DOMANDA DI RICOVERO

Fondazione
RSA con NUCLEO ALZHEIMER
Riservato al medico
della R.S.A.
DOMANDA DI RICOVERO
Classe: ______
DICHIARAZIONE IMPEGNATIVA
La/Il sottoscritta/o
/
(Cognome di chi presenta la domanda/Firmatario/Garante)
(Nome di chi presenta la domanda/Firmatario/Garante)
nel caso venga accettata/o la/il Sig./ra
/
(Cognome della persona da ricoverare)
(Nome della persona da ricoverare)
dichiara di assumere l'impegno al pagamento della retta mensile, comprensiva delle prestazioni erogate
dalla RSA (incluse eventuali spese di trasporto presso ospedali per ricoveri, per esami sanitari, ecc..)
fissata nella somma di €.
(comprensiva di bollo dovuto per legge da apporre sulla fattura)
La presente DICHIARAZIONE IMPEGNATIVA ha validità sino alle dimissioni dell'Ospite.
La RSA si riserva il diritto di dimettere l'Ospite in caso di morosità nel pagamento della retta o
in caso venga meno il rapporto di fiducia con la Direzione Sanitaria.
Il/la firmatario/a della presente si impegna a trasferire l'Ospite che sarà dimesso, entro un mese dalla
comunicazione ricevuta da parte della Direzione della RSA.
Il/la sottoscritto/a, firmatario/a della presente DOMANDA DI RICOVERO, con la presente dichiara:
1) - di accettare le eventuali variazioni della retta decise dall'Amministrazione e di provvedere
tassativamente, al saldo della stessa, entro e non oltre il giorno 5 del mese di competenza.
2) - di accettare integralmente il REGOLAMENTO OSPITI e CARTA DEI SERVIZI della RSA.
3) - di impegnarsi a comunicare il ritiro/la cancellazione della presente DOMANDA DI RICOVERO
dalla lista d'attesa, qualora vengano a mancare i presupposti per mantenere la stessa in graduatoria.
Per tutti i ricoveri Ordinari, all'atto dell'ingresso dell'Ospite in RSA dovrà essere versata a titolo di
deposito cauzionale la somma di €. 1.000,00 (importo non dovuto per i Ricoveri Temporanei).
Nel caso il firmatario/richiedente sia persona diversa dall’interessato all’ammissione, la
presente domanda è da intendersi effettuata con il consenso di quest’ultimo.
Ricovero nel Nucleo Alzheimer
SI
NO
Il firmatario/Garante
Sartirana,
Fondazione Pio Istituto Adelina Nigra - Piazza Risorgimento, 3 - 27020 Sartirana Lomellina (PV)
℡ Tel.: 0384-802026 Fax: 0384-802049 www.adelinanigra.it Codice Fiscale: 82001530185
Partita IVA: 01504240183
e-mail: [email protected]
REA 241478 CCIAA PV
GENERALITA' DELLA PERSONA DA RICOVERARE
/
Cognome e Nome:
(Cognome)
(nome)
Luogo di nascita:
(Provincia)
Data di nascita:
Stato civile:
Celibe/Nubile
Coniugato/a
Vedovo/a
Indirizzo di residenza:
(Via, Vicolo, Viale, Piazza, ...)
CAP e località di residenza:
(C.A.P.)
(Località)
(Provincia)
Tessera Sanitaria N.
Codice Fiscale:
3 numeri + 2 lettere + 3 numeri
/
Cognome e Nome del coniuge:
(da indicare sempre anche se Vedovo/Vedova)
Titolo di Studio:
0 - Analfabeta
Tipo pensione:
1 - Elementare
3 - Media Sup.(Diploma)
4 - Laurea
2 - Media Inferiore
0 - Nessuna pensione
5 - Professionale (Avviamento)
di cui Maschi
Numero figli:
di cui Femmine
Ricovero ordinario
Tipologia di assistenza:
Ricovero di sollievo
per mesi ___________ (*)
Ricovero di emergenza
SI
NO
SI
NO
Soggetto con Buono Socio-Sanitario:
Soggetto con Voucher:
Necessità di ricovero:
URGENTE
Invalidità:
1 - Anzianità/Vecchiaia
3 - Tipologia speciale (Guerra, Infortunio)
%
2 - Sociale
4 - Reversibilità
5 - Invalidità
Motivo della domanda:
ha perso l'autonomia fisica/psichica
la famiglia non è in grado di provvedere
vive solo
l'alloggio non è idoneo
altro
………………………………………
SI
NO
SI
NO
Soggetto con Assegno di accompagnamento:
Soggetto con Assistenza Domiciliare Integrata:
BREVE TERMINE
LUNGO TERMINE
(*) INDICARE IL NUMERO DI MESI SOLAMENTE NEL CASO SI PRESENTI UNA DOMANDA DI RICOVERO TEMPORANEO
RECAPITO DI CHI PRESENTA LA DOMANDA / GARANTE
/
Cognome e Nome:
(Cognome)
(Nome)
Indirizzo di residenza:
(Via, Vicolo, Viale, Piazza, ...)
CAP e località di residenza:
(C.A.P.)
Grado di parentela:
(Località)
(Provincia)
e-mail:
Codice Fiscale:
Data di nascita:
Recapiti telefonici:
RECAPITO DI CHI PRESENTA LA DOMANDA / ALTRI FAMILIARI DI RIFERIMENTO
/
Cognome e Nome:
(Cognome)
(Nome)
Indirizzo di residenza:
(Via, Vicolo, Viale, Piazza, ...)
CAP e località di residenza:
(C.A.P.)
Grado di parentela:
(Località)
(Provincia)
e-mail:
Recapiti telefonici:
RECAPITO DI CHI PRESENTA LA DOMANDA / ALTRI FAMILIARI DI RIFERIMENTO
/
Cognome e Nome:
(Cognome)
(Nome)
Indirizzo di residenza:
(Via, Vicolo, Viale, Piazza, ...)
CAP e località di residenza:
(C.A.P.)
Grado di parentela:
Recapiti telefonici:
(Località)
e-mail:
(Provincia)
Fondazione
RSA con NUCLEO ALZHEIMER
Egregio Signore/Gentile Signora
Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/2003 – La Fondazione Pio Istituto Adelina Nigra,
Titolare del Trattamento, vista l’Autorizzazione n. 2 del Garante, tratta i dati personali,
anche sensibili, forniti dall’Interessato, o dai Suoi familiari; il trattamento avviene con
modalità anche automatizzate, per perseguire le finalità inerenti all’adempimento degli
scopi istituzionali, ravvisabili nell’attività di provvedere al ricovero, alla cura ed al
mantenimento degli Ospiti, fornire agli stessi l’adeguata assistenza sanitaria e le cure
mediche occorrenti, nonché all’assolvimento dei corrispondenti obblighi normativi. Il
conferimento dei dati richiesti, all’atto è necessario per la prestazione dei servizi richiesti e
pertanto obbligatorio; il mancato conferimento non consente l’erogazione della
prestazione. I soggetti che verranno a conoscenza dei dati dell’Interessato, saranno oltre al Responsabile del Trattamento, Sig.ra Claudia Maruzzo – gli addetti del personale
medico e infermieristico e gli addetti dell’ufficio contabilità e amministrazione. I dati idonei
a rilevare lo stato di salute saranno comunicati, nei limiti strettamente pertinenti all’ambito
di applicazione e alla finalità del trattamento, all’Amministrazione Regionale, agli organismi
del servizio sanitario nazionale e, nel rispetto di quanto disposto dall’art. 84 D. Lgs.
196/2003, all’Interessato. L’Interessato potrà esercitare i diritti di cui all’art.7 del D. Lgs.
196/2003 (aggiornamento, rettificazione, integrazione, trasformazione in forma anonima o
blocco dei dati trattati in violazione alla legge, opposizione, richiesta delle informazioni di
cui al 1° capoverso e di cui alle lettere a), b), c), d) e del secondo capoverso) rivolgendosi
a Fondazione Pio Istituto Adelina Nigra, Piazza Risorgimento 3, 27020 Sartirana – ovvero
ai seguenti recapiti:
tel. 0384/802026 ◊
fax 0384/802049
◊
e-mail: [email protected]
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________,
nato/a a ________________________________ ( ___ )
il
Codice Fiscale:
in qualità di:
tutore/tutrice
diretto/a interessato/a
parente dell’interessato/a
amministratore di sostegno
altro: ________________
ricevuta l’Informativa, dichiara di esprimere il proprio consenso al trattamento
dei dati personali idonei a rilevare lo stato di salute.
Firma di chi presta il consenso
Sartirana Lomellina, ___________________
_____________________
Fondazione Pio Istituto Adelina Nigra - Piazza Risorgimento, 3 - 27020 Sartirana Lomellina (PV)
℡ Tel.: 0384-802026 fax: 0384-802049 ( www.adelinanigra.it m e-mail: [email protected]
Codice Fiscale: 82001530185
Partita IVA: 01504240183
REA 241478 CCIAA PV
MODELLO DOMANDA DI AMMISSIONE IN R.S.A.
SCHEDA SANITARIA
RELAZIONE ASSISTENZIALE
(da compilarsi da parte di chi assiste la persona)
Nome dell’assistito
………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
TRASFERIMENTO LETTO-SEDIA E VICEVERSA
❒
❒
❒
❒
❒
Necessarie due persone per il trasferimento con o senza sollevatore meccanico
Collabora ma richiede massimo aiuto da parte di una persona
Necessaria la collaborazione di una persona per una o più fasi del trasferimento
Necessaria la presenza di una persona per maggiore fiducia
È indipendente
DEAMBULAZIONE
Dipendenza rispetto alla locomozione
Necessaria la presenza costante di una o più persone per la deambulazione
Necessario l’aiuto di una persona per raggiungere o manovrare gli ausili
Autonomo nella deambulazione ma necessita di supervisione, non riesce a percorrere
50 metri senza bisogno di aiuto
❒ Cammina senza aiuto
❒
❒
❒
❒
LOCOMOZIONE SU SEDIA A ROTELLE
Modello domanda di ammissione in R.S.A. accreditate predisposto in collaborazione con gli Enti gestori
❒ Paziente in carrozzina, dipendente per la locomozione
❒ Paziente in carrozzina, può avanzare per proprio conto solo per brevi tratti in piano
❒ Indispensabile la presenza di una persona ed assistenza continua per accostarsi al tavolo, al
letto, ecc.
❒ Riesce a spingersi per durate ragionevoli in ambienti consueti, necessita di assistenza per i
tratti difficoltosi
❒ Autonomo, è in grado di girare intorno agli spigoli, su se stesso, di accostarsi al tavolo; è in
grado di percorrere almeno 50 metri
IGIENE PERSONALE
Incapace di provvedere all’igiene personale, dipende sotto tutti gli aspetti
Necessita di assistenza in tutte le circostanze dell’igiene personale
Necessita di assistenza per una o più circostanze dell’igiene personale
È in grado di provvedere alla cura della propria persona ma richiede un minimo di assistenza
prima e/o dopo l’operazione da eseguire
❒ È capace di lavarsi mani e viso, pettinarsi, lavarsi i denti, radersi
❒
❒
❒
❒
ALIMENTAZIONE
Deve essere imboccato
Riesce a manipolare una posata ma necessita dell’aiuto di qualcuno che fornisca assistenza attiva.
Riesce ad alimentarsi sotto supervisione; l’assistenza è limitata ai gesti più complicati
Paziente indipendente nel mangiare salvo che in operazioni quali tagliare la carne, aprire confezioni, ecc. La presenza di un’altra persona non è indispensabile
Totale
indipendenza nel mangiare
❒
❒
❒
❒
❒
4
CONFUSIONE
❒ È completamente confuso, così che sono compromesse le capacità di comunicare e le attività
cognitive
❒ È chiaramente confuso e non si comporta, in determinate situazioni, come dovrebbe
❒ Appare incerto e dubbioso nonostante sia orientato nello spazio e nel tempo
❒ È in grado di pensare chiaramente
IRRITABILITÀ
❒ Qualsiasi contatto è causa di irritabilità
❒ Uno stimolo esterno che non dovrebbe essere provocatorio, produce spesso irritabilità che non
sempre è in grado di controllare
❒ Mostra ogni tanto segni di irritabilità, specialmente se gli vengono rivolte domande indiscrete.
❒ Non mostra segni di irritabilità, è calmo
IRREQUIETEZZA
❒ Cammina avanti e indietro incessantemente: è incapace di stare fermo persino per brevi periodi
❒ Appare chiaramente irrequieto: non riesce a stare seduto e/o tocca gli oggetti, si muove continuamente durante la conversazione
❒ Mostra ogni tanto segni di irrequietezza
❒ Non mostra segni di irrequietezza motoria, è normalmente attivo con periodi di tranquillità
Modello domanda di ammissione in R.S.A. accreditate predisposto in collaborazione con gli Enti gestori
ALTRE SEGNALAZIONI
❖ Incontinenza:
❒ Assente
❒ Solo urinaria
❒ Solo fecale
❒ Doppia
❖ Gestione incontinenza:
❒ Presidi assorbenti
❒ Ano artificiale
❒ Catetere
❖ Ausili per il movimento:
❒ Bastone/deambulatore
❒ Carrozzina
❒ Nessuno
Il compilatore:
Cognome
………………………………………………………………………………
in qualità di
Data
Nome
……………………..………………………………….……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….....………………
……………………………………………………………………………..…
5
Firma
…………………………….………………………………………
RELAZIONE SANITARIA A CURA DEL MEDICO CURANTE
Cognome e Nome assistito
……………………………………………………………………………………………..……………………………………
❒ M
❒ F
Data di nascita
……………………………………………………
Data di compilazione
…………………………………………….……
LEGENDA
A : assente; L : lieve - trattamento facoltativo; prognosi eccellente; M : moderata - trattamento necessario; prognosi buona; G : grave; è invalidante - trattamento necessario con urgenza; prognosi riservata; MG : molto grave - trattamento di emergenza; può essere letale; prognosi grave.
AREA
Gravità
(barrare la casella che interessa come da legenda)
solo per la patologia più grave
A
PATOLOGIE CARDIACHE
Diagnosi:
L
M
G
MG
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
A
IPERTENSIONE (si valuta la severità)
Diagnosi:
L
M
G
MG
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Modello domanda di ammissione in R.S.A. accreditate predisposto in collaborazione con gli Enti gestori
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
APPARATO VASCOLARE (sangue, vasi, midollo, sistema linfatico)
Diagnosi:
A
L
M
G
MG
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
A
APPARATO RESPIRATORIO
Diagnosi:
L
M
G
MG
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
A
OCCHI/ORL (orecchio, naso, gola, laringe)
Diagnosi:
L
M
G
MG
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
APPARATO DIGERENTE SUPERIORE
(esofago, stomaco, duodeno, vie biliari, pancreas)
Diagnosi:
A
L
M
G
MG
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
6
APPARATO DIGERENTE INFERIORE
(intestino, ernie; segnalare anche stipsi ed incontinenza fecale)
Diagnosi:
A
L
M
G
MG
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
A
FEGATO
Diagnosi:
L
M
G
MG
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
A
RENE
Diagnosi:
L
M
G
MG
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
APPARATO RIPRODUTTIVO E PATOLOGIE GENITO-URINARIE (mammelle,
ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali; segnalare anche incontinenza urinaria)
Diagnosi:
A
L
M
G
MG
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
A
Modello domanda di ammissione in R.S.A. accreditate predisposto in collaborazione con gli Enti gestori
APPARATO MUSCOLO SCHELETRICO E CUTE
(segnalare anche le ulcere da decubito)
Diagnosi:
L
M
G
MG
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
PATOLOGIE SISTEMA NERVOSO (non include la demenza)
Diagnosi:
A
L
M
G
MG
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
A
PATOLOGIE SISTEMA ENDOCRINO METABOLICO
(diabete, infezioni, sepsi, stati tossici)
Diagnosi:
L
M
G
MG
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
STATO MENTALE E COMPORTAMENTALE
(demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi)
Diagnosi:
A
L
M
G
MG
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
7
Modello domanda di ammissione in R.S.A. accreditate predisposto in collaborazione con gli Enti gestori
ALTRI PROBLEMI CLINICI
Descrizione
NO
SI Se SI indicare:
Lesione da decubito
NO
SI Sede:
Stadio:
Dialisi
NO
SI Dialisi peritoneale:
Dialisi extracorporea:
Frequenza settimanale dialisi:
Insufficienza respiratoria
NO
SI Ossigenoterapia:
Ventilatore:
Durata orario ossigenoterapia:
Alimentazione artificiale
NO
SI SNG:
PEG:
Parenterale totale:
Gestione incontinenza
NO
SI Presidi assorbenti:
Ano artificiale:
Catetere vescicale:
Tipo catetere:
Data ultimo posizionamento catetere:
Ausili per il movimento
NO
SI Bastone e/o deambulatore:
Carrozzina:
Protesi
NO
SI Dentale:
Acustica:
Occhiali:
Altro:
Disorientamento tempo/spazio
NO
SI Note:
Vagabondaggio
NO
SI Note:
Agitazione psico-motoria
NO
SI Note:
Inversione ritmo sonno-sveglia
NO
SI Note:
Stato nutrizionale insoddisfacente
NO
SI Obesità:
Sottopeso:
Allergie a farmaci
NO
SI Specifica:
Allergie ad alimenti
NO
SI Specifica:
8
TERAPIA IN ATTO
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
DOCUMENTAZIONE SANITARIA PER AMMISSIONE
Tutta la documentazione sanitaria in possesso (lettera dimissione ospedale, visite specialistiche,
esami ematici, ...). Elencare documentazione prodotta:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Modello domanda di ammissione in R.S.A. accreditate predisposto in collaborazione con gli Enti gestori
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Recapito telefonico del Medico
………………………………………………………………………
Firma del Medico
………………………………………………………………………………………
9
Al momento dell'ingresso dell'ospite dovrà inoltre essere presentato un certificato di assenza di
malattia tubercolare, rilasciato da parte dei presidi pneumotisiologici del territorio di residenza del
paziente o della ASL di Pavia.
Alla presente scheda andrà inoltre allegata tutta la documentazione sanitaria relativa ad eventuali
pregressi e recenti ESAMI CLINICI eseguiti durante ricoveri ospedalieri (per es.: radiografie, esami
del sangue e delle urine, referti di visite specialistiche, fotocopie di cartelle cliniche ospedaliere,
lettere di dimissione, ...).
SPAZIO RISERVATO AL MEDICO DELL'ISTITUTO
Vista la documentazione prodotta, si esprime parere:
FAVOREVOLE
CONTRARIO
all'accettazione dell’Ospite presso codesta RSA autorizzandone il ricovero: Non Autosufficiente
nei Nuclei della RSA
nel Nucleo Alzheimer
(ALZ)
Data, ______________________
TIMBRO E FIRMA del MEDICO DELL'ISTITUTO
___________________________________________
SPAZIO RISERVATO AL PRESIDENTE DELL'ISTITUTO
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
TIMBRO e FIRMA DEL PRESIDENTE DELL'ISTITUTO
PER ACCETTAZIONE
______________________________________________
Fondazione Pio Istituto Adelina Nigra - Piazza Risorgimento, 3 - 27020 Sartirana Lomellina (PV)
℡ Tel.: 0384-802026 fax: 0384-802807 ( www.adelinanigra.it m e-mail: [email protected]
Codice Fiscale: 82001530185
Partita IVA: 01504240183
REA 241478 CCIAA PV

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