CORSO FAD Protocolli clinici e terapeutici di igiene orale in pazienti in particolari situazioni fisiologiche e patologiche. Prima parte INTRODUZIONE Obiettivo del lavoro è presentare i protocolli terapeutici di igiene orale di pazienti con quadri fisiologici e patologici che sono comuni nella pratica quotidiana degli operatori odontoiatrici. Verranno affrontate quelle che sono le modalità terapeutiche utilizzate con la donna in gravidanza, la persona anziana, la persona diabetica e la persona con disturbi alimentari e i corretti approcci di counselling motivazionale e di comunicazione. Quando si parla di protocolli terapeutici, si intendono gli schemi di comportamento clinico predefiniti e la sequenza di modi di agire ben delineati e ottimali (1). In ambito odontoiatrico, così come in campo medico in generale, occorre che i protocolli terapeutici siano conosciuti da tutta l’équipe; ogni componente, in base alle proprie competenze, è tenuto a svolgere con correttezza e diligenza il proprio lavoro. Cristina Comi Michela A.A. Rossini Alessandra Matassa Martina Gangale Marco Ballestrin Martina Gattuso* Università degli Studi dell’Insubria, Corso di Laurea in Igiene Dentale, Coordinatore: dott. MAA Rossini * Igienista Dentale, libera professionista 140 fad.indd 140 Le competenze, in qualsiasi ambito lavorativo o disciplinare, rappresentano quella combinazione di conoscenze, abilità, comportamenti e l’interazione delle capacità che vengono mobilitate per soddisfare determinate esigenze o per effettuare determinate attività (2). È da sottolineare come le malattie del cavo orale siano associate ad una scarsa igiene orale, a un’alimentazione e stili di vita non corretti e possano essere associate a patologie cronico-degenerative, immunitarie ed infettive che possono influenzare in maniera negativa la qualità di vita (3). L’igienista dentale, a supporto dell’attività dell’odontoiatra e oltre a quanto premesso, ha il dovere di riconoscere in ogni persona i bisogni di cura individuali e le abilità personali (4) così da andare incontro a quello che è il concetto di “prendersi cura” del singolo nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell’individuo. FEB 2014 XXV (2) 27/01/14 09:55 CORSO FAD IL PAZIENTE DIABETICO Il diabete è una patologia con grande rilievo sociale e con un notevole impatto socioeconomico, sia per la sua notevole diffusione, sia per la gravità delle complicanze talvolta invalidanti. Il diabete è un complesso disturbo metabolico dalla molteplice eziologia, caratterizzato da una cronica iperglicemia causata da una imperfetta secrezione insulinica o da una ridotta efficacia insulinica o da entrambe. Nel 2012 nel mondo si è stimata la presenza di circa 370 milioni di persone diabetiche. È tra le patologie croniche che si stanno diffondendo di più, tanto che per il 2025 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) prevede che il numero di persone colpite possa raddoppiare. Anche in Italia, purtroppo, la diffusione di questa malattia è notevolmente aumentata. Secondo l’ISTAT, nel 2011 le persone che hanno dichiarato di essere affette da diabete erano quasi 3 milioni, ossia il 4,9% della popolazione. Il diabete è maggiormente diffuso nelle classi più svantaggiate laddove i fattori di rischio, quali obesità e inattività fisica, sono più comuni. La prevalenza del diabete aumenta al crescere dell’età: oltre i 75 anni almeno una persona su cinque ne è affetta. Il costo dell’assistenza sanitaria per un paziente diabetico aumenta notevolmente se si manifestano complicanze cardiache, vascolari o a carico del rene, della vista e del sistema nervoso periferico. Il trattamento intensivo e preventivo della malattia sin dall’esordio, non solo permette di migliorare la qualità di vita del paziente, ma è anche vantaggioso in termini economici. La Medicina Basata sull’Evidenza ha indicato con chiarezza gli elementi efficaci per contrastare l’insorgenza delle patologie correlate al diabete. È Glicemia 60 – 110 mg/dl Iperglicemia > 110 mg/dl Ipoglicemia < 60 mg/dl tab. 1 Valori normali e anormali di glucosio nel sangue. Tipo 1 Distruzione delle cellule β a. Diabete Mellito ImmunoMediato: distruzione mediata autoimmune delle cellule beta b. Diabete Mellito Idiopatico: forme di malattia con eziologia sconosciuta Tipo 2 Può variare da insulinoresistenza predominante con una insulino-deficienza relativa ad una insulino-deficienza predominante con qualche insulino resistenza Diabete Mellito Gestazionale (GDM) Intolleranza al glucosio in gravidanza Tipi specifici di diabete Diabete causato da altre eziologie identificabili 1.difetti genetici della funzione delle cellule: Maturity Onset Diabetes in the Young (MODY) 2.difetti genetici dell’azione dell’insulina 3.disturbi del pancreas esocrino 4.endocrinopatie 5.indotto da farmaci o agenti chimici 6.malattie infettive 7.forme non comuni di diabete immuno-correlato 8.altre sindromi genetiche Alterata Omeostasi Glicemica (IGH) Stato metabolico intermedio tra omeostasi glicemica normale e diabete. Fattore di rischio per il diabete e malattie cardiovascolari. Alterata Glicemia a Digiuno: IFG Alterata Tolleranza al Glucosio: IGT tab. 2 Classificazione del diabete (ADA). oggi universalmente riconosciuta la necessità di un approccio multidisciplinare, con l’attivo coinvolgimento delle persone affette da diabete. Eziologia ed eziopatogenesi Il diabete mellito (DM), comune- 141 fad.indd 141 mente definito diabete, è un gruppo di malattie metaboliche che hanno come manifestazione principale un aumento delle concentrazioni ematiche di glucosio (iperglicemia). Responsabile di questo fenomeno è un difetto relativo o assoluto di insulina, ormone che consente all’organismo FEB 2014 XXV (2) 27/01/14 09:55 CORSO FAD di utilizzare il glucosio per i processi energetici all’interno delle cellule. L’insulina è secreta dalle cellule beta nelle isole di Langerhans del pancreas ed è indispensabile per regolare la quantità di glucosio nel sangue (tab. 1). Tutti gli zuccheri semplici e complessi, che vengono assunti con l’alimentazione, sono trasformati nel corso della digestione in glucosio, il quale rappresenta la principale fonte di energia per i muscoli e gli organi. Affinché il glucosio possa fare il suo ingresso nelle cellule ed essere utilizzato come “carburante”, è necessaria la presenza dell’insulina. L’American Diabetes Association (ADA) classifica il diabete mellito in base all’eziologia in (tab. 2) (5): • diabete mellito di Tipo 1; • diabete mellito di Tipo 2; • diabete gestazionale; • diabete secondario a patologie o assunzione di farmaci. Il diabete di Tipo 1, prevalentemente ad insorgenza giovanile in soggetti geneticamente predisposti, è causato dalla distruzione delle cellule pancreatiche ad eziologia cellulo-mediata autoimmune o virus-mediata, o ad eziologia idiopatica. La scarsità o assenza di insulina porta a complicanze perlopiù di tipo acuto: iperglicemia, poliuria, polidipsia, polifagia, perdita di peso e chetoacidosi. Il diabete di Tipo 2 rappresenta circa il 90% dei casi ed è tipico dell’età matura. È caratterizzato da un duplice difetto: non viene prodotta una quantità sufficiente di insulina (deficit di secrezione), oppure si ha una resistenza all’insulina da parte di fegato, muscoli e grasso (insulino resistenza). Le cause alla base dell’insorgenza della malattia vanno generalmente ricercate in fattori ereditari e ambientali. I principali fattori di rischio sono: obesità, vita sedentaria, età avanzata, stress, ipertensione. Le complicanze croniche nei pazienti con diabete si dividono in micro e macroangiopatie a seconda dei vasi sanguigni interessati. La microangiopatia diabetica è una alterazione dei vasi capillari con conseguenze e danni renali, oculari e neuronali; può essere inoltre influenzata negativamente la guarigione, rallentandone i processi anche in ambito orale. Le macroangiopatie sono rappresentante invece da cardiopatia ischemica, vasculopatia cerebrale e arteriopatia agli arti inferiori. Valutazione e inquadramento anamnestico e clinico del paziente I soggetti diabetici sono ad elevato rischio di contrarre le maggiori patologie che colpiscono il dente e il suo apparato di sostegno. È quindi doveroso prevedere programmi educativi mirati, per tutti coloro che affluiscono alle strutture diabetologiche, ospedaliere e agli studi odontoiatrici privati. La prevenzione delle infezioni del cavo orale è inquadrata nell’ambito delle norme “igieniche” connesse alla malattia diabetica, insieme alla cura e alla prevenzione delle patologie a carico della pelle, dei piedi e degli occhi. Obiettivo generale è la riduzione delle patologie del cavo orale; a tal fine è indispensabile perseguire una buona compliance del paziente diabetico, attraverso un programma educativo attuato con metodo sistematico. Dato che la parodontite in pazienti con diabete non controllato può portare a complicanze, è necessario che odontoiatri e igienisti dentali siano coinvolti nel trattamento di questi pazienti insieme a diabetologi, nutrizionisti e medici di base. Gli operatori sanitari odontoiatrici non devono quindi limitarsi alla cura delle affezioni orodentali, ma devono anche motivare il paziente 142 fad.indd 142 ad un corretto stile di vita: dieta bilanciata, controllo del peso, attività fisica, astensione dal fumo. Una attenta valutazione dei dati anamnestici servirà a conoscere lo stato di salute del paziente e ad individuare i fattori di rischio. In questo modo si potrà avere un quadro completo per il suo trattamento clinico e si potrà formulare un programma motivazionale personalizzato (tab. 3). Per una corretta pianificazione degli appuntamenti è importante l’annotazione di eventuali episodi di crisi ipoglicemiche passate e l’entità di queste. Prima di ogni trattamento è altresì importante chiedere i valori glicemici e verificare la corretta assunzione dei farmaci antidiabetici. Manifestazioni orali associate al quadro sistemico specifico Di fondamentale importanza è il riconoscimento dei segni e dei sintomi della malattia diabetica, a volte non ancora diagnosticata o scarsamente controllata, attraverso le manifestazioni orali ad essa associate. Purtroppo nel paziente diabetico si riscontra un aumento della patologia cariosa e delle erosioni dello smalto dovute alla presenza di glucosio nel fluido crevicolare e alla mancata detersione salivare per riduzione o assenza della stessa. Altra conseguenza dell’alterato funzionamento delle ghiandole salivari è la predisposizione alla candidosi orale, alla glossite romboide mediana, alla stomatite e alla cheilite angolare. Causa invece della ridotta capacità di guarigione delle ferite è l’alta prevalenza di ulcere traumatiche. Riassumendo, le patologie orali più frequenti nel paziente diabetico sono: • patologia parodontale: gengiviti, parodontiti; • alterazioni smaltodentinali: carie, FEB 2014 XXV (2) 27/01/14 09:55 CORSO FAD Anamnesi familiare Familiarità per: »» diabete »» obesità »» ipertensione arteriosa »» malattie cardiovascolari »» altre malattie endocrine Anamnesi fisiologica »» attività fisica praticata »» utilizzo di tabacco, alcolici, sostanze stupefacenti »» valutazione delle abitudini alimentari e dello stato nutrizionale »» stile di vita e fattori culturali, psicosociali, educativi ed economici che possono influenzare la gestione del paziente Anamnesi patologica remota »» storia e terapia di altre patologie »» fattori di rischio cardiovascolare: fumo, ipertensione, obesità »» frequenza, gravità e cause di complicanze acute, come chetoacidosi e ipoglicemia »» valutazione dei precedenti programmi terapeutici, della dieta prescritta, del grado di educazione all’autogestione del diabete Anamnesi patologica prossima »» sintomi in relazione alla diagnosi di diabete »» trattamento attuale del diabete: farmaci piano alimentare, autocontrollo »» infezioni a carico di cute, piedi, denti, apparato genitourinario »» sintomi o trattamenti in atto delle complicanze del diabete a carico di: occhi, reni, nervi periferici, apparato cardiovascolare, piedi »» utilizzo di farmaci che possono interferire sui livelli glicemici tab. 3 Anamnesi. erosioni; • infezioni: candidosi, lichen ruber planus; • alterato funzionamento delle ghiandole salivari: xerostomia, iposcialia; • neuropatia periferica periorale: glossopirosi, glossodinia, sindrome della bocca urente; • ulcere traumatiche. Procedure di igiene orale professionale: protocolli operativi Il trattamento del paziente diabetico prevede una scrupolosa igiene orale professionale e una attenta applicazione quotidiana delle istruzioni di igiene domiciliare da parte del paziente. Come già detto il diabete è un importante fattore di rischio per l’insorgenza e lo sviluppo della malattia parodontale (6, 7). I protocolli e la scelta del trattamento parodontale più adatto dipenderanno dal grado di collaborazione, dal tipo di infiammazione gengivale, dalla quantità di tartaro e dalle condizioni generali di salute del paziente. Per ridurre il rischio di ipoglicemia, gli appuntamenti devono essere fissati al mattino circa due ore dopo la 143 fad.indd 143 colazione e l’assunzione dei farmaci oppure dopo il pasto di mezzogiorno. Bisogna essere puntuali per evitare stati ansiogeni e sedute lunghe e impegnative. Prima di ogni seduta l’igienista dentale deve valutare attentamente l’anamnesi e chiedere i valori glicemici; sarebbe opportuno effettuare un test della glicemia capillare con glucometro e se la glicemia è superiore a 200 mg/dl rimandare la prestazione. In caso di terapia causale per parodontiti moderate o gravi si dovranno preferire appuntamenti per trattamenti a quadranti o sestanti, di breve durata, il meno possibile invasivi e stressanti e che non interferiscano con una corretta assunzione di cibo. È opportuno irrigare i siti trattati con clorexidina allo 0,2% o gel all’1%. La profilassi antibiotica verrà valutata dal medico di caso in caso: è indicata generalmente per interventi chirurgici complessi e soprattutto per pazienti con scarso controllo glicemico e diabete scompensato. Igiene orale domiciliare Una valida igiene orale domiciliare, ottenuta attraverso la rimozione della placca batterica, rappresenta un fattore chiave nel mantenimento della salute del cavo orale (8). Una corretta igiene orale riduce inoltre il rischio di candidosi e problematiche conseguenti a xerostomia. Il paziente diabetico dovrà essere adeguatamente istruito ed educato ad una efficace prevenzione delle gengiviti, delle parodontosi e delle carie. L’operatore sanitario dovrà far comprendere al paziente che il diabete è un fattore di rischio per la malattia parodontale, in quanto in grado di modificare il decorso e la prognosi della stessa; al tempo stesso il diabetico deve avere FEB 2014 XXV (2) 27/01/14 09:55 CORSO FAD la consapevolezza che le infezioni parodontali possono alterare i livelli glicemici (9). A tale scopo necessiterà insegnare al paziente il riconoscimento di segni e sintomi dell’infiammazione attraverso l’autocontrollo e individuare così precocemente eventuali alterazioni nel cavo orale. Una efficace igiene orale domiciliare prevederà: • adeguato e corretto spazzolamento dei denti, almeno due volte al giorno, con dentifricio al fluoro; l’utilizzo di uno spazzolino elettrico è raccomandabile rispetto ad uno manuale (10, 11); • rimozione della placca interprossimale mediante strumenti idonei (filo interdentale, scovolino) una volta al giorno; • utilizzo del rivelatore di placca; • uso di antisettici in collutorio o gel secondo indicazione; • uso di collutori a base di fluoro; • controllo nell’assunzione di cibi zuccherati fuori pasto. Oltre a ciò il paziente dovrà essere sensibilizzato ad effettuare controlli regolari dall’odontoiatra e sedute di igiene orale professionale periodiche dall’igienista dentale. IL PAZIENTE CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE “I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono da alcuni anni oggetto di attenzione crescente da parte del mondo scientifico e della comunità degli operatori sanitari e sociali, in virtù della loro diffusione tra le fasce più giovani della popolazione e della loro eziologia multifattoriale complessa. Il Ministero della Salute ha consolidato, nel medesimo arco di tempo, uno specifico impegno sul tema, per promuovere sistematizzazione delle conoscenze, approfondimenti sulla diffusione di questi disturbi, sulle loro caratteristiche, sugli aspetti preventivi, sulla razionalizzazione dei percorsi diagnostici, clinici e assistenziali” (12). Questa affermazione dell’Istituto Superiore di Sanità pone l’accento sulla continua formazione che tutti gli operatori sanitari devono conseguire per poter intercettare e trattare pazienti con DCA. Secondo i dati ISTAT, in Italia circa il 5% soffre di disordini alimentari e il 95% sono di sesso femminile. La fascia più colpita è quella tra i 15 e i 25 anni, in cui circa il 10% delle donne e circa l’1% soffre di DCA (13). Eziologia ed eziopatogenesi L’origine e il decorso dei DCA sono determinati da una pluralità di variabili (eziologia multifattoriale), nessuna delle quali, da sola, è in grado di scatenare la malattia o influenzarne il corso e l’esito. Una loro piena comprensione deve tenere in considerazione fattori psicologici, evolutivi e biologici. I modelli socioculturali che associano magrezza a bellezza sono un fattore negativo, ma la ricerca della magrezza non è la causa principale. Questo è solo un fattore che scatena reazioni in soggetti deboli e vulnerabili che in altre epoche storiche avrebbero sviluppato altre forme patologiche nella sfera psicologica (fattore patoplastico; 14). I dati epidemiologici ci dicono che la prevalenza dell’Anoressia Nervosa (AN) è riportata intorno allo 0,51,0%, quella della Bulimia Nervosa (BN) all’1-3%, quella dei Disturbi alimentari non altrimenti specificati (EDNOS), che sono particolarmente frequenti nelle adolescenti e nelle giovani adulte, intorno al 6-8% (15). 144 fad.indd 144 Valutazione e inquadramento anamnestico e clinico del paziente Secondo il DSM IV e il ICD-10 fanno parte dei DCA l’Anoressia Nervosa, la Bulimia Nervosa, il Disturbo dell’Alimentazione Incontrollata (BED), i Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati (EDNOS) e l’Ortoressia. I primi segni di DCA spesso sono psicologici, come instabilità emotiva, ossessiva attenzione all’alimentazione e continua osservazione del proprio aspetto fisico (16). Anoressia Nervosa Dal greco àn òrexis = mancanza di appetito. In realtà i pazienti non soffrono di mancanza di appetito ma hanno un continuo e programmato rifiuto del cibo (tab. 4). Ne esistono due sottotipi: con episodi di abbuffate e conseguenti condotte di eliminazione forzata (tramite lassativi e diuretici utilizzati in maniera massiccia, vomito autoindotto e enteroclismi); con restrizioni, dove il soggetto non manifesta nessun episodio di abbuffata e nessuna condotta di alimentazione forzata. Bulimia Nervosa Dal greco bus lìmos = fame da bue. Questo comportamento alimentare determina un bisogno di ingerire abbondanti quantità di cibo in maniera compulsiva in un periodo limitato di tempo (una, due ore) con la sensazione di non riuscire a smettere, perdendo il controllo sulle quantità e qualità di cibo ingerito (tab. 5). Ne esistono due sottotipi: con condotte di eliminazione, utilizzando lassativi e diuretici, vomito autoindotto e enteroclismi; senza condotte di eliminazione, dove il soggetto utilizza tecniche compensatorie come di- FEB 2014 XXV (2) 27/01/14 09:55 CORSO FAD Principali caratteristiche dell’Anoressia Principali caratteristiche della Bulimia Rifiuto di mantenere un normale peso corporeo in base alla tabella BMI fino ad arrivare al di sotto del peso di circa l’85% di quello previsto Frequenti abbuffate Fobia di acquisire peso Distorta visione del proprio aspetto fisico Diminuzione della propria autostima Difficoltà di relazione sociali Maniacale attenzione ai cibi sia durante la preparazione che durante il consumo Condotte compensatorie come vomito autoindotto Abuso di lassativi e diuretici, enteroclismi, digiuno ed esercizio fisico forzato Altalenante livelli di autostima in relazione al peso corporeo tab. 5 tab. 4 fig. 1 Erosione dentale. giuno prolungato ed esercizio fisico prolungato e forzato. Disturbo da Alimentazione Incontrollata o Binge Eating Disorder (BED) Caratterizzato da incontrollate solitarie assunzioni di cibo, sensazione di non riuscire a smettere di mangiare, sensi di colpa dopo le abbuffate. Questi atteggiamenti per essere ritenuti patologici si devono ripetere per almeno due giorni alla settimana per sei mesi. In questa patologia non vengono attuati meccanismi di compensazione. Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati (EDNOS) Comprende tutti quei disturbi che non soddisfano pienamente i criteri di quelli classificati. Ortoressia Dal greco orto = corretto. È considerata una dipendenza dal cibo “giusto”, “corretto” e “sano”. Il soggetto segue una dieta rigidissima e manifesta una preoccupazione morbosa verso la purezza del cibo do cui conosce gli ingredienti. Manifestazioni orali associate al quadro sistemico specifico Le manifestazioni presenti nel cavo orale sono varie e colpiscono sia tessuti molli sia duri. Tessuti duri • Erosioni dentali (fig. 1): causate dalla continua esposizione del dente a sostanze acide di origine intrinseca o estrinseca (27). L’erosione dovuta ai succhi gastrici, inizialmente, colpisce le cuspidi 145 fad.indd 145 dei denti diatorici, le superfici palatali, linguali e i margini incisali dei denti anteriori. Questo fenomeno prende il nome di perimilolisi (17). • Abrasioni dentali: le cause più frequenti sono l’utilizzo di spazzolini inadeguati, paste dentifricie abrasive e tecniche di spazzolamento scorrette (18). I soggetti colpiti da DCA hanno la tendenza a lavare vigorosamente e frequentemente i denti subito dopo un episodio di vomito, proprio quando lo smalto è più debole. • Carie: abbuffate ripetute creano un ambiente idoneo per la formazione di carie con un decorso molto veloce (19). Tessuti molli Lesioni traumatiche: si localizzano nella regione del palato duro e molle causate dalle dita o da altri oggetti per indursi il vomito. Glossiti, mucositi, afte, sindrome della bocca urente, disgeusia sono causati da pH acido, disidratazione, vomito e carenze vitaminiche. La lingua spesso ha una conformazione superficiale a carta geografica che trattiene l’acido per maggior tempo (20, 21). Saliva I DCA associati a fenomeni di vomito e rigurgito inducono un ab- FEB 2014 XXV (2) 27/01/14 09:55 CORSO FAD bassamento del pH fino ad arrivare a valori vicini a 1 e 2 (il pH critico dello smalto è 5.5) (22, 23). Spesso questi pazienti assumono molti farmaci e questo crea una diminuzione del volume salivare sino ad arrivare a fenomeni di xerostomia, rendendo la saliva maggiormente viscosa; tutto ciò inibisce la capacità tampone della saliva stessa (24). Inoltre, pare che il vomito autoindotto riduca la capacità di stimolo della saliva (25) e che le ghiandole salivari, in particolare la parotide, spesso si presentino ipertrofiche (26). Procedure di igiene orale professionale: protocolli operativi I protocolli operativi non differiscono dalle normali pratiche di igiene orale professionale. • Monitorare nel tempo i cambiamenti attraverso l’utilizzo di parametri dento-parodontali e iconografici. • Asportazione di placca e tartaro sopragengivale e detossificazione delle tasche parodontali; è consigliabile l’utilizzo di strumenti sonici, ultrasonici e manuali (30). • Utilizzo di paste da profilassi per lucidatura con RDA medio con coppette di gomma per rimozione di residui di placca e macchie estrinseche. In queste situazioni diventa fondamentale non “sovrastrumentare” per non asportare tessuto sano ma indebolito. • Particolare attenzione va posta sulla rimozione di irritazioni iatrogene come otturazioni debordanti che possono creare ritenzione di placca e creare lesioni a mucose già provate. Spesso possiamo trovare vecchi restauri incongrui in quanto il tessuto smalteo intorno a loro è ormai eroso. • Utilizzo di laser, vernici o lacche per ridurre la sensibilità dentinale. Igiene orale domiciliare BIBLIOGRAFIA Come visto in precedenza siamo davanti a un quadro complesso da un punto di vista psicofisico. Le indicazioni che dobbiamo dare a questi pazienti devono in prima battuta non peggiorare la situazione presente, in seconda battuta, dopo le cure odontoiatriche, bisogna mantenere e salvaguardare le ricostruzione effettuate. Il piano di cure domiciliare deve essere personalizzato per ogni esigenza essendo le problematiche ti vario tipo. Le indicazioni principali riguardano l’utilizzo di: • sostanze tampone: nel caso di episodi di vomito aspettare almeno trenta minuti prima di spazzolare, nel frattempo utilizzare presidi a base di sodio bicarbonato e mucoadesivi per sostenere la capacità tampone della saliva (27); • spazzolini: utilizzare spazzolini manuali o elettrici con setole medie o morbide in base alla sensibilità del paziente, prestare molta attenzione alla pressione e alle tecniche di spazzolamento; • paste dentifricie: consigliare paste dentifricie a bassa abrasività (RDA<30) contenenti fluoro, calcio e fosfato per contrastare l’eventuale sensibilità e aiutare la remineralizzazione; • collutori e gel: utilizzare collutori e gel fluorati a bassa acidità con un pH di circa 4.5 (1000 ppm); nei casi più gravi è consigliabile sviluppare delle mascherine individuali in resina morbida con serbatoio vestibolare, linguale/palatale ove inserire gel fluorati; • sostituti salivari: la xerostomia deve essere combattuta attraverso l’utilizzo di gel o collutori contenenti enzimi salivari per mantenere umettate le mucose del cavo orale (22, 28). 1. Di Giulio P. Gli strumenti dell’assistenza. L’Infermiere 1997;5:44-53. 2. Servizio sanitario della Toscana. Le competenze delle professioni sanitarie. Volume I. A cura di Commissione regionale per la formazione sanitaria. 2009 3. Ministero della Salute. Quaderni del Ministero della Salute. Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologia e strutturale. Gennaio-febbraio 2011; 7. 4. Macchi A, Rossini M, Giudice F, Favini P, Zito F, Belotti A, Crosti C, Gangale M. Protocolli clinici e terapeutici di igiene orale in pazienti affetti da malattie sistemiche. Corso FAD Doctor OS Feb 2013; 24(2):150-64. 5. America Diabetes Association. Report of expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2000; S4-S19. 6. Taylor JJ, Preshaw PM, Lalla E. A review of the evidence for pathogenic mechanisms that may link periodontitis and diabetes. Journal of Periodontology Apr 2013;84(4-s):S113-34. 7. O’Connell PAA, Taba M Jr, Nomizo A et al. 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Effetto sul pH salivare di uno spray mucoadesivo a base di bicarbonato applicator sulle mucosa orali. Studio preliminare. Rivista Italiana di Igiene Dentale 2013;9(1):13-8. TEST DI APPRENDIMENTO 1. I PROTOCOLLI TERAPEUTICI RAPPRESENTANO a. tutte le terapie pubblicate online b. gli schemi di comportamento clinico predefiniti c. la sequenza di modi di agire ben delineati e ottimali d. b +c 2. PER COMPETENZA SI INTENDE a. la combinazione di capacità personali e culturali innate b. la combinazione di conoscenze, abilità, comportamenti e l’interazione di capacità per effettuare determinate attività c. la capacità manuale di fare 3. SECONDO L’OMS IL DIABETE È UNA MALATTIA CRONICA CHE a. non rappresenta un problema in quanto stanno diminuendo i casi b. colpirà maggiormente i paesi sottosviluppati c. nel futuro non vedrà un aumento del numero di casi d. nel 2025 vedrà raddoppiato il numero di persone affette da tale patologia 4. IL DIABETE DI TIPO 2 È TIPICAMENTE a. ad insorgenza giovanile b. dell’età matura c. dell’età infantile d. nessuna delle precedenti 5. IL TRATTAMENTO PARODONTALE DEL PAZIENTE DIABETICO PREVEDE a. sempre la tecnica di Full Mouth Disinfection b. appuntamenti fissati al mattino con paziente a digiuno c. la valutazione dei livelli glicemici prima della seduta di igiene d. sempre la profilassi antibiotica 147 fad.indd 147 6. CON IL TERMINE PERIMIOLISI SI INTENDE a. asportazione meccanica di tessuto parodontale b. erosione a carico delle superficie palatale dei denti anteriori c. ipersensibilità dentinale generalizzata d. perdita di tessuto dentale dovuto ad abitudini viziate 7. CON IL TERMINE BULIMIA NERVOSA INTENDIAMO a. disturbo alimentare che determina un bisogno di ingerire abbondanti quantità di cibo in maniera compulsiva b. disturbo alimentare che determina un rifiuto programmato e continuo del cibo c. disturbo alimentare inserito nella categoria EDNOS d. rifiuto di mantenere un normale peso corporeo in base alla tabella BMI fino ad arrivare al di sotto del peso di circa l’85% di quello previsto 8. È IMPORTANTE EFFETTUARE SEDUTE DI IGIENE ORALE PROFESSIONALE E VISITE ODONTOIATRICHE a. solo durante il primo trimestre gestazionale b. sia prima che durante la gravidanza, prestando particolare attenzione nel corso del primo trimestre c. solo dopo il primo trimetre gestazionale d. solo nei mesi precedenti la gravidanza FEB 2014 XXV (2) 27/01/14 09:55
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