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aft - osservazioni della drssa l gradi

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Dr.ssa Liliana Gradi
Medico chirurgo Conv. SSN
Presidente SNAMI Siena
Via Masson n. 24
53034 Colle di Val D’Elsa (SI)
AIR Toscana – norme relative al Coordinatore dell’AFT
3.7. Il coordinatore dell’AFT
Il Coordinatore dell’AFT deve possedere i requisiti già previsti per i coordinatori dei moduli di
sanità d’iniziativa. Eventuali deroghe motivate dovranno essere valutate e validate in sede di
Comitato Aziendale.
Il Coordinatore dovrà effettuare corsi di formazione obbligatori che saranno
organizzati ad hoc dal Centro Toscano di Formazione e Ricerca in Medicina Generale.
Il coordinatore ha i seguenti compiti:
indice ed organizza le riunioni dei medici facenti capo all’AFT, rapportandosi con il
personale aziendale ed in particolare con i dirigenti del territorio;
conduce e coordina gli incontri a carattere organizzativo e/o clinico all’interno della AFT;
 rappresenta i medici dell’AFT nei rapporti con gli ospedali di riferimento, con la ZonaDistretto e con l’Azienda;
 è garante per la parte medica dell’attuazione dei percorsi di presa in carico all’interno dell’AFT
del paziente con bisogni complessi;
contratta con l’Azienda obiettivi di budget all’interno di quelli contenuti nell’accordo
aziendale;
garantisce all’interno dell’AFT la discussione del budget, inteso come la definizione degli
obiettivi assistenziali e delle risorse necessarie al loro raggiungimento;
concorda la partecipazione della AFT alle campagne di prevenzione collettiva;
garantisce la continuità assistenziale, con modalità organizzative che verranno definite in un
apposito accordo di settore;
nell’ottica di garantire pari dignità fra le varie professionalità presenti nel Servizio Sanitario
Toscano e continuità assistenziale al paziente, sarà compito del coordinatore di AFT
concordare percorsi finalizzati a favorire il passaggio diretto di cittadini che necessitano di
assistenza di secondo livello dall’assistenza erogata in AFT al reparto ospedaliero di
riferimento, senza passare attraverso il DEA. Sarà compito del coordinatore di AFT
verificare se esistano le condizioni socioassistenziali che garantiscano una corretta
continuità assistenziale nella dimissione dei pazienti “difficili” o che comunque necessitano
di ulteriore assistenza, mediante accordo fra le professionalità interessate e solo dopo che
saranno garantite al cittadino tutte le forme di assistenza necessarie, in accordo con i Punti
Unici di Accesso là dove istituiti.
In caso di mancato raggiungimento degli obiettivi prefissati, esaminatene le motivazioni in sede
di Comitato Aziendale, i medici provvederanno a nuova elezione del Coordinatore. Ugualmente,
in caso di sfiducia da parte della maggioranza dei medici dell’AFT o in caso di sanzione
emanate dal Collegio Arbitrale, si procede a nuova elezione.
3.8. Remunerazione del Coordinatore dell’AFT
La remunerazione sarà pari a 300 scelte per 10 ore settimanali. Se le ore saranno di più: riduzione
del massimale di 37,5 assistiti ogni ora eccedente le dieci per chi ha 1500 scelte. Tali pazienti
saranno gestiti da un medico a rapporto orario e rimarranno in carico al medico titolare; in caso di
non disponibilità di ore erogate da medici a rapporto orario nella AFT, saranno gestite da un medico
sostituto. Nel caso in cui il medico abbia meno di 1500 scelte: pagamento delle ore eccedenti le
dieci secondo la remunerazione oraria prevista dall’ACN. Questa spesa è sostitutiva del pagamento
oggi dovuto ai coordinatori della sanità d’iniziativa, le cui funzioni saranno riassorbite dalle figure
dei coordinatori di AFT/UCCP. Il tetto massimo di spesa per la remunerazione dei coordinatori di
AFT/UCCP, è pari a 1,8 milioni annui per un numero massimo di 100 coordinatori, che saranno
coperti dalla quota di risorse oggi destinata a finanziare il compenso per i coordinatori dei moduli
(vedi paragrafo 5 - Art. 27 ACN – Appropriatezza delle cure e dell’uso delle risorse), oltre agli
incrementi contrattuali di cui all’art. 8, comma 2 del rinnovo biennio economico 2008-09 ACN.
Osservazioni sulle norme relative ai compiti del Coordinatore
di AFT che obbligano ad accettare con riserva lo specifico
incarico fino ad un chiarimento definitivo dello stato di diritto.
Il Coordinatore dovrà effettuare corsi di formazione obbligatori che saranno
organizzati ad hoc dal Centro Toscano di Formazione e Ricerca in Medicina Generale.
Il termine “effettuare” non chiarisce quale sia il ruolo del Coordinatore:
- Partecipare come destinatario dei corsi ovvero come discente il quale deve acquisire
passivamente le indicazioni del CTFRMG e porre in essere le indicazioni che ne
scaturiscono.
- Partecipare attivamente come organizzatore e promotore dei medesimi corsi di formazione
accettandone passivamente i contenuti didattici.
- Partecipare come protagonista sia in termini di individuazione dei temi della didattica sia
come organizzatore sia come docente ed animatore.
Ogni ipotesi delle tre formulate comporta un livello diverso di coinvolgimento e quindi di
responsabilità, di impegno, di tempo da dedicarvi.
Inoltre al concetto di obbligatorietà non corrisponde alcuna conseguenza esplicita in caso di
impossibilità a partecipare ai medesimi corsi soprattutto se essi si sovrappongono ad impegni
inderogabili dell’interessato o ad un eccesso di ore di servizio dedicate alla professione ed alle sue
diramazioni non strettamente clinico-assistenziali. Tali corsi non è specificato se rientrino in quelli
istituzionali accreditati nell’ambito della Formazione Continua in Medicina Generale (ECM).
In ultimo: quante ore nell’arco di un anno saranno destinate a questi corsi di formazione e tali ore
sono da conteggiare tra quella di cui all’art. 3.8 dell’AIR ( remunerazione del coordinatore
dell’AFT)?
****
indice ed organizza le riunioni dei medici facenti capo all’AFT, rapportandosi con il
personale aziendale ed in particolare con i dirigenti del territorio;
La necessità di rapportarsi con il personale aziendale ( di quale livello?) e con i dirigenti del
territorio deve essere regolamentata per evitare non solo compiti e/o obblighi impropri, ma
soprattutto per scongiurare una subliminale subordinazione gerarchica che in ambito di lavoro
autonomo non è prevista. Anche se si volesse invocare la parasubordinazione - indicata da alcune
norme e dalla giurisprudenza - l’obbligo a rapportarsi con il personale aziendale ( la dicitura lascia
ipotizzare in chiave tecnico-giuridica anche personale amministrativo e/o parasanitario) è
assolutamente inopportuno in quanto le riunioni all’interno della AFT devono essere libere ed
autonome ovvero riservate ai soli medici che ne fanno parte. Saranno i medesimi medici ovvero, in
loro rappresentanza, il coordinatore a verificare la necessità di collegarsi preventivamente o
posticipatamente con le figure professionali che saranno ritenute istituzionalmente utili al
raggiungimento degli obiettivi se di obiettivi si dovesse discutere nelle riunioni. Tali riunioni
eventualmente obbediranno ad un regolamento interno alla AFT.
****
 rappresenta i medici dell’AFT nei rapporti con gli ospedali di riferimento, con la ZonaDistretto e con l’Azienda;
La rappresentanza dei medici dell’AFT deve avere esclusivamente connotazioni clinico-assistenziali
giacchè quelle di altra natura sono demandate alle Organizzazioni sindacali.
****
 è garante per la parte medica dell’attuazione dei percorsi di presa in carico all’interno
dell’AFT del paziente con bisogni complessi;
Simile garanzia può essere offerta solo a livello individuale salvo che in caso di carenza di qualche
componente dell’AFT, il coordinatore non si vesta di autorità che non gli compete o non denunci
tale carenza all’Azienda o non supplisca personalmente alla medesima carenza. In definitiva il
Coordinatore può solo indicare i percorsi e sollecitare l’attuazione dei medesimi lasciano alla
responsabilità individuale le conseguenze dalla mancata attuazione dei medesimi e declinando
ogni responsabilità oggettiva.
****
contratta con l’Azienda obiettivi di budget all’interno di quelli contenuti nell’accordo
aziendale;
garantisce all’interno dell’AFT la discussione del budget, inteso come la definizione degli
obiettivi assistenziali e delle risorse necessarie al loro raggiungimento;
La contrattazione è un istituto che appartiene alle Organizzazioni sindacali e solo a queste. Al
Coordinatore può essere data la facoltà di individuare a concordare obiettivi di natura clinicoassistenziale. Il budget di AFT può essere individuato e regolamentato nell’ambito del CPA previa
discussione all’interno dell’AFT e conseguente affidamento alle OO.SS. delle decisioni assunte in
merito.
****
garantisce la continuità assistenziale, con modalità organizzative che verranno definite in
un apposito accordo di settore;
Il Coordinatore assolutamente non può garantire la continuità assistenziale e neanche vigilare sulla
sua puntualità e/o regolarità. La Continuità assistenziale è perfettamente regolamentata dagli
Accordi collettivi sottoscritti tra Parte Pubblica ed Organizzazioni sindacali ed il rispetto delle
norme in tema di assistenza e di appropriatezza clinica e terapeutica è dato al singolo operatore.
L’organizzazione dei servizio è un compito amministrativo che esula da quelli clinici ed assistenziali
propri di qualsivoglia medico. Inoltre il Coordinatore non può mai rispondere in prima persona di
eventuali carenze del servizio che ne pregiudichino l’efficienza [ garantire [dal fr. garantir, der. di garant "garante"]
1. a. [dare la propria garanzia per l'adempimento di un'obbligazione altrui: garantisco io per lui] ≈ impegnarsi, (non com.) mallevare, rendersi
garante. b. (giur.) [impegnarsi a pagare, in caso di insolvenza altrui, mediante sottoscrizione di un titolo di credito] ≈ avallare, coprire, [un assegno,
una cambiale e sim.] girare. 2. a. [promettere qualcosa come sicuro, anche con la prep. a del secondo arg. b. [ribadire la verità di quanto si afferma:
ti garantisco che le cose stanno proprio così] ≈ assicurare, certificare, dare per certo, (fam.) metterci la mano sul fuoco. ↓ attestare, confermare,
sostenere. ‖ giurare. 3. [dare protezione, salvaguardia, anche con la prep. da: g. da un inganno; gli emarginati non si sentono garantiti] ≈ difendere,
proteggere, salvaguardare, tutelare ].
****
nell’ottica di garantire pari dignità fra le varie professionalità presenti nel Servizio
Sanitario Toscano e continuità assistenziale al paziente, sarà compito del coordinatore di AFT
concordare percorsi finalizzati a favorire il passaggio diretto di cittadini che necessitano di
assistenza di secondo livello dall’assistenza erogata in AFT al reparto ospedaliero di
riferimento, senza passare attraverso il DEA. Sarà compito del coordinatore di AFT
verificare se esistano le condizioni socioassistenziali che garantiscano una corretta
continuità assistenziale nella dimissione dei pazienti “difficili” o che comunque necessitano
di ulteriore assistenza, mediante accordo fra le professionalità interessate e solo dopo che
saranno garantite al cittadino tutte le forme di assistenza necessarie, in accordo con i Punti
Unici di Accesso là dove istituiti.
Il Coordinatore di AFT può democraticamente concordare all’interno dell’AFT i percorsi da seguire
per offrire al paziente la possibilità di passare direttamente ad un’assistenza di secondo livello. In
definitiva egli potrà essere sintesi della volontà dei “gruppo” ma giammai potrà affrontare
direttamente e personalmente, paziente per paziente, le necessità individuali per assicurare, caso
per caso, la correttezza della continuità assistenziale ospedale-territorio all’atto delle dimissioni.
La stesura di questa norma non offre una interpretazione univoca né gli strumenti per attuare
l’auspicato accordo tra le professionalità interessate al “caso difficile”, salvo che non si voglia che il
Coordinatore “coordini e garantisca”, sette giorni su sette e per tutti i pazienti in carico all’AFT (2530.000!), tutte le varie fasi successive alle dimissioni ospedaliere: il che è disumano!
****
La remunerazione sarà pari a 300 scelte per 10 ore settimanali.
Ai sensi degli artt. 39 (comma 5) e 58 (comma 7) dell’ACN, 1500 scelte sono pari a 40 ore di
impegno settimanale, ovvero 1 ora equivale a 37,5 scelte. 300 scelte sono pari a 8 ore di attività
oraria (non 10!). Pertanto per 10 ore di attività da Coordinatore di AFT la remunerazione deve
essere pari a 375 scelte!
Se le ore saranno di più: riduzione del massimale di 37,5 assistiti ogni ora eccedente le dieci
per chi ha 1500 scelte.
Se le ore saranno di più è dato solo all’interessato scegliere se ridurre il proprio massimale o
limitare la propria attività di Coordinatore o aumentarla senza ridurre il proprio massimale ed
espletare attività di volontariato. E’ un diritto del lavoro autonomo e della potestà di
autodeterminazione!
E’ alquanto illegittima questa norma e, così come formulata, lede sia i diritti del medico quanto
quelli del paziente-utente-soggetto capace anch’egli di autodeterminazione.
Difatti è un diritto oltremodo consolidato quello della “libera scelta” del medico da parte del
cittadino-utente del SSN ed ipotizzare che, in caso di riduzione del massimale per superamento del
limite di 10 ore, il medico possa recuperare alla fine del proprio mandato gli assistiti affidati
temporaneamente ad un medico di Continuità Assistenziale o ad un sostituto, è assolutamente
improponibile oltre che illusorio.
Inoltre dall’articolato normativo e dalla logica che lo attraversa in termini di applicabilità e
praticabilità dell’intero compito affidato al Coordinatore, è quasi impossibile individuare con
certezza e precisione dove inizino le ore di impegno reale e dove esse finiscano nell’ambito di una
settimana (che non può mai essere tutta dedicata all’attività lavorativa!).
In definitiva si ritiene che questo non possa essere un incarico quantificabile mediamente in due
ore giornaliere per 5 giorni, ma di almeno il doppio. Né si può essere certi che esso si limiti a 5
giorni settimanali in quanto l’AFT opera 24 ore al giorno e per 7 giorni su 7! E così come è
opinabile questa ipotesi lo è ancora di più quella formulata nell’art. 3.8 dell’AIR.
La quantificazione dell’impegno orario e la sua mancata precisa individuazione in termini
occupazionali e remunerativi, rende illegittima ogni formale accettazione dei compiti previsti
soprattutto se richiesta dalla ASL.
L’unica possibilità è quella di accettare con riserva nella more che si addivenga alla formulazione
di un articolato che abbia la dignità della scienza giuridica e non dell’opinabilità politica.
Nel caso in cui il medico abbia meno di 1500 scelte: pagamento delle ore eccedenti le
dieci secondo la remunerazione oraria prevista dall’ACN.
In prima istanza si parlava di remunerazione pari a 300 scelte (quota capitaria) nel caso di ore non
eccedenti le 10; qui si parla di remunerazione oraria prevista dall’ACN che, presumibilmente, deve
essere quella di cui all’art. 72 (compenso orario della Continuità assistenziale pari a circa 23 €/ore
lorde ovvero meno 11 €/ora al netto di ogni trattenuta fiscale ed al di fuori delle spese di
produzione di tale reddito come telefonate, spostamenti, energia elettrica, materiale di consumo,
ecc.).
Il tetto massimo di spesa per la remunerazione dei coordinatori di AFT/UCCP, è pari a 1,8
milioni annui per un numero massimo di 100 coordinatori
Parlasi di 1500 € mensili al lordo ovvero di poco più di poco più di 650€ mensili al netto di ogni
trattenuta fiscale escluse le suddette spese di produzione di questo reddito.
In definitiva il Coordinatore di AFT può definirsi un esempio di “martire della professione”.
Questo assunto è ancora più vero in considerazione del fatto che l’articolato normativo regionale
non prevede la sostituzione del Coordinatore ovvero la possibilità di delega della proprie funzioni
in caso di malattia o “sosta lavorativa per legittimo riposo”. Non prevede né immagina che nel
caso di dirottamento della retribuzione di un massimalista, in fase di riduzione di scelte, ad un
sostituto, il primo rischia l’indigenza economica. Non prevede il calcolo degli oneri di produzione
dell’attività di coordinatore ovvero un rimborso spese per compiti istituzionali. Non prevede
un’assicurazione per i rischi legati non solo ai compiti specifici, ma anche a quelli derivanti da
eventuali trasferimenti obbligatori.
Pertanto, in sede aziendale o regionale, si rende necessaria una regolamentazione dettagliata per
offrire ad ogni medico la possibilità di far valere i propri diritti e la propria dignità intellettuale di
uomo di scienza medica e non amministrativa. Si rende necessario anche il parere tecnico “super
partes” di un esperto in diritto amministrativo/sanitario affinchè siano individuati i diritti-doveri
degli attori chiamati in causa dall’articolato nella sua totalità.
Siena , 16.01.2014
Dr.ssa Liliana Gradi
(Coordinatore eletto di AFT)
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