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7 ottobre 2014 Lezione 5.: Accanimento terapeutico

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Corso di Biodiritto, a.a. 2014-2015 (12a edizione)
Lezione 5.: Accanimento terapeutico
7 ottobre 2014
Prof. Giampaolo Azzoni
Accanimento terapeutico
Un sintagma controverso.
Un concetto vago, ma molto rilevante per il diritto e l’etica.
2
Codice di deontologia medica 2006
Art. 16 - Accanimento diagnostico-terapeutico
Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse,
deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui
non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o
un miglioramento della qualità della vita.
Art. 18 - Trattamenti che incidono sulla integrità psico-fisica
I trattamenti che incidono sulla integrità e sulla resistenza psico-fisica del
malato possono essere attuati, previo accertamento delle necessità
terapeutiche, e solo al fine di procurare un concreto beneficio clinico al malato
o di alleviarne le sofferenze.
3
Codice di deontologia medica 2006
Art. 39 - Assistenza al malato a prognosi infausta In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase
terminale, il medico deve improntare la sua opera ad atti e comportamenti
idonei a risparmiare inutili sofferenze psichicofisiche e fornendo al malato i
trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità di
vita e della dignità della persona.
In caso di compromissione dello stato di coscienza, il medico deve proseguire
nella terapia di sostegno vitale finché ritenuta ragionevolmente utile evitando
ogni forma di accanimento terapeutico.
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‘Accanimento terapeutico’: un sintagma controverso
COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, “RIFIUTO E RINUNCIA CONSAPEVOLE
AL TRATTAMENTO SANITARIO NELLA RELAZIONE PAZIENTE-MEDICO”, 24
OTTOBRE 2008
§ 1.2. (...) “L’espressione “accanimento terapeutico”, pur se
largamente usata, appare generica e di per sé contraddittoria se
riferita ai casi in cui i mezzi impiegati non esplichino più, di fatto, alcun
effetto terapeutico. Per questo motivo il CNB ritiene preferibile
utilizzare l’espressione “accanimento clinico”, riferendosi con essa
ad una sproporzione fra l’efficacia e la gravosità delle cure praticate e
i benefici ottenibili nelle circostanze cliniche concrete (si parla, a tale
riguardo, di “cure futili”), fermo restando che ogni trattamento va
valutato bilanciandone i potenziali apporti positivi (beneficialità) o
negativi (neminem laedere).”
5
Codice di deontologia medica 2014
articolo 16 - procedure diagnostiche e interventi terapeutici non
proporzionati
Il medico, tenendo conto delle volontà espresse dal paziente o dal suo
rappresentante legale e dei principi di efficacia e di appropriatezza delle cure,
non intraprende né insiste in procedure diagnostiche e interventi terapeutici
clinicamente inappropriati ed eticamente non proporzionati dai quali non ci si
possa fondatamente attendere un effettivo beneficio per la salute e/o un
miglioramento della qualità della vita.
Il controllo efficace del dolore si configura, in ogni condizione clinica, come
trattamento appropriato e proporzionato.
Il medico che si astiene da trattamenti non proporzionati non pone in essere in
alcun caso un comportamento finalizzato a provocare la morte.
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Codice di deontologia medica 2014
articolo 18 - Trattamenti che incidono sull’integrità psicofisica.
I trattamenti che incidono sull’integrità psicofisica sono attuati al fine esclusivo
di procurare un concreto beneficio clinico alla persona.
articolo 39 - assistenza al paziente con prognosi infausta o con
definitiva compromissione dello stato di coscienza
Il medico non abbandona il paziente con prognosi infausta o con definitiva
compromissione dello stato di coscienza, ma continua ad assisterlo e se in
condizioni terminali impronta la sua opera alla sedazione del dolore e al
sollievo dalle sofferenze tutelando la volontà, la dignità e la qualità della vita. Il
medico, in caso di definitiva compromissione dello stato di coscienza del
paziente, prosegue nella terapia del dolore e nelle cure palliative, attuando
trattamenti di sostegno delle funzioni vitali finché ritenuti proporzionati,
tenendo conto delle dichiarazioni anticipate di trattamento.
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La rilevanza per il diritto e i suoi riflessi etico-medici:
una potenziale antinomia per contrarietà
sia X una possibile terapia (o modalità diagnostica) per una certa patologia
se X è accanimento il medico ha il dovere di non porlo in essere,
se X non è accanimento il medico può avere il dovere di porlo in essere
X può essere lesione (responsabilità civile e penale)
non X può essere omissione e quindi lesione (responsabilità civile e penale)
il medico oscilla tra rischio di lesione per omissione e rischio di lesione per
commissione del medesimo comportamento
8
Quando un mezzo è ordinario nella tradizione etica*
1. spes salutis
2. media communia
3. giudizio secundum proportionem status
4. media non difficilia
5. media facilia, ossia che impongono oneri ragionevoli
* Daniel Cronin 1958 e Massimo Reichlin 2009
9
Quando un mezzo è straordinario nella tradizione
etica*
1. quaedam impossibilitas
2. summus labor
3. quidam cruciatus, un certo strazio o tormento
4. media pretiosa, che impongono costi eccessivi
5. vehemens horror
* Daniel Cronin 1958 e Massimo Reichlin 2009
10
Ordinario e straordinario nella tradizione etica: una
definizione di sintesi*
Mezzi ordinari sono tutte le medicine, i trattamenti e gli interventi che
offrono una ragionevole speranza di beneficio e che possono essere
ottenuti senza eccessiva spesa, dolore o altri inconvenienti.
Mezzi straordinari sono tutte le medicine, i trattamenti e gli interventi
che non possono essere ottenuti o usati senza eccessiva spesa,
dolore o altri inconvenienti o che, se usati, non offrirebbero una
ragionevole speranza di beneficio.
Gerald A. Kelly
* Massimo Reichlin 2009
11
Ordinario e straordinario nella tradizione etica: un
approccio phronetico
carattere relazionale e situato
del giudizio su ordinarietà e straordinarietà
12
§ 2278 Catechismo della Chiesa cattolica
“L’interruzione di procedure mediche onerose, pericolose, straordinarie
o sproporzionate rispetto ai risultati attesi può essere legittima. In tal
caso si ha la rinuncia all’«accanimento terapeutico».”
“Non si vuole così procurare la morte: si accetta di non poterla
impedire.”
“Le decisioni devono essere prese dal paziente, se ne ha la
competenza e la capacità, o, altrimenti, da coloro che ne hanno
legalmente il diritto, rispettando sempre la ragionevole volontà e gli
interessi legittimi del paziente.”
13
§ 2278 Catechismo della Chiesa cattolica
2278 (...) it is the refusal of "over-zealous" treatment.
2278 (...) C’est le refus de "l’acharnement thérapeutique".
2278 (...) Haec est recusatio « saevitiae therapeuticae ».
14
Catechismo degli adulti (CEI)
Accanimento terapeutico [1035]
Neppure la rinuncia al cosiddetto “accanimento terapeutico” va
confusa con l’eutanasia.
Le cure enormemente costose e senza consistenti vantaggi per il
paziente vengono omesse lecitamente e perfino doverosamente.
Il malato ha diritto a morire con dignità.
15
Dichiarazione sull’eutanasia – Iura et bona
(Declaratio de Euthanasia deque analgesicorum remediorum usu therapeutico recte ac
proporzionate servando), 5 maggio 1980
“Si dovrà però, in tutte le circostanze, ricorrere ad ogni rimedio
possibile? Finora i moralisti rispondevano che non si è mai obbligati
all’uso dei mezzi “straordinari”. Oggi però tale risposta, sempre
valida in linea di principio, può forse sembrare meno chiara, sia per
l’imprecisione del termine che per i rapidi progressi della terapia.”
“Perciò alcuni preferiscono parlare di mezzi “proporzionati” e
“sproporzionati”. In ogni caso, si potranno valutare bene i mezzi
mettendo a confronto il tipo di terapia, il grado di difficoltà e di
rischio che comporta, le spese necessarie e le possibilità di
applicazione, con il risultato che ci si può aspettare, tenuto conto
delle condizioni dell’ammalato e delle sue forze fisiche e morali.”
16
Dichiarazione sull’eutanasia – Iura et bona
(Declaratio de Euthanasia deque analgesicorum remediorum usu therapeutico recte ac
proporzionate servando), 5 maggio 1980
“Nell’imminenza di una morte inevitabile nonostante i mezzi usati, è
lecito in coscienza prendere la decisione di rinunciare a trattamenti che
procurerebbero soltanto un prolungamento precario e penoso della
vita, senza tuttavia interrompere le cure normali dovute all’ammalato
in simili casi.
Perciò il medico non ha motivo di angustiarsi, quasi che non avesse
prestato assistenza ad una persona in pericolo..”
17
Chi giudica della proporzione?
Oggettivo vs. soggettivo
COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA, “RIFIUTO E RINUNCIA CONSAPEVOLE AL
TRATTAMENTO SANITARIO NELLA RELAZIONE PAZIENTE-MEDICO”, 24 OTTOBRE 2008
§ 3.2. (...) “La complessa determinazione dell’accanimento clinico avviene
prevalentemente sulla base di due parametri:
da un lato, la valutazione in scienza e coscienza da parte del medico;
dall’altro, la percezione soggettiva del paziente.
Ci si basa, cioè, su un’integrazione fra dati oggettivi – definibili sulla base di parametri
scientifici ed accertabili dal medico – ed il dato, soggettivo, della personale percezione
del paziente circa la “straordinarietà” dell’intervento (il “sentire” del paziente quale
emerge attraverso il dialogo nell’alleanza terapeutica). (...)”
18
Accanimento terapeutico vs. rifiuto / rinuncia di terapie:
la sentenza Welby
Tribunale di Roma, Sentenza 17.10.2007 n. 15381
“l'accanimento terapeutico, come categoria giuridica, assumerebbe
una connotazione autonoma rispetto al diritto di autodeterminazione
terapeutica ed un contenuto residuale, nel senso che in esso
potrebbe rientrare tutto ciò che è insistenza terapeutica al di fuori del
caso di consapevole rifiuto espresso direttamente e nell'immediatezza
dal destinatario delle cure”
19
Accanimento terapeutico vs. rifiuto / rinuncia di terapie:
due concetti da tenere distinti
Nella mia opinione
l’accanimento terapeutico è un limite che si pone sia al medico che al
paziente in ogni fase della loro relazione.
Ad es. non è lecita una richiesta del malato di avere terapie che
configurino accanimento terapeutico
20
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