la valutazione neuropsicologica nella demenza

Emilia Salvadori


Dipartimento NEUROFARBA, Sezione Neuroscienze
Università degli Studi di Firenze

La neuropsicologia e la valutazione neuropsicologica

Mild Cognitive Impairment (MCI) e Demenza

Strumenti di valutazione delle capacità attentive e funzioni
esecutive
o Test di screening
o Test di secondo livello

Demenza Vascolare

Parkinson Demenza

Demenza a Corpi di Lewy
• Criteri diagnostici
• Quadro clinico
• Quadro cognitivo
• Quadro psico-comportamentale




Cognitive neuroscience: science relating anatomy to
behavior.
Neuropsychology: branch of cognitive neuroscience that
examines neurological patients and consequences of brain
injury.

Goal: relate brain anatomy to behaviour
Requires

Tasks should tell us about the patient’s deficits:
• Anatomical

methods (CT, MRI)
o technique for assessing anatomy (brain imaging) • Measures of brain
function (PET, EEG)
o behavioural tasks
o What functions are compromised?
o What functions are spared?

Psicologia
o Rigore metodologico (metodo controllato, standardizzato, comparativo)
o Quantificazione del danno
o Valutazione del danno
rispetto ai dati normativi
I Punteggi Equivalenti sono basati su un
metodo di trasformazione non parametrico
ed indipendente dalla forma della
distribuzione dei punteggi.
ES: scala ordinale a 5 punti (range 0-4).
Vengono individuati, sulla distribuzione dei punteggi corretti, il cut-off per il 5°
percentile ed i corrispettivi intervalli di confidenza al 95%.
ES=0  prestazione francamente alterata (punteggio al di sotto del cut-off per il
limite di confidenza esterno).
ES=1  prestazione ai limiti della norma (punteggio compreso entro i limiti di
confidenza esterno ed interno)
ES=2, 3 e 4  prestazione nella norma
• Confronto della prestazione ottenuta su test aventi punteggi su scale diverse
• Costruzione di un profilo cognitivo per ciascun paziente
ES
4
3
2
1
0
basale

Psicologia
o Rigore metodologico (metodo controllato, standardizzato, comparativo)
o Quantificazione del danno
o Valutazione del danno
rispetto ai dati normativi

Neurologia
o Correlazione anatomica-funzionale
o Localizzazione e lateralizzazione
ATTENZIONE
ai limiti
dell’assunto di
modularità!
Raccolta dei dati anamnestici
o Colloquio clinico (capacità comunicative, comportamento,
consapevolezza, stato affettivo)
o Colloquio con i familiari del paziente
o Somministrazione di test cognitivi
o
Test di screening
• Protocollo neuropsicologico esteso
•
Somministrazione di strumenti di valutazione funzionale
o Analisi e interpretazione dei risultati emersi dai test
o Stesura della relazione
o


Gauthier et al. Lancet 2006

DSM-5 now recognizes a less severe level of cognitive
impairment, mild neurocognitive disorder (NCD), a less
disabling syndrome that may be a focus of concern and
treatment.

Dementia is included as major neurocognitive disorder.

Diagnostic criteria are provided for both mild NCD and major
NCD, followed by diagnostic criteria for the different
etiological subtypes of dementias.

The DSM-5 also provides an updated listing of
neurocognitive domains.
Mild Neurocognitive
Disorder (MCI)
Modest cognitive decline
 Preservation of independence

Major Neurocognitive
Disorder (Dementia)
Significant cognitive decline
 Loss of independence

Cognitive domains:
 Complex attention
 Executive function
 Learning and memory
 Language
 Perceptual motor
 Social cognition

Dementia is a syndrome in which there is deterioration in
cognitive functions, behavior and the ability to perform
everyday activities.

Dementia is caused by a variety of diseases and injuries
that primarily or secondarily affect the brain.

Dementia is one of the major causes of disability and
dependency among older people worldwide.

Dementia has physical, psychological, social and
economical impact on caregivers, families and society.
Criteri clinici
Profili sindromici
generali
Criteri
Neuropsicologici
Profili sindromici
neuropsicologici
Criteri Anatomici
Localizzazione
anatomica dei deficit
Criteri biologici,
genetici etc
Natura eziologica
della demenza
Sintomatologia
Diagnosi
 Cognitiva
sindromica
 Non-cognitiva
o Neuropsichiatrica
Diagnosi
o Comportamentale
eziopatogenetica
o Funzionale
I sintomi clinici costituiscono ancora oggi i principali indicatori
diagnostici di una demenza.
L’identificazione del profilo neuropsicologico permette di
restringere la diagnosi differenziale alle sole forme che
condividono in parte o in tutto questo profilo, e contribuisce
alla diagnosi nosografica.

Degenerative o primarie
o Malattia di Alzheimer
o Demenza a corpi di Lewy (corticale e sottocorticale)
o Demenza Fronto-temporale
o Parkinson demenza (sottocorticale)
o Degenerazione cortico-basale

Secondarie
o Demenza Vascolare (corticale e sottocorticale)
o Idrocefalo normoteso
JNNP 2005 76
(Supp V):15-24
Characteristic
Cortical
Subcortical
Alertness, speed of cognitive Normal
processing
Slowed
Attention, plannig, problem
solving, initiative
Preserved in early
stages
Impaired from onset
Memory
Severely amnesic
Forgetful due to poor encoding,
recognition better than recall
Language
Aphasia
Normal except for dysarthria and
reduced output
Praxis
Apraxia
Relatively normal
Visuospatial and perceptual
Impaired
Impaired
Agnosia/prosopagnosia
Often present
Not usually seen
Personality
Intact until late (unless
frontal type)
Apathetic, inert
Mood
Depression not common Depression common
in early stages
Lesioni localizzate nelle
regioni fronto-sottocorticali



Demenza Vascolare
(sottocorticale)
Parkinson Demenza
Demenza con corpi di
Lewy
Profilo caratterizzato da
disturbi frontali, attentivi e
disturbi del movimento.




Rallentamento
psicomotorio
Deficit attentivi
Compromissione
funzioni esecutive
Deficit visuospaziali
Il sistema esecutivo è costituito da un insieme di processi e
meccanismi che facilitano l’adattamento alle situazioni nuove e
inusuali.
Luria: il sistema esecutivo ha la funzione di programmare,
regolare e modulare il comportamento.
Permettono di prendere decisioni, di selezionare quali processi
attivare al fine di mettere in atto comportamenti coerenti diretti
verso uno scopo specifico.
I deficit delle funzioni esecutive riguardano, per la maggior parte,
pazienti con danno frontale. Tuttavia si può riscontrare una
compromissione delle funzioni esecutive anche secondariamente
ad altri danni di strutture cerebrali, ad es. lesioni sottocorticali.
• Attenzione
• Memoria di lavoro
• Apprendimento/utilizzo di strategie
• Organizzazione temporale eventi
• Pianificazione/problem solving
• Flessibilità cognitiva
• Pensiero astratto
• Categorizzazione
• Giudizio critico
• Controllo inibitorio
Focused
Ability and readiness to respond to a specific signal
or stimulus
Sustained
Ability to maintain attention over a
prolonged period of time
Alternating
Ability to move attention from one
activity or stimulus to another
Selective
Divided
Ability to focus on specific stimuli
ignoring irrelevant or competing ones
Ability to respond simultaneously
to multiple stimuli
Pazienti con lezioni frontali-sottocorticali possono presentare:
- Distraibilità (attenzione focalizzata)
- Impulsività (controllo inibitorio ed attenzione selettiva)
- Difficoltà a mantenere una risposta consistente nel tempo,
scarsa concentrazione, faticabilità (attenzione sostenuta)
- Difficoltà a prestare attenzione a più compiti/informazioni
simultaneamente (attenzione divisa)
- Difficoltà ad alternare (ridirezionare in modo flessibile)
l’attenzione da un compito a un altro o da una modalità di
elaborazione ad un’altra (attenzione alternata)




 Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
 Frontal Assessment Battery (FAB)
 Clock drawing test (CDT)
• Domini cognitivi:
• Attenzione e concentrazione
• Funzioni esecutive
• Memoria
• Linguaggio
• Abilità visuocostruttive
• Astrazione
• Calcolo
• Orientamento
• Tempo di somministrazione: 10 minuti
• Punteggio massimo ottenibile: 30 punti
Il MoCA è uno strumento
raccomandato dalla
Consensus Conference
del National Institute of
Neurological Disorders
and Stroke e Canadian
Stroke Network sul
Vascular Cognitive
Impairment del 2006.
The Frontal Assessment Battery (FAB) was devised for the fast
screening of frontal functions.
Six subtests were chosen based on lesional and functional
literature data so that each of them was able to explore a specific
cognitive or behavioral domain related to the frontal lobes:
 conceptualization
 mental flexibility
 motor programming
 sensitivity to interference
 inhibitory control
 environmental autonomy
Although drawing a clock is apparently a simple task, it requires the simultaneous
engagement of several cognitive functions: language comprehension, memory,
visuoperceptual abilities, spatial knowledge, visuomotor and visuoconstructive
processes, and abstract thinking.
Three conditions:
• Free-drawn clock condition (FD): participants were provided with a blank sheet, were
requested to draw all aspects of a clock (contour, numbers, hands, and center), and to
set the time at 6.45.
• Predrawn clock condition (PD): a predrawn contour placed on an sheet of paper was
provided, and participants were asked to include numbers, hands, and center and to
set the time at 6.05.
• Examiner drawn-clock condition (ED): participants are given three sheets paper with a
circle containing the numbers 1 to 12 and were asked to set the hands at 8.20, 11.10,
and 3 o’clock, respectively.
Freedman et al., 1994
Freedman et al., 1994


• Matrici attentive
• Symbol Digit Modalities Test
• Trail making test (A e B)
• Test di Stroop
• Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
• Weigl Sorting Test
• Fluenza fonemica
Abilità valutata
Attenzione selettiva (ricerca visiva): abilità di selezionare
informazioni rilevanti (target) all’interno di un contesto distraente
(distrattori)
Materiale
Tre matrici composte da una serie di numeri all’interno delle quali
devono essere rintracciati uno/due/tre numeri specifici
Consegna
Si mostra al soggetto la matrice dicendo “ora lei dovrà sbarrare con
una matita tutti i numeri corrispondenti a quelli indicati in cima alla
matrice, il più velocemente possibile”
Somministrazione
Prima riga (A) serve come esempio, è possibile
intervenire per correggere il soggetto.
Seconda riga (B) ha funzione di run-in (pratica) e non
va conteggiata nel punteggio finale.
A partire dalla riga 1 inizio test vero e proprio.
Registrazione
Per ogni singola tavola va annotato il punto in cui il
soggetto ha superato il tempo limite (45 sec.),
lasciando porti a termine la prova.
Va registrato il tempo reale impiegato dal soggetto
per terminare la prova.
Calcolo punteggio
Numero di elementi correttamente sbarrati nelle
Tavole 2 e 3 entro 45 secondi. Range (0-50)
Abilità valutata
Attenzione sostenuta e velocità
di elaborazione delle
informazioni.
Tempo: 90 secondi
Punteggio: numero di
associazioni corrette
Punteggio massimo: 110.
Prestazione deficitaria: punteggio corretto < 34.2 (cut-off
corrispondente al 5° percentile).
Non sono disponibili punteggi equivalenti.
Il Trail Making Test consiste di due parti:
 Il TMT parte A richiede ai soggetti di connettere una serie di
cerchietti numerati in maniera consecutiva (velocità
psicomotoria).
 Il TMT parte B richiede ai soggetti di connettere una serie di
cerchietti contenenti lettere o numeri, seguendo l’ordine alfanumerico ed alternando tra numeri e lettere (shifting
attenzionale).
Entrambe le parti si basano su una serie di abilità:
 ricerca visiva
 attenzione
 riconoscimento di numeri e lettere
 velocità
 coordinazione motoria
L’esecuzione del TMT B coinvolge anche funzioni esecutive o di
controllo:
 flessibilità mentale nella elaborazione di più di uno stimolo alla
volta e nell’alternare due diverse sequenze di stimoli
Istruzioni:
 Collegare una serie di cerchi numerati seguendo la
sequenza numerica e senza mai staccare la punta
della matita dal foglio.
 Svolgere il compito nel minore tempo possibile.
Condizioni di fine test:
• Esecuzione completa del test
• 5 minuti trascorsi dall’inizio della fase test
Condizioni di non esecuzione test:
• Mancata comprensione istruzioni
• Non applicabilità ad es. disturbi motori.
Scoring:
 Punteggio: tempo (in secondi) impiegato per
l’esecuzione del compito e numero di errori.
 Se il soggetto sbaglia durante la prova, si corregge
senza interrompere la registrazione del tempo.
Attenzione!
Al soggetto viene presentato il TMT-B
soltanto se è riuscito ad eseguire il TMT-A
Istruzioni:
 Collegare i cerchietti alternando numeri e lettere
(indicare il punto d’inizio “1” e di fine “13”).
 Svolgere il compito nel minore tempo possibile.
Condizioni di fine test:
• Esecuzione completa del test
• 5 minuti trascorsi dall’inizio della fase test
Condizioni di non esecuzione test:
• Non esecuzione del TMT-A
• Mancata comprensione istruzioni
• Non applicabilità ad es. non conoscenza
dell’alfabeto o disturbi motori.
Scoring:
 Punteggio: tempo (in secondi) impiegato per
l’esecuzione del compito e numero di errori.
 Se il soggetto sbaglia durante la prova, si corregge
senza interrompere la registrazione del tempo.
Abilità valutata
Attenzione selettiva: capacità di focalizzare attenzione su uno
stimolo o su una categoria di stimoli relativamente “deboli” in
presenza di distrattori “forti”.
Capacità di inibire risposte facilitate/automatiche che risultano
inappropriate al contesto (controllo inibitorio, resistenza
all’interferenza).
Materiale
Tre tavole in cui sono rappresentati rispettivamente:
- Nomi di colori scritti in bianco e nero
- Cerchi colorati
- Nomi di colori scritti con colori incongruenti
Parole Bianco-Nero
Lettura parole neutre
Istruzioni:
Come vede su questo foglio
sono scritte delle parole.
Il suo compito è leggere le parole in
riga (da sinistra a destra), più
velocemente possibile.
Cerchi colorati
Denominazione colori
Istruzioni:
Su questo foglio ci sono dei
cerchi colorati, di diversi
colori: blu, rosso, giallo e
verde. Il suo compito è dire il colore
di ogni cerchio seguendo le
righe (da sinistra a destra) e più
velocemente possibile.
Parole colore
Denominazione colori parole-colore
Istruzioni:
Su questo foglio sono
scritte delle parole colorate.
Il suo compito è dire il
colore con cui le parole
sono scritte, procedendo in
riga (da sinistra a destra) e più
velocemente possibile.
Per ogni prova riportare:
 Tempo impiegato per completare
 Numero di errori
Errori in ognuna delle prove vengono corretti immediatamente, a meno che il
paziente non si corregga spontaneamente. Dopodichè il paziente viene di nuovo
invitato a procedere il più rapidamente possibile.
Correzioni spontanee non vengono considerate tra gli errori.
Per lo svolgimento di questo test è fondamentale la competenza visiva: in caso di
daltonia non può essere somministrato.
Pazienti con deficit nell’identificare la forma delle parole (ipovedenti o analfabeti)
sono avvantaggiati poiché l’impossibilità di lettura attenua l’effetto di
interferenza.
Originariamente sviluppato per valutare la capacità di ragionamento
astratto e l’abilità di cambiare strategie cognitive al mutare delle
circostanze.
Richiede un piano strategico, una ricerca organizzata, attraverso
l’utilizzazione di feedback ambientali per cambiare piani cognitivi.
Abilità valutata
Capacità di sviluppare e modificare in modo flessibile determinate
strategie di problem solving al mutare delle circostranze:
• astrazione
• flessibilità cognitiva
E’ considerato il test per eccellenza nella valutazione del comportamento
perseverativo: comportamento rigido e non flessibile che induce ad
insistere nell’utilizzo di strategie inadeguate alle circostanze.
Materiale
4 carte-stimolo e 128 carte-risposta (64+64).
Consegna
“Questo test è un po’ insolito perchè non posso
dirle molto su come farlo. Le verrà chiesto di
abbinare ognuna delle carte di questo mazzo ad
una di queste quattro carte-chiave. Deve
sempre prendere la prima carta del mazzo e
metterla sotto la carta-chiave con cui lei pensa
si abbini. Io non posso dirle come combinare le
carte, ma le dirò ogni volta se ha fatto bene o se
ha sbagliato. Se ha sbagliato, semplicemente
lasci la carta dove l’ha messa e cerchi di
abbinare correttamente la carta successiva.
Non c’è limite di tempo in questo test.
?
Materiale
4 carte-stimolo e 128 carte-risposta (64+64).
Consegna
“Questo test è un po’ insolito perchè non posso
dirle molto su come farlo. Le verrà chiesto di
abbinare ognuna delle carte di questo mazzo ad
una di queste quattro carte-chiave. Deve
sempre prendere la prima carta del mazzo e
metterla sotto la carta-chiave con cui lei pensa
si abbini. Io non posso dirle come combinare le
carte, ma le dirò ogni volta se ha fatto bene o se
ha sbagliato. Se ha sbagliato, semplicemente
lasci la carta dove l’ha messa e cerchi di
abbinare correttamente la carta successiva.
Non c’è limite di tempo in questo test.
?
Tre categorie di classificazione:
• Colore
• Forma
• Numero
La prima categoria di classificazione è il colore.
L’esaminatore risponde “corretto” ogni volta che il soggetto
abbina le carte secondo il colore, e “non corretto” ogni volta
che l’abbinamento corrisponde ad un parametro diverso.
Questo processo continua fino a quando il soggetto non
raggiunge 10 risposte consecutive corrette in base al colore.
Dopo di che, senza avvertire il soggetto, si cambia il criterio
(soggetto deve capire il cambiamento di criterio attraverso il feedback dell’esaminatore).
Tale procedimento si ripete per i criteri secondo un ordine pre-fissato: C-F-N-C-F-N.
Il test termina quando il soggetto ha completato con successo le sei categorie o quando
sono esaurite le carte-risposta.
Tempo medio di somministrazione: 20-30 minuti
Ogni risposta va classificata in base a tre parametri:
• Corretta- non corretta
• Ambigua-non ambigua
• Perseverative-non perseverative
Punteggi
 Punteggio Globale: rappresenta un indice complessivo ed è dato dal
numero di carte che il soggetto utilizza in eccesso rispetto al minimo
necessario a completare le sei categorie.
[n° of trials – (n° of achieved categories x 10)]
 Errori Perseverativi (range 0-128).
 Errori non Perseverativi
 Fallimenti nel mantenere la serie: numero di volte in cui a 4 risposte
consecutive corrette segue un abbinamento errato.
 Categorie Completate





Punteggio Globale
Errori Perseverativi
Errori non Perseverativi
Fallimenti nel mantenere la serie
Categorie completate (no correzione)
Abilità valutata
Pensiero categoriale: abilità di cogliere somiglianze
sopraordinate tra stimoli diversi.
Materiale
12 stimoli in legno classificabili
in base a 5 criteri:
• Forma (cerchi/quadrati/triangoli)
• Colore (verdi/gialli/blu/rossi)
• Seme (quadri/picche/cuori)
• Spessore (3 gruppi di spessore crescente)
• Dimensione (4 gruppi di dimensione crescente)
Il test prevede due modalità di somministrazione:
• Modalità attiva: l’esaminatore dispone in modo casuale i 12
pezzi di legno di fronte al soggetto e lo invita a raggrupparli in
modo che i componenti di ogni gruppo abbiano una
caratteristica in comune.
• Tempo max per ogni raggruppamento: 3 min.
Se il soggetto raggruppa correttamente i pezzetti di legno secondo
un criterio, l’esaminatore lo invita a compiere un altro
raggruppamento, fino al raggiungimento delle 5 soluzioni possibili.
Se il soggetto non intuisce alcun raggruppamento o non riesce a
trovarne altri rispetto a quelli già colti, si passa alla seconda
modalità.
• Modalità passiva: l’esaminatore crea, uno per volta, tutti i
raggruppamenti mancanti, ed invita il paziente ad indicare il
criterio seguito.
• Tempo max per ogni raggruppamento: 1 min.
Punteggio:
3 punti per le classificazioni corrette in modalità attiva
1 punto per le classificazioni correttamente riconosciute in
modalità passiva
Abilità valutata
Capacità di utilizzare strategie di ricerca nel lessico e flessibilità
spontanea.
Chiedere al soggetto di dire tutte le parole che gli vengono in mente
e che cominciano con una determinata lettera.
Sono validi nomi di cose, verbi, aggettivi, avverbi.
Non sono validi nomi propri di persona, di città e parole derivate.
Le lettere esaminate sono F-P-L oppure F-A-S.
Il soggetto ha a disposizione 1 minuto di tempo per ogni lettera.
Punteggio
Somma delle parole correttamente prodotte per le tre lettere.
Versione F-P-L


Demenza secondaria ad un danno
vascolare cerebrale su base
ischemica, emorragica, o ipossica.

Demenza da patologia dei grandi vasi
Multi-infartuale (MID)
o Da infarti strategici
o

Demenza da patologia dei piccoli vasi
o


Vascolare ischemica sottocorticale (SIVD)
Demenza da ipoperfusione
Demenza emorragica
Roman et al., The Lancet Neurology, 2002
The clinical presentation of VaD varies depending on the type and
location of cerebrovascular lesions.
Roman, Acta Neurol Scand, 2002









Età avanzata
Sesso maschile
Familiarità
Ipertensione arteriosa
Patologia cardiaca (es. FA)
Diabete mellito
Dislipidemia
Fumo di sigaretta
Abuso di alcolici

Criteria for the diagnosis of VaD
define 3 critical elements:
o Dementia
o Cerebrovascular disease
o A relationship between the two
Deficit di memoria
sovraordinato
rispetto agli altri
domini cognitivi!
Clinical features consistent with the
diagnosis of probable vascular dementia:





Early presence of gait disturbance (small-step gait or marche a petits
pas, or magnetic, apraxic-ataxic or parkinsonian gait)
History of unsteadiness and frequent, unprovoked falls
Early urinary frequency, urgency, and other urinary symptoms not
explained by urologic disease
Pseudobulbar palsy
Personality and mood changes, abulia, depression, emotional
incontinence, or other subcortical deficits including psychomotor
retardation and abnormal executive function.


Pantoni, Cerebrovasc Dis 2009
Vascular mild cognitive impairment
Bowler, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005
In the Canadian Health and Aging Study 46% of patients with
VMCI developed dementia after 5 years.
Progression relates mostly to the subcortical VaD type.
Wentzel et al., Neurology 2001
Roh JH, J Stroke. 2014
Both vascular and neurodegenerative processes culminate into the
development of vascular cognitive impairment.
VCI include deficit cognitivi
eteronenei per gravità e
tipizzazione del profilo.
Protocolli NPS nel VCI:
- Sensibili per molti domini cognitivi
- Specifici sulle funzioni attentive ed
esecutive
Memory impairment is not a prerequisite for the diagnosis.
The distinction between Mild and Major levels is based on the severity of cognitive deficits.
Main points:
1. The establishment of the presence of a cognitive disorder.
2. The determination that vascular disease is the dominant if not
exclusive pathology that accounts for the cognitive deficits.
Deficit attentivo e di
funzioni esecutive!


Rientra nell’ambito della patologia dei
piccoli vasi cerebrali.
Il quadro clinico è secondario
all’interruzione dei circuiti subcorticoprefrontali per lesioni ischemiche situate
a livello di striato, globus pallidus,
talamo o per lesioni della sostanza
bianca.
Questi circuiti regolano le capacità di
controllo, pianificazione, organizzazione,
regolazione dell’attenzione, motivazione,
umore e regolazione del comportamento
sociale.
 Disartria e disfagia
 Segni motori extrapiramidali
 Parkinsonismo
 Andatura a piccoli passi
 Instabilità posturale
 Incontinenza urinaria
 Rallentamento
psicomotorio
 Deficit
a carico di capacità attentive e
funzioni esecutive
 Conservazione
memoria
o minimo impatto sulla
o Alterazioni della memoria di lavoro
o Deficit di rievocazione libera con beneficio da
facilitazione semantica (cueing)
o Preservato il riconoscimento
o Deficit di accesso alle informazioni, ma non
nel processo di immagazzinamento: ridotta
capacità di creare strategie interne di
codificazione e rievocazione (funzione
esecutiva)
I deficit nelle funzioni
esecutive sono la
caratteristica più
evidente nella SIVD.
Model for AD
Model for MD/VaD
I profili cognitivi di AD e MD/VaD incipienti risultano piuttosto distinti:
- AD: deficit di memoria, abilità visuospaziali e linguaggio.
- MD/VaD: deficit delle funzioni esecutive, attentive e da rallentamento.
 Modificazioni
 Labilità
del tono dell’umore: depressione
emotiva
 Disinibizione
 Perdita
di volizione (apatia)


Cerebral
Autosomal
Dominant
Arteriopathy with
Subcortical
Infarcts and
Leukoencephalopathy
Genetic
• Autosomal dominant inheritance
• Notch3-gene point mutations
Mutazioni su esoni 2-24 del gene NOTCH3 (crom. 19)
Cerebral
Autosomal
Dominant
Arteriopathy with
Subcortical
Infarcts and
Leukoencephalopathy
Neuroimaging
• Severe leukoencephalopathy
(temporal poles and external capsule)
• Subcortical infarcts
Cerebral
Autosomal
Dominant
Arteriopathy with
Subcortical
Infarcts and
Leukoencephalopathy
Clinical features
• TIA/stroke
• Migraine
• Cognitive decline
(executive disfunction)
• Psychiatric disturbances
• Epileptic seizures
• Mid-adult onset
Chabriat et al., Lancet Neurol 2009


PSD include qualsiasi tipo di demenza (vascolare, degenerativa o
mista) insorta a seguito di un ictus.
Nella popolazione ˃ 65 anni una storia di ictus raddoppia il rischio
di sviluppare una demenza (Savva et al. 2010).
Stroke increases a subject’s risk of dementia as compared with
age- and sex-matched controls.
During the 10-year
follow-up period,
dementia developed
in 19.3% of the stroke
cases compared
with 11.0% of
matched controls.
Ivan, Stroke. 2004
La prevalenza dei deficit cognitivi
legati all’ictus è sottostimata
se limitata al solo concetto di demenza.
Molti pazienti funzionalmente
indipendenti dopo un ictus hanno
deficit cognitivi ed alterazioni del
tono dell’umore con conseguenze
in ambito familiare e lavorativo
(Vascular MCI).
VaD
Vascular
MCI
Perisymptomatic
stage
Brain-at-risk
(vascular risk factors)
Il Vascular MCI è tre volte più frequente nei soggetti con ictus
rispetto ai controlli.
In fase acuta dell’ictus, circa 3/4 dei pazienti presentano una
alterazione di uno o più domini cognitivi.
198 patients with either recent stroke (n=164) or TIA (n=34)
Diagnosis by consensus at 3–6 months after stroke or TIA:
36 (18.2%)
VaD
81 (40.9%)
Vascular MCI
81 (40.9%)
No cognitive impairment
Stato cognitivo in fase
acuta dell’ictus?
 Valutazione cognitiva di screening  consigliato dalle
linee guida
 Valutazione cognitiva completa  gold standard
risorse, tempo, logistica…
La valutazione cognitiva non è sempre parte integrante della
valutazione del paziente affetto da stroke in fase acuta/subacuta
 The ideal would be expert, multidisciplinary assessment informed by
comprehensive investigations. This approach is not feasible at a
population level.
 In practice, a 2-step system is adopted, with baseline cognitive
testing used for screening or triage and specialist assessment to
define the cognitive problem offered depending on the results.
 Although there is general agreement on the merits of post-stroke
cognitive assessment, there is no consensus on a preferred testing
strategy. Various cognitive screening tools are available with
substantial variation in test used.
MMSE
11 studi
MoCA
5 studi
Stolwyk et al. Stroke 2014;45:3129-3134
Mini-Mental Status
Examination (MMSE)
Montreal Cognitive
Assessment (MoCA)
o orientation
o orientation
o word recall
o word recall
o attention
o attention
o language
o language
o visuo-spatial
o visuo-spatial
o abstraction
o executive function
Stroke 2014;45:3135-3140
The aims of the study were:
 to evaluate the feasibility and applicability of the MoCA test in
the acute phase of stroke
 to investigate the clinical, functional and neuroimaging factors
that can influence MoCA applicability in the acute phase of
stroke
 to report MoCA cognitive performances in acute stroke patients
providing data about the predictors of these performances
Valutazione neuropsicologica
Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
paziente
5a-9a giornata
dall’esordio
dell’ictus
Stato funzionale e cognitivo pre-ictus
ADL e IADL, IQ code
familiare o caregiver
Raccolta dati clinici
(cartella clinica e immagini)
Gravità dell’ictus (NIHSS, GCS)
Tipo: ischemico (ASCO) o emorragico
TC o RM (lesione congrua e pre-esistenti)
No statistically significant
differences in demographic
characteristics, severity and
characteristics of index
stroke, and thrombolysis
across enrolled, out of the
time window, and not
enrolled patients.
Pasi et al. J Neurol 2013;260:1518-26
Pasi et al. J Neurol 2013;260:1518-26
Pasi et al. J Neurol 2013;260:1518-26
Pasi et al. J Neurol 2013;260:1518-26
The main aims of the study were:
o to evaluate the predictive value of MoCA in the acute phase of stroke on the
diagnosis of mid-term PSCI (6-9 months after stroke), taking into consideration
other clinical, cognitive, functional, and neuroimaging predictors
o to evaluate the sensitivity, specificity, and predictive values of MoCA
administered during the acute phase of stroke in detecting patients at higher
risk of developing PSCI
Valutazione neuropsicologica estesa
Stato funzionale
Follow-up
a 6-9 mesi
ADL e IADL, mRS
Test di autovalutazione
(capacità cognitive e tono dell’umore)
Valutazione clinica
Esame obiettivo neurologico e NIHSS
Diagnosi di Post Stroke Cognitive
Impairment (PSD o PS-MCI)
Pre-morbid cognitive status, stroke
severity (NIHSS score), and MoCA
applicability at baseline were
significantly different between
patients with or without follow-up
Salvadori et al. J Neurol 2013;260:2220-7
Area under the curve = 0.902, p<0.001
A cut-off of 21 predicted the diagnosis of PSCI with 91.4 %
sensitivity, 75.8 % specificity


Demenza multi-infartuale (MID)
Demenza da infarti strategici
La demenza è determinata dall’accumulo di
danno cerebrale dovuto a ripetuti infarti
cerebrali a sede cortico-sottocorticale.
Infarti isolati in aree cerebrali
strategiche e critiche dal punto di vista
funzionale.
Quadro clinico strettamente dipendente dalla sede lesionale,
caratterizzato da un andamento ‘a scalini’ del deterioramento cognitivo.
Afasia motoria o di Broca: deficit nella produzione del linguaggio.
Lesione: lobo frontale sinistro
• Linguaggio non fluente, diminuzione notevole dell’eloquio spontaneo, circonlocuzioni
• Parafrasie fonemiche e fonetiche, anomie, conduite d’approche
• Agrammatismo (linguaggio telegrafico)
• Compromessa la ripetizione di frasi
• Disturbo di lettura
• La comprensione delle parole è spesso ben conservata.
Afasia sensoriale o di Wernicke: disturbo della comprensione verbale.
Lesione: parte posteriore lobo temporale sinistro
• Eloquio fluente, ma incomprensibile
• Gravi problemi di comprensione
• Parafasie e problemi di denominazione/ripetizione
• Scrittura e lettura compromesse
Prove di transcodificazione
o Ripetizione
o Lettura
o Scrittura su dettato
Parole
Non-parole
Frasi
Prove di denominazione
o Nomi
o Verbi
o Colori
Orale
Scritta
Prove di comprensione
o Parole
o Frasi
Uditiva
Visiva
Descrizione orale figura complessa
Generazione liste di parole
Categorie fonemiche
Categorie grammaticali
Categorie semantiche
Prove di numeri e calcolo
o Ripetizione
o Lettura
o Dettato
o Trasformazione parole-numero in numeri arabi
o Calcolo scritto
 Addizioni
 Sottrazioni
 Moltiplicazioni
Disturbo della cognizione spaziale: il paziente
ha difficoltà ad esplorare lo spazio controlaterale
alla lesione e non è consapevole degli stimoli
presenti in quella porzione di spazio esterno
o corporeo e dei relativi disordini funzionali.
Lesione parietale destra.
L'elaborazione sensoriale non è danneggiata.
(≠ emianopsia, deficit del campo visivo)
Altri deficit: riduzione delle capacità attentive, tendenza a
focalizzarsi sui dettagli, basse capacità di memoria visuospaziale e
deficit nella pianificazione ed esecuzione di attività nell'emispazio
controlesionale.
Prove:
• Line bisection task
• Cancellation task
• Copying task
Foglio paziente
Tempo massimo:
5 minuti
Target:
35 campanelle
Foglio
esaminatore
1
4
3
2
Il lobo occipitale è situato nella parte posteriore del cervello e la
sua attività principale è quella di elaborare la visione ed integrare
tutte le informazioni visive.
Vi risiedono neuroni specializzati nel riconoscimento e
nell’elaborazione delle informazioni visive in entrata (colore,
movimento, orientamento, consistenza, luminosità).
Lesioni in questa zona possono causare:
 Agnosia visiva (appercettiva o associativa)
 Prosopoagnosia
 Acromatopsia
 Agnosia topografica
Deficit di elaborazione dei dati percettivi: alterata
rappresentazione strutturale, pre-semantica dello stimolo
• Deficit per la forma e la discriminazione visiva
(matching di oggetti, giudizi di identità-differenza)
Deficit di elaborazione dei dati percettivi: alterata
rappresentazione strutturale, pre-semantica dello stimolo
• Deficit per la forma e la discriminazione visiva
(giudizi di identità-differenza)
• Deficit nella discriminazione figura-sfondo
Deficit di elaborazione dei dati percettivi: alterata
rappresentazione strutturale, pre-semantica dello stimolo
• Deficit per la forma e la discriminazione visiva
(giudizi di identità-differenza)
• Deficit nella discriminazione figura-sfondo
• Deficit di integrazione
Deficit di elaborazione dei dati percettivi: alterata
rappresentazione strutturale, pre-semantica dello stimolo
• Deficit per la forma e la discriminazione visiva
(giudizi di identità-differenza)
• Deficit nella discriminazione figura-sfondo
• Deficit di integrazione
• Deficit trasformazionale: incapacità nel riconoscere la stessa
forma al variare della prospettiva, distanza ed illuminazione
Deficit di elaborazione dei dati percettivi: alterata
rappresentazione strutturale, pre-semantica dello stimolo
• Deficit per la forma e la discriminazione visiva
(giudizi di identità-differenza)
• Deficit nella discriminazione figura-sfondo
• Deficit di integrazione
• Deficit trasformazionale: incapacità nel riconoscere la stessa
forma al variare della prospettiva, distanza ed illuminazione
• Deficit da compromissione della rappresentazione interna:
difficoltà nel disegnare a memoria una figura, riconoscere figure
irreali, identificare elementi mancanti in una figura.
Funzioni elementari intatte (colore, movimento, brillanza)
Alterata interpretazione dello stimolo
 Difficoltà a riconoscere gli oggetti
 Errori di denominazione (per lo più errori semantici)
Conservata la capacità di raggiungere la
rappresentazione strutturale.
Prove:
 Denominazione visiva (figure, oggetti)
 Copia di disegni con significato (copia il disegno ma
non lo riconosce)
 Categorizzazione semantica di oggetti
 Riconoscimenti di gesti o pantomime
Difficoltà a riconoscere persone note attraverso il volto
Giudizio di familiarità
Identificazione di facce
Disturbo inerente la percezione del colore.
Il pz dichiara di non “vedere” i colori e di percepire il mondo in
bianco e nero.
Prove:
o Denominazione di colori
o Indicazione dei colori su denominazione
o Ordinare in un continuum i colori dello spettro
o Categorizzare i colori (riunire le tonalità di uno stesso colore)
o Memoria verbale di colore di oggetti
o Colorare in maniera appropriata figure di oggetti disegnati in
bianco e nero
È l’incapacità di riconoscere le strutture che
costituiscono un luogo che dovrebbe essere noto.
L’orientamento spaziale e la capacità ad apprendere
nuovi percorsi sono integri.
Al paziente vengono presentate fotografie che
riproducono edifici o contesti geografici famosi (es.
Piazza San Pietro a Roma) chiedendone poi il
riconoscimento.


 Malattia
di Parkinson (PD)
 Demenza
 La
diagnosi di Malattia di Parkinson deve precedere di
almeno un anno la diagnosi di demenza
 La
prevalenza di demenza fra i PD varia dal 24% al 40%
 Il rischio di sviluppare demenza è 4-6 volte maggiore
nei PD rispetto ai controlli
• Deficit di memoria non è più sovraordinato per
diagnosi di demenza
• Criterio sul numero di domini cognitivi alterati
Profilo cognitivo
tipico vs atipico
Level I
Test di screening
Level II
Batteria neuropsicologica estesa
Relazione temporale!
In vivo imaging of dopaminergic activity in the Parkinsonian basal
ganglia shown by [18F]fluorodopa PET
Cardinal signs:
 Bradykinesia (slow movement)
 Rigidity (cogwheel)
 Tremor (pill rolling)





Shuffling gait
Mask-like expression
Postural instability (balance impairment)
Gait and posture disturbances (festination)
Speech and swallowing disturbances (voice disorders)

Deficit ad esordio precoce
o Bradifrenia (rallentamento psicomotorio e dei
processi di elaborazione delle informazioni)
o Attenzione (con fluttuazioni)
o Funzioni esecutive
o Capacità visuo-percettive e visuo-spaziali
o Fluenza verbale (spesso accompagnate di ipofonia,
disartria e micrografia)
o Memoria: deficit di rievocazione libera con beneficio
da facilitazione (cueing) e riconoscimento
preservato
 Apatia
 Depressione
 Ansia
 Allucinazioni
visive: 15-40% nei soggetti con PD trattati
(rara nei soggetti non trattati).
 Deliri, spesso di tipo paranoideo
 Disturbi del sonno REM (precedono il PD nel 65% dei
casi)
1






An average of 26.7% (range 18.9–38.2%) of non-demented PD
patients have PD-MCI
Cognitive deficits can be detected even at the time of diagnosis
Frequency of MCI increases with age, duration and severity of PD
Single domain impairment is more common than multiple
domain impairment & non-amnestic single domain MCI is more
common than amnestic single domain MCI
Executive/attention seems most common deficit of MCI in PD
PD-MCI appears to be a risk factor for the development of PDD
1
1
1
Possible PD-MCI
1
1.
2.
3.
4.
5.
Attention and working memory
Executive functions
Language
Memory
Visuospatial functions
1
1
1
1
N=76 non-demented
PD patients
Gold standard:
PD-MCI by consensus diagnosis
1
1


 Seconda
causa più comune di demenza
degenerativa dopo la malattia di Alzheimer
 Prevalenza del 5% nella popolazione
anziana, e del 30% nella popolazione di
pazienti affetti da demenza
 Età esordio: 60-90 anni
 Progressione: in 5 anni si evolve verso una
demenza grave
Weisman & Keith, Semin Neurol, 2007
 Demographics factors
o Advanced age
o Male sex
 Family
 Prior
history of dementia
diagnoses of anxiety and depression
 History
(ADHD)
of attention-deficit/hyperactivity disorder
Caratterizzazione del profilo cognitivo
nei central feature
Probabile DLB
central feature
+
2 core features
Possibile DLB
central feature
+
1 core feature
Relazione temporale tra
deficit cognitivo e parkinsonismo
Quadro cognitivo
Demenza fluttuante
Deficit attentivo/esecutivo
(50-75% dei pz)
Parkinsonismo
Quadro motorio
(50% dei pz all’esordio)
Quadro
psichiatrico e
comportamentale
Allucinazioni visive
(80% dei pz)
La SPECT con 123I-FP-CIT è
l’unica metodica
strumentale a ricoprire un
ruolo centrale nell’iter
diagnostico della DLB
Perdita di terminali pre-sinaptici
dopaminergici nello striato
Ipoperfusione a carico
delle regioni occipitali
L’insorgenza del disturbo cognitivo e del parkinsonismo
devono avvenire nel corso di 12 mesi (1-year rule)



Segni extrapiramidali: staticità, bradicinesia, rigidità,
andatura a passi strascicati, postura curva, instabilità
posturale, amimia.
Disturbi del sonno: parasonnie, sogni vividi e terrifici,
alterazioni durante sonno REM (in assenza di rilassamento
muscolare) con vocalizzazioni e comportamento motorio.
Disfunzioni autonomiche: ipotensione ortostatica,
incontinenza urinaria e sincopi.

Precoce e grave deficit attentivo e delle funzioni esecutive

Bradifrenia

Deficit visuo-percettivi (dispercezioni) e visuo-costruttivi

Disorientamento spaziale

Memoria e riconoscimento relativamente conservati nelle fasi
iniziali (memoria di lavoro può essere deficitaria a causa del
deficit attentivo)
Riproduzione della figura di Rey

Fluttuazioni dello stato mentale, con instabilità cognitiva e
comportamentale, potenzialmente associate a variazioni dello
stato di coscienza (sonnolenza, stato letargico) e di durata
estremamente variabile (minuti, ore).
Allucinazioni visive strutturate e ricorrenti (vivide, a colori,
tridimensionali)
Mispercezioni (sindrome di Capgras)
Deliri e paranoie
Apatia
Depressione
Disturbi d’ansia

NB: ipersensibilità ai neurolettici






mean±SD follow-up of
4.66±2.7 years
Patients with non-amnestic MCI
were more likely to develop DLB,
those with amnestic MCI were
more likely to develop AD.
Probable AD
Probable LBD
The well-established pattern of attention and visuospatial deficits in
mild to moderate DLB are also present in the MCI stage of DLB.
Retrospective comparison of neuropathologically
confirmed MCI-AD (n=12) and MCI-DLB (n=9)
 Letter fluency was significantly lower in MCI-DLB
 Wechsler Logical Memory I was significantly lower in
MCI-AD
Diagnosi sindromica
Criteri clinici
Criteri Neuropsicologici
Criteri Anatomici
Criteri biologici, genetici etc
Diagnosi eziopatogenetica
Vascular dementia
Parkinson’s
dementia
Dementia with
Lewy bodies

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