Screening possibili, probabili e impossibili in gastroenterologia oncologica: STOMACO Michele De Boni UOC di Gastroenterologia OC Santa Maria del Prato Feltre Criteri per valutare la fattibilità, efficacia e appropriatezza di un programma di screening • La patologia • Il test • Programma di screening Tipi di studi utilizzati per valutare efficacia di un test di screening • RCT • Studi coorte • Studi ecologici • Studi caso controllo La patologia Incidenza e mortalità per tumore nel mondo 6° per Incidenza 2° per Mortalità  1965 Inizio campagne di screening in Giappone www.globocan.iarc.fr AdenoCa invasivo Helicobacter pylori Mucosa normale Gastrite non-atrofica Displasia Gastrite atrofica Metaplasia intestinale Correa, A human model of gastric carcinogenesis; Cancer res, 1988 Screening Cancro Gastrico: il test Idealmente….. Sicuro Poco costoso Accurato Identifica lesioni prima che compaiano sintomi Attualmente possiamo offrire un test con queste caratteristiche? Test esplorati nello screening del cancro gastrico • • • • • H. Pylori Pepsinogeni Gastrina Radiologici (pasto baritato) Endoscopia H. Pylori: strategia screen and treat • Screening di popolazione sono probabilmente la miglior opzione per la prevenzione primaria del cancro gastrico; • Incidenza differente in popolazioni diverse; • Approccio raccomandato in popolazioni con alta incidenza di cancro gastrico (Asian-Pacific consensus); • Aree ad alto rischio in Europa? • Benefit clinici aggiuntivi. Maastricht IV/Florence, GUT 2012 Marcatori sierologici di atrofia: pepsinogeni A e C GASTRITIS STAGING: THE OLGAS' PROPOSAL OPERATIVE LINK ON GASTRITIS ASSESSMENT ANTRAL ATROPHY SCORE VALUE 0 OXYNTIC ATROPHY 1 2 3 0 0 I II III 1 I II II III 2 II II III IV 3 III III IV IV STAGES Screening in zone ad alto rischio: l’ esperienza della valle del Vanoi Dosaggio dei pepsinogeni in 649 soggetti età 40-70 (93% degli elegibili) mai sottoposti ad EGDS né ad eradicazione dell’ infezione da H. Pylori THE VANOI’S STUDY T1 T2 93 SUBJECTS 93 SUBJECTS CLINICAL FOLLOW-UP Mean >12 yrs; range=144-204 months 1993 1998 2003 2008 Aliment Pharmacol Ther 31, 1104–1111; 2010 Pepsinogeni come test filtro Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008 • 2742 soggetti asintomatici > 40 anni (80% della popolazione di Hisayama) • Test positivo per PGI < 70 ng/ml e PGI/PGII < 3 Dopo 14 anni di follow up i soggetti con positività hanno dimostrato un’ incidenza di cancro gastrico X 3-4 volte Gastrina-17 • Considerato marcatore di atrofia • Interpretazione difficile • Non può essere utilizzato come singolo marker per il cancro gastrico • Non distingue forme Early dall’ avanzato Radiologia • Utilizzata negli screening in Giappone dal 1960 • L’ endoscopia viene utilizzata per analizzare le lesioni sospette alla radiologia (sensibilità 70-90%, specificità 80-90%) • Detection rate basso anche in paesi con alta prevalenza • Kanagawa Health Service, 770.710 individui sottoposti a screening (Aprile 1992-Marzo 2000), 364 neoplasie in asintomatici (0.047%), diagnostic yield 5 su 10.000 Endoscopia • Considerata gold standard per diagnosi cancro gastrico; alto detection rate (da 3 a 5 X superiore alla radiologia) • Bassa accettabilità tra persone asintomatiche, complicanze (morbilità 0.4%, mortalità 0.8/100.000) • Dipendente dalle capacità endoscopista, falsi negativi 10-19% Programma di screening • Essere efficace nel ridurre la mortalità e la morbilità • Accettabile dal punto di vista clinico, etico e sociale per il cittadino e per l’ operatore sanitario • Benefici superiori ai rischi (fisici e psicologici) associati al test, indagini diagnostiche e trattamento • Bilanciato economicamente, cost-benefit, costeffectiveness • Adeguate risorse logistiche ed umane Screening: effetto sulla mortalità e morbilità • Non ci sono RCT in Giappone • 5 studi prospettici con end-point la morte per cancro gastrico: risultati contrastanti sull’ effetto protettivo dello screening • Dati da 4 studi caso-controllo giapponesi dimostrano riduzione incidenza e mortalità per cancro gastrico nei pazienti screenati (40-60%) Accettabilità da parte della popolazione: evidenze dal Giappone e dalla Corea • Rate di partecipazione (maschi asintomatici > 40 anni) nel 2004 pari al 22%, nel 2010 34.3% (Japanese National Survey) • Corea, programma nazionale biennale iniziato 2002, entrambi i sessi > 40 anni, radiologia/endoscopia; nel 2005 20% di partecipazione Screening per l’ infezione da H. Pylori nella prevenzione del cancro gastrico: review sistematica • 12 studi cost-effectiveness/cost utility • 8 utilizzano sierologia, 4 UBT • ICER per LYS o QALY 6264-25.881 $ indipendentemente da regioni ad alto o basso rischio • Età > 50 anni associata a ICER inferiori Il Test and treat è cost-effective anche in aree con prevalenza 4.2/100.000, età > 50 anni, sierologia è il test migliore Areja et al, Helicobacter 2013 Identificazione di lesioni pre-cancerose o cancro gastrico Radiologia • 2 studi cost-effectiveness, giapponesi Screening con radiologia è cost-effective vs no screening Endoscopia • studi cost-effectiveness 3 endoscopia vs nessuna azione, 2 studi endoscopia vs radiologia • tutti studi Far East (alta prevalenza) eccetto 1 (USA) Screening endoscopico è cost-effective vs no screening o radiologia Areja et al, Helicobacter 2013 Follow up di soggetti con lesioni o condizioni pre-cancerose • 3 studi sorveglianza MI Follow up cost-effective, ICER 1868-72.519 $ • 1 studio sorveglianza MI e displasia Follow up cost-effective nei pazienti con displasia, ICER 18.600-39.800$ ! Stime del rate di progressione diverse, costo endoscopia variabile, stime mortalità per stadio a 5 anni diverse Areja et al, Helicobacter 2013 Operatore sanitario • Adeguato staff e facilities Screening di popolazione per cancro gastrico in Italia: impossibile • Un programma di screening di popolazione non può essere programmato in Italia • L’ atteggiamento attuale per la prevenzione del cancro gastrico va mantenuto (screening opportunistico pazienti sintomatici e con fattori di rischio, follow up pazienti con lesioni ad alto rischio) • Programma di screening può essere proposto in aree ad alto rischio con test sierologici come primo step