GRANFONDO CITTA’ DI NOVARA - 14 GIUGNO 2015 COUPON D’ISCRIZIONE PER SQUADRE www.granfondonovara.it www.granfondonovara.it Le iscrizioni dovranno contenere, pena l’esclusione, cognome, nome, data di nascita, n° tessera, ente di appartenenza, società e relativo codice, indirizzo completo, recapiti telefonici e mail. Le iscrizioni possono essere inoltrate: via fax al n. 01523470 – personalmente presso Piemonte Sport a.s.d. in Via Cucco, 4 a Biella, via posta agli indirizzi sopraindicati o via mail a [email protected] Il paga e to puo’ essere effettuato in contanti o con bonifico intestato a Piemonte Sport a.s.d. DALL'ITALIA: IBAN IT69E0303222300010000001690 DALL'ESTERO: SWIFT BACRIT22MIL L’ISCRIZIONE è VALIDA SOLO A PAGAMENTO AVVENUTO LA CUI COPIA VA ALLEGATA ALLA SCHEDA DI ISCRIZIONE UNITAMENTE ALLA COPIA DELLA TESSERA □€ □€ 0,00 Fino al 15/5/2015 □€ ,00 Dal 16/5 Fino al 5/6/2015 0,00 PARTECIPANTI N° _________ TOTALE € __________ Dal 6/6 Fino al giorno della gara SOCIETA’: ______________________________________ - ENTE: ______________________________ - CODICE SOCIETA’: _______________________________ COGNOME NOME DATA DI NASCITA INDIRIZZO COMUNE CAP PROV. N° TESSERA TELEFONO E-MAIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Il sottoscritto chiede di essere iscritto alla Granfondo Citta’ di Novara, dichiara di aver preso visione del regolamento e di approvarne tutti i punti, ed esprime consenso al trattamento dei propri dati per le finalità connesse alla manifestazione, ai sensi della legge 196/03 e di non avere sospensioni, o sanzioni in corso per doping. (L’organizzazione si riserva di accettare atleti che hanno avuto in passato sospensioni o sanzioni per doping) N.B.: Ogni atleta dovrà essere munito del proprio Chip per essere classificato noleggiabile presso il punto CC in segreteria iscrizioni. E' prevista una cauzione ed è valido esclusivamente per questo evento. Cronometraggio: AGONISTA/CICLOAMATORE DATA □ (Lungo/Corto) CICLOTURISTA FIRMA leggibile □ (Solo perc. Corto)