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Come affrontare i disturbi di coppia nel cardiopatico

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SESSO, ORMONI E CUORE
10 Maggio 2014
Come affrontare i disturbi di
coppia nel cardiopatico
cronico
Duilio Tuniz
Cardiologia Riabilitativa, IMFR-Udine
«L’attività sessuale è una importante componente della
qualità di vita del / della paziente e partner, sia maschi che
femmine con Malattie Cardiovascolari»
«Una ridotta attività e funzione sessuale è comune
nei pazienti con Malattie Cardiovascolari ed è
interconnessa con ansia e depressione»
RIPRESA DELLA ATTIVITA’ SESSUALE
dopo un EVENTO CARDIACO
• è un problema ampiamente
sentito, a prescindere dalle
collocazioni geografiche e/o
culturali.
• dipende ovviamente anche
dall’età del paziente e del/
della partner e dal livello
dell’attività sessuale
precedente alla insorgenza
della malattia.
Ripresa dell’attività sessuale
dopo un infarto miocardico acuto
(Taylor e coll. Am.J Cardiol, 1999)
25%
completa cessazione dei rapporti sessuali
nonostante la maggioranza dei soggetti
riferisca di poterne sostenere uno
qualora lo volesse
50%
riduzione della frequenza
dei rapporti sessuali
25%
non differenze significative
Cause di mancata ripresa dell’attività sessuale
dopo un evento cardiaco
• il timore del paziente e/o della partner
(attività considerata troppo gravosa o
pericolosa)
• la convinzione che le capacità sessuali
vengano ridotte dalla malattia
• la persistenza dei sintomi cardiaci
• la perdita del desiderio (libido)
• una disfunzione erettile (talora favorita
anche dalle patologie concomitanti e dalle
terapie farmacologiche)
• una scusa del paziente o della partner per
sospendere una relazione che non era
piacevole in precedenza
• la depressione
CARDIOPATIE ED ATTIVITA’ SESSUALE
Nella grande maggioranza dei casi non
ci sono motivi clinici per cui la malattia
cardiaca debba compromettere una sana
e soddisfacente vita sessuale, anche se..
….DIVERSI MALINTESI
POSSONO CONTRIBUIRE
A CREARE DEI PROBLEMI !!
CARDIOPATIE ED ATTIVITA’ SESSUALE
Anche se intimamente avvertita come
esigenza, c’è pudore a…
CHIEDERE INFORMAZIONI
sulla RIPRESA
DELL’ATTIVITÀ SESSUALE.
CARDIOPATIE ED ATTIVITA’ SESSUALE
Molti pazienti
• hanno timore ad affrontare un
argomento così “privato”
• si vergognano di preoccuparsi per
un problema che il Medico o
l’infermiera potrebbero
considerare non di grande
importanza rispetto alle altre
problematiche cliniche.
CARDIOPATIE ED ATTIVITA’ SESSUALE
Il ruolo della moglie (o del marito per le pazienti)
rappresenta un delicatissimo anello della catena
della
ripresa
dell’attività
sessuale
del
cardiopatico.
• Eccessive reazioni emotive possono ritardare o
compromettere l’equilibrio necessario ad una serena
ripresa dei rapporti mentre
• la condivisione dei problemi può aiutare notevolmente la
loro soluzione.
MOLTO IMPORTANTE PARLARE ANCHE CON IL
PARTNER!!
Sexual activity declines for heart attack patients not getting doctors’ advice
S. Stasser Lindau et al.
American Heart Association's 11th Scientific Forum
on Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke
Washinton, May 21, 2008
•
•
•
•
•
•
Studio su 1660 pazienti (71% maschi, età media 59 aa; 29%
femmine, età media 61 aa ) con infarto miocardico.
Circa il 50% dei maschi e un terzo delle femmine avevano
ricevuto informazioni alla dimissione riguardo la ripresa
dell’attività sessuale
Meno del 40% dei maschi e meno del 20% delle femmine
avevano parlato della attività sessuale con il Medico Curante
nell’anno seguente l’IMA
Nell’anno successivo, circa 2/3 dei maschi e 40% delle
femmine riferiva qualche forma di attività sessuale
La mancanza di informazioni su quando riprendere l’attività
sessuale induceva una significativa riduzione (- 30-40%)
I medici sono più riluttanti ad affrontare il tema se il paziente
è anziano, non coniugato o appartenente a gruppi religiosi
conservatori
COUNSELLING
durante la
RIABILITAZIONE
CARDIOLOGICA
Cardiac Rehabilitation Centre- Udine
the experimental intervention group follow a 12-week sexual rehabilitation programme
consisting of an individualised exercise programme and psychoeducative consultation
with a specially trained nurse.
The primary outcome is sexual function measured by the International Index of Erectile
Function.
The secondary outcome measure is psychosocial adjustment to illness by the
Psychosocial Adjustment to Illness Scale, sexual domain. A number of explorative
analyses will also be conducted.
Circulation. published online July 29, 2013;
CARDIOPATIE ED ATTIVITA’ SESSUALE
Aspetti fisiologici
Il rapporto sessuale implica un fisiologico incremento
• della frequenza cardiaca,
• della pressione arteriosa
• della frequenza del respiro,
analogamente a quanto accade durante uno sforzo
fisico e/o una emozione.
Comportamento analogo per maschi e femmine
= SFORZO + EMOZIONE
Ovviamente le condizioni ambientali e le relazioni fra partners possono
variare ampiamente e condizionare il grado di attivazione della frequenza
cardiaca e della PA e quindi il carico per il cuore.
CARDIOPATIE ED ATTIVITA’ SESSUALE
Aspetti fisiologici
• L’attivazione
massima
della
frequenza cardiaca e della PA si
verifica usualmente durante la fase
dell’orgasmo ed è generalmente
limitata a meno di 30 secondi.
• Si stima che l’attivazione massima
sia mediamente equivalente a quella
conseguente allo sforzo necessario a
salire in modo svelto due piani di
scale.
Variazioni di FREQUENZA CARDIACA e di PA
durante attività sessuale
CARDIOPATIE ED ATTIVITA’ SESSUALE
Costo energetico
In genere, un rapporto sessuale tra due
coniugi o tra due partner che si conoscono
bene, realizzato in condizioni ambientali
tranquille, richiede un costo energetico
quantificabile in circa:
• 3,5 - 5 METs per il maschio
• 2,5 METs per la femmina.
RICHIESTE ENERGETICHE APPROSSIMATE
• Attività Leggera ( 3-5 METS; 50-100 WATT
):
Pulire le finestre. Rastrellare foglie. Dipingere.
Portare oggetti (da 7 a 13 Kg).
Ballo (lento). Andare in barca. Ciclismo (10
km/h).
Camminare (4-5 km/h)
• Attività Moderata ( 5-7 METS; 100-125
WATT)
Lavoro in giardino. Salire le scale. Portare
oggetti (13-26 Kg) Falegnameria (lavori
esterni). Lavori di muratura.
Tennis. Sciare (discesa). Nuotare (rana).
Ciclismo (14,5-16 Km/h).
Camminare svelto (7-8 Km/h).
COMPATIBILITA’ fra CARDIOPATIA ED
ATTIVITA’ SESSUALE
Per ottenere parametri più
precisi
ed
individuali,
è
necessario fare riferimento ad
una prova da sforzo (al
cicloergometro o al tappeto
rotante).
Se un Paziente ha superato senza problemi un
test da sforzo con un carico di lavoro di 5-6
METs (almeno 100 Watt secondo altri parametri
di misura di carico lavorativo) deve considerarsi
a basso rischio di eventi coronarici causati
dall’attività sessuale.
COMPATIBILITA’ fra CARDIOPATIA ED
ATTIVITA’ SESSUALE
In alternativa al test da sforzo,
anche un ECG Dinamico secondo
Holter può offrire preziose
informazioni (sull’attivazione della
frequenza cardiaca e sulla
presenza/assenza di alterazioni
“ischemiche” all’ECG), soprattutto
se l’ atto sessuale è svolto
durante la registrazione.
CARDIOPATIE ED ATTIVITA’ SESSUALE
Aspetti fisiologici
La grande maggioranza degli studi sulle
modificazioni dei parametri cardiocircolatori
durante rapporto sessuale in soggetti sani e
cardiopatici sono stati condotti sui maschi;
pochi e parziali sono gli studi sulle donne.
CARDIOPATIE ED ATTIVITA’ SESSUALE
Rapporti sessuali e rischio di nuovi eventi cardiaci
I dati che emergono da ampi studi in questo campo
ridimensionano molto il rischio correlato all’attività
sessuale.
Nello studio Framingham, su 1774 pazienti, un infarto era
insorto :
• nell’11,5% dopo uno stress psicologico;
• nel 4,9 dopo un esercizio fisico;
• nel 2,4%: un’arrabbiatura;
• nell’ 1,5 % nelle due ore successive l’attività sessuale
• nel 60% dei casi: nessun fattore scatenante.
Metanalisi di 4 Studi
(su maschi di 50-60 aa)
• L’attività sessuale era associata
ad un incremento medio del
rischio di IMA pari a 2,7
Dahabreh IJ, Paulus JK. Association of episodic physical and sexual
activity with triggering of acute cardiac events: systematic review and
meta-analysis. JAMA. 2011;305:1225–1233.
CARDIOPATIE ED ATTIVITA’ SESSUALE
Rischio di nuovi eventi cardiaci
In base ai dati più recenti si può stimare che il rischio
assoluto
di incorrere in eventi gravi durante o
immediatamente dopo un rapporto sessuale sia
estremamente basso
• 2 eventi / milione di ore negli individui sani di mezza età
• 20 eventi/ milione ore nei pazienti con cardiopatia ischemica.
Alcuni studi segnalano che i maggiori
pericoli sono corsi dai soggetti
iperattivi, che, colpiti da infarto,
rifiutano la realtà della malattia e
cercano di negarla sottoponendosi ad
attività estreme di ogni genere,
sessuali comprese.
CARDIOPATIE ED ATTIVITA’ SESSUALE
Rapporti sessuali e rischio di nuovi eventi cardiaci
• In uno studio condotto in
Germania, su 26.901 autopsie fra il
1972 ed il 1998,
• Il 94% (45/48) delle morti
improvvise durante attività
sessuale, erano di maschi, ed il
75% di queste di individui durante
rapporti extraconiugali
(in molti casi con un partner più
giovane, in un ambiente non
familiare e/o dopo eccessivo
consumo di cibo e alcool)
Parzeller M et al. Eur Heart J 2000; 22: 610-1
RIPRESA DELLA ATTIVITA’
SESSUALE
Quale paziente?
Quando?
CARDIOPATIE ED ATTIVITA’ SESSUALE
Quando riprendere l’attività sessuale
dopo un infarto miocardico
In generale, secondo le Linee Guida:
•
Princeton Conference, 2005: dopo un infarto miocardico non
complicato sottoposto a rivascolarizzazione o con test da sforzo
senza ischemia: 3-4 settimane
• ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With STElevation Myocardial Infarction (Circulation, 2010): dopo una
settimana nel paziente stabile
Sexual Activity and Cardiovascular Disease
AHA Scientific Statement , 2012
CARDIOPATIE ED ATTIVITA’ SESSUALE
Quando riprendere l’attività sessuale
dopo un intervento di rivascolarizzazione
In generale, secondo le Linee Guida:
• dopo una procedura di angioplastica, con rivascolarizzazione
completa, in assenza di sintomi, l’attività sessuale può essere
ripresa dopo pochi giorni (se non problemi all’accesso vascolare
femorale); se rivascolarizzazione incompleta, opportuno un test da
sforzo per valutare una eventuale ischemia residua
• dopo un intervento di rivascolarizzazione chirurgica (by-pass), è
opportuno che trascorrano almeno 6-8 settimane, onde non
interferire con il processo di guarigione della sternotomia (evitare la
compressione ed i movimenti bruschi del torace); ripresa più
precoce se procedure senza sternotomia.
• Anche in questa condizione clinica è importante l' assenza di
sintomi.
Sexual Activity and Cardiovascular Disease
AHA Scientific Statement , 2012
Farmaci cardiovascolari e DE
• Diuretici tiazidici possono essere sostituiti con
diuretici dell’ansa
• Lo spironolattone (se induce DE, riduzione della
libido, ginecomastia) può essere sostituito con
eplererone (Inspra ®)
• Se i B-bloccanti sono chiaramente responsabili
di DE può essere usato il nebivololo
• L’integrazione con inibitori della 5-PDE può
essere strategia alternativa
Depression may be an important
contributing cause of ED in men and
of female sexual problems, including
decreased libido, difficulty with arousal
and orgasm, and dyspareunia.
Sexual counseling of CVD patients
and their partners is an important
component of recovery; unfortunately,
it is rarely provided.
Sexual Activity and Cardiovascular Disease, AHA
Scientific Statement , 2012
CARDIOPATIE ED ATTIVITA’ SESSUALE
Una volta stabilita la compatibilità del paziente con
l’attività sessuale, per rendere più sicuro il rapporto
sessuale nel cardiopatico, è consigliabile:
• scegliere un momento quando si è riposati, rilassati e
liberi dallo stress procurato dalle attività quotidiane
• aspettare da una a tre ore dopo un pasto completo, in
modo che la digestione possa completarsi
• scegliere un ambiente familiare, tranquillo, libero da
interruzioni
• se prescritto dal Medico, assumere le medicine
consigliate prima del rapporto sessuale
Società Americana di Cardiologia
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
EE
DISFUNZIONE ERETTILE
* Parazzini F et al. Eur J Urol 2000; 37: 43-9
** Fedele D et al. Diabetes Care 1998; 21:
1973-7
Coll. Antropol. 31 (2007) 1: 185–188
Original scientific paper
Erectile Dysfunction after Myocardial Infarction
– Myth or a Real Problem?
Alen Ru`i} , Viktor Per{i} , Bojan Mileti} , Aleksandar V~ev , Jure Mirat , Ivan Soldo ,
Tanja Batinac and Tanja Kova~
1
1
5
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
6
Department of Cardiology, Thalassotherapia, Opatija, Croatia
Department of Internal Medicine, University Hospital, Osijek, Croatia
Department of Cardiology, General Hospital Sveti Duh, Zagreb, Croatia
Department of Infectology, University Hospital, Osijek, Croatia
Department of Dermatovenerology, University Hospital, Rijeka, Croatia
Medical School, University »J. J. Strossmayer«, Osijek, Croatia
89 patients (aged 30 to 75 years) included in the program of cardiac rehabilitation after myocardial infarction. The results
were compared with 91 healthy examinees of the same age. Even 82% of the patients who recovered from myocardial infarction
have problems with erectile dysfunction, compared to 42.9% of healthy examinees. The prevalence of erectile dysfunction
increases with the age in both groups. In the group of patients recovering from myocardial infarction aged 30 do
39 years, the erectile dysfunction decreased after 6 months, while in other age subgroups and between controls, there were
no significant changes in erectile dysfunction prevalence during the analysed time period.
Avanafil
50-100
200
5
35
Si
Si
Si
No
Si
E le donne?
Local and Topical Estrogen Therapy
Recommendation
1. Nonsystemic (local or topical)
estrogen use for the treatment of
dyspareunia (Vaginal dryness and pain
with sexual intercourse) in women with
CVD is reasonable (Class IIa; Level of
Evidence C).
Sexual Activity and Cardiovascular Disease, AHA Scientific Statement , 2012
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