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Dario Grossi

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Il contributo della
Neuropsicologia Clinica
 Dario Grossi
 Servizio di Neuropsicologia Clinica
 Dipartimento di Psicologia SUN
 [email protected]
La neuropsicologia clinica
- Identifica i deficit cognitivi e/o i disturbi
comportamentali nelle fasi iniziali
- Misura i deficit durante la progressione
- rileva i profili differenziali
- correla con i dati di neuro imaging
Fig. 2 A scheme for exploring and comparing task-related activation and young and old with the goal of understanding cognitive reserve. The same
approach would apply to any condition that could potentially disrupt brain function. Each step in this scheme i...
Yaakov Stern
Cognitive reserve
Neuropsychologia, Volume 47, Issue 10, 2009, 2015 - 2028
http://dx.doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2009.03.004
Figure 1 Hypothesised change in memory function over time in individuals with high and low cognitive reserve AD pathology begins to advance before
changes in memory performance are observed. Decline is seen later in individuals with high cognitive reserve...
Yaakov Stern
Cognitive reserve in ageing and Alzheimer's disease
The Lancet Neurology, Volume 11, Issue 11, 2012, 1006 - 1012
http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(12)70191-6
Fig. 1 Theoretical illustration of how cognitive reserve may mediate between AD pathology and its clinical expression. We assume that AD pathology slowly
increases over time, and this is graphed on the x -axis. The y -axis represents cognitive function, ...
Yaakov Stern
Cognitive reserve
Neuropsychologia, Volume 47, Issue 10, 2009, 2015 - 2028
http://dx.doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2009.03.004
Figure 2 Clinical implications of cognitive reserve in patients with AD Individuals with low cognitive reserve might seem to be clinically demented when AD
pathology is mild, whereas those with higher cognitive reserve might remain clinically normal. At h...
Yaakov Stern
Cognitive reserve in ageing and Alzheimer's disease
The Lancet Neurology, Volume 11, Issue 11, 2012, 1006 - 1012
http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(12)70191-6
Figure 3 Cerebral blood flow as a proxy for AD pathology in patients with different levels of education Each group comprised 20 AD patients matched for
clinical severity based on assessments of mental status and activity of daily living scores. The lowest...
Yaakov Stern
Cognitive reserve in ageing and Alzheimer's disease
The Lancet Neurology, Volume 11, Issue 11, 2012, 1006 - 1012
http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(12)70191-6
Fig. 4 Example of two groups expressing the same pattern of activation across three voxels (or brain areas) but to different degrees. When comparing
thresholded maps between groups, as in standard voxel-wise GLM analyses, one would not appreciate the fact ...
Yaakov Stern
Cognitive reserve
Neuropsychologia, Volume 47, Issue 10, 2009, 2015 - 2028
http://dx.doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2009.03.004
La valutazione neuropsicologica formalizzata: quali strumenti?
La valutazione neuropsicologica delle demenze prevede l’esplorazione di diverse aree
cognitive allo scopo di individuare la presenza di deficit in due o più aree.
Due i possibili approcci per procedere nella valutazione:
 Strumenti orientativi (MMSE, MODA).
 Batterie di test.
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Orientamento
Linguaggio
1.
6.
7.
8.
2.
Che anno è? Stagione? Data? Giorno?
Mese?
Dove ci troviamo: Città? Regione?
Provincia? Luogo? Piano?
Memoria
3.
Ripeta le seguenti parole: Casa, Pane, Gatto.
Come si chiama: Penna? Orologio?
Ripeta: “Se è si, meglio di no”.
Esegua il comando: “Prenda il foglio – lo
pieghi a metà – me lo restituisca”.
9. Legga ed esegua: “Chiuda gli occhi”.
10. Scriva una frase a piacere.
Attenzione e Calcolo
Abilità visuo-spaziali
4.
11. Copi il disegno:
Sottrarre 7 da 100. Interrompere dopo
cinque risposte.
(In alternativa) Spelling all’indietro della
parola SPORT
Memoria
5.
Mi dica la tre parole di prima.
Caratteristiche psicometriche e critiche (I)
•
Il MMSE è un rapido strumento di screening sviluppato per valutare quantitativamente
la gravità del deficit cognitivo e documentarne i cambiamenti nel tempo.
•
Ha mostrato un livello di attendibilità medio-alto, soprattutto per l’attendibilità test-retest.
•
Gli item relativi alla Rievocazione, Copia e Calcolo hanno mostrato la maggiore
sensibilità sia all’invecchiamento normale che al deterioramento.
•
Risente di fattori demografici (età e scolarità hanno l’effetto maggiore).
Caratteristiche psicometriche e critiche (II)
•
La validità di costrutto ha mostrato alte correlazioni con misure di intelligenza, memoria
e attività quotidiane.
•
In pazienti dementi ha mostrato sensibilità per i cambiamenti cognitivi nel tempo.
•
Ridotta uniformità in somministrazione, scoring ed interpretazione rendono difficoltosi
studi di confronto.
•
Scadente sensibilità per deterioramento lieve e conseguente ridotta sensibilità nel
discriminare pazienti con AD dai normali.
•
•
•
Scadente capacità di documentare i cambiamenti in pazienti con AD grave.
Eccessivo peso dei fattori verbali e scarsa sensibilità a deficit spaziali ed esecutivi.
Inoltre poco sensibile a deficit verbali lievi.
Caratteristiche psicometriche e critiche (III)
•
Aspettative eccessive in MMSE come strumento predisposto a screening per pazienti
troppo differenti.
•
Bassi punteggi dovrebbero indicare la necessità di approfondimenti, non permettere
una diagnosi di deterioramento.
•
Cut-off consigliati: 24 deficit lieve; 18 deficit medio-grave .
•
Necessaria prudenza per pazienti con scolarità inferiore agli 8 anni o con scadente
padronanza della lingua.
•
Ripetizione all’indietro della parola e Calcolo non sono equivalenti.
Caratteristiche psicometriche e critiche (VI)
•
Il MMSE dovrebbe correlare con misure di ADL. Numerosi studi (Fisk e Pannil, 1987;
Stern et al. 1988; Mahurin et al., 1991) hanno riportato correlazioni comprese tra 0.40 e
0.75 tra MMSE e scale di attività funzionali ad alto coinvolgimento cognitivo come
cucinare o gestire denaro.
•
Il punteggio totale al MMSE correla significativamente con il punteggio in prove di:
fluenza verbale; denominazione; memoria verbale; intelligenza.
•
Il punteggio totale non correla con la prestazione in prove di: memoria non verbale,
prove visuo-spaziali.
•
Il MMSE non esplora le funzioni esecutive che risultano altamente implicate
nell’indipendenza funzionale del paziente.
Artefatti e fonti di errore sistematico (Bias)
•
Variabilità nelle consegne del test dovuta ad istruzioni insufficienti.
•
Variabilità attribuibile alla situazione contingente.
•
Variabilità dovuta a deficit non cognitivi.
•
Variabilità collegata a mancata equivalenza dei compiti alternativi (7 s./spelling).
Batteria onnicomprensiva – Batteria “ad hoc”: vantaggi e svantaggi
Vantaggi
Batteria
Onnicomprensiva
(MDB)
Batteria “ad hoc”
Svantaggi
ampio raggio
durata elevata
flessibile
elevata
esperienza clinica
Combinare la valutazione quantitativa con quella qualitativa
Batteria “ad hoc”
M.M.S.E.
Matrici Progressive di Raven (CPM)
Span cifre
Span parole
Span spaziale (test di Corsi)
Breve racconto
Parole di Rey
Aprassia Costruttiva di Milano
Disegno dell'orologio
Figura Complessa di Rey
Giudizi Verbali
Trail-Making-Test
Torri di Londra
Stroop
Fluenza per categoria
Fluenza per fonemi
Wisconsin Card Sorting Test
Matrici Progressive di Raven (CPM)
Matrici Progressive di Raven (CPM)
Fenomeni qualitativi
Accollamento al modello (“effetto buco”)
Perdita della consegna
Perseverazioni e preferenza posizionale
Rallentamento
Effetto complessità
Span cifre e parole
- L’esaminatore legge sequenze di cifre (o di parole) di lunghezza crescente da 2 a 9.
- Il soggetto deve ripetere la sequenza immediatamente dopo la presentazione.
- La prestazione è considerata corretta se tutti gli elementi della sequenza sono ripetuti
nell’esatto ordine di presentazione.
- Per ogni lunghezza ci sono due sequenze e nel caso la prima ripetizione fallisca si passa
alla seconda.
- La prova si interrompe quando il soggetto fallisce ad entrambe le sequenze di una data
lunghezza.
- Il punteggio grezzo dello span verbale è dato dalla lunghezza della sequenza più lunga.
Span spaziale (Test di Corsi)
Breve Racconto (I)
Anna Presenti di Bergamo che lavora come donna della pulizie in una ditta
d costruzioni riferì al maresciallo dei carabinieri che la sera precedente
mentre rincasava era stata aggredita e derubata di 50.000. La poveretta
aveva 4 bambini piccoli che non mangiavano da 2 giorni e doveva pagare
l’affitto. I militari commossi fecero una colletta.
Breve Racconto (II)
Paziente I.O.
Le guardie andarono a casa di una donna per cacciarla fuori. La donna doveva dare da
mangiare ai figli ma non aveva i soldi. Le guardie misero fuori di casa la signora e questo
non sta bene perché doveva dare da mangiare ai suoi bambini.
Paziente D.D.
Anna stava in una caserma a fare le pulizie e mentre lavorava due militari l’hanno
aggredita. Lei si è riferita al maresciallo che ha preso provvedimenti contro quelli della
caserma che l’avevano aggredita. La donna era addetta alle pulizie della caserma e
guadagnava 50.000.
Parole di Rey
- Al soggetto è letta una lista di 15 parole per 5 volte consecutive.
- Dopo un intervallo di 15 min occupato da attività distraente (compito spaziale), il soggetto
deve rievocare le parole che ricorda, in ordine libero.
- Il punteggio grezzo è distinto per la rievocazione immediata e quella differita.
Per la rievocazione immediata è dato dalla somma del numero di parole rievocate nel corso
delle 5 ripetizioni.
Per la rievocazione differita è dato dalla somma delle parole rievocate dopo l’intervallo di 15
min.
Parole di Rey
Fenomeni qualitativi
Effetto primacy/recency
Intrusioni
Differenze tra rievocazione immediata e differita
Perseverazioni
Aprassia costruttiva di Milano
Pazienti con grave deterioramento cognitivo
Disegno dell’orologio
 Il test del disegno dell’orologio è uno strumento di largo impiego clinico, rivelatosi valido
nel diagnosticare la demenza di Alzheimer anche in fasi molto precoci.
 Il disegno dell’orologio consente di discriminare tra soggetti anziani normali e affetti da
demenza.
 La gravità della prestazione al test aumenta con il progredire della malattia, e correla con
i cambiamenti longitudinali alle altre prove neuropsicologiche formalizzate.
M.E.: disturbo di memoria e lievi
deficit logico-astrattivi
S.A.: marcati deficit di memoria, aprassia
costruttiva, disturbo delle funzioni esecutive
S.I.: aprassia costruttiva, grave disturbo
delle funzioni esecutive
Pazienti con grave deterioramento cognitivo
Figura Complessa di Rey
A2
A1
B2
B1
C2
C1
D1
D2
D3
Test dei giudizi verbali astratti
1. Differenze (item 1-5)
Prova preliminare: bicchiere/piatto
2. Proverbi (item 6-10)
Prova preliminare: “l’abito non fa il monaco”
3. Assurdità (item 11-15)
Prova preliminare: “Paolo e Carlo scesero insieme in ascensore e siccome Paolo arrivò per
primo Carlo ci rimase molto male”
4. Classificazioni (item 16-20)
Prova preliminare : “Milano, Roma, Torino, Napoli, Venezia”
Trail Making:
Parte A
Trail Making:
Parte B
Torri di Londra
Posizione iniziale
Posizione finale
Stroop Test
Subtest 1
Subtest 2
Subtest 3
blu
blu
rosso
rosso
verde
verde
Test di fluenza fonemica
- Il soggetto deve di produrre parole che inizino per “F”, “A”, “S”.
- Viene fornito 1 minuto di tempo per ciascuna delle tre categorie.
- Al soggetto non è consentito di indicare nomi di persone e di città.
Test di fluenza semantica
- Il soggetto deve di produrre parole appartenenti a ciascuna delle seguenti categorie
semantiche: frutta, animali, città, colori.
- Vengono forniti 2 minuti di tempo per ciascuna delle quattro categorie.
Fluenza verbale
Fenomeni qualitativi
Violazione di regole
Perseverazioni stuck in set
Mancato monitoraggio / Perseverazioni ricorrenti
Wisconsin Card Sorting Test
Colore?!
Wisconsin Card Sorting Test
Dopo 10 prove consecutive corrette…..
Colore?????....Forma
Wisconsin Card Sorting Test
Wisconsin Card Sorting Test
perseverazione
Set-shifting: gli errori (I)
Perseverazioni: la tendenza a mantenere un dato comportamento anche quando questo
non risulta più efficace.
Pazienti con danno alla DLPFC commettono al WCST un numero più alto di errori,
rappresentato da perseverazioni (Milner 1963, 1964).
Set-shifting: gli errori (II)
Perdita del set: il paziente abbandona un dato comportamento quando questo risulta
ancora efficace rispetto all’obiettivo da raggiungere (es. al WCST il paziente può
modificare il criterio di risposta dopo il feedback positivo).
Questo tipo di errore rappresenta una caratteristica generale della performance cognitiva
di pazienti con lesioni frontali localizzate soprattutto alla OFC (Stuss et al. 2000).
Perseverazione
Perseverazione stuck-in-set: il mantenimento inappropriato di uno schema di risposta anche dopo
l’introduzione di un nuovo compito
Perseverazione ricorrente: produzione ripetuta di una risposta già emessa durante una
serie continua di stimoli
Perseverazione continua: produzione reiterata, ininterrotta, di una risposta
Perseverazioni stuck-in-set
Perseverazioni ricorrenti
Cosa misurano i test? componenti cognitive principali e secondarie
di alcuni test
(Ghidoni et al. 2008)
Int.
CPM
Giudizi V.
Stroop
Fluenze v.
TMT
Span cifre
Corsi
Breve R.
Parole R.
AC Milano
F. di Rey
Att.
Ling.
Esec.
MBT
MLT
Costr.
Spazio
Dal punteggio grezzo a quello standardizzato
Un esempio: il WCST
Paziente di 22 anni, M, 13 anni di scolarità
Test
Wisconsin Card Sorting Test
Punteggio globale
Risposte perseverative
Errori non perseverativi
Fallimenti
P. Grezzo
P. Equivalente
51,0
16,0
29,0
1,0
2
2
0
2
Dal punteggio grezzo a quello standardizzato
Un esempio: il WCST
Paziente di 22 anni, M, 13 anni di scolarità
Punteggi standardizzati
Il 5% peggiore della popolazione
Casi clinici
Paziente S.A., 54 anni, M, 17 scolarità
Test
P. G.
P. E.
M.M.S.E.
29,0
norma
Matrici Progressive di Raven ('47)
29,0
2,00
Span cifre
9,0
4,00
Span parole
6,0
4,00
Span spaziale (test di Corsi)
5,0
3,00
Breve racconto
18,0
4,00
Rievocazione Immediata
64,0
4,00
Rievocazione Differita
14,0
4,00
12,0
4,00
Parole di Rey
Aprassia Costruttiva di Milano
Disegno dell'orologio
norma
Figura Complessa di Rey
Copia
30,5
1,00
Disegno a memoria
12,0
4,00
Giudizi Verbali
60,0
4,00
A
44,0
3,00
B
81,0
4,00
B-A
37,0
4,00
0,8
4,00
denominazione
55,0
4,00
interferenza
35,0
4,00
Fluenza per categoria
16,5
2,00
Fluenza per fonemi
38,0
3,00
Punteggio globale
29,0
4,00
Risposte perseverative
6,0
4,00
Errori non perseverativi
7,0
4,00
Fallimenti
2,0
1,00
Trail-Making-Test
Torri di Londra
Stroop
Wisconsin Card Sorting Test
RM
Paziente C.S., 57 anni, M, 13 scolarità
Test
P. G.
P. E.
M.M.S.E.
28,0
norma
Matrici Progressive di Raven ('47)
27,0
3
Span cifre
6,0
4
Span parole
4,0
2
Span spaziale (test di Corsi)
5,0
4
Breve racconto "Anna Pesenti"
15,0
4
Breve racconto "Sei dicembre"
3,6
0
Rievocazione Immediata
29,0
0
Rievocazione Differita
8,0
3
13,0
3
Parole di Rey
Aprassia Costruttiva di Milano
Disegno dell'orologio
norma
Figura Complessa di Rey
Copia
32,0
3
Disegno a memoria
10,0
0
Giudizi Verbali
51,0
3
A
38,0
4
B
134,0
3
B-A
102,0
2
15,3
2
colore
37,0
3
interferenza
20,0
3
Fluenza per categoria
18,0
2
Fluenza per fonemi
30,0
3
Punteggio globale
118,0
0
Risposte perseverative
43,0
0
Errori non perseverativi
31,0
0
Fallimenti
1,0
2
Trail-Making-Test
Torri di Londra
Stroop
Wisconsin Card Sorting Test
RM
Paziente E.M., 73 anni, F, 5 scolarità
Test
P. G.
P. E.
M.M.S.E.
25,0
norma
Matrici Progressive di Raven ('47)
23,0
3
Span cifre
4,0
3
Span parole
3,0
1
Span spaziale (test di Corsi)
4,0
2
Breve racconto
5,0
1
Rievocazione Immediata
31,0
3
Rievocazione Differita
5,0
2
10,0
2
Parole di Rey
Aprassia Costruttiva di Milano
Disegno dell'orologio
deficit
Figura Complessa di Rey
Copia
23,5
0
Disegno a memoria
4,0
1
Giudizi Verbali
19,0
0
A
134,0
0
B
915,0
0
B-A
781,0
0
Fluenza per categoria
12,0
2
Fluenza per fonemi
25,0
4
Trail-Making-Test
Paziente S.M., 22 anni, M, 13 scolarità
Test
P. G.
P. E.
M.M.S.E.
29,0
norma
Matrici Progressive di Raven ('47)
33,0
4
Span cifre
4,0
0
Span parole
4,0
1*
Span spaziale (test di Corsi)
6,0
4
Breve racconto
16,0
4*
Rievocazione Immediata
48,0
3
Rievocazione Differita
11,0
3
13,0
3*
Parole di Rey
Aprassia Costruttiva di Milano
norma
Disegno dell'orologio
Figura Complessa di Rey
Copia
36,0
4
Disegno a memoria
26,0
4
Giudizi Verbali
46,0
2*
A
42,0
4
B
195,0
1
B-A
177,0
1
18,8
4
denominazione
63,0
4
interferenza
21,0
1
Fluenza per categoria
12,7
0*
Fluenza per fonemi
19,0
0
Punteggio globale
51,0
2
Risposte perseverative
16,0
2
Errori non perseverativi
29,0
0
Fallimenti
1,0
2
Trail-Making-Test
Torri di Londra
Stroop
Wisconsin Card Sorting Test
Paziente D.I., 19 anni, M, 8 scolarità
Test
P. G.
P. E.
M.M.S.E.
27,0
norma
Matrici Progressive di Raven ('47)
33,0
4
Span cifre
4,0
1
Span parole
4,0
2*
Span spaziale (test di Corsi)
4,0
1
Breve racconto
5,8
1*
Rievocazione Immediata
32,0
0
Rievocazione Differita
8,0
1
13,0
3*
Parole di Rey
Aprassia Costruttiva di Milano
norma
Disegno dell'orologio
Figura Complessa di Rey
Copia
35,0
4
Disegno a memoria
13,0
0
39,0
1*
A
80,0
1
B
120,0
2
B-A
40,0
0
17,0
2
denominazione
46,0
3
interferenza
13,0
0
Fluenza per categoria
10,3
1*
Fluenza per fonemi
11,0
0
Punteggio globale
23,0
4
Risposte perseverative
12,0
3
Errori non perseverativi
4,0
4
Fallimenti
0,0
4
Giudizi Verbali
Trail-Making-Test
Torri di Londra
Stroop
Wisconsin Card Sorting Test
Paziente R.C., 53 anni, M, 18 scolarità
Test
P. G.
P. E.
M.M.S.E.
25,0
limiti
Matrici Progressive di Raven ('47)
34,0
4
Span cifre
4,0
0
Span parole
3,0
0
Span spaziale (test di Corsi)
5,0
4
Breve racconto
7,0
1
Rievocazione Immediata
18,0
0
Rievocazione Differita
0,0
0
14,0
3
Parole di Rey
Aprassia Costruttiva di Milano
norma
Disegno dell'orologio
Figura Complessa di Rey
Copia
34,0
4
Disegno a memoria
18,5
4
52,0
2
A
47,0
2
B
120,0
2
B-A
73,0
2
18,0
2
denominazione
33,0
2
interferenza
17,0
2
Fluenza per categoria
60,0
1
Fluenza per fonemi
31,0
2
Punteggio globale
10,0
4
Risposte perseverative
4,0
4
Errori non perseverativi
6,0
4
Fallimenti
0,0
4
Giudizi Verbali
Trail-Making-Test
Torri di Londra
Stroop
Wisconsin Card Sorting Test
Paziente A.R., 24 anni, F, 13 scolarità
Test
P. G.
P. E.
Matrici Progressive di Raven ('47)
33,0
4
Token Test
27,0
0*
E.N.P.A.
commento
Test delle Piramidi e delle Palme
commento
Span spaziale (test di Corsi)
4,0
1*
Aprassia Costruttiva di Milano
13,0
3*
Disegno dell'orologio
norma
Figura Complessa di Rey
Copia
25,5
0
Disegno a memoria
7,5
0
Trail Making Test
A
140,0
0
B
195,0
1
B-A
55,0
2
Punteggio globale
57,0
2
Risposte perseverative
23,0
2
Errori non perseverativi
34,0
0
Fallimenti
0,0
4
Wisconsin Card Sorting Test
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