte
«volontà». L'art. 9 di questa Convenzione
«orientamenti»
(a seconda della traduzione
versione francese. e wishes, dalla versione
inglese). e la formulazione normativa dalla parte dell'applicazione
di queste
direttive è nel senso che il medico deve «tener conto», «prendere in considerazione», le indicazioni espresse dal malato prima di cadere in uno stato di
incapacità di intendere e di volere,
Il problema in realtà non è testuale: che ad esempio il ddl. in corso di
discussione alla Camera li qualifichi orientamenti, e sia scomparsa. nella versione (al momento) finale delrelaborato
normativo l'aggettivo «vincolanti».
non appare determinante.
Quello che conta è intendersi sul valore sostanziale che deve essere attribuito a questi «orientamenti», Una cosa è dire che il medico può disattendere
la DA T. motivando la sua decisione nella cartella clinica, «nel caso in cui la dichiarazione anticipata di trattamento non sia più corrispondentc
agli sviluppi
delle conosccnze tecnico-scientifiche
e terapeutiche», come si leggcva in una
delle versioni intermedie del ddl. Calabrò: art. 7. co. 4). ovvero alla situazione
reale. altro è affermare (come si fa invece nella versione al momento finale del
progetto) che le indicazioni del paziente sono ,<valutate dal medico. sentito il
fiduciario (che tuttavia potrebbe anche non essere stato nominato), in scienza
e coscienza, in applicazione del principio deIrinviolabilità
della vita umana e
della tutela della salute, secondo i principi di precauzione, proporzionalità
e
prudenza»,
Nel primo caso, !'idea che emerge è quella secondo cui - sebbene sottoposte ad un procedimento di interpretazione
e di «attualizzazione»
-le direttivc anticipate non possono essere. una volta concluso con «esito» positivo
questo accertamento
(e ritenuta perciò la corrispondenza
della situazione
256
mcdico (sostituibile '
Viceversa, se si g
cazione anticipatanH
sello di una decisionI
«oggettiva» del medi
pretare e «attualizza
e ovviamente questé
modo non del tutto I
lj
ticipatamente)
le cu
sul caso «Englaro»,
In ogni caso, al
validità e meccanisl
documenti contener
nuare il problema d
proprio orientamem
del medesimo.
Com'è noto, in
ricana, le direttive ;
terapeutiche (cioè q
fiutare) nelle divers(
indicare un soggetto
di prenderc la dccisi
di DI/rable
pOll'er oj
di Patient advocate j
clinica descritti nel (
Nei modelli di '
tante» può assumer
con i medici nella in
delle modalità attua
lato attraverso una ~
un vero e proprio (
del malato o del «ra
relazionale con le r
delle scelte più appl
irrinunciabile dell'a'
rischio, soprattutto c
di allontanarsi dalll
essendo sempre chi;
62 Per un ampio 5tud
vita, cit .. 401 55.
JJ'
;ia invece quello
Ha» e verificata
reta.
nare questa leto una «rivalutail suo «oggetto»
i. che le direttive
ndo prospettiva.
tlutativa del meIto una effettiva
.ne di volontà e
I
l usa per qualifinine meno forte
ta Convenzione
della traduzione
l'. dalla versione
alla volontà del malato). «ignorate» o disattese. salva la possibilità del singolo
medico (sostituibile da altri) di opporre ragioni di coscienza.
Viceversa. se si guarda la seconda formulazione. la sensazione è che l'indicazione anticipata mente espressa dal paziente finisca con l'essere solo un tassello di una decisione ancora troppo sbilanciata sul versante della valutazione
«oggettiva» del medico, ben al di là del1"esigenza - che si condivide - di interpretare e «attualizzare» il testamento biologico e la volontà in esso espressa:
e ovviamente questa discrezionalità va ad occupare (e a restringere, forse in
modo non del tutto proporzionato)
lo spazio del diritto di rifiutare (anche anticipatamente)
le cure. così come definito e con figurato dalla giurisprudenza
sul caso «Englaro».
In ogni caso. appare opportuno che siano previsti limiti temporali di
validità e meccanismi di conferma «successiva» (o di aggiornamento)
dei
documenti contenenti
le volontà terapeutiche
anticipate. appunto per attenuare il problema della discrasia tra il momento/contesto
di espressione del
proprio orientamento
in tema di cura. e il momento/contesto
di attuazione
del medesimo.
Com'è noto, in particolare se si guarda alla vasta esperienza nordamericana. le direttive anticipate possono sia riguardare direttamente
le scelte
terapeutiche (cioè quali interventi medici intende accettare e quali invece rifiutare) nelle diverse e particolari situazioni clinico-patologiche
ipotizzate, sia
indicare un soggetto al quale viene affidata (fiduciariamente)
la responsabilità
di prendere la decisione o partecipare ai percorsi di gestione medica (si parla
di Dllrable pOll'er of attomey far health care. o di Health care representative o
di Patinlf advocate far health care), quando si presenta il caso o la situazione
clinica descritti nel documento redatto dal paziente ormai incapace.
Nei modelli di «direttiva di delega» praticati62• il ruolo del «rappresentante» può assumere una duplice veste: quella di un fiduciario che dialoga
con i medici nella interpretazione
«autentica» e qualificata e nella definizione
delle modalità attuative rispetto ad una volontà comunque espressa dal malato attraverso una serie di direttive e di istruzioni su «cosa fare». o quello di
un vero e proprio decisore sostitutivo (senza istruzioni specifiche da parte
del malato o del «rappresentato»),
pur sempre poi chiamato ad un confronto
relazionale con le proposte e le posizioni dei medici per la individuazione
delle scelte più appropria te sul piano del best interest del paziente. parametro
irrinunciabile del1"attività del fiduciario. È chiaro che nel secondo caso c'è il
lzione di queste
dere in considein uno stato di
ddl. in corso di
parsa. nella ver«vincolanti».
IVO
eve essere attriJUÒ disattendere
caso in cui la dinte agli sviluppi
i leggeva in una
) alla situazione
mento finale del
ledico. sentito il
nato), in scienza
lIa vita umana e
roporzionalità
AI limite della vita: decidere sulle cure
e
rischio. soprattutto quando il «mandato» non include indicazioni «sostanziali».
di allontanarsi
dallo schema del1"autodeterminazione
in senso stretto. non
- sebbene sottoione» -le diret-
essendo sempre chiaro se - e in che misura - la decisione
«esito» positivo
della situazione
del rappresentante
.~ Per un ampio studio dei diversi modelli di ti\'illg I\'ills. v. ora F.G. Pizzetti. Alle [romiere del/a
viw. cit..
.tOI 55.
257
-
r
I
Antonio D'A/aia
in SVP. «radicalmen
sia realmente una modalità di esplicitazione della volontà del malato. ovvero
costituisca una vera e propria volontà sostitutiva.
un limite del modello del durable pOJ\!er oJ alQuesto è indubbiamente
(l"espressione è usat,
In una situazionI
lasciare tendenzialm
limitato solo dal div
definitorie che circo]
lame)'. almeno quando esso non sia accompagnato da vincoli o indicazioni in
grado di mantenere una effettiva correlazione tra la «delega» e le direttive di
esercizio della medesima. e in definitiva tra l"attività del fiduciario e la volontà
del malat063.
indisponibilità del bt
Cassazione «indipen
sato. dalla percezion
nonché dalla mera le
In questo senso. va apprezzata la presa di posizione della giurisprudenza
di legittimità. che ha sottolineato - anche nella decisione sul punto di diritto
nella vicenda di Eluana EngIaro - l"opinione per cui «il carattere personalissimo del diritto alla salute delrincapace
comporta che il riferimento alristituto della rappresentanza
legale non trasferisce sul tUtore. il quale è investito
di una funzione di diritto privato. un potere incondizionato
di disporre della
salute della persona in stato di totale e permanente
incoscienza». In altre
parole. il bénéJice direcl delrinteressato.
che costituisce l"obiettivo primario
della condotta del fiduciario secondo la formulazione dell"art. 6 della Conven-
però. e questo è il P
lontà del soggetto or
soggetto che si assun
preferenza terapeuti
Nell'impostazior
problema giuridico l
legale dell"incapace
simi» delrindividuo
meno un trattament
zione di Oviedo. non può configurarsi alla stregua di una nozione meramçnte
«oggettiva»: non conta solo ciò che è meglio per il paziente su un piano di
valutazione medico-scientifica
del suo stato di salute e del livello della ma-
decida (come si è pri
capace. ma "con" l'i'
ziente incosciente. g
desideri da lui espre
lattia, ma ciò che è meglio secondo la sua visione soggettiva e volontaristica.
che non può essere mai completamente
«assorbita» e «sostituita» dalla scelta
del «proxy».
Appunto. decidere «con» l"incapace. e non «al posto» o «per» l"incapace.
6.
IL «CASO ENGLARO»
E LA QUESTIONE
DELLA VOLONTÀ
«RI-COSTRUITA»
In realtà. entrambe le vicende che hanno drammaticamente
riproposto la
questione del rifiuto delle cure. anche in condizioni di gravità estrema dello
stato clinico. sono «esterne» al tema - appena posto - di come riconoscere un
qualche valore alla volontà terapeutica anticipata del paziente.
Nel caso di Piergiorgio Welby. c'era un uomo cosciente. capace di intendere e di volere. che ripetutamente
aveva chiesto e continuava a chiedere di
far cessare il trattamento
di respirazione artificiale. e di poter vivere le fasi
finali della propria esistenza senza l"ausilio (futile. almeno rispetto alle prospettive di miglioramento)
delle tecniche di sostentamento
vitale. Dunque, la
volontà di interrompere
il trattamento medico era attuale, diretta, reiterata .
Per la Englaro invece. questa volontà non c'era, non era stata espressa.
non poteva più essere espressa dalla paziente. che si trovava da oltre 15 anni
,,-, Sia consentito. sul punto. il rinvio a A. DAloia. Autonomia individua/e e silllazioni critiche. in
M. Coltorti (a cura di). Medicina ed etica di fine I·illl. Napoli. 2004. 266 e 273-274.
258
quella volontà dalla
dai suoi valori di rift
e filosofiche».
Il rappresentant
dere dalle valutazio
Partendo
1
da qu'
il malato giaccia da
getativo permanent
mondo esterno. e si:
gastrico che provve
autorizzare la disatt
senza dei seguenti I
•, Aggiunge la Corte
nente è, a tutti gli effetti.
fondamentali. a~partire d;
perché in condizioni di eSI
estrema di tale stato pate
sostegno solidale che il S
altro appartenente al con
[· .. 1»
(par. 7.5.).
A//imite della vita: decidere sulle cure
in SVP, «radicalmente
ltà del malato, ovvero
incapace
di vivere esperienze
cognitive
ed emotive»
(l'espressione è usata proprio dalla Suprema Corte).
In una situazione siffatta, l'assenza di indicazioni «soggettive» dovrebbe
lasciare tendenzialmente
uno spazio pieno ed incondizionato,
o meglio delimitato solo dal divieto di accanimento terapeutico (con tutte le incertezze
definitorie che circondano questa categoria), alla prevalenza del principio di
indisponibilità del bene (e del valore) della vita, come ha statuito la Corte di
Cassazione «indipendentemente
dal grado di salute [... J del soggetto interessato, dalla percezione. che altri possano avere, della qualità della vita stessa,
nonché dalla mera logica utilitaristica dei costi e dei benefici» (par. 8)64. Salvo
durable power of alincoli o indicazioni in
:Iega» e le direttive di
fiduciario e la volontà
della giurisprudenza
le sul punto di diritto
carattere personalisil riferimento all'isti-
però, e questo è il primo elemento connotativo del caso Englaro, che la volontà del soggetto ormai «incapace» non sia rivendicata (e «proposta») da un
soggetto che si assume il peso «tragico» di rappresentare
e di «dare voce» alla
preferenza terapeutica del soggetto malato.
Nell'impostazione
adottata dalla Suprema Corte per dare una soluzione al
problema giuridico posto dalla vicenda di EE, l'istituto della rappresentanza
legale dell'incapace può rilevare anche sul terreno degli interessi «personalissimi» dell'individuo
(come è appunto l'interesse di scegliere se continuare o
meno un trattamento
salva-vita). a condizione tuttavia che il rappresentante
decida (come si è prima ricordato) «non "al posto" dell'incapace né "per" l'incapace, ma "con" l'incapace: quindi ricostruendo la presunta volontà del paziente incosciente, già adulto prima di cadere in tale stato, tenendo conto dei
desideri da lui espressi prima della perdita della coscienza, ovvero inferendo
quella volontà dalla sua personalità, dal suo stile di vita, dalle sue inclinazioni,
dai suoi valori di riferimento e dalle sue convinzioni etiche, religiose, culturali
e filosofiche».
re, il qualeè investito
lato di disporre della
ncoscienza». In altre
: l'obiettivo primario
\l'art. 6 della ConvenI nozione meramente
:iente su un piano di
del livello della mattiva e volontaristica,
ostituita» dalla scelta
» o «per» l'incapace.
(RI-COSTRUITA»
Il rappresentante,
dunque, non può completamente
sostituirsi o prescindere dalle valutazioni e dalle direttive del paziente (diventato) incapace.
Partendo da qui si arriva ad un principio di diritto così articolato: «Ove.
il malato giaccia da moltissimi anni (nella specie, oltre quindici) in stato vegetativo permanente,
con conseguente radicale incapacità di rapportarsi al
mondo esterno, e sia tenuto artificialmente in vita mediante un sondino naso
amente riproposto la
~ravità estrema dello
come nconoscere un
ziente.
'nte, capace di inteninuava a chiedere di
gastrico che provvede alla sua nutrizione ed idratazione, [... J, il giudice può
autorizzare la disattivazione di tale presidio sanitario [... J, unicamente in presenza dei seguenti presupposti: (a) quando la condizione di stato vegetativo
i poter vivere le fasi
no rispetto alle proltO vitale. Dunque, la
e, diretta, reiterata .
•.• Aggiunge la Corte di Cassazione (senI. 21748/2007. cit.): «Chi versa in stato vegetativo permanente è. a tutti gli effetti. persona in senso pieno. che deve essere rispettata e tutelata nei suoi diritti
fondamentali. a partire dal diritto alla vita e dal diritto alle prestazioni sanitarie. a maggior ragione
perché in condizioni di estrema debolezza e non in grado di provvedervi autonomamente.
La tragicità
estrema di tale stato patologico [...J non giustifica in alcun modo un affievolimento delle cure e del
sostegno solidale che il Servizio Sanitario deve continuare ad offrire e che il malato. al pari di ogni
altro appartenente
al consorzio umano. ha diritto di pretendere fino al sopraggiungere della morte
[ ... )>> (par. 7.5.).
n era stata espressa,
lava da oltre 15 anni
wl/e e situllzioni critiche. in
73-274.
259
-
T
l'
i
I
Antonio D'Aloia
l
sia. in base ad un rigoroso appressamento
clinico, irreversibile. e non vi sia alcun fondamento medico. secondo gli standard scientifici riconosciuti a livello
internazionale. che lasci supporre la benché minima possibilità di un qualche,
sia pure flebile. recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del
mondo esterno: e (b) sempre che tale istanza sia realmente espressiva, in base
ad elementi di prova chiari. univoci e convincenti, della voce del paziente medesimo. tratta dalle sue precedenti dichiarazioni ovvero dalla sua personalità,
dal suo stile di vita e dai suoi convinci menti. corrispondendo
al suo modo di
concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l'idea stessa di dignità della
persona. Ove l'uno o l'altro presupposto non sussista, il giudice deve negare
l'autorizzazione.
dovendo allora essere data incondizionata
prevalenza al
diritto alla vita. indipendentemente
dal grado di salute, di autonomia e di capacità di intendere e di volere del soggetto interessato e dalla percezione, che
altri possano avere. della qualità della vita stessa».
La «incondizionata»
prevalenza del diritto alla vita in un contesto di assenza di volontà espressa (anche anticipatamente)
dal paziente. può cedere,
allora. di fronte a queste due condizioni. che devono essere necessariamente
compresenti: la prima è una condizione «oggettiva». riguarda le condizioni di
salute che vengono delineate in una versione effettivamente
«estrema», «eccezionale»: la seconda è invece una condizione «soggettiva», inevitabilmente
succedanea rispetto al presupposto
dell'autodeterminazione
e del consenso
informato. vale a dire una volontà espressa dal soggetto. contestualmente
alla
decisione terapeutica o almeno anticipatamente.
Ho già sostenuto. e dunque non posso che confermare la mia opinione,
che questo percorso argomentativo
- pur sofferto e rigoroso nel suo andamento motivazionale - non risolve tutti i dubbi e le incertezze che (almeno ai
miei occhi) questa vicenda ha alimentato. anche per ]a «gravità» e la «definitività» delle conseguenze che ne sono derivate.
Il riferimento alla «personalità» del soggetto. al suo «stile di vita», ai suoi
«convincimenti»
(se non direttamente
comunicati e testimoniati),
rischia di
allargare troppo (e perciò. paradossalmente.
di assottigliare)
la linea giustificativa della volontà e dell'autodeterminazione.
di renderla «indiretta». in
qualche misura contraddicendo
le (o fuoriuscendo
ragionamento del Giudice di legittimitàfi5.
dalle) stesse premesse
I
Non è facile
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patologica, e ad 1:
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la disciplina del testa
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gno 2009. si prevede
ni, sia scritte che ora
del
.~ In termini. v. già A. DAloia. /I diritto di rifilllare le ClIre e la fine della l'ita. Un punto di vista
costituzionale sul caso Englaro. in Diritti umani e Diritto Imemazionale. 3. 2009. 382-383. Cfr. anche
A. Simoncini. O. Carter Snead. I profili costituzionali delle decisioni sulle cure di persone incapaci
tra libertà e giusto processo lconllllO sguardo oltreoceano). ci!.. 8-9. secondo cui «... quanto è sottile.
allora. in questi casi. la linea che separa una decisione effettuata sulla base della concezione della
dignità della vita che presumiamo avesse il soggetto incapace. da una decisione presa sulla base della
concezione della dignità della vita che oggi ha il suo tutore:Scelta. che ripugnerebbe a tutti. compresa
la Corte di Cassazione (che infatti ha escluso. nella sentenza citata. che la scelta astensiva possa essere
del soggetto. ovv
essenzialmente a
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i-
I
260
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valore personale del
della Cassazione sul
•• Per una pani
cazione del trattame
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sparse notazioni al d
razioni {//Iticipate di
l'alimentazione e l'i,
come tali non costill
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AI limite della vita: decidere sulle cure
sibile. e non vi sia alriconosciuti a livello
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in un contesto
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are la mia opinione.
oroso nel suo andatezze che (almeno ai
gravità» e la «defini-
I ..
INQUADRAMENTO
DI NUTRIZIONE
una decisione terapeutica
DELLA DECISIONE
E IDRATAZIONE
DI INTERROMPERE
I TRAT-
ARTIFICIALE
L'altro grande tema controverso della sentenza Englaro è legato ai dubbi
sulla rinunciabilità dei trattamenti di nutrizione e idratazione artificiale, la cui
f
natura è indubbiamente
complessa. costituendo questi - come è stato ben evidenziato - un trattamento «medico»68, se solo si guarda alle modalità di attiva-
I.
"espressione" del giudizio sulla qualità della vita proprio del rappresentante:ancorché
alla stessa cerchia familiare del rappresentato [... ])>>,
•• Vedi ancora A. Simoncini. o. Carter Snead. cit .. 13-14. pur ammettendo
la disciplina del testamento biologico avrà l'effetto di ridurre quantitativamente
illlestalO. in cui la scelta dei trattamenti è deferita al tutore.
r'
r
appartenente
tuttavia che almeno
i casi di decisione ab
67 Appare
opportuno segnalare che. nella recente legge tedesca sul Patielllvel!iigllllg
del 18 giugno 2009. si prevede che ,da volontà possa essere accertata non solo attraverso precedenti dichiarazioni. sia scritte che orali. ma anche sulla base di [... 1 convinzioni etiche e religiose. e gli altri principi di
valore personale dell'interessato»;
il che ripropone le incertezze segnalate a proposito della sentenza
della Cassazione sul caso Englaro.
611 Per una
panoramica delle posizioni della dottrina e del mondo scientifico in tema di qualificazione del trattamenti di NIA. v, F.G, Pizzetti. Alle frollliere della villl. cit .. 270 ss. Da ultimo. parla
di trattamento «medico» anche S, Agosta. Se /'acClll/illlelllO legislativo è peggio di qllello terapelllico:
ella \'illl, VI/ 1'"1/10 di vista
. 2009. 382-383. Cfr. anche
il/Cllpaci
do cui «.., quanto è sottile.
ase della concezione della
;ione presa sulla base della
gnerebbe a tutti. compresa
:elta astensiva possa essere
IL COMPLESSO
TAMENTI
iare) la linea giustiderla «indiretta». in
e ClIre di persol/e
direttive anticipate. e della loro idoneità a collegare
alla volontà - non più manifestabile - del soggetto.
7.
<stile di vita», ai suoi
timoniati). rischia di
, stesse premesse del
patologica. e ad una propria valutazione (in questo caso certamente orientata
ai più alti sentimenti di amore e solidarietà verso una figlia) che questa sia
la migliore scelta possibile. e soprattutto che sia quello che la persona malata
avrebbe deciso se avesse potuto farlo. Ad ogni modo. non è la stessa cosa di
una volontà o di un orientamento
manifestati espressamente
(sebbene non
nello stesso contesto temporale) dal soggetto interessato.
A questa stregua. è probabilmente
vero (almeno in parte) che non c'è un
vero legame di continuità tra il «caso» e l'attivismo legislativo (poi in un secondo momento bloccatosi) che ha portato all'approvazione
- in uno dei due
rami del Parlamento - del disegno di legge Calabrò66. Nondimeno. non si può
negare che i dubbi legati alla volontà «ri-costruita» indirettamente
(attraverso
stili di vita. inclinazioni. personalità. e altri parametri «presuntivi» )67 finiscano
col costituire un meccanismo indiretto di rivalutazione dello strumento delle
di as-
)aziente. può cedere.
ere necessariamente
arda le condizioni di
Non è facile capire quanto questa sia una volontà «ri-costruita» (ma)
del soggetto. ovvero una volontà espressa da un deciso re sostitutivo. legata
essenzialmente
al dato oggettivo della totale irreversibilità della condizione
sparse
raziol/i
r
I/ota:iol/i
alllicipare
l'alimentazione
al disegl/o
di legge il/materia
di tral/amelllO.
e l'idratazione
di alleal/:a
terapelllica.
di cOllSel/so
il/formato
e di (!iclzia-
cit.. 5 ss, Diversamente. in un parere del CNH del 30 settembre 2005.
artificialc sono definite come «forme ordinarie di assistenza di base».
come tali non costituenti trattamenti medici e sempre dovute. salvo il caso estremo di impossibilità di
metabolizzazione
e assimilazione da parte del paziente.
261
__
-b
_
.,..
Antonio D'A/aia
zione del presidio. sebbene a bassissima invasività69, ma privo di connotazioni
terapeutiche, o anche semplicemente
sintomatiche. rispetto alla malattia.
C'è un punto che appare oggettivamente
problematico: il soggetto a cui
viene sospeso il presidio nutrizionale artificiale muore rapidamente e proprio
«in conseguenza» di questa decisione interruttiva. In altre parole, la morte
deriva non dalla malattia, o dal suo «corso naturale», che nei pazienti in stato
vegetativo permanente
ha paradossalmente
«esaurito» la sua progressività,
ma è l'effetto del venir meno del procedimento di sostegno vitale. Anche per
questo il caso Englaro è diverso dal caso Welby: il distacco del paziente dal respiratore non è la causa diretta della morte. la quale sopraggiunge (più o meno
rapidamente anche qui) per una deficienza organica e delle funzioni vitali che
è causata direttamente
dalla malattia (la SLA), che è sempre in progressione
(<<degenerativa»). e che, ad un certo punto, non viene più contrastata o «rallentata» nella sua potenzialità aggressiva dal meccanismo life-slIstaining.
Come ho detto più volte70, questa è veramente una zona di confine tra
autodeterminazione
astensiva e azione eutanasica (pur sempre «passiva» e
«volontaria»). dove la distinzione tra <<lasciar morire» (come conseguenza del
rifiuto di cure) e «provocare la morte» è veramente incerta. e le due ipotesi
quasi si sovrappongono.
E d'altronde, è inafferrabile la stessa condizione del
paziente in SVP (accertato. conci amato ): è certamente
«vivo», in quanto il
suo stato è al di qua della linea fissata dalla I. 578/93 per l'accertamento
della
morte. e tuttavia è una vita svuotata di ogni possibilità di esperienza relazionaie e comunicativa. finanche di percezione «emotiva» e sensoriale di quello
che accade intorno al malato. e quindi anche dell'assistenza
che riceve.
A questa stregua, la sospensione del sostegno vitale71 determina ex se
la morte del soggetto. o non è - anche in questo caso. nella sostanza - un
ritrarsi della tecnica di fronte ad un processo di consumazione
della vita già
ormai arrivato ad uno stadio da cui non è in alcun modo possibile tornare
•• Anche secondo Casso Civ .. n. 21748/2007. ci!.. l'intervento
di nutrizione
e idratazione
artificiale.
salvo casi eccezionali di non assimilanilità delle sostanze. non può configurare accanimento terapeutico. Anche per questo. nell"impostazione
sostenuta dal Giudice di legittimità. «al giudice non può
essere richiesto di ordinare il distacco del sondino nasogastrico [... 1. Piuttosto. l'inten'ento del giudice
esprime una forma di controllo della legittimità della scelta nell"interesse dell"incapace: e [...] si estrinseca nell'autorizzare o meno la scelta compiuta dal tutore».
711 A.
Di\loia. Awol/omia
rifiware le ClIre. cit .. 385.
il/dil'iduale
e sitl/a;:iol/i critiche. ci!.. 277-278: ma anche Il dirirro di
Senza contare che «nella delicatissima ed eccezionale situazione del fine-vita. ogni trattamento
può dirsi di sostegno laro sensu vitale»: così S. Agosta. Se l'accal/imento legislativo è peggio di quello
terapewico: sparse I/otazioni al disegno di legge in materia di alleal/za terapewica. di collSenso informato e di dichiarazioni alllicipate di trarramelllo. ci!.. 8. che aggiunge: «che significato avrebbe. difatti.
vietare l'interruzione di idratazione ed alimentazione e non pure quella di una dialisi o di un antibiotico contro un'infezione o di un antitrombolitico o di un unguento antipiaghe? In quella straordinaria
condizione di totale dipendenza. l'ammalato. pur regolarmente idratato. si spegnerebbe comunque tra
atroci sofferenze [... 1».
indietro. nemm
che «avanza» n
patologico. e di
del soggetto - )
frammento mir
un qualsiasi rar
Dentro qUi
condizione pat
certata) irreveJ
riconoscimentc
in cui l'esito rr
scelta di astens
tura dei living
(prima rilevata
trattamento mi
aggravamento
dire è che. di fr
«permanente».
futilità del trat
una chiara vole
tervento medi!
fine della vita.
una qualche v,
Ad ogni n
l'intervento di
dalla Suprema
zione anticipat
la loro natura
sistenza di un
letale) dal rag!
fa il ddl. appn
ragionamenti e
72 Può essere
proposition de loi
vie dans la dignité
«passo
in avanti»
r
il caso di Eluana E
71
262
73
Come è st,
Quarrro premI
medica fa divieto,
adeguatamente inf
condizioni di salut,
il fatto - oniamel
CO».
ora»?
A/limite della vita: decidere sulle cure
orivo di con notazioni
tto alla malattia.
indietro. nemmeno minimamente?72 Non c·è. anche qui, se non una malattia
che «avanza» nel suo incedere distruttivo, un corpo che - a causa dell'evento
tico: il soggetto a cui
Ipidamente e proprio
lltre parole, la morte
~ nei pazienti in stato
la sua progressività.
sno vitale. Anche per
'0 del paziente dal re199iunge (più o meno
lIe funzioni vitali che
patologico. e della sua conseguenza «totale» e irreversibile sulla condizione
del soggetto - non è e non sarà mai più in grado di recuperare nemmeno un
frammento minimo di funzioni cognitive e sensoriali, di «vitalità», di stabilire
un qualsiasi rapporto di comunicazione con gli altri?
Dentro questo interrogativo
si muove la irriducibile unicità di questa
condizione patologica. Proprio il carattere estremo, e specialmente
la (accertata) irreversibilità
della medesima, potrebbero giustificare un possibile
riconoscimento
di efficacia della volontà (anticipata)
anche in questi casi
in cui l'esito mortale consegue immediatamente
(o assai rapidamente)
alla
scelta di astensione terapeutica. attenuando così i limiti concernenti la strut-
..
mpre In progressione
iù contrastata o «ral-
tura dei living wills. e la stessa questione legata alla oggettiva «diversità»
(prima rilevata: par. 3) di questa situazione dello SVP. sia sul piano del tipo di
trattamento
medico. sia sul piano del rapporto tra interruzione del presidio.
aggravamento
delle condizioni organiche. esito mortale. Quello che voglio
dire è che. di fronte ad una diagnosi confermata e sicura di SVP (nel senso di
«permanente». e non semplicemente «persistente»). il raffronto tra l'oggettiva
futilità del trattamento
life sllstaining e l'espressione (sebbene anticipata) di
una chiara volontà di rifiutare/sospendere
il prolungamento
artificiale dell'intervento medico. anche a costo di una rapida accelerazione del processo di
fine della vita. potrebbe portare a dare prevalenza. o almeno a riconoscere
una qualche validità. all'elemento «soggettivo»73.
Ad ogni modo, si tratta. in un caso o nell'altro - sia che si ritenga che
l'intervento di NIA possa rientrare (a certe condizioni. quali quelle elaborate
dalla Suprema Corte di Cassazione) nella linea argomentativa della pianificazione anticipata delle cure. sia che si arrivi ad escludere tali trattamenti (per
la loro natura di sostegno vitale minimamente o nulla invasivo. e per l'insus-
o life-slIstaining.
I zona di confine tra
. sempre «passiva» e
)me conseguenza del
erta. e le due ipotesi
;tessa condizione del
«vivo», in quanto il
l'accertamento
della
li esperienza relazio: sensoriale di quello
nza che riceve.
le71 determina ex se
nella sostanza - un
lazione della vita già
,do possibile tornare
sistenza di una condizione patologica autonomamente
e progressivamente
letale) dal raggio di disponibilità dell'autodeterminazione
terapeutica (come
fa il ddl. approvato qualche mese addietro in prima lettura dal Senato) -. di
ragionamenti che non si prestano ad una netta valutazione in termini di costi-
>ne e idratazione artificiale.
Irare accanimento terapeuimità. «al giudice non può
sto. l'intervento del giudice
ell'incapace: e [... 1 srestrin-
7! Può essere interessante notare che in un Rapporto dellAssemblea
Nazionale francese, «sur la
proposition de loi de M. Jean-Marc Ayrault et plusieurs de des collègues relative au droit de finir sa
vie dans la dignité». progetto di legge che rappresenta. nelle intenzioni dei proponenti. un ulteriore
«passo in avanti» rispetto alla legge 22 aprile 2005 «relative aux droits des malades et à la fin de vie».
il caso di Eluana Englaro viene ascritto alla categoria del <daisser mourir».
Z7S: ma anche Il diritto di
I fine-vita. ogni trattamento
gislillivo è peggio di quello
Ipelllica. di comemo in!orsignificato avrebbe. difatti.
una dialisi o di un antibio.he" In quella straordinaria
;pegnerebbe comunque tra
7.1 Come è stato attentamente
rilevato (S. Semplici. C. Vigna. G. Azzoni. Il «leJlallll'llto biologico». Quattro premesse di lilla condiviJione possibile. 2009. paper). l'art. 53 del Codice di deontologia
medica fa divieto ai medici di «collaborare a manovre coattive di nutrizione artificiale» se la persona.
adeguatamente
informata «sulle gravi conseguenze che un digiuno protratto può comportare sulle sue
condizioni di salute». rifiuta di nutrirsi. Si può considerare sufficiente a rovesciare questa conclusione
il fatto - ovviamente importante - che la propria volontà non possa essere più confermata «qui ed
oran?
263
___
--1-
_
T
I
Antonio D'A/aia
I
I
tuzionalità/incostituzionalità.
almeno sotto il profilo della portata interpretativa di quello che è stato definito il «risvolto» negativo del diritto al1a salute74.
come rifiuto delle cure.
Certo, se dovesse radicarsi la convinzione scientifica (invero già largamente maggioritaria)
che le tecniche di NIA costituiscano
un intervento
medico. in quanto tale astrattamente
riconducibile al raggio di azione del
consenso/rifiuto
informato. e che è possibile accertare quando lo stato vegetativo diventa veramente ed irreversibilmente
«permanente»,
una legge che
in modo assolutamente
rigido chiuda ogni spazio di praticabilità del principio
di autodeterminazione
terapeutica in casi del genere (come in effetti fa il
ddl. approvato in prima lettura al Senato). sol1everebbe qualche perplessità
in termini di ragionevolezza e .di legittimazione «scientifica» del1e scelte del
legislatore75.
Il rapporto tra diritto e scienza è un rapporto complesso, che non può
essere declinato semplicistica mente come una gara «a vincitore unico». La regolazione del1e questioni scientifiche ha bisogno del ragionamento scientifico
e del1a discrezionalità
politico-legislativa:
come dice la Corte costituzionale,
nel1a senI. 282/2002. se di «norma» non è il legislatore a decidere ciò che è meglio sul piano terapeutico-scientifico.
questo vale «salvo che entrino in gioco
altri diritti o doveri costituzionali».
Quel10 che il legislatore non può fare è in sostanza prescindere dal lato
scientifico. decidere in modo autoreferenziale.
sovrapporre al ragionamento
scientifico quella che la Corte (anche nella più recente senI. 151 del 2009. in
tema di procreazione medicaI mente assistita) chiama la «discrezionalità
politica pura»76.
Negando (sempre. e a prescindere da situazioni particolari legate ai carattere puntuale ed inequivocabile della volontà. ovvero al grado di certezza
sull'irreversibilità
dello stato vegetativo e alla sua durata) ogni rilevanza al1e
dichiarazioni anticipate di trattamento
rispetto ai trattamenti di NIA (come
forse si appresta a fare). il legislatore rischia di percorrere una strada completamente sganciata dal1e valutazioni tecnico-scientifiche;
e di farlo, paradossalmente. mentre sancisce il dominio della tecnica medica sul senso «umano» e
«concreto» del1a vita 77.
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8.
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74
In questo senso. ancora la Casso Civ.. senI. cil.. par. 6.1.
Cfr.. sul tema. le considerazioni di taglio generale di A. Spadaro. Sulle tre forme di «/egillima~ione" (scielllifica. costitll~ionale e democratica) delle decisioni nello StalO costilllzionale contemporaneo. in A. Di\loia (a cura di). Bio-tecnologie e valori costituzionali. cil.. 569 ss.
75
7. 1/ riferimento è alla senI. 282 del 2002. In tema. v. da ultimo. le riflessioni di P. Veronesi. Le
cvgni~ioni scielllifiche nella giurisprudenza costituzionale. in Quad. Cost .. 3. 2009. 591 sS.
77
264
Cfr. G. Reale. Il dogma e la villl. COIll'ersazione con Roberta De MOlllicelli. cil.. 156-157.
1M Su questa
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2009.
AI limite della vita: decidere sulle cure
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8.
VERSO LA LEGGE SUL CONSENSO INFORMATO
PATE DI TRATTAMENTO?
CONSIDERAZIONI
E SULLE DICHIARAZIONI
(E PREOCCUPAZIONI)
ANTICI-
SUL METODO
DELLA DECISIONE
ica (invero già largaiscano un intervento
Poche battute conclusive vorrei dedicarle al disegno di legge attualmente
in discussione alla Camera dopo l'approvazione
avvenuta al senato quasi un
anno fa. Non tanto con riferimento ai singoli elementi sostanziali, in parte
raggio di azione del
luando lo stato vegelente», una legge che
icabilità del principio
(come in effetti fa il
e qualche perplessità
ifica» delle scelte del
ripresi ed esaminati nell'ambito delle considerazioni che precedono, quanto
ragionando sul modo in cui una legge dovrebbe intervenire (e sta intervenendo) su queste complesse problematiche.
La sospensione tra le due fasi è stata. probabilmente, la reazione ad un dibattito che si era sviluppato secondo linee non proprio coerenti con l'auspicio,
sottolineato dalla Corte costituzionale nella ord. 334/2008 con la quale aveva
risolto il conflitto di attribuzioni sollevato dalle Camere contro le decisioni
lplesso, che non può
ncitore unico». La reionamento scientifico
Corte costituzionale.
lecidere ciò che è meI
della magistratura
sul caso Englaro, a trovare «fondamentali
brio tra i fondamentali beni costituzionali coinvolti»78.
Non è sicuro che ora questo obiettivo possa essere rispettato; certo, un
anno fa, immediatamente
dopo la drammatica
conclusione della vicenda
umana di Eluana Englaro. e l'impatto conflittuale che questa vicenda ha avuto
anche sul terreno delle relazioni istituzionali. l'iniziativa del Parlamento na-
che entrino in gioco
sceva quasi come un «regolamento di conti» con il potere giudiziario, e l'onda
delle polemiche suscitate da quel caso si riversava in modo evidente sulla
struttura e sui contenuti del disegno di legge.
Dal provvedimento
approvato dal Senato emerge un legislatore che vuole
decidere «da solo». «senza». e talvolta persino «contro», il contributo che potrebbe venire da altri soggetti e da altre risorse procedurali (sia istituzionali
che sociali) nella definizione di un diritto per la fine della vita: le decisioni
della magistratura,
le norme del codice deontologico.
i comportamenti
e
l'esperienza dei medicj79.
Questo sarebbe (è) un errore, che rischia di avere conseguenze tutt'altro
che positive sulla «stabilità» della legge, e sulla sua capacità di rispecchiare
e di «rappresentare»
il quadro complessivo delle opzioni culturali e della
sensibilità sociale, e di promuovere un atteggiamento
di consapevolezza e di
«ascolto» delle diverse posizioni.
Un legislatore attento ai segnali che provengono dal contesto sociale ha
bisogno della magistratura e della sua intima capacità di «stare» sui problemi
l prescindere dal lato
)rre al ragionamento
sent. 151 del 2009. in
I «discrezionalità
punti di equili-
po-
rticolari legate ai ca) al grado di certezza
a) ogni rilevanza alle
menti di NIA (come
'e una strada complee di farlo, paradossalsul senso «umano» e
ìulle tre forme di -Iegil/imacostill/zionale cOlllempora9 ss.
1M Su questa
decisione. v.. ex multis. G. Gemma. Parlamellto CVlllrv giudici: /Il/temerario cvnflil/o
di al/ribuziolli sul «caso EluGlw«. in Giur. Cost .. 5. 2008. 3723 ss.: e R. Romboli. Il caso Ellglam: la Costituzione come fOllte immediatamellle applicllbile dal giudice, in Quad. Cost .. 1,2009,91 ss.
itlessioni di l'. Veronesi. Le
3.2009.591 ss.
79 Sui rischi di un legislatore
«dogmatico», che «deve vincere. non convincere». v. S. Bagni. Dov'è
finita la carità? Riflessiolli etico-giuridiche sul testamelllo biologico. in www.forumcostituzionale.it.
2009.
'ontieclli. cit.. 156-157.
265
••
•••
•
Antonio D'A/aia
reali. sui casi. di cogliere la diversità delle situazioni concrete su cui è chiamata
ad intervenire. e gli effetti delle sue decisioni. O·altronde. se si guarda alle
sentenze sul caso Englaro. che poi sono quelle che hanno ispirato questo tentativo di «reazione» da parte del decisore politico-legislativo,
non si può non
vedere che dietro quelle decisioni c'è stato un considerevole sforzo - teorico
e pratico - di mediazione.
Il «punto di diritto» che ha impresso la svolta alla vicenda giudiziaria di
la discrezionali
estremi dell'ap]
«arroganza» de,
«dialogo» tra q
«dialogo» c'è s)
più difficile da i
Eluana non può essere additato ad emblema di una sor!a di «deriva individualistica» del pensiero giuridico sui casi di fine-vita. La Suprema Corte non
abbandona l'idea della centralità e di una tendenziale indisponibilità del bene
della vita; resta ancorata alla dimensione del righf fa refi/se medical freafment,
prova (secondo me correttamente)
a tracciare e a mantenere una distanza
con le ipotesi eutanasiche. e sulla questione specifica sottoposta al suo esame
individua una griglia molto «stretta» di condizioni per ammettere la rilevanza
della volontà pregressa del paziente incapace. L'unica «slabbratura» (almeno
nella impostazione che si è qui sostenuta) rimane quella dell'allargamento
degli elementi di prova della volontà. con il riferimento (anche) ai convincimenti (sebbene non direttamente
espressi) del soggetto, agli stili di vita. alla
personalità. Ma appunto. il legislatore potrebbe circoscrivere questo profilo.
valorizzando essenzialmente
la volontà (anticipata) espressa o almeno inequivocabilmente testimoniata.
Continuando
invece a mancare una regolazione legislativa della pianificazione anticipata delle cure. se per un verso rischia di non avere alcun valore
nemmeno la volontà espressamente
dichiarataRo• sul piano opposto i percorsi
dell'autodeterminazione
possono assumere. nei singoli casi. direzioni difficili
da controllare. paradossalmente
anche attenuando il legame con la volontà
del soggetto interessato.
Allo stesso modo. una legge come questa. che va al cuore della bioetica
come «costruzione sintetica» (o almeno tale dovrebbe essere) di risposte ai
problemi posti dall'incrocio tra scienza biologica. tecnologia medica. vita e
nei
salute delle persone. non può procedere nella più totale indifferenza81
confronti delle valutazioni che emergono dalle conoscenze scientifiche e sul
piano dell'esperienza
clinica. anche perché su queste valutazioni - sempre
meno «territoriali» e «nazionali» - «corre» l'evoluzione dei modelli di regolazione giuridica negli altri Paesi.
La legge non può fare da sola: è necessario un qualche rapporto tra
'"' G. U. Rescigno. Dal diritto di rifiutare 11/1 determinato trattamento sanitario secondo l'art. 32. co.
2. Cost .. al principio di autodeterminazione
intorno alla propria vita. cil .. 99-100.
L'espressione è di S. Agosta. Se l'accanimento legislatim è peggio di quello terapelltico: sparse
IlOtazioni al disegno di legge in materia di alleanza terapelltica. di consenso informato e di dichiarazioni
anticipate di trattamento. ci t.. 5.
MI
266
X2
Da ultimo.
tamenti sui quali è
l'alimentazione arti
( Bundesgerichlshof
AI limite della vita: decidere sulle cure
:rete su cui è chiamata
la discrezionalità
politica e il dato tecnico-scientifico.
che rifugga dai due
estremi dell'appiattimento
«acritico» e della diffidenza (che diventa anche
«arroganza» decisionale). La disciplina delle questioni scientifiche richiede un
«dialogo» tra questi due «sistemi» di produzione del diritto: fuori da questo
«dialogo» c'è spazio solo per un «solipsismo» legislativo che diventa sempre
nde, se si guarda alle
ispirato questo tenlativo, non si può non
evole sforzo - teorico
IO
più difficile da giustificareH2•
vicenda giudiziaria di
)rta di «deriva indivia Suprema Corte non
disponibilità del bene
ilse medicaI trellfmeflt.
ntenere
una distanza
ttoposta al suo esame
mmettere la rilevanza
slabbratura» (almeno
:lIa dell'allargamento
) (anche) ai convinciJ. agli stili di vita, alla
:rivere questo profilo.
essa o almeno inequi~islativa della pianifion avere alcun valore
no opposto i percorsi
casi. direzioni difficili
:game con la volontà
l cuore della bioetica
essere) di risposte ai
ologia medica. vita e
aie indifferenza8! nei
nze scientifiche e sul
valutazioni - sempre
dei modelli di regolalualche
rapporto
tra
7/1illlrio SI'cO/ldo l'ari. 32. l'O.
9-100 .
• 2 Da ultimo. la disciplina
tedesca del PlitiCl/tverjiigu/lg. comprende espressamente
tra i trattamenti sui guaii è possibile esprimere la \"olontà anticipata di sospensione. anche l'idratazione e
l'alimentazione
artificiale: del resto. in questo senso. si era già espressa la Corte Suprema Federale
(Bundesgerichtshof)
con la senI. dell"S giugno 2005.
di quel/o terapeutico: spllne
i/lformato e di dichiarazio/li
267
••
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