Rapporto di Audit - Azienda Ospedaliera S.Camillo

Roma, ____/____/_____/
RAPPORTO DI AUDIT
Numero di rapporto: _____ Procedure ed Esercitazione Emergenze
A.Orelli
Norma/e di riferimento
Data dell’audit
Luogo dell’audit
Tipo di audit
Piano P.E.I.M.A.F. Aziendale
Pronto Soccorso DEA Azienda Ospedaliera
San Camillo Forlanini
Sorveglianza
Organizzazione(Org.)
Rappresentante dell’Org.
Lead Auditor
Auditor
DEA- Pronto Soccorso
Campo di applicazione del sistema
(comprese le eventuali esclusioni)
−
−
Applicazione del “ PEIMAF ” aziendale, dei
protocolli e delle procedure operative
interne;
Esecuzione azioni, procedure e linee di
responsabilità in caso di massiccio afflusso
di feriti presso area Pronto Soccorso/DEA.
1. Obiettivi dell’audit
Confermare che:
L’Organizzazione del Pronto Soccorso/DEA è conforme con i requisiti della norma di
riferimento
L’Organizzazione del Pronto Soccorso/DEA ha effettivamente implementato il PEIMAF
Il Sistema Organizzativo Aziendale è in grado di raggiungere gli obiettivi della norma di
riferimento.
2. Risultanze dell’audit
Il Gruppo di Audit ha condotto un audit basato sui processi e in particolare sugli aspetti, sui rischi e
sugli obiettivi significativi richiesti dalla norma di riferimento.
Il metodo di campionamento utilizzato è basato su interviste, osservazioni di attività e riesame dei
documenti e delle registrazioni. L’audit è stato strutturato in accordo al piano e al documento di
pianificazione di audit, che fanno parte integrante del presente rapporto e che dettagliano,
unitamente alla check list, i processi specifici, le attività, gli aspetti, i rischi e le funzioni esaminate,
come pure loro interrelazioni.
Nel corso dell’audit sono state analizzate le attività operative relative alla progettazione, erogazione
e controllo delle istruzioni operative PEIMAF, in particolare per:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Team Leader P.S. Medico - HDM COORDINATORE
Rianimatore P.S./Rianimatore Shock e Trauma - HDM ROSSI/GIALLI
Medico di Direzione Sanitaria di turno - HDM INFO/LOGISTICA
Team Leader Infermieristico - HDM PRONTO SOCCORSO
Infermiere di P.S. esperto - HDM TRIAGE
Coordinatore DITRO di turno - HDM DITRO
Team Accoglienza - COA
Centralino Aziendale
Risorse Interne
− URP - Ufficio Informazioni
− METRONOTTE
− Squadra Antincendio Aziendale
− SLOT – Autoparco
− Personale sanitario in mobilità
− Psicologo di guardia
Altre registrazioni relative a differenti interrelazioni sono state comunque analizzate.
3. Conclusioni
L’audit è stato condotto in un tempo limitato e con verifiche a campione su obiettivi / processi: è
quindi possibile che ulteriori punti di debolezza possano essere identificati durante le attività
future di verifica.
CHECK LIST AUDIT
Team Leader P.S. Medico - HDM COORDINATORE
Auditor: Filippo Coia (Med. Urg.)
SI
Team Leader P.S. Medico – HDM COORD.
NO
ANNOTAZIONI
1. Riceve l’allarme dall’Ente preposto esterno ?
2. Compila correttamente (in tutti i suoi campi) la scheda raccolta dati
allarme?
3. Tiene contatti continui con Ente esterno, richiama per conferma
ARRIVO FERITI?
4. Ha sentito il Medico di turno della Direzione Sanitaria e DECIDE lo
stato di allarme?
5. Ha attivato HDM P.S. INF. per Chiamata a cascata DEA?
6. Telefona al Centralino e comunica il livello di allarme e l’attivazione
delle chiamate a cascata e piano di mobilità personale?
7. Forma il Team Operativo consegna le schede operative PEIMAF al
Team operativo?
8. Organizza l’evacuazione del P.S. e gestisce la re-distribuzione
delle aree del Pronto Soccorso attivando HDM P.S.?
9. Conosce le aree assistenziali per i pazienti presenti (B,V,G)
presenti non MAF, come da procedura (interrogare il medico) e
COLLABORA (se stesso o individua il medico) al FAST TRIAGE CON
HDM TRIAGE?
10. Gestisce le informazioni cliniche dei pazienti MAF, compila la
scheda raccolta dati allarme, scheda sinottica dei Pazienti e
scheda clinica pazienti MAF?
11. Da’ il cessato allarme al centralino Aziendale in collaborazione con
l’HDM INFO?
VERIFICA
Prima della RICEZIONE
DELL’ALLARME
VALUTAZIONE FINALE
FINE ESERCITAZIONE
%
Conoscenza
Motivazione
Ascolto e disposizioni verbali
Partecipazione e Interazione
Puntualità
Attese
Totale
%
Conoscenza
Motivazione
Ascolto e disposizioni verbali
Partecipazione e Interazione
Puntualità
Attese
Totale
Commenti generali e opportunità per il miglioramento:
Team Leader Infermieristico - HDM PRONTO SOCCORSO
Team Leader Infermieristico - HDM
PRONTO PS
1. Riceve notizia dell’allarme dall’ HDM
SI NO ANNOT.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
COORD ?
Trasmettere l’allarme a tutta l’area
DEA (attiva chiamata a cascata DEA) e
avvisa il Team Accoglienza?
Propone all’HDM COORDINATORE
quale tra gli Infermieri esperti
presenti
designare
come
HDM
TRIAGE e consegna al designato il KIT
ATRIO ed il KIT PAZIENTI
Predispone
le
aree
del
PS
all’accoglienza del Massiccio Afflusso di
Feriti
Dà
disposizione
al
personale
incaricato di variare con l’apposita
cartellonistica l’utilizzo degli spazi:
• Triage
• Emergenza 1,2,3
• Bianchi /Verdi
• Attesa Parenti
Definisce il carico di lavoro delle
postazioni fast triage e ne attiva 3 di
postazioni?
Supervisiona l’ Evacuazione Area Attesa
Vigila e controlla la sicurezza degli
Operatori
VERIFICA
Prima della RICEZIONE
DELL’ALLARME
VALUTAZIONE FINALE
FINE ESERCITAZIONE
%
Conoscenza
Motivazione
Ascolto e disposizioni verbali
Partecipazione e Interazione
Puntualità
Attese
Totale
%
Conoscenza
Motivazione
Ascolto e disposizioni verbali
Partecipazione e Interazione
Puntualità
Attese
Totale
Commenti generali e opportunità per il miglioramento:
Infermiere di P.S. esperto - HDM TRIAGE
Infermiere di P.S. esperto - HDM TRIAGE
1. Viene designato dall’ HDM COORDINATORE su proposta dell’HDM
P.S.
2. Individua gli Operatori che con lui collaboreranno al fast triage e ricorda
ad essi le procedure da seguire
3. Attiva e distribuisce KIT ATRIO e KIT PAZIENTE
4. Conosce la procedura di identificazione dei Pazienti:
Registra i pazienti sul libro MAF
Riporta cognome e nome sulla scheda triage;
Applica al collo del paziente il laccetto corrispondente al codice colore
assegnato e numero identificativo;
Posiziona lo stesso numero identificativo sulla scheda triage del
paziente;
Posiziona lo stesso numero identificativo sul torace del paziente;
Posiziona lo stesso numero identificativo sulla barella e/o
carrozzina del paziente;
Posiziona il nastro adesivo colorato, corrispondente al codice colore
di triage, al polso o altra sede;
Posiziona con cerotto la scheda triage sulla barella o altra sede;
Posiziona effetti personali , vestiario nel sacco nero con lo stesso
numero identificativo.
Fotografa paziente e numero identificativo MAF per eventuale
identificazione successiva
5. Esegue correttamente il Fast Triage direttamente e/o con l’ausilio di
Infermieri scelti
Calcolare quanto tempo viene impiegato per un caso clinico?
6. Avvia il Paziente che ha eseguito Triage alle Aree assistenziali
7. Vigila e controlla la sicurezza degli Operatori triage (DPI)
VERIFICA
Prima della RICEZIONE
DELL’ALLARME
VALUTAZIONE FINALE
FINE ESERCITAZIONE
%
Conoscenza
Motivazione
Ascolto e disposizioni verbali
Partecipazione e Interazione
Puntualità
Attese
Totale
%
Conoscenza
Motivazione
Ascolto e disposizioni verbali
Partecipazione e Interazione
Puntualità
Attese
Totale
Commenti generali e opportunità per il miglioramento:
Coordinatore DITRO di turno - HDM DITRO
Coordinatore DITRO di turno - HDM DITRO
1. Riceve l’allarme dal Centralino Aziendale
2. Giunge in Pronto Soccorso nel più breve tempo possibile e
partecipa al Team Operativo e collabora con L’HDM COORD.
MEDICO E HDM PRONTO SOCCORSO INF.
3. Controlla che il personale DITRO Pronto Soccorso ha
assunto il ruolo e ha attivato procedure:
HDM P.S. = Team Leader Infer.
HDM Triage = Inferm.esperto
4. Gestisce tutto il Personale DITRO, DEA e non DEA.
Ha con se’, le Basi presenza personale DITRO h.24?
5. Telefona al Centralino per conferma attivazione Chiamate a
cascata e Piano Mobilità (chiede conferma dell’avvenuta
mobilità del personale sanitario, come da livello 1?)
6. Comunica con HDM Pronto Soccorso e HDM INFO e verifica
l’avvenuta Chiamata a cascata DEA?
7. Gestisce i trasporti Pazienti MAF e non MAF, ha attivato il
reperibile SLOT e Autoparco?
8. Su disposizioni ha reso ATTIVO il reparto M.A.F.:
Apertura e risorse inf. (controlla tempo ed azioni dell’HDM
DITRO)?
Ha chiamato la banca chiavi al numero 06-58703261per apertura
reparto MAF;
Ha controllato l’avvenuto spostamento degli infermieri nel reparto
MAF (come da piano di mobilità)
VERIFICA
Prima della RICEZIONE
DELL’ALLARME
VALUTAZIONE FINALE
FINE ESERCITAZIONE
%
Conoscenza
Motivazione
Ascolto e disposizioni verbali
Partecipazione e Interazione
Puntualità
Attese
Totale
%
Conoscenza
Motivazione
Ascolto e disposizioni verbali
Partecipazione e Interazione
Puntualità
Attese
Totale
Commenti generali e opportunità per il miglioramento:
Risorse Interne
Risorse Interne
VIGILANZA in servizio presso il P.S. e Piastra
1. Le porte automatiche (TUTTE) di accesso al Pronto
Soccorso sono APERTE?
2. Le persone presenti nelle sala attesa presso Area di Raccolta
vengono accompagnate presso Area di ritrovo (Atrio
Centrale Piastra )?
3. Le persone presenti presso Atrio Centrale Piastra
vengono vigilate dall’Italpol e dal personale dell’ Ufficio
Informazioni?
URP – Ufficio Informazioni
1. Le persone presenti presso Atrio Centrale Piastra
vengono vigilate dai Metronotte e dal personale dell’ Ufficio
Informazioni
METRONOTTE in servizio presso entrata principale
SQUADRA ANTINCENDIO
1. Viene garantita la viabilità dei mezzi di soccorso in entrata ed
uscita per il P.S.
Si posizionano presso punti di percorrenza mezzi di soccorso:
Area accesso Ospedale San Camillo
Rampa di accesso al P.S.
Entrata accesso elisuperficie, in caso di elisoccorso.
PSICOLOGO DI TURNO
E’ giunto in P.S. e collabora con l’HDM COORD. E HDM PS?
DELEGATO SALUTE E SICUREZZA/ADDETTI SPP
E’ giunto/i in P.S. e collabora/no con l’HDM P.S. INF E HDM
TRIAGE alla sicurezza degli operatori?
VERIFICA
Prima della RICEZIONE
DELL’ALLARME
SI NO ANNOTAZIONI
VALUTAZIONE FINALE
FINE ESERCITAZIONE
%
Conoscenza
Motivazione
Ascolto e disposizioni verbali
Partecipazione e Interazione
Puntualità
Attese
Totale
%
Conoscenza
Motivazione
Ascolto e disposizioni verbali
Partecipazione e Interazione
Puntualità
Attese
Totale
Commenti generali e opportunità per il miglioramento:
Personale in mobilità altre UU.OO. (1° livello)
Unità di
provenienza
N°
TEMPI
SI
NO
ANNOT.
Unità di destinazione
INFERMIERI
Ostetricia A
1
Chirurgia Urgenza – Piastra
Piano Terra
Chirurgia toracica
1
Chirurgia Urgenza – Piastra
Piano Terra
Neurologia
1
Med. Urgenza – Piastra Piano
Terra
Medicina 1 A
1
Med. Urgenza – Piastra Piano
Terra
Nido
1
Med. Urgenza – Piastra Piano
Terra
Neurochirurgia
degenza
1
P.S. – Corridoio verdi NON MAF
Chirurgia Generale e
trapianti
1
P.S. – Area Gialli NON
MAF(attuale Area Verde)
Ortogeriatria
1
P.S. – Sala Attesa (Area Verde
MAF)
C.O. NCH
1
C.O. DEA – Piastra Seminterrato
C.O. Cardiochirurgia
1
C.O. DEA – Piastra Seminterrato
C.O.. Toracica
1
C.O. DEA – Piastra Seminterrato
T.I. CCH
1
CR1 – Piastra Piano Terra
T.I. TORACICA
1
CR1 – Piastra Piano Terra
T.I. NCH
1
CR1 – Piastra Piano Terra
T.I.N.
1
CR1 – Piastra Piano Terra
Cardiochirurgia
1
CR2 – Piastra Piano Terra
U.O. Cardiologia UTIC
1
CR2 – Piastra Piano Terra
TECNICI DI RADIOLOGIA
Radiologia Vascolare
1
Radiologia P.S.
1
Med. Urgenza – Piastra Piano
Terra
Ausiliari/OTA/OSS
Geriatria
.
T.I. CCH
1
P.S. – Corridoio verdi NON MAF
C.O. Toracica
1
C.O. DEA– Piastra Seminterrato
Team Accoglienza – COA
Team Accoglienza - COA
SI NO NA
1. Riceve notizia dal centralino aziendale e/o dall’HDM
P.S. INF.?
2. Attiva e conosce la procedura “Gestione Posti letto” in caso di
M.A.F.?
Ha con se’, le schede “Gestioni Posti letto in caso di
M.A.F.”?
3. Quanto tempo ha impiegato per trascrivere le notizie sul foglio
“Rilevazioni P.L. M.A.F”? *
4. Comunica e fornisce notizie all’ HDM INFO E HDM
COORD.?
5. Si informa se sono attivi gli 8 P.L. del reparto M.A.F.
(chiama e/o collabora con HDM DITRO)?
6. Fornisce informazioni sulla disponibilità di P.L. liberi
all’HDM COORD.?
VERIFICA
Prima della RICEZIONE
DELL’ALLARME
VALUTAZIONE FINALE
FINE ESERCITAZIONE
%
Conoscenza
Motivazione
Ascolto e disposizioni verbali
Partecipazione e Interazione
Puntualità
Attese
Totale
%
Conoscenza
Motivazione
Ascolto e disposizioni verbali
Partecipazione e Interazione
Puntualità
Attese
Totale
Commenti generali e opportunità per il miglioramento:
HDM INFO/LOGISTICA
( Medico di Direzione Sanitaria in turno )
HDM INFO/LOGISTICA
SI NO ANNOTAZIONI
1. Riceve l’allarme dall’HDM COORD e decide il livello di
attivazione?
2. Si attiva dopo chiamata dell’HDM e giunge in P.S. nel più
breve tempo possibile?
3. Compila correttamente la scheda raccolti dati allarme?
4. Tiene contatti continui con Ente esterno, richiama per conferma
ARRIVO FERITI?
5. Valuta che i membri del Team Operativo siano presenti e
partecipa allo stesso dirigendolo ?
6. Controllo e vigila le aree assistenziali in rapporto al numero
pazienti MAF?
7. Verifica la dotazione di apparecchiature per l’assistenza
al paziente critico nel PS,CO-DEA,CR1 e CR2?
8. Dà il cessato allarme in collaborazione con HDM COORD.
VERIFICA
Prima della RICEZIONE
DELL’ALLARME
VALUTAZIONE FINALE
FINE ESERCITAZIONE
%
Conoscenza
Motivazione
Ascolto e disposizioni verbali
Partecipazione e Interazione
Puntualità
Attese
Totale
%
Conoscenza
Motivazione
Ascolto e disposizioni verbali
Partecipazione e Interazione
Puntualità
Attese
Totale
Commenti generali e opportunità per il miglioramento:
RAPPORTO DI AUDIT INTERNO
MOD 02 PSQ LB 17
U.O.: BIOCHIMICA CLINICA
AUDIT N°: .................................................................................DATA:
PERSONALE e AREE/ATTIVITA’ VERIFICATE:
medico di guardia (TL)
Riceve allarme dal centralino: SI
NO
Orario:
Note
Allerta il personale presente a trattenersi in servizio:SI
NO
Note: non necessario (ALLARME 1)
Procede all'attivazione delle chiamate a cascata per eventuale personale aggiuntivo:
SI
NO
Note: non necessario (ALLARME 1)
Allerta il Direttore UOC Biochimica Clinica: SI
Allerta i tecnici presenti: SI
NO
Allerta il Coordinatore Tecnico: SI
NO
Note
Note
NO
Note
Dà disposizioni ai tecnici in servizio:
a) verifica apparecchiature in uso e reattivi : SI
NO
Note: non necessario (ALLARME 1)
b) individua linee distinte di attività Urgenze/Maxiemergenza/Routine:
SI
NO
Note : manca conoscenza procedura
Stabilisce il n. dei tecnici da dedicare alle diverse linee di attività:
SI
NO
Note: manca conoscenza procedura
Distribuisce il personale tecnico: SI
NO
Note: i tecnici si distribuiscono autonomamente
Valida i referti di tutte le linee di attività : SI
Invia i referti maxiemergenza: SI
NO
NO
Note
Tempi di refertazione e invio dei campioni:
(accettazione 1000):
(refertazione 1009):
Note
Tecnici di laboratorio in servizio:
Si posizionano secondo aree di lavoro: SI
NO
Note: lo fanno a seguito della consultazione del piano PEIMAF di laboratorio
Accettano i campioni secondo codifica predefinita: SI
Conoscono le priorità delle linee di lavoro: SI
NO
NO
Note
Note
Azioni da verificare:
E' stato allertato il personale tecnico in servizio:
SI
NO
Note:
E' stato reperito personale tecnico/dirigente di supporto (chiamate a cascata/personale
presente in servizio per altre attività di laboratorio):
SI
NO
Note: non necessario (ALLARME 1)
Sono state individuate correttamente le linee di attività, le diverse postazioni di lavoro e i
relativi collegamenti telefonici di riferimento:
SI
NO
Note: manca conoscenza procedura
Sono stati presi in carico correttamente i campioni da processare:
SI
NO
Note
Sono stati processati correttamente i campioni:
SI X
NO
Note:
PERSONALE COINVOLTO NELL’AUDIT:
Cognome e Nome
Posizione
Firma
PROPOSTE DI ULTERIORI AZIONI PER IL MIGLIORAMENTO
TESTO DEL RAPPORTO
Follow-up al precedente audit interno
Peso
NC / R
N°
Descrizione della carenza o della raccomandazione
Follow-up: evidenze delle azioni (AC, AP)
Stato dell’azione
(A / C con data di chiusura)
Follow-up al precedente audit interno dell’Organismo incaricato
Peso
NC / R
N°
Descrizione della carenza o della raccomandazione
Follow-up: evidenze delle azioni (AC, AP)
Stato dell’azione
(A / C con data di chiusura)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Il presente documento è di proprietà dell’Azienda Ospedaliera San CamilloForlanini, Sede Legale Piazza Carlo Forlanini,1 – 00151 Roma – P.IVA
04733051009 e non può essere riprodotto, neppure parzialmente, senza la
preventiva autorizzazione scritta della stessa.
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Per informazioni: Angelo Orelli (tel. ufficio 0655553387, cell. aziendale 3355681399, [email protected])
Procedure ed esercitazioni per le emergenze
Angelo Orelli

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