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CVE e aritmologia interventistica: ruolo dei nuovi anticoagulanti orali

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“HEART AND BRAIN” SOUTH TYROL MEETING
CARDIOVERSIONE ED ARITMOLOGIA
INTERVENTISTICA: RUOLO DEI
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI
Massimiliano Maines
Park Hotel Laurin - Bolzano, 14 novembre 2014
Divisione di Cardiologia, Ospedale Santa Maria del Carmine – Rovereto
“HEART AND BRAIN” SOUTH TYROL MEETING
CVE e aritmologia interventistica: ruolo dei NAO
Divisione di Cardiologia, Ospedale Santa Maria del Carmine – Rovereto
“HEART AND BRAIN” SOUTH TYROL MEETING
CVE e aritmologia interventistica: ruolo dei NAO
Nuovi anticoagulanti orali:
¾Cardioversione elettrica
¾Procedure elettrofisiologiche
9Impianti di device
9Procedure di ablazione
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CVE e aritmologia interventistica: ruolo dei NAO
•
•
Patients with AF of > 48 h (or AF of unknown duration) who
undergo cardioversion are at risk of thromboembolic events (6.3%
without TAO).
Vitamin K antagonists are extremely effective in preventing stroke
among AF patients: 68% relative risk reduction versus placebo1.
An INR of 2.0-3.0, is currently recommended for 3 weeks prior to
elective cardioversion and is continued for a minimum of 4 weeks
following cardioversion 2
1.
Arch Intern Med 1994;154:1449-1457 .
J, Dalen J, Guyatt G. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention
and treatment of thrombosis. American College of Chest Physicians. Chest 2001; 119:1S-2S.
2. Hirsh
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• or transoesophageal echocardiography should be
performed to rule out left atrial thrombi.
Klein AL, Grimm RA, Murray RD, et al. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in
patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344:1411-1420.
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NOACs in treatment guidelines
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719–47;
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51;
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6;
Furie KL et al. Stroke 2012;43:3442–53;
Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981–92;
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–9;
Skanes AC et al. Can J Cardiol 2012;28:125–36;
You JY et al. Chest 2012;141;e531S–75S
•
NOACs found to be either superior
(dabigatran and apixaban) or noninferior (rivaroxaban) to VKA
therapy for stroke prevention, with
an improved safety profile.
•
Availability has led to revisions in
treatment guidelines – European,
US, and Canadian guidelines
updated in 2012
•
Recommendations not always
equivalent between NOACs
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Pazienti sottoposti a cardioversione nello studio RE-LY®:
− 1.983 cardioversioni sono state condotte su 1.270 pazienti
Ictus/Embolia sistemica (%)
1.8
1.5
1.2
0.9
0.6
RR 1.28 (95% CI 0.35-4.76)
P = 0.71
RR 0.49 (95% CI 0.09-2.69)
0.77
P = 0.40
0.60
0.3
0
Eventi/numero:
0.30
Dabigatran
110 mg BID
Dabigatran
150 mg BID
Warfarin
5/647
2/672
4/664
Nagarakanti R, et al. Circulation 2011;123: 131-6
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RE-LY®: analisi di sottogruppo per cardioversione
Ictus ed embolia sistemica con/senza ETE
Ictus/embolia sistemica (%)
2.5
Con ETE
precedente alla
cardioversione
Senza ETE
precedente alla cardioversione
2.0
P = 0.65
1.5
P = 0.54
P = 0.17
1.14
1.0
P = 0.75
0.83
0.5
0.61
0.39
0.0
0.0
Dabigatran
110 mg BID
Dabigatran
150 mg BID
Warfarin
Dabigatran
110 mg BID
Dabigatran
150 mg BID
0.52
Warfarin
Incidenza sovrapponibile di ictus ed embolia sistemica con/senza ETE
prima della cardioversione
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ARISTOTLE trial – post-hoc analysis
•
18 201 patients randomised in the trial:
–
•
743 cardioversions performed in 540 patients
Transoesophageal echocardiographic (TEE) data were available in 171 patients (203
cardioversions) None of the patients had evidence of a left atrial thrombus
–
4 patients had evidence of spontaneous echo contrast (1 assigned to Apixaban, 3 assigned to warfarin)
Clinical Outcomes Within 30 Days After Cardioversion (ITT analysis)
Warfarin
(n=412)
Apixaban
(n=331)
Total
(N=743)
0
0
0
MI
1 (0.2)
1 (0.3)
2 (0.2)
Major bleeding
1 (0.2)
1 (0.3)
2 (0.2)
Death
2 (0.5)
2 (0.6)
4 (0.5)
Outcome
Stroke or SE
Values are n, number of cardioversions (%).
MI, myocardial infarction; SE, systemic embolism.
Flaker G et alJ Am Coll Cardiol 2014;63:1082–7
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EMANATE trial: Apixaban in patients with newly
diagnosed NVAF indicated for early cardioversion
Treatment period
Phase IV, randomised,
parallel-group,
open-label study
30 Days (± 7 days)
• Newly diagnosed
NVAF patients
• Indicated for
cardioversion
R
1:1
Cardioversion
1500 patients
Usual care
(parenteral heparin/VKA*)
Apixaban 5 mg twice daily
2.5 mg twice daily in selected patients**
* Excluding other novel oral anticoagulants
** 2.5 mg twice daily if creatinine clearance 15–29 mL/min or if two of the following
criteria: age ≥80 years, weight ≤ 60kg or creatinine ≥1.5 mg/dL (133 µmol)
VKA, vitamin K antagonists
Study number NCT02100228. Details available from www.ClinicialTrials.gov
Clinical endpoints
• Stroke
• Systemic embolism
• Major bleeding
• Clinically relevant non-major bleeding
• All-cause death
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Risultati dei pazienti sottoposti a
ECV/PCV/Ablazione nello studio ROCKET AF
• 143 pazienti sono stati sottoposti a Cardioversione Elettrica
• 142 pazienti sono stati sottoposti a Cardioversione Farmacologica
• 79 pazienti sono stati sottoposti ad Ablazione
As presented by Piccini JP at AHA November 2012
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X-VeRT
Studio in aperto, randomizzato
Yes
R
1–5
days
VKA (INR 2–3)
Sufficient anticoagulation
or
Immediate
TEE
Rivaroxaban
20 mg od*
SOC
42 days
30-day
follow-up
Cardioversion
Rivaroxaban
20 mg od*
VKA (INR 2–3)
No
R
≥21 days
(max. 56 days)
VKA (INR 2–3)
Cardioversion
Rivaroxaban
20 mg od*
Primary endpoints:
SOC
Efficacy:
Thromboembolic
events
Rivaroxaban
20 mg od*
SOC
42 days
30-day
follow-up
VKA (INR 2–3)
SOC
Safety: major bleeding
*Compliance of at least 80% before cardioversion in the delayed cardioversion group
Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu367
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CVE e aritmologia interventistica: ruolo dei NAO
X-VeRT: primary efficacy endpoints
Rivaroxaban
(N=978)
Primary efficacy endpoint
Stroke
Haemorrhagic stroke
VKA
(N=492)
%
n*
%
n*
0.51
5
1.02
5
0.20
2
0.41
2
0.20
2
Ischaemic stroke
0
Risk ratio
(95% CI)
0.50 (0.15–1.73)
0
0.41
2
TIA
0
0
Non-CNS SE
0
0.20
1
MI
0.10
1
0.20
1
Cardiovascular death
0.41
4
0.41
2
*Number of patients with events; patients may have experienced more than one primary efficacy event mITT population
Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu367
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X-VeRT: primary safety endpoints
Rivaroxaban
(N=988)
VKA
(N=499)
%
n*
%
n*
0.61
6
0.80
4
Fatal
0.1
1
0.4
2
Critical-site bleeding
0.2
2
0.6
3
0.2
2
0.2
1
Hb decrease ≥2 g/dl
0.4
4
0.2
1
Transfusion of ≥2 units of
packed RBCs or whole blood
0.3
3
0.2
1
Major bleeding
Intracranial haemorrhage
Risk ratio
(95% CI)
0.76 (0.21–2.67)
*Number of patients with events; patients may have experienced more than one primary safety event Safety population
Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu367
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CVE e aritmologia interventistica: ruolo dei NAO
X-VeRT: time to cardioversion by cardioversion strategy
Median time to cardioversion
100
Rivaroxaban
Days
80
p<0.001
60
p=0.628
40
22
days
20
0
Early
30
days
Delayed
p<0.001
Patients (%)
VKA
Patients cardioverted as scheduled*
1 patient with
inadequate
anticoagulation
95 patients with
inadequate
anticoagulation
Delayed cardioversion
*Reason for not performing cardioversion as first scheduled from 21–25 days primarily due to inadequate anticoagulation
(indicated by drug compliance <80% for rivaroxaban or weekly INRs outside the range of 2.0–3.0 for 3 consecutive
weeks before cardioversion for VKA)
Cappato R et al. Eur Heart J 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu367
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Divisione di Cardiologia, Ospedale Santa Maria del Carmine – Rovereto
Luci ed ombre dei NAO nella CVE
Median time to cardioversion
100
Rivaroxaban
Days
80
60
VKA
p<0.001
Il medico deve essere
consapevole del fatto
che
molti
malati
mentono sul fatto di
aver assunto alcuni
medicamenti
p=0.628
40
20
0
The dark side of the Moon
IPPOCRATE -V sec. a .C.
Early
Delayed
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Interazioni farmacologiche dei NAO
EHRA Practical Guide, Europace (2013) 15, 625‐651
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CVE e aritmologia interventistica: ruolo dei NAO
Nuovi anticoagulanti orali:
¾Cardioversione elettrica
¾Procedure elettrofisiologiche
9Impianti di devices
9Procedure di ablazione
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CVE e aritmologia interventistica: ruolo dei NAO
Dagli studi registrativi
dei NAO si rileva che,
nell’arco di circa 2 anni,
il 20-25% dei pazienti
deve
interrompere
temporaneamente
la
terapia anticoagulante
per
sottoporsi
a
procedure diagnostiche
invasive o chirurgiche.1
Healey JS, Eikelboom J, Douketis J, Wallentin L, Oldgren J, Yang S, Themeles E,
Heidbuchel H, Avezum A, Reilly P, Connolly SJ, Yusuf S, Ezekowitz M. Periprocedural bleeding
and thromboembolic events with dabigatran compared to warfarin: results from the RE-LY
randomized trial. Circulation 2012;126:343–348.
1.
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Poca evidenza scientifica riguardante la gestione peri-operatoria della TAO
La scelta del trattamento più idoneo, bilanciare:
Rischio troboembolico
Rischio emorragico
inerente alle diverse situazioni
cliniche per le quali è stata
prescritta la TAO e specifico del pz
< 1% per breve
interruzione TAO
MA TE può essere
associata a disabibilità
maggiore in più del
70% dei casi
legato alla TAO perioperatoria,
al tipo e sede di intervento, alle
condizioni cliniche associate
(epatopatia,
nefropatia),
all’assunzione
di
farmaci
interferenti con l’emostasi e alla
possibilità di adottare idonee
misure emostatiche locali.
NNT TAO in
prevenzione
primaria
stroke: 25
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Europace (2013) 15, 625–651 doi:10.1093/europace/eut083
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CVE e aritmologia interventistica: ruolo dei NAO
Stop 24-48 h
prima
dell’intervento
Stop almeno 24
h prima
dell’intervento
Stop 24-48 h
prima
dell’intervento
Riprendere una
volta raggiunta
un’emostasi
postchirurgica
adeguata
Riprendere una
volta raggiunta
un’emostasi
postchirurgica
adeguata
Riprendere una
volta raggiunta
un’emostasi
postchirurgica
adeguata
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Nuovi anticoagulanti orali:
¾Cardioversione elettrica
¾Procedure elettrofisiologiche
9Impianti di devices
9Procedure di ablazione
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INR ≤3/3.5
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Nuovi anticoagulanti orali:
¾Cardioversione elettrica
¾Procedure elettrofisiologiche
9Impianti di PMK
9Procedure di ablazione
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-B
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CVE e aritmologia interventistica: ruolo dei NAO
Nuovi dati presto disponibili dagli
studi in corso: Venture AF
Randomized, open-label, active-controlled study
Study population:
Patients with
paroxysmal or
persistent nonvalvular AF
scheduled to
undergo first ever
catheter ablation
for their AF
N~250
R
Rivaroxaban 20 mg
od
≥28 days
1:1
VKA (INR 2–3)
Catheter ablation
Catheter ablation procedure
Objective: To explore the clinical utility of rivaroxaban 20 mg once daily (od) in patients with nonvalvular atrial fibrillation (AF) who undergo catheter ablation compared to uninterrupted VKA
Rivaroxaban 20 mg
od
30±5 days
follow-up
Primary
endpoint:
Incidence of major
bleeding events
30±5 days after
ablation procedure
VKA (INR 2–3)
ACT, activated clotting
time; INR, international
normalized ratio; VKA,
vitamin K antagonist
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TAKE HOME MESSAGE
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CVE e aritmologia interventistica: ruolo dei NAO
Stop 24-48 h
prima
dell’intervento
Stop almeno 24
h prima
dell’intervento
Stop 24-48 h
prima
dell’intervento
Riprendere una
volta raggiunta
un’emostasi
postchirurgica
adeguata
Riprendere una
volta raggiunta
un’emostasi
postchirurgica
adeguata
Riprendere una
volta raggiunta
un’emostasi
postchirurgica
adeguata
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Piano terapeutico on-line
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