close

Enter

Log in using OpenID

Corbetta_indicazioni e contr2014 def

embedDownload
Indicazioni e controindicazioni
Prof. Lorenzo Corbetta
[email protected]
Firenze, 3/3/2014
Broncoscopia
Gustav Killian
© 2007 - Università degli Studi di
Firenze - AOUC
2
Patologie in cui è indicata la
broncoscopia
• Tumore del polmone e organi limitrofi:
diagnosi, stadiazione, follow-up, estensione
tumori organi limitrofi (esofago, testacollo), valutazione metastasi
• Infezioni polmonari
• Malattie interstiziali del polmone
• Masse mediastiniche
Wang KP- Mehta AC: Flexible bronchoscopy 1995, Blackwell Science
Prakash U. Bronchoscopy. 1994, 1st ed. Raven Press Ltd.
Interventional Pulmonary Procedures
A. Ernst et all
Indications to Flexible bronchoscopy
Indications include, but are not limited to:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
undiagnosed pulmonary infiltrates
lung masses
mediastinal lymphadenopathy
Hemoptysis
airway disorders
endobronchial lesions
therapeutic suctioning
pediatric bronchoscopy
Chest 2003;123;1693-1717
Interventional Pulmonary Procedures
A. Ernst et all
Indications to Rigid bronchoscopy
1. bleeding or hemorrhage
2. foreign body extraction
3. deeper biopsy specimen when fiberoptic
specimen is inadequate
4. dilation of tracheal or bronchial strictures
5. relief of airway obstruction
6. insertion of stents
7. pediatric bronchoscopy
8. tracheobronchial laser therapy or other
mechanical tumor ablation.
Chest 2003;123;1693-1717
Broncoscopia diagnostica:
indicazioni (ii)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pneumotorace persistente
Paralisi delle corde vocali e raucedine
Citologia anormale o atipica dell’espettorato
Paralisi diaframmatica
Ustioni chimiche e termiche dell’albero tracheobronchiale
Trauma toracico
Ascesso polmonare refrattario
Sospetto di fistola tracheoesofagea o broncoesofagea
Carcinoma esofageo
Sospetto di corpo estraneo nell’albero tracheobronchiale
Restringimenti e stenosi tracheobronchiali
Valutazione dell’inserimento di un tubo endotracheale
Versamenti pleurici
…………………..
Wang KP- Mehta AC: Flexible bronchoscopy 1995, Blackwell Science
Prakash U. Bronchoscopy. 1994, 1st ed. Raven Press Ltd.
Monaldi Arch Chest Dis. 2011 Mar;75(1)
INDICAZIONI ALLA BRONCOSCOPIA
DIAGNOSTICA
Metodologia
Gruppo 1: indicazioni per le quali l’utilità della broncoscopia è
talmente ovvia per cui si può ritenere vi sia consenso condiviso alla
effettuazione della stessa.
Gruppo 2: indicazioni per le quali l’evidenza del beneficio
diagnostico non è così ovvia oppure non vi è uniformità di
comportamento circa il “timing” o la modalità di esecuzione.
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
Gruppo 1
1)
lesioni polmonari evidenziate alla TAC del torace (addensamenti,
infiltrati, atelettasie, aree di iperdiafania localizzate), ubicate in
corrispondenza delle zone centrali (aree potenzialmente raggiungibili
con il broncofibroscopio)
2)
stadiazione di un cancro broncogeno (valutazione dell’estensione
endobronchiale della neoplasia e/o TBNA di eventuali stazioni
linfonodali ilo-mediastiniche, valutazione preoperatoria o ristadiazione
dopo terapia
3)
patologia mediastinica a contatto con le vie aeree (valutazione del grado
di eventuale compressione delle vie aeree; TBNA per diagnosi)
4)
presenza di cellule sospette per atipia o francamente atipiche nell’esame
citologico dell’ escreato
5)
sospetto clinico o TAC di stenosi tracheale
6)
sospetto clinico o TAC di corpo estraneo endobronchiale
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
Gruppo 1
7)
sospetto clinico di fistola broncopleurica o tracheo/broncoesofagea
8)
trauma toracico o in ogni caso in cui vi quando vi sia il sospetto di
alterata pervietà delle vie aeree (coaguli, corpi estranei, secrezioni) o di
rottura delle vie aeree (emoftoe, enfisema mediastinico e/o sottocutaneo)
9)
pneumopatia infiltrativa diffusa (in pazienti immunocompromessi o non)
per eventuale BAL e/o biopsia polmonare transbronchiale su indicazioni
fornite dall’imaging (TAC)
10)
sospetto di sindrome da discinesia ciliare (per prelievi bioptici della
mucosa per studio ultrastrutturale)
11) follow-up di pazienti portatori di protesi tracheobronchiali
12)
valutazione di pazienti portatori di cannula tracheale, prima della
decannulazione
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
Gruppo 1
1)
lesioni polmonari evidenziate alla TAC del torace (addensamenti,
infiltrati, atelettasie, aree di iperdiafania localizzate), ubicate in
corrispondenza delle zone centrali (aree potenzialmente raggiungibili
con il broncofibroscopio)
2)
stadiazione di un cancro broncogeno (valutazione dell’estensione
endobronchiale della neoplasia e/o TBNA di eventuali stazioni
linfonodali ilo-mediastiniche, valutazione preoperatoria o ristadiazione
dopo terapia
3)
patologia mediastinica a contatto con le vie aeree (valutazione del grado
di eventuale compressione delle vie aeree; TBNA per diagnosi)
4)
presenza di cellule sospette per atipia o francamente atipiche nell’esame
citologico dell’ escreato
5)
sospetto clinico o TAC di stenosi tracheale
6)
sospetto clinico o TAC di corpo estraneo endobronchiale
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
Broncoscopia diagnostica:
ispezione (v)
• Struttura della parete bronchiale
• Lume bronchiale
• Sostanze anomale
Secrezioni
tracheobronchiali
Stenosi bronchiale da
infiltrazione della
parete
• Disturbi del movimento
Stenosi bronchiale da
vegetazione endoluminale
Stenosi bronchiale da compressione
estrinseca
Kitamura S, Applicazioni cliniche della broncoscopia a fibre ottiche; 1992: Ed. Italiane Harofarma Uk Ltd.
Vegetante tronco comune
Infiltrante angolo tracheobronchiale destro da superiore
Vegetante trachea e principale
destro
Infiltrante superiore destro
RACCOMANDAZIONE
La broncoscopia va eseguita dopo la TAC del
torace, specie nel sospetto dì patologia
neoplastica (A) e nelle pneumopatie infiltrative
diffuse, (B) ad eccezione dei casi in cui
l’indicazione è posta in regime di emergenza.
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
Gruppo 1
1)
lesioni polmonari evidenziate alla TAC del torace (addensamenti,
infiltrati, atelettasie, aree di iperdiafania localizzate), ubicate in
corrispondenza delle zone centrali (aree potenzialmente raggiungibili
con il broncofibroscopio)
2)
stadiazione di un cancro broncogeno (valutazione dell’estensione
endobronchiale della neoplasia e/o TBNA di eventuali stazioni
linfonodali ilo-mediastiniche, valutazione preoperatoria o ristadiazione
dopo terapia
3)
patologia mediastinica a contatto con le vie aeree (valutazione del grado
di eventuale compressione delle vie aeree; TBNA per diagnosi)
4)
presenza di cellule sospette per atipia o francamente atipiche nell’esame
citologico dell’ escreato
5)
sospetto clinico o TAC di stenosi tracheale
6)
sospetto clinico o TAC di corpo estraneo endobronchiale
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
Diagnosis and treatment of lung cancer: summary of updated NICE
guidance
D R Baldwin
•Ensure that positron emission tomography with computed
tomography (PET-CT) and needle biopsy guided with
endobronchial ultrasonography or endoscopic ultrasonography are
available in every cancer network.
• For modern chemotherapy, tumours must be classified accurately,
so ensure that diagnostic samples are adequate to permit
pathological subtyping and measurement of predictive markers.
• Choose investigations that give the most information about
diagnosis and staging with least risk to the patient.
BMJ 2011;
Diagnosis and treatment of lung cancer: summary of updated NICE
guidance
D R Baldwin
BMJ 2011;
Harrison’s Handbook of Internal Medicine. Chapter 75: Neoplasm.of the Lung. 2007
TBNA
VideoEcoBroncoscopio per EBUS-TBNA
Courtesy by Olympus
Courtesy by www.bronchoscopy.org
Gruppo 1
1)
lesioni polmonari evidenziate alla TAC del torace (addensamenti,
infiltrati, atelettasie, aree di iperdiafania localizzate), ubicate in
corrispondenza delle zone centrali (aree potenzialmente raggiungibili
con il broncofibroscopio)
2)
stadiazione di un cancro broncogeno (valutazione dell’estensione
endobronchiale della neoplasia e/o TBNA di eventuali stazioni
linfonodali ilo-mediastiniche, valutazione preoperatoria o ristadiazione
dopo terapia
3)
patologia mediastinica a contatto con le vie aeree (valutazione del grado
di eventuale compressione delle vie aeree; TBNA per diagnosi)
4)
presenza di cellule sospette per atipia o francamente atipiche nell’esame
citologico dell’ escreato
5)
sospetto clinico o TAC di stenosi tracheale
6)
sospetto clinico o TAC di corpo estraneo endobronchiale
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
TBNA
Gruppo 1
1)
lesioni polmonari evidenziate alla TAC del torace (addensamenti,
infiltrati, atelettasie, aree di iperdiafania localizzate), ubicate in
corrispondenza delle zone centrali (aree potenzialmente raggiungibili
con il broncofibroscopio)
2)
stadiazione di un cancro broncogeno (valutazione dell’estensione
endobronchiale della neoplasia e/o TBNA di eventuali stazioni
linfonodali ilo-mediastiniche, valutazione preoperatoria o ristadiazione
dopo terapia
3)
patologia mediastinica a contatto con le vie aeree (valutazione del grado
di eventuale compressione delle vie aeree; TBNA per diagnosi)
4)
presenza di cellule sospette per atipia o francamente atipiche nell’esame
citologico dell’ escreato
5)
sospetto clinico o TAC di stenosi tracheale
6)
sospetto clinico o TAC di corpo estraneo endobronchiale
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
stenosi tracheale: clinica
Postintubation tracheal stenosis: Clinical characteristics
1.
Progressive dyspnea (diameter of 5 mm)
2.
Wheezing and stridor
3.
Intermittent obstruction with retention of secretions
4.
Timing: few days – 90 days
Stenosi tracheale: Curva Flusso-Volume
stenosi tracheale: sedi
Grillo HC, J Thor Cardiovasc
CASO CLINICO
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
• W.L, donna cinese , di 29 anni
• Vive in Italia da 5 anni
• Non fumatrice
• Epatite B in terapia farmacologica
• Nel 2008 TB polmonare
• Non note allergie a farmaci
TC COLLO (3/11/2011)
TC COLLO-TORACE espirio
(3/11/2011)
TC endoscopia virtuale vie aeree(3/11/2011)
FBS (09/11/2011)
FBS (10/11/2011)
BRONCOSCOPIA (26/09/2012)
Stent ben posizionato
pervio, deterso.
e
Programmata rimozione
distanza di 2 mesi.
a
Granuloma
Gruppo 1
1)
lesioni polmonari evidenziate alla TAC del torace (addensamenti,
infiltrati, atelettasie, aree di iperdiafania localizzate), ubicate in
corrispondenza delle zone centrali (aree potenzialmente raggiungibili
con il broncofibroscopio)
2)
stadiazione di un cancro broncogeno (valutazione dell’estensione
endobronchiale della neoplasia e/o TBNA di eventuali stazioni
linfonodali ilo-mediastiniche, valutazione preoperatoria o ristadiazione
dopo terapia
3)
patologia mediastinica a contatto con le vie aeree (valutazione del grado
di eventuale compressione delle vie aeree; TBNA per diagnosi)
4)
presenza di cellule sospette per atipia o francamente atipiche nell’esame
citologico dell’ escreato
5)
sospetto clinico o TAC di stenosi tracheale
6)
sospetto clinico o TAC di corpo estraneo endobronchiale
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
Role of the pulmonary physician in the management
of tracheo-bronchial foreign bodies
Its’ time to get involved in this area of pulmonary medicine
• Literature
– ENT & thoracic surgery. (rigid bronchoscopy)
– Pulmonology
•
•
•
•
Wood et al. J Pediatr Surg 1994
Martinot et al. Am J Respir Crit Care Med 1997
Chen et al. Chest 1997
Baharloo et al. Chest 1999
• The pulmonary physician is involved in
– Clinical presentation
– diagnosis:
– treatment:
flexible bronchoscopy
rigid bronchoscopy
Foreign body aspiration (FBA)
infancy
•
7 % of accidental deaths in children < 4 yr of age
(US)
•
median age : 24 months (range 8 to 131 months)
•
in children < 4yrs the incidence of
•suspected FBA:
•verified FB:
25 / 100 000
9 / 100 000
•
M/F: 1.7 / 1
•
vegetables or pieces of toys
•
no predominance of
•
right sided location
Foreign body aspiration (FBA)
• teenagers and adults
– do-it-yourself activities
(nails or pins’
aspiration)
– facial trauma
(aspiration of dental
debris)
– aspiration during
intubation
Foreign body aspiration (FBA)
•
•
peak incidence in the 6th decade
elderly
– food aspiration (cafe coronary)
– Western countries:
vegetables &
meat
– Midlle east:
watermelon
seeds
– Chinese:
bone
fragments
– organic material > 60%
FBA in ADULTS
< 2 ‰ of final diagnoses in
about 4500 flexible
bronchoscopies
Diagnosis of Foreign body aspiration in children
Three strategies
suspicion of FBA
Start with rigid bronchoscopy in all cases
safe but time and cost consuming
Asphyxia
Flexible bronchoscopy under general
anesthesia through an endotracheal tube
Flexible
bronchoscopy
under
local
anesthesia
• ensures the diagnosis
• avoids unnecessary general anesthesia
• reduces
duration
hospitalisation
and
costs
of
radiopaque FB
unilateral decrease of
breath sounds
& obstructive emphysema
flexible
bronchoscopy
positive
yes
yes
yes
yes
RB
RB
RB
RB
Foreign body removal
Flexible fiberoptic bronchoscope
loosing accidentally the FB in the
controlateral lung is potentially
lethal
2
3
1
Foreign body removal
Flexible fiberoptic
bronchoscope
no easy straight on removal
risk of pushing the foreign
body into a wedged position
1
2
Foreign body removal
with the rigid bronchoscope
Broncoscopia con broncoscopio rigido:
Si conferma la presenza di
neoformazione solida che stenotizza
completamente il bronco intermedio.
Viene pertanto eseguita applicazione
laser con vaporizzazione del tessuto ed
evidenziazione di materiale biancastro,
traslucido di consistenza dura
Gruppo 1
7)
sospetto clinico di fistola broncopleurica o tracheo/broncoesofagea
8)
trauma toracico o in ogni caso in cui vi quando vi sia il sospetto di
alterata pervietà delle vie aeree (coaguli, corpi estranei, secrezioni) o di
rottura delle vie aeree (emoftoe, enfisema mediastinico e/o sottocutaneo)
9)
pneumopatia infiltrativa diffusa (in pazienti immunocompromessi o non)
per eventuale BAL e/o biopsia polmonare transbronchiale su indicazioni
fornite dall’imaging (TAC)
10)
sospetto di sindrome da discinesia ciliare (per prelievi bioptici della
mucosa per studio ultrastrutturale)
11) follow-up di pazienti portatori di protesi tracheobronchiali
12)
valutazione di pazienti portatori di cannula tracheale, prima della
decannulazione
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
Complicanze della Tracheotomia
FISTOLA ESOFAGO-TRACHEALE (incidenza < 1%)
Meccanismo:
-danno diretto della parete tracheale posteriore
-necrosi ischemico-compressiva della parete
posteriore (da cuffia o da cannula)
Favorita dalla presenza di SNG, RGE, Infezioni locali, malattie
Metaboliche e dallo stato iponutrizionale del paz
Gruppo 1
7)
sospetto clinico di fistola broncopleurica o tracheo/broncoesofagea
8)
trauma toracico o in ogni caso in cui vi quando vi sia il sospetto di
alterata pervietà delle vie aeree (coaguli, corpi estranei, secrezioni) o di
rottura delle vie aeree (emoftoe, enfisema mediastinico e/o sottocutaneo)
9)
pneumopatia infiltrativa diffusa (in pazienti immunocompromessi o non)
per eventuale BAL e/o biopsia polmonare transbronchiale su indicazioni
fornite dall’imaging (TAC)
10)
sospetto di sindrome da discinesia ciliare (per prelievi bioptici della
mucosa per studio ultrastrutturale)
11) follow-up di pazienti portatori di protesi tracheobronchiali
12)
valutazione di pazienti portatori di cannula tracheale, prima della
decannulazione
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
Rottura tracheale da intubazione: diagnosi
• La broncoscopia rappresenta lo strumento indispensabile
per porre una diagnosi di certezza e guidare la scelta del
trattamento più idoneo
• può essere definita:
– la sede
– l’estensione
– le caratteristiche della lesione (superficiale, transmurale)
Rottura tracheale da intubazione
Complicanze precoci
• enfisema sottocutaneo
• pneumomediastino o pneumotorace
• emottisi
la quantità del sangue emesso costituisce un elemento di valutazione di gravità del
quadro clinico
• prolasso esofageo
Rottura tracheale da intubazione
Complicanze tardive
Stenosi cicatriziale
• a diaframma
• a manicotto con coinvolgimento o meno dello scheletro
cartilagineo
Il lume tracheobronchiale si riduce causando dispnea inspiratoria (tirage) fino all’asfissia
Infezioni mediastiniche (mediastinite)
Il
passaggio dal lume tracheobronchiale al tessuto
mediastinico di materiale contenente batteri (secrezioni
bronchiali), può causare un processo infiammatorioinfettivo del mediastino con raccolte di pus
Lacerazione tracheale
Lacerazione tracheale 1’ controllo
Lacerazione tracheale 2’ controllo
Gruppo 1
7)
sospetto clinico di fistola broncopleurica o tracheo/broncoesofagea
8)
trauma toracico o in ogni caso in cui vi quando vi sia il sospetto di
alterata pervietà delle vie aeree (coaguli, corpi estranei, secrezioni) o di
rottura delle vie aeree (emoftoe, enfisema mediastinico e/o sottocutaneo)
9)
pneumopatia infiltrativa diffusa (in pazienti immunocompromessi o non)
per eventuale BAL e/o biopsia polmonare transbronchiale su indicazioni
fornite dall’imaging (TAC)
10)
sospetto di sindrome da discinesia ciliare (per prelievi bioptici della
mucosa per studio ultrastrutturale)
11) follow-up di pazienti portatori di protesi tracheobronchiali
12)
valutazione di pazienti portatori di cannula tracheale, prima della
decannulazione
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
Broncoscopia (25/05/09)
Viene effettuata una FBS, che mostra dopo broncolavaggio discrete quantità di secrezioni
mucose lattescenti.
Gruppo 1
7)
sospetto clinico di fistola broncopleurica o tracheo/broncoesofagea
8)
trauma toracico o in ogni caso in cui vi quando vi sia il sospetto di
alterata pervietà delle vie aeree (coaguli, corpi estranei, secrezioni) o di
rottura delle vie aeree (emoftoe, enfisema mediastinico e/o sottocutaneo)
9)
pneumopatia infiltrativa diffusa (in pazienti immunocompromessi o non)
per eventuale BAL e/o biopsia polmonare transbronchiale su indicazioni
fornite dall’imaging (TAC)
10)
sospetto di sindrome da discinesia ciliare (per prelievi bioptici della
mucosa per studio ultrastrutturale)
11) follow-up di pazienti portatori di protesi tracheobronchiali
12)
valutazione di pazienti portatori di cannula tracheale, prima della
decannulazione
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
Complicanze piu’ frequenti
•
•
•
•
•
Migrazione o dislocazione
Mucostasi, colonizzazione e infezioni
Stenosi da crescita tumorale o granulazioni
Rottura dello stent
Perforazione
Gruppo 1
7)
sospetto clinico di fistola broncopleurica o tracheo/broncoesofagea
8)
trauma toracico o in ogni caso in cui vi quando vi sia il sospetto di
alterata pervietà delle vie aeree (coaguli, corpi estranei, secrezioni) o di
rottura delle vie aeree (emoftoe, enfisema mediastinico e/o sottocutaneo)
9)
pneumopatia infiltrativa diffusa (in pazienti immunocompromessi o non)
per eventuale BAL e/o biopsia polmonare transbronchiale su indicazioni
fornite dall’imaging (TAC)
10)
sospetto di sindrome da discinesia ciliare (per prelievi bioptici della
mucosa per studio ultrastrutturale)
11) follow-up di pazienti portatori di protesi tracheobronchiali
12)
valutazione di pazienti portatori di cannula tracheale, prima della
decannulazione
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
INDICAZIONI ALLA BRONCOSCOPIA
DIAGNOSTICA
Metodologia
Gruppo 1: indicazioni per le quali l’utilità della broncoscopia è
talmente ovvia per cui si può ritenere vi sia consenso condiviso alla
effettuazione della stessa.
Gruppo 2: indicazioni per le quali l’evidenza del beneficio
diagnostico non è così ovvia oppure non vi è uniformità di
comportamento circa il “timing” o la modalità di esecuzione.
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
1) Tosse persistente
RACCOMANDAZIONI
La broncoscopia è di scarso ausilio diagnostico nei pazienti
con tosse persistente (> 3 settimane) e con imaging
negativo. (B).
 La broncoscopia può essere indicata, dopo aver
accuratamente escluso le comuni cause e previa esecuzione
di TAC torace, nel sospetto di bronchite eosinofila, di
malattia suppurativa non bronchiectasica o di patologie non
comuni delle vie aeree. (C).
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
RACCOMANDAZIONE
• La broncoscopia non è indicata di routine nei
pazienti affetti da CAP
• La broncoscopia è indicata:
– nei pazienti affetti da polmonite che non mostra
miglioramento dopo 72 ore dall’inizio del
trattamento (B) (non resolving pneumonia),
–nelle CAP particolarmente gravi
–nel caso di persistenza di sintomi e segni clinici e
alterazioni radiologiche dopo 6 settimane dalla
sospensione della terapia. (C)
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
“Rational approach to pulmonary infiltrates
in leukemia and transplantation”
Dimitrios P. Kontoyiannis, Frances King Black
An important point to be made when using bronchoscopy
with BAL is to perform it early.
The sensitivity of BAL is low and depends on timing:The
BAL diagnostic yield for invasive pulmonary aspergillosis is:
– about 35% performed on the first 1–2 days after the onset of
symptoms,
– 15% on day 3
– 2% on day 5 and thereafter.
Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 301–306
“Rational approach to pulmonary infiltrates
in leukemia and transplantation”
Dimitrios P. Kontoyiannis, Frances King Black
Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 301–306
Diagnosi di polmonite nel paziente HIV
(e nel paziente immunocompromesso…)
Elevato indice di sospetto
Team multidisciplinare (clinico,
microbiologo, patologo)
FBS con BAL
Biopsia
Diagnosi di PCP
• Escreato indotto: sensibilità 55-92%;
specificità: ~100%
• BAL: sensibilità 90-99%, specificità 100%
• Biopsia transbronchiale
• Aspirato transtracheale
• (PCR)
3) Dispnea di origine non definita
• Nelle precedenti Linee guida elaborate dall’AIPO la dispnea di
origine non definita era riportata tra le indicazioni della
broncoscopia.
• Non evidenza di patologie determinanti dispnea con dati
clinico-funzionali e di imaging (TAC) negativi, per le quali la
broncoscopia potesse essere dirimente dal punto di vista
diagnostico.
• Possono costituire eccezione le stenosi della trachea e dei grossi
bronchi (neoplastiche o non) per le quali comunque la TAC
fornisce elementi di sospetto e la trachebroncomalacia, in cui la
TAC, se non eseguita in modalità dinamica (inspirazione ed
espirazione) può risultare negativa (evidenza IV).
3) Dispnea di origine non definita
RACCOMANDAZIONE
Nella dispnea di origine non definita con
imaging negativo, la broncoscopia è indicata
quando vi sia il sospetto (clinico) di stenosi
della trachea e/o dei grossi bronchi o di
tracheobroncomalacia. (C).
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
Vegetante trachea
CASO CLINICO
• B.R. uomo 70 aa
• Non fumatore
• Rx torace: opacità basale sx e attrazione omolaterale
mediastino con atelettasia
• Ottobre 2011 dolore gamba sx  TC colonna
lombosacrale: alterazioni soma L5 con tessuto
infiltrante anche intramidollare
• Marzo 2011: TC torace  massa mediastinica
• 12/04 FBS: Ostruzione bronchiale completa bronco
principale sx  Episodio I.R. acuta  DEA
4) Emottisi
Revisione della letteratura.: Hemoptysis. Corder R. Emerg Med Clin NAm 2003; 21. 42143 5.
Conclusioni: Nei casi di emottisi massiva la priorità nel
trattamento deve essere rivolta al trattamento volto a
correggere la ventilazione e la instabilità emodinamica. In questi
casi la broncoscopia ha un ruolo prioritario nell’algoritmo
comportamentale. La TAC ha invece un ruolo prioritario
nell’iter diagnostico dei pazienti stabili (evidenza IV).
Nelle emottisi massive il paziente andrebbe intubato con tubo di
grosso calibro (8 o maggiore) attraverso cui introdurre il
broncoscopio flessibile da utilizzare in emergenza per
visualizzare l’origine del sanguinamento e facilitare il suo
controllo (evidenza IV).
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
Massive Hemoptysis
Management
• Step 1: Airway Protection & Patient
Stabilization
• Step 2: Localizing the Source & Cause of
Bleeding
• Step 3: Control of Bleeding
Localizing Source & Cause of
Bleeding
• Patient reporting side of bleeding
– Possible in 10%, accurate in 70%
• Physical exam
– Possible in 43%, accurate in 97%
• CXR
– Possible in 60%, no false lateralization
• Bronchoscopy
– Accurate in 86%
Pursel. Am Rev Respir Dis 1961; 84:329-36
.
Control of Bleeding
• Pharmacologic therapy
• Bronchoscopic therapy
• Bronchial artery embolization
• Surgery
Bronchoscopic Therapy
• Iced saline lavage
• Topical agents
• Endobronchial tamponade
• Laser photocoagulation
• Cryotherapy
• Argon plasma coagulation
RACCOMANDAZIONI
 L’emottisi è una indicazione all’esecuzione della
broncoscopia. (B).
 Nell’emottisi massiva (a rischio per la vita) la broncoscopia
deve essere effettuata il più precocemente possibile o con
broncoscopio rigido o con broncoscopio flessibile attraverso
tubo tracheale. (C).
 Nell’emottisi non massiva, con paziente stabile, la
broncoscopia andrebbe eseguita dopo la TAC, possibilmente
entro 48 ore dal ricovero. (B).
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
RACCOMANDAZIONI
 La broncoscopia diagnostica non dovrebbe essere
effettuata routinariamente in caso di versamento pleurico
(C)
In caso di versamento pleurico la broncoscopia trova
indicazione se:
 sono
presenti
segni
clinici
di
interessamento
endobronchiale (emottisi e/o tosse) (B)
 sono presenti segni radiologici di interessamento
parenchimale (atelettasia, masse, infiltrati) (B)
 il versamento pleurico è massivo senza spostamento
controlaterale del mediastino (C)
 c’è una citologia del liquido pleurico positiva per cancro
(C)
 c’è mancata riespansione del polmone dopo toracentesi
evacuativa (C).
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
6) Noduli polmonari periferici
• EBUS con sonde miniaturizzate
• Navigatore polmonare
Broncoscopia diagnostica:
tecniche di prelievo broncoscopico (ii)
Ramificazioni
bronchiali
raggiungibili dal
broncoscopio
Vergnon JM. Awake flexible bronchoscopy; 2004: ERS Congress.
In individuals with pathologically diagnosed non-small cell lung
cancer, additional discrimination between adenocarcinoma and
squamous cell carcinoma, even on cytologic material or small
tissue samples, is recommended (Grade 1B) .
CHEST 2013; 143(5)(Suppl):7S–37S
In patients suspected of having lung cancer, who have a peripheral lung
nodule, and a tissue diagnosis is required due to uncertainty of diagnosis or
poor surgical candidacy, radial EBUS is recommended as an adjunct imaging
modality (Grade 1C) .
In patients with peripheral lung lesions diffi cult to reach with conventional
bronchoscopy, electromagnetic navigation guidance is recommended if the
equipment and the expertise are available (Grade 1C)
CHEST 2013; 143(5)(Suppl):7S–37S
ROSE: Rapid Onsite evaluation
ROSE: undiff.Ca
(taken through Microscope
with dig.camera)
Broncoscopia diagnostica: tecniche di prelievo broncoscopico
(vii)
Lesioni periferiche: broncoscopio ultrafine e navigatore polmonare
Shinagawa N et al. CT-guided TBB using an ultrathin bronchoscope with virtual bronchoscopic navigation. Chest 2004; 125: 1138-1143.
7) Addensamento polmonare periferico
RACCOMANDAZIONI
• La broncoscopia è indicata per l’approccio bioptico delle
lesioni polmonari periferiche, qualora sia necessaria la
qualificazione cito-istologica del processo (B)
• In caso di lesione polmonare periferica la broncoscopia
andrebbe effettuata con la disponibilità di un sistema di
guida (fluoroscopia, EBUS, sistema di navigazione, TAC
scopia) (B)
• Come strumento di prelievo andrebbe utilizzato
preferibilmente l’agoaspirato transbronchiale (TBNA)
possibilmente in associazione ad altri metodi (B)
8) stadiazione del cancro dell’esofago
RACCOMANDAZIONE
La broncoscopia con prelievi bioptici
e citologici (brushing) è indicata come
indagine stadiativa nei pazienti affetti
da cancro dell’esofago potenzialmente
resecabile, ubicato superiormente al
livello della carena tracheale. (B).
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
9) stadiazione del cancro della tiroide
Evidenze
1) Bronchoscopic diagnosis of thyroid cancer with laryngotracheal invasion. Koike E.
Arch Surg 2001; 136: 1185-1189
RACCOMANDAZIONE
La broncoscopia è indicata nella stadiazione preoperatoria
del cancro della tiroide quando si sospetti un’invasione
laringotracheale (B).
Consensus Conference AIPO, Bologna 2006
Broncoscopia ispettiva
CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA
• nessuna
CONDIZIONE ALTO RISCHIO
• asma bronchiale instabile
• sindrome cavale sup.
• metastasi cerebrali
• BPCO con FEV1 < 1 l
• insuff. respiratoria globale ipercapnica
• IMA recente fra 6 sett e 6 mesi
AIPO Linee Guida Endoscopia Toracica Rass. Pat App. Resp 1997
Livello
Evidenza III
Broncoscopia ispettiva
CONDIZIONE ALTISSIMO RISCHIO
• ARITMIE CARDIACHE SEVERE
- bradicardia sinusale < 40 bpm
- Fibrillazione atriale con alta risposta
ventricolare
- tachicardia sopraventricolare > 140 bpm
- extrasistolia ventricolare > 50 per ora
• BRONCOSPASMO IN ATTO
• CARDIOPATIA ISCHEMICA INSTABILE
- IMA recente < 6 settimane
- angina instabile
- ischemia in atto
• IPOSSIEMIA GRAVE REFRATTARIA
• SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
AIPO Linee Guida Endoscopia Toracica Rass. Pat App. Resp 1997
Livello
Evidenza III
Biopsia lesioni centrali
CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA
- nessuna
CONDIZIONI AD ALTO E ALTISSIMO RISCHIO
- come per ispettiva
- coagulopatia severa (< 50.000 PLT e PTT > 30 sec )
AIPO Linee Guida Endoscopia Toracica Rass. Pat App. Resp 1997
Livello
Evidenza
III
Coagulation status
Bronchoscopy will not be performed if INR > 1.5. If INR 1.4 check full coagulation screen.
Warfarin should be stopped 4 days prior to the bronchoscopy and INR checked on arrival for the
procedure. It should be restarted at the patient’s usual dose the day after the bronchoscopy if there have
been no problems with bleeding in the meantime.
If however the patient is on warfarin for a valve replacement they should be given LMWH treatment
instead (when the INR has fallen below 2.0) until prior to the bronchoscopy. In such cases the patient
should be reloaded with warfarin and LMWH treatment the next day until the INR is therapeutic.
LMWH treatment – one dose should be omitted prior to the bronchoscopy regardless of the timing of the
LMWH prescription. It should be restarted the day after the bronchoscopy if there have been no problems
with bleeding in the meantime.
IV heparin should be stopped at 6 a.m. on the morning of the bronchoscopy and APTT checked prior to
the procedure.
Avoid clopidogrel for 7 days before fibreoptic bronchoscopy (FOB) or endobronchial ultrasound (EBUS)
Rivaroxaban should be stopped at least 24 hours before bronchoscopy. It should be restarted the day after
the bronchoscopy if there have been no problems with bleeding in the meantime
Biopsie trans-bronchiali
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
-coagulopatia severa( PLT < 30.000 e /o
PT 30 sec )
CONDIZIONI ALTO RISCHIO
- come per ispettiva
CONDIZIONI ALTISSIMO RISCHIO
- ipertensione polmonare
- pneumectomia anatomica o
funzionale
- UREMIA : creatinina > 3 mg /dl
- conta PLT tra 30.000 e 50.000
AIPO Linee Guida Endoscopia Toracica Rass. Pat App. Resp 1997
Livello
Evidenza III
Complicanze (studio AIPO)
Tipo Procedura
N° Complicanze ( tot casi )
% sul Tot casi
Biopsia bronchiale ( BB )
Biopsia trans-bronchiale
Fbs esplorativa
Agoaspirato trans-bronchiale
BAL
54
57
46
11
8
( 5520 )
( 1660 )
(10658 )
( 930 )
( 1127 )
0.97 %
3.43 %
0.43 %
1.18 %
0.70 %
Procedure operativa *
31
( 1091 )
2.84%
L’identificazione e la misurazione del rischio
Componenti del Sistema Gestione Rischio Clinico
Audit e M&M registrati
su software IR
Audit validi
per max 2 UOC
Audit e M&M diventano
obiettivi di budget
Audit e M&M validi solo
con reportistica, cadute fuori da IR
Indicazioni e controindicazioni
Prof. Lorenzo Corbetta
[email protected]
Firenze, 3/3/2014
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
4 039 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content