INDICE DEGLI ARGOMENTI Introduzione 1.1 Introduzione_________________________________ 3 1.2 Cenni di Anatomia_____________________________ 4 Tecnica di Esame URO–TC 2.1 Breve storia dell’ URO-TC________________________ 7 2.2 Preparazione del paziente________________________9 2.3 URO–TC e tecniche di esame____________________ 10 2.4 I mezzi di contrasto____________________________ 16 2.5 Farmacodinamica del mezzo di contrasto___________ 17 2.6 Protocolli di somministrazione del mezzo di contrasto_ 21 2.7 Elaborazione e post processing___________________ 27 2.8 Vantaggi e svantaggi URO-TC____________________ 33 Tecnica di Esame URO – RM 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Cos’è l URO-RM _______________________________ 34 Preparazione del paziente______________________ 35 URO-RM statica (sMRU)_________________________ 36 URO-RM escretoria (eMRU)______________________37 URO-RM statica metodologia e tecnica_____________ 37 URO-RM escretoria metodologia e tecnica__________ 42 eMRU vs sMRU________________________________ 49 Conclusioni ______________________________________53 Bibliografia_______________________________________54 1 ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI MDC: Mezzo di Contrasto TC: Tomografia Computerizzata mAs: Milliàmpere secondo KW: Kilovolt MIP: Major intensity projection MPR: Multi planar reconstruction IVU: Urografia endovenosa RM: Risonanza magnetica URO: Urografia eMRU: Risonanza magnetica urografia fase escretoria sMRU: Risonanza magnetica urografia statica FOV: Campo di vista T: Tesla 2 1 INTRODUZIONE 1.1 INTRODUZIONE E OBIETTIVI Nella moderna radiologia delle “grandi macchine” l’apporto diagnostico dell’imaging risulta essere di gran lunga incrementato, soprattutto per l’adattabilità delle diverse metodiche a differenti tipologie di pazienti. Da un lato l'URO-TC, soprattutto in seguito all'introduzione delle apparecchiature multistrato, si è proposta come l'erede naturale dell'urografia, in virtù anche dell'elevata risoluzione spaziale e della consolidata base di semeiotica; dall'altro, l'URO-RM è da considerarsi una valida alternativa soprattutto in quelle situazioni in cui si preferisca evitare l'esposizione ad una dose di radiazioni non trascurabile (pazienti pediatrici o che necessitino di controlli ripetuti), scontando tuttavia la minore risoluzione spaziale e la più difficile accessibilità agli apparecchi RM (anche in termini di occupazione di tempomacchina). Secondo gli Autori, tuttavia, l'uso della URO-RM è destinato a crescere, in virtù della maggiore risoluzione di contrasto, della possibilità di ottenere un maggior numero di informazioni funzionali nonchè del progressivo miglioramento tecnologico (ad esempio attraverso i magneti a 3T). La vecchia urografia ha spianato la strada per lo sviluppo della diagnostica per l’apparato urinario aprendo nuovi orizzonti in campo radiologico. Grazie alla TC e alla Risonanza Magnetica è possibile acquisire molte più informazioni sulle strutture dei reni e delle vie urinarie, di quante ne poteva offrire l’urografia. L’introduzione del mezzo di contrasto ci fornisce informazioni di natura funzionale. Se all’inizio le due metodiche erano troppo “costose” in termini di dispendio di tempo, di denaro, e di dose, ora è possibile modulare la dose di raggi x senza alterare il prodotto finale. E’ possibile moderare l’uso di mezzo di contrasto senza modificare la densità dei vari tessuti. Inoltre nelle mie pagine voglio dimostrare che riducendo sia la quantità di mezzo di contrasto che la dose di radiazioni ionizzanti si può ottenere un ottimo esame, tutelando così la salute dei pazienti. 3 1.2 CENNI DI ANATOMIA L’apparato urinario è formato dalle seguenti strutture: due reni e le vie urinarie che comprendono; i calici renali, il bacinetto renale, l'ureteri, la vescica urinaria e l'uretra. La sua funzione principale è quella di produrre le urine che vengono eliminate all'esterno insieme alle sostanze di rifiuto del metabolismo organico. I reni sono gli organi escretori produttori dell'urina, producono inoltre un ormone detto renina; occupano la regione lombare, in particolare la 12° vertebra toracica e la 1° e la 2° lombare. Il rene ha la forma di un fagiolo, una lunghezza di circa 12 cm e si riconoscono un polo superiore, uno inferiore, un margine laterale e uno mediale che contiene l'ilo; nell'ilo è contenuta l'arteria renale, la vena renale, i vasi linfatici e la pelvi renale. Il rene è formato da una capsula resistente e la parte interna viene divisa in una regione corticale (esterna) e una zona midollare (interna); la regione esterna è occupata dai nefroni che sono le strutture che elaborano le urine, la parte interna (sostanza midollare) è formata dalle strutture che raccolgono l'urina per convogliarla verso la pelvi renale ed è formata dalle cosiddette piramidi del Malpighi. Il nefrone (circa un milione di nefroni per ogni rene) rappresenta l'unità funzionante del rene, è formato da due parti, il corpuscolo renale detto di Malpighi e il tubulo renale. Il corpuscolo renale è formato da una capsula detta di Bowman all'interno della quale è contenuto il glomerulo che è una fittissima rete di capillari, detta rete di Mirabilis, alimentata da un arteriola afferente. Alla fine del glomerulo fuoriesce un'altra arteriola questa volta efferente. La capsula di Bowman è a forma di coppa ed è formata da 2 foglietti, quello viscerale che è aderente ai capillari e quello parietale che è esterno e si continua nel tubulo, tra i due foglietti vi è lo spazio di Bowman dove si raccoglie la prima urina, infatti a questo livello si verifica una ultrafiltrazione grazie alla quale si forma una grande quantità di pre-urina che viene spinta nel tubulo renale. Il tubulo renale è formato da una serie di canali nei quali si verifica il riassorbimento dell'acqua in eccesso, è formato da un tubulo contorto prossimale, dall'ansa di Henle, da un tubulo contorto distale e infine dal tratto reuniente. Il 4 tubulo renale si continua nei canali collettori che decorrono all'interno delle piramidi aumentando di volume avvicinandosi al centro. I canali collettori diventano calici renali minori a livello dello sbocco della piramide, questi ultimi diventano calici renali maggiori (3 calici renali minori formano un calice maggiore); i calici maggiori confluiscono nel bacinetto renale (o pelvi) da cui ha origine l'uretere. L'uretere è un condotto lungo circa 30 cm che dal rene arriva alla vescica, il suo lume è di circa 5 mm. La vescica è un organo muscolare cavo, è un serbatoio dell'urina, è impari e mediano, sottoperitoneale posizionato dietro la sinfisi pubica che raccoglie l'urina proveniente goccia a goccia dagli ureteri. La parete della vescica è provvista di un muscolo molto resistente che si chiama muscolo detrusore che permette di raccogliere una notevole quantità di liquido e che con la sua contrazione permette l'espulsione dell'urina all'esterno attraverso l'uretra. Esiste un meccanismo di valvole per cui la contrazione del muscolo detrusore durante la minzione schiaccia lo sbocco degli ureteri e impedisce una risalita dell'urina negli ureteri. Internamente a livello della base della vescica si riconosce il cosiddetto erigono vescicale che è un triangolo formato dagli sbocchi dell'uretere e l'origine dell'uretra. L'uretra è il tubo che collega la vescica all'esterno: nella donna è lunga circa 34 cm e si apre a livello della vagina; nell'uomo l'uretra è un condotto di 16-18 cm. È un organo in comune sia con l'apparato urinario che genitale. 5 6 2 URO-TC 2.1 BREVE STORIA DELL’URO-TC La storia della URO-TC inizia nel 1975 dove con l’introduzione della TC body si ebbe la possibilità di vedere calcoli renali di medie dimensioni. Soltanto con l’introduzione della tecnologia spirale nel 1989 si ebbe la possibilità di una acquisizione volumetrica relativamente rapida che consentisse la visualizzazione dei calcoli e delle vie urinarie dilatate. Smith per primo nel 1995 dimostrò la superiorità di questa metodica a confronto dell’urografia tradizionale che rappresentava in quegli anni il gold standard del momento rispetto al confronto esame diretto ed ecografia. Nel 1996 nacque una nuova apparecchiatura a cui ad una TC spirale monodetettore era associato un tubo radiogeno solidale con il tavolo della TC in modo da ottenere uno o più radiogrammi. Questa procedura è rimasta in uso in diversi centri fino al 2004. Esempio di TC monodetettore, con tubo radiogeno per eseguire radiogrammi, il Tavolo porta pazienti in carbonio era dotato di un Potter-Bucky per l’introduzione delle cassette radiografiche. 7 Con l’introduzione della tecnologia multidetettore a 4 canali di acquisizione si sono raggiunti nel 1998 i requisiti minimi per consentire una rappresentazione delle vie urinarie paragonabile a quella dell’urografia convenzionale, ovvero la possibilità di una esplorazione di tutto il campo addominale con tempi di acquisizione brevi ( minore di 30 secondi ) ed una elevata risoluzione. Di fatto questa metodica si proponeva di prendere il posto dell’urografia e della TC vecchia maniera. Il termine URO-TC indica una TC eseguita in modo da riprodurre l’aspetto urografico al quale sono abituati i clinici consentendo nel contempo una valutazione del parenchima renale e dei tessuti adiacenti alle vie urinarie e la dove si richieda anche dei vasi. Quindi possiamo affermare che solo con la nascita della TC multidetettore nacque l’URO-TC. L’affermarsi dell’uro-tc fu subito previsto dalla letteratura: “Nel prossimo futuro per la valutazione dell’ematuria e delle altre condizioni genito-urinarie, l’Urografia sarà rimpiazzata dalla Urografia-TC” Radiology 1999. Dopo pochi anni si riuscì ad affermare che : “ L’urografia-tc in prima istanza riduce potenzialmente i tempi di studio diagnostico per tutti i pazienti”. “ L’uro-tc è divenuta lo studio definitivo per i pazienti con ematuria”. Possibili impieghi della URO-TC: • • • • • • Colica renale con TC smdc negativa o dubbia. Ematuria. Stadiazione e follow up delle neoplasie uroteliali. Malformazioni. Studio dei potenziali donatori di rene. Follow-up del rene trapiantato e degli interventi sulle vie urinarie. 8 2.2 PREPARAZIONE PAZIENTE Per TC (tomografia computerizzata ) si intende un esame a 360° che utilizza radiazioni ionizzanti (raggi x ) per ottenere immagini radiologiche di sezioni molto sottili del corpo umano o comunque del distretto corporeo che si vuole studiare. L’esame dell’apparato urinario è un esame non invasivo,nel caso dell’utilizzo di un mezzo di contrasto iodato si invita il paziente nei giorni che precedono l’esame ad effettuare le analisi di laboratorio: azotemia, glicemia, bilirubina, creatininemia, Q.S.P., urine con proteinuria di Bence Jones, ves, transaminasi, ECG. Il giorno dell’esame il paziente dovrà presentarsi a digiuno da almeno 5 ore , ben idratato con vescica piena. L’esame può avvenire solo dopo la compilazione del modulo per il consenso informato. 9 2.3 URO-TC E TECNICHE DI ESAME L’URO-TC è una tecnica multifasica di studio del parenchima renale e delle vie escretrici (vescica compresa) utilizzando il mezzo di contrasto si ottengono immagini ad alta risoluzione ed un protocollo ottimizzato per la rappresentazione delle vie urinarie in fase escretoria. I presupposti per un ottimo esame sono sia di natura tecnica che fisica, con la disponibilità della tecnologia multidetettore possibilmente con isotopismo dei voxel (16 strati in su) possiamo ottenere immagini riformattate multiplanari e tridimensionali di elevata qualità. E dal punto di vista fisico è necessaria una buona ultrafiltrazione renale che consenta la filtrazione dello iodio nelle urine con gradi di opacizzazione non inferiori a quelli dei vasi. L’URO-TC quindi assomma in se le potenzialità della urografia, della nefropielotomagrafia, della TC e dell’angiografia offrendo un notevole risparmio di tempo e minor costi dell’iter diagnostico oltre che una migliore accuratezza nella diagnosi. Dal momento che l’URO-TC è da intendersi come studio potenzialmente multifasico, con potenziale attenzione alla fase escretoria, l’esame potrebbe prevedere le seguenti fasi di acquisizione: 1° Fase senza mdc: individuazione dei calcoli e delle calcificazioni, misura della attenuazione delle masse (solide o liquide) e delle raccolte emorragiche. 2° Fase arteriosa e corticomidollare: ( ritardo di 30-60”) valutazione della vascolarizzazione e della perfusione renale, individuazione di tumori ipervascolarizzati e di aree ipovascolarizzate. 3° Fase nefrografica: ( ritardo di 120-180”) individuazione e caratterizzazione delle masse e dei processi infiammatori parenchimali. 4° Fase escretoria: ( ritardo di 6-8’) valutazione della ecrezione e dell’urotelio (tumori, necrosi, papillari, anomalie, restringimenti, alterazioni infiammatorie, urinomi ). 10 Fin dall’inizio l’URO-TC nonostante i risultati raggiunti è stata messa a confronto dell’urografia soprattutto per quanto riguarda il costo e la dose assorbita. Ci si è posto il problema di ottimizzare la metodica soprattutto per ottenere un contenimento della dose che nella tecnica con 4 acquisizioni è stata stimata da 2 a 4 volte superiore a quella dell’ IVU. L’ottimizzazione della tecnica in modo da ottenere con una dose accettabile una rappresentazione paragonabile a quella dell’urografia richiede la soluzione di alcuni problemi. Il problema principale è il contenimento della dose radiante salvaguardando la qualità dell’immagine. Le tecniche a basso dosaggio prevedono la rinuncia della fase nefrografica. Si può ridurre la dose : -Riducendo i mAs (almeno del 50% nella fase precontrasto e del 30% nelle fasi post-contrasto) e o i Kv (almeno 1/6). -Riducendo quanto più possibile il campo di acquisizione (FOV). -Utilizzando il care-dose (modulazione automatica della dose). -Aumentando il Pitch. -Riducendo il tempo di rotazione. -Utilizzando spessori di collimazione maggiori. 11 Una riduzione della dose da 140 (a sx) a 48 mAs (a dx) comporta un evidente aumento del rumore, ma la morfologia delle cavità escretrici, data la loro densità elevata non risulta molto deteriorata. 12 E’ possibile ridurre fino ad 1/3 dei mAs da dare al paziente ed una riduzione di 1/6 dei kv. Aumentando del 20-30% la densità del contrasto si hanno un rumore ed una risoluzione invariati. • Apparecchiatura : Siemens Sensation 16 canali tempo di rotazione 37” (16 canali con SC da 0,75 mm o da 1,5 mm) • Parametri di acquisizione (paz.50-100 Kg : - Fase pre contrasto (FOV 40 cm) : kV 100 mAs 90 mSv 1,2-2,5 - Fase angiografica (FOV 20 cm) : kV 100 mAs 130 mSv 1,1-2,2 -Fase nefroescretoria ( FOV 40 cm) : kV 100 mAs 130 mSv 1,9-4,1 Con questa tecnica la dose in URO-TC monofasica (solo escretoria oltre quella di base) risulta inferiore a quella dell’IVU. Se si aggiunge la fase angiografica la dose può essere superiore. Accorgimenti per ottenere una sufficiente distensione delle vie escretrici: Somministrazione di 10 mg di Furosemide poco prima del bolo mdc (tranne in caso di idronefrosi bilaterale). Somministrazione di 200 ml di soluzione salina subito dopo il bolo di mdc (iniettore a doppia siringa). 1 Minor densità e maggior omogeneità dell’urina opaca (migliore visualizzazione dei difetti e dei calcoli). 2 Riduzione significativa della durata dell’esame (la vescica è piena a 8’ anziché a 20’ ed esercita un effetto frenante il deflusso negli ureteri, migliorandone la visualizzazione nei segmenti distali). 13 Posizione prona solo in caso di marcata idronefrosi con segni di comparsa e sedimentazione dei mdc nei calici. Il rene ha un comportamento diverso rispetto ai vasi ed agli altri parenchimi, ciò in quanto è sede di passaggio del mdc che, ritornando dal compartimento extravascolare al compartimento vascolare, viene eliminato molto lentamente attraverso l’emuntorio con una capacità di estrazione limitata, continua e costante, la cui durata è di alcune ore. Per rappresentare correttamente i vasi si richiede una dose di 300 mg/ml ed una velocità di somministrazione di 3-4 ml/sec del mdc adeguati in modo da ottenere una densità di 250/400 HU, la cui durata è breve in quanto correlata al primo passaggio. Nelle vie urinarie invece attraverso il meccanismo della filtrazione glomerulare e del riassorbimento tubulare si raggiungono densità di almeno 3-4 volte superiori e per un lungo tempo anche con dosi di 0.5 ml ed una velocità di somministrazione di 1ml /kg. Ciò porta a porsi delle domande sul valore ottimale di mdc da somministrare qualora si intenda rinunciare ad acquisire la fase angiografica, tenuto anche conto del fatto che in passato l’urografia veniva effettuata con dosi non superiori ai 50 ML e che la TC per la sua migliore risoluzione di contrasto potrebbe richiedere dosi anche inferiori. Bisogna tener presente che il problema principale della URO-TC non è quello di ottenere una elevata densità dell’urina, bensì quello di avere un suo elevato volume in modo che possa essere ottenuta una rappresentazione delle vie urinarie con una sola acquisizione allo scopo di ridurre la dose al paziente. Per far ciò bisogna necessariamente ricorrere alla somministrazione di un diuretico e o alla somministrazione di liquidi. 14 TECNICA TRIFASICA CON BOLO SINGOLO 100 – 150 ml a 2-4 ml/sec -fase corticomidollare a 25-35” -fase nefrografica precoce a 90-110” -fase nefro-escretoria a 240-900” TECNICA MONOFASICA CON 2 BOLI -Primo bolo con 30-50 Ml di mdc a 2 ml/sec -Secondo bolo con 80-100 ml a 2.5 ml/sec N.B con acquisizione della sola fase nefro-escretoria a 120” dal secondo bolo TECNICA MONOFASICA CON 3 BOLI -Primo bolo con 50 ml a 2 sec per la fase escretoria -Secondo bolo 50 ml a 7’ a velocità di 1.5 ml/sec per la fase nefrografica e la venografia -Terzo bolo 65 ml dopo 20” per l’angiografia 15 2.4 I MEZZI DI CONTRASTO I mezzi di contrasto utilizzati per la URO-TC possono essere mdc ionici o mdc non ionici. I mdc ionici hanno iperosmolarità provocano un aumento della diuresi un minore effetto opacizzante una maggiore distenzione delle vie urinarie contro agli effetti dei mdc non ionici che hanno bassa osmolarità ,non modificano la diuresi, hanno un maggior effetto opacizzante e una minore distensione delle vie urinarie. Il mdc Ionico è il miglior mezzo di contrasto per l’indagine URO-TC se non fosse per i problemi che esso comporta di natura medico legale. A differenza dell’IVU in URO-TC non si richiede un grado di opacizzazione superiore a quello dei vasi che è di 250-400 HU. In realtà la densità dell’urina iodata è di 4-10 volte superiore perché il mdc non si diluisce, ma si concentra per il riassorbimento tubulare di H20 . Il mezzo di contrasto non ionico non è l’ideale perché è richiesta una buona distensione delle vie urinarie per poterle rappresentare con una sola acquisizione, evitando ulteriori acquisizioni ed incrementi di dose. La Necessità di aumentare la diuresi mediante somministrazione di liquidi o di una blanda dose di diuretico ha l’effetto di diminuire la densità dell’urina opaca (200-400 HU) con migliore differenziazione delle vie urinarie dai calcoli, minori artefatti e migliore stima dei difetti di riempimento. Inoltre aumentando la diuresi si ha un miglior e più rapido riempimento degli ureteri che riduce sensibilmente la durata dell’esame ed evita il ricorso ad altre scansioni. 16 2.5 FARMACODINAMICA DEL MDC Durante il primo passaggio essendo il mdc esclusivamente nel compartimento vascolare, alla TC la corticale ha una densità alquanto elevata (215 HU) in quanto più vascolarizzata della midollare. Risultano opacizzati anche i vasi ed i tessuti con CE patologico (positivo o negativo). FASE ANGIOCORTICALE Acquisizione a 35”: Acquisizione a 45”: 17 A 120” corticale e midollare hanno la stessa densità (fase nefrografica) con valori molto più elevati rispetto agli altri organi che persistono decrescendo lentamente dal momento che il meccanismo di ultrafiltrazione trattiene lo iodio nel distretto tubulare e canalare. Acquisizione a 120”: Neoplasia: Ascesso: 18 Acquisizione < 120” : In una terza fase (a partire da 120”) il mezzo di contrasto dagli spazi extracellulari ritorna nel plasma, e da qui al rene, che lo elimina per filtrazione glomerulare e riassorbimento tubulare di H20 ,così che,mentre persiste l’effetto nefrografico si assiste all’opacizzazione graduale delle vie escretrici. 19 CURVA NEFROGRAFICA DENSITA’-TEMPO: Come si può osservare in questo grafico al momento dell’acquisizione dell’urogramma, a 6’ abbiamo una densità nefrografica residua dell’85% che persiste a lungo ( a 15’ è ancora del 70%) abbastanza elevata per le valutazioni sul parenchima. Quindi l’acquisizione del nefrogramma precoce o l’utilizzo del 2° bolo non sono necessari. L’altezza del picco densità al primo passaggio è direttamente proporzionale al volume di mdc ed alla velocità di somministrazione. L’altezza del picco di densità nefrogragica non dipende dalla velocità di somministrazione, ma dal volume di mdc e dal tempo di acquisizione. 20 Il volume di 1,5 ml/kg a 370 mg/ml di mezzo di contrasto, ovvero 100 ml in un paziente di 70 kg, riportato in letteratura, non serve a migliorare la rappresentazione delle vie urinarie, ma a consentirla per un tempo notevolmente superiore a quello necessario per eseguire l’esame, ma soprattutto serve a garantire un miglior e più duraturo effetto nefrografico. Un volume inferiore ( ad es 0.7 ml/kg ovvero 50 ml in un paziente di 70 kg ) è più che sufficiente per ottenere una ottima rappresentazione delle vie urinarie, ma con un minore effetto nefrografico (densità almeno 2,5 – 3 volte quella di base ) che tuttavia è ancora valido per l’individuazione di difetti nefrografici (ad es. delle cisti). 2.6 PROTOCOLLI DI SOMMINISTRAZIONE DEL MEZZO DI CONTRASTO Un impiego appropriato dell’URO-TC, con riferimento alla necessità di limitare la dose di radiazione e la quantità di mezzo di contrasto da somministrare deve prevedere almeno 2 tecniche, da scegliere in base al quesito clinico, che deriva da: -Anamnesi ,sintomatologia ed esami di laboratorio (pregressa, litiasi, precedenti interventi, colica renale, ematuria macroscopica non dolorosa , ematuria microscopica , etc ). -Rilievi ecografici (alterazione della forma e delle dimensioni dei reni, litiasi, dilatazione delle vie urinarie ). -Rilievi TC dell’esame di base. Il quesito clinico indirizzerà verso lo studio prevalentemente di: -lesioni parenchimali (masse occupanti spazio, processi infiammatori, etc ) o di lesioni neoplastiche della via escretrice. 21 -Alterazioni non neoplastiche della via escretrice ( calcoli,malformazioni, planing anatomico, prelitotrisia o predo nazione, follow up di interventi sulle vie urinarie , etc ). In base al quadro clinico stabiliamo le tecniche: La tecnica bifasica a bolo singolo ossia con un unico protocollo rappresentare sia la fase angiocorticale e quella nefroescretoria, prevede la somministrazione di 0,1 mg per ogni kg di peso corporeo di furosemide il nostro diuretico scelto per questo esame più 1,2 ml di mdc per ogni kg di peso a velocità di 0.035ml/sec/kg. Testando ovviamente il funzionamento della vena e dell’iniettore con 200 ml di soluzione fisiologica. La prima acquisizione è a 45 “ previa TC basale, la seconda acquisizione a 350-480” dall’inizio della somministrazione del mdc. Le indicazioni cliniche per questo esame sono ematuria non dolorosa, reperti etg o TC di masse renali, idronefrosi non litiasica, planing predo nazione al trapianto, giuntopatia da sospetto vaso anomalo. La finalità di questa tecnica è quella di sfruttare anche la fase di primo passaggio oltre che quella nefroescretoria per individuare prese di contrasto patologiche o alterazioni dei vasi. La tecnica monofasica a bolo singolo prevede l’acquisizione della sola fase nefroescretoria sempre somministrando preesame il nostro diuretico Furosemide in quantità di 0,1 mg/kg più 0.7 ml/kg di mezzo di contrasto a flusso basso di 1 ml/sec. Ovviamente testando come nella bifasica il funzionamento di vena e iniettore con 200 ml di fisiologica. L’acquisizione si svolge dopo la TC basale a 360-480” dall’inizio del bolo di mezzo di contrasto. Le indicazioni per questo esame sono planing prelitiotrisia , colica renale non chiarita dalla TC senza mdc e follow up di interventi eseguiti sulle vie urinarie. 22 Questa tecnica è finalizzata allo studio delle vie urinarie, ma grazie all’effetto nefrografico residuo può fornire informazioni sul parenchima. Come è possibile vedere da questa immagine acquisita con ritardo di 8 minuti è possibile visualizzare bene ancora il parenchima renale con cisti e litiasi ureterali . Altre indicazioni della tecnica monofasica sono: Iperdensità in sede atipica, iperdensità senza idronefrosi, ematuria persistente dopo colica, sospetto di complicanze. 23 Qui l’Uro-TC ha chiarito la natura di due iperdensità poste al disotto del piano perineale. Si trattava di un calcolo ureterale e di uno vescicale in uno caso di cistocele con dilatazione bilaterale delle vie urinarie. 24 Se in fase nefroescretoria si rileva una giuntopatia da sospetta presenza di vaso anomalo di effettua un secondo bolo a 3 ml/sec per acquisizione angiografica. Se all’esame TC di base vi è il sospetto di una massa parenchimale o di una iperdensità ureterale di tipo non litiasico si passa alla tecnica bifasica. In caso di riscontro di neoplasia renale una ulteriore acquisizione con campo esteso parametri di esposizione 25 standard, per una più adeguata rappresentazione degli organi addominale, delle vene renali e della cava, preceduta da un bolo da 60 ml ad 1,5 ml/sec. All’inizio di ogni esame ci si pone sempre la domanda su quale tecnica adottare in virtù dei vantaggi e degli svantaggi che portano le 2 tecniche di acquisizione bifasica e monofasica. Le due tecniche hanno indicazioni diverse essendo la monofasica indicata solo dove lo studio è strettamente limitato alle vie urinarie, tuttavia la possibilità di vedere tutto in uno nel corso di uno stesso esame e con una sola dose di mezzo di contrasto è forse un’occasione da non perdere! 26 2.7 ELABORAZIONE E POST PROCESSING La possibilità di trattare i dati grezzi di scansione in post processing sono molteplici,avendo l’opportunità di rielaborazione bidimensionale (MPR) o tridimensionale (VR, NAVIGATOR ). MPR (Multi Planar Reconstructions): rielaborazione dei dati grezzi di scansione in viste, oltre che assiale, coronale,sagittale ed in tutti i piani intermedi dello spazio. 27 MIP (Maximum Intensità Projection): consente la visualizzazione delle strutture anatomiche a più alta densità (osso, vasi iniettati con mdc). Con soppressione delle strutture ossee: 28 VOLUME RENDERING: E’ una tecnica di ricostruzione tridimensionale che, rispetto alle altre tecniche, conserva tutti i pixel presenti nel volume, potendo differenziare le strutture tra di loro per mezzo di curve di opacità e trasparenza. Si distinguono le Shaded Surface Display (SSD, che offrono la visione della superficie della struttura esaminata attraverso valori soglia di densità) e le 3D (che utilizzano tutti i dati provenienti dalla scansione). Esiste la possibilità di rendere in 3D solo alcuni degli strati sovrapposti (VR a spessore ridotto). 3D: 29 3D: (ricostruzione con soppressione delle strutture non inerenti all’esame) 30 VR TRASPARENTE: 31 ENDOSCOPIA VIRTUALE: Tecnica innovativa di ricostruzione volumetrica, consente di “navigare” all’interno di strutture o organi cavi con modalità definita “fly through” (letteralmente volare attraverso”), sfruttando il contrasto naturale dell’aria nei visceri o il mezzo di contrasto iodato somministrato per via endovenosa in corso di esame angioTC. Attualmente trova poco spazio in ambito vascolare, mentre è più usata nello studio delle vie aeree e digestive. Calici: 32 VANTAGGI E SVANTAGGI URO-TC :VANTAGGI VS UE • Minor tempo di esecuzione • Maggiore accuratezza diagnostica basandosi su: -Imaging volumetrico 3D delle vie urinarie che ne permette una migliore valutazione morfologica, con possibilità di studio dei vasi. -Immaging tomografico 2D che permette un’analisi accurata sia delle vie urinarie che delle altre strutture anatomiche comprese nel campo di scansione. -Caratterizzazione densitometrica di fase e dopo mdc delle aree patologiche. -Migliore risoluzione di contrasto che permette la visualizzazione delle vie urinarie anche in presenza di una bassa concentrazione del mdc nelle urine in caso di funzionalità renale ridotta. URO-TC :SVANTAGGI VS IVU: • Costi economici più elevati ( tempo macchina, elaborazione). • Costi biologici maggiori. • Dose radiante maggiore che necessità di un esame modulato secondo il quesito clinico e le risultanze di una valutazione ETG preliminare dell’apparato urinario. 33 3 URO-RM 3.1 COS’E L’URO–RM In questi ultimi anni abbiamo assistito al progressivo affermarsi della RM anche nello studio degli organi addominali che prima trovava forti limitazioni per la eccessiva durata delle acquisizioni, che era incompatibile con un’acquisizione angiografica o con i tempi possibili di apnea, e che solo in parte poteva essere compensata dalla sincronizzazione respiratoria dai risultati non sempre soddisfacenti. L’impiego della RM con risultati soddisfacenti ha subito sicuramente una forte accelerazione a seguito della possibilità di utilizzare macchine ad alta intensità di campo e ad alto valore di gradienti, che hanno consentito una maggiore omogeneità del campo con migliore S/R, di matrici di acquisizione più elevate e spessori di strato più sottili e quindi una migliore risoluzione, ma soprattutto la possibilità di acquisizioni a respiro trattenuto. Lo sviluppo di macchine con Tesla sempre maggiori e l’aumento dei valori dei gradienti ha migliorato l’omogeneità del campo magnetico e portato a sviluppare matrici di acquisizione sempre più elevate (fino a 1024 ), spessore di strato sempre più sottili (fino ad 1 mm ) e sequenze di acquisizione sempre più rapide. Quindi da sequenze di svariati minuti si è passati a sequenze di breve durata. Le più usate sono le sequenze cosìdette flash che sono delle GRE T1 a piccolo angolo di deflessione , e le cosìdette FSE T2single e multihost , con tempi di acquisizione brevi che vanno dai 3 ai 23 secondi. Che ha portato i seguenti vantaggi: Abolizione degli artefatti da movimento negli studi angiografici ed urografici, drastica riduzione dei tempi di esecuzione, abbattimento dei costi senza perdita del contenuto informativo. La soppressione del grasso è applicata al fine di annullare il segnale dei tessuti circostanti esaltando la visualizzazione delle vie urinarie opacizzate con mdc ( in T1 flash ) o la loro rappresentazione idrografica (in T2 Haste). Disponiamo dunque di 2 differenti metodiche di URO-RM ,una a pesatura T2 che è stata definita URO-RM statica (sMRU) o 34 PieloRM in quanto evidenzia direttamente i liquidi contenuti nel sistema collettore, e l’altra pesatura T1 che è stata definita URO-RM escretoria (eMRU), in quanto utilizza l’inalzamento del segnale in T1 dell’urina ottenuto a seguito della somministrazione di un mdc paramagnetico. Utilizzate sequenzialmente prima l’una e poi l’altra le due tecniche consentono uno studio combinato e completo dell’apparato urinario dal quale nella stessa seduta vengono tratte informazioni sulla vascolarizzazione, sullo stato del parenchima e sulla via escretrice. Va però precisato che la definizione di sMRU o di PieloRM va applicata esclusivamente alle immagini ottenute con l’acquisizione HASTE single slice, o a quelle ottenute con HASTE multislice elaborate con MIP ,in quanto paragonate a quelle ottenute con l’ IVU. Di contro le singole immagini ottenute con l’HASTE multislice vanno considerate di tipo convenzionale. Analogalmente la definizione di Urografia escretoria o eMRU , va applicata alla ricostruzione MIP delle singole immagini ottenute in T1. 3.2 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE La risonanza magnetica (RM) è una tecnica diagnostica che fornisce immagini dettagliate del corpo umano utilizzando campi magnetici e onde radio, senza esporre il paziente a nessun tipo di radiazioni ionizzanti. Viene utilizzata per la diagnosi di una grande varietà di condizioni patologiche perché permette di visualizzare sia lo scheletro e le articolazioni, sia gli organi interni. Per gli esami con il mezzo di contrasto è necessaria una preliminare analisi del sangue così come per la TC, in particolare per vedere il valore di Creatinemia . L’esame non utilizza radiazioni ionizzanti, ma campi magnetici che provocano disturbi se il paziente è portatore di Pace-maker o defibrillatori cardiaci. In particolare per i pazienti portatori di dispositivi cardiaci, l’esame è tassativamente vietato. Per i pazienti con protesi agli arti, se tali protesi sono state costruite con materiali diamagnetici come il titanio,l’esame può essere eseguito esibendo il certificato di qualità della protesi rilasciato al momento dell’intervento chirurgico. Gli oggetti metallici impiantati al’interno dell’organismo sollecitati dalle onde elettromagnetiche si riscaldano provocando la 35 necrosi dei tessuti circostanti, o nei casi peggiori, il loro spostamento dalla sede abituale. Tutti gli oggetti metallici devono essere lasciati fuori la sala, comprese protesi dentarie e occhiali da vista. 3.3 URO-RM STATICA (sMRU) L’URO-RM statica (sMRU) è una nuova metodica di imaging, che consente di ottenere immagini delle vie urinarie, simili a quelle dell’IVU , ma senza l’utilizzo di alcun mezzo di contrasto e senza alcuna procedura invasiva sul paziente. Dal momento che le immagini MR sono comparabili a quelle dell’IVU , vi è un elevato interesse verso questa metodica da parte degli Urologi. La sMRU è basata sull’impiego di sequenze superveloci, fortemente pesate in T2, che consentono una rappresentazione con segnale molto elevato (bianco) dei liquidi statici fisiologici (bile, urina,LCR) e patologici ( raccolte liquide). Il già elevato contrasto tra liquidi e le altre strutture può essere ulteriormente amplificato utilizzando impulsi che sopprimono il segnale del grasso. Gli svantaggi della sMRU sono quelle di un esame indipendete dalla funzione renale (non utilizzando alcun mezzo di contrasto) una mancanza di informazioni sulla funzione escretoria e sulla idrodinamica urinaria e una possibile interferenza con gli altri liquidi addominale. Contro i vantaggi ottenuti da questa metodica ossia tempi di esecuzione brevi e costi contenuti, risultato affidabile sono in caso di dilatazione delle vie urinarie (uropatia ostruttiva). 3.4 URO RM ESCRETORIA (eMRU) L’URO-RM escretoria (eMRU), è una tecnica di imaging a respiro trattenuto che consente di ottenere immagini delle vie urinarie. Simili a quelle dell’IVU utilizzando il significativo aumento del segnale in T1 dell’urina escreta dopo la somministrazione per via endovenosa di un mezzo di contrasto paramagnetico il GD-DTPA. 36 La eMRU è dipendente dalla farmacodinamica del mdc con possibilità di ottenere informazioni sulla idrodinamica urinaria. Non interferisce con altri liquidi urinari. I tempi di esecuzione dipendono dalla dinamica escretoria (fino ad ore) i costi sono elevati, accettabili sono se l’indagine mira ad ottenere in un unico tempo informazioni su tutte le strutture (vasi, parenchima,sistema collettore ). Risultati affidabili anche in presenza di vie urinarie non distese. 3.5 URO RM STATICA: METODOLOGIA E TECNICA Abbiamo detto in precedenza che l’URO-RM statica non utilizza mezzi di contrasto, tuttavia prima dell’esame è consigliato far ingerire al paziente un mdc superparamagnetico a base di ferro per annullare il segnale dei liquidi intestinali. E’ possibile far bere al paziente succhi di frutta che contengono molto ferro come il succo d’ananas e il succo di mirtillo o preparati simili. Eventuale somministrazione di un diuretico per una buona distensione delle vie urinarie ed una compressione addominale con una fascia elastica migliorerebbero la qualità dell’esame. Dal momento che la possibilità di rappresentare le vie urinarie con questa metodica, dipende dalla quantità di urina in esse contenuta, una distensione delle vie urinarie può essere necessaria quando si vogliono visualizzare le vie urinarie normali, anche se ciò comporta il rischio di trovarsi con la vescica piena ed il successivo stimolo che il paziente avvertirà. La compressione dell’addome è da evitare in caso di ostruzione acuta in quanto potrebbe portare alla rottura dei fornici caliciali, è invece consentito nell’ostruzione cronica se si vuole rappresentare anche il lato sano. 37 Aspetti tecnici SSFSE T2 single slice HASTE-STIR Matrice 512 x 348 FT 264 TE/TR 210/8000 ms TI 135 ms Spessore slice 20-80 mm Soppressione grasso Durata dell’acquisizione 3 “ Questa è una sequenza che si utilizza sempre , che prevede la soppressione del grasso, che annulla il segnale di tutto ciò che non è liquido, ed un'unica fetta di spessore variabile, da 20 a 80 mm, da regolare in funzione delle strutture che si vogliono rappresentare o escludere. Ad es. restringendo lo spessore possiamo eliminare le vie biliari e le anse intestinali ripiene di liquido. La durata della sequenza è di appena 3 secondi. Nella stessa acquisizione possono esser acquisite fino a 6 fette orientate in modo diverso. 38 Aspetti tecnici SSFSET2 2D multislice HASTE TE 105 ms TR 20.000 ms FT 128 matrice 512 X 348 Spessore slice : 6 mm (12-15 slices ) Piani assiali, coronali, oblique Non soppressione del grasso Durata dell’acquisizione 18” Di solito si integra la sequenza con acquisizioni multislice con fattore turbo 128, spessore da 4 a 6 mm, assiali, coronali ed oblique con una durata complessiva di 18“ ,senza soppressione del grasso in modo da avere anche la rappresentazione dei tessuti circostanti alle vie urinarie. 39 Aspetti tecnici FSE T2 3D TE 123 ms , TR 5000 ms FT 32-64 matrice 192 x 256 Spessore slices 2-3 mm (20 slices ) Ricostruzione MIP Durata dell’acquisizione 20 “ In alternative alle due sequenze precedenti si può utilizzare questa sequenza volumetrica , con slice dello spessore di 2-3 mm e ricostruzione con algoritmo MIP 40 Nel caso dell’acquisizione a singola fetta sia che si utilizzi l’immagine di riferimento sagittale che l’assiale il risultato è sempre lo stesso per quanto riguarda il piano coronale. Ma se si utilizza l’immagine di riferimento assiale possono essere posizionate fino a sei fette di spessore ed orientamento diverso per cui in 18 secondi si ottengono le corrispondenti immagini. Sull’immagine ottenuta è possibile selezionale altre aree di interesse sia a singola fetta ,sia a più fette ottenendo ad esempio un piano sagittale. La soppressione del grasso nell’acquisizione single slice fa si che nelle immagini ottenute siano cancellate tutte le strutture ad eccezione nei liquidi contenuti nel sistema collettore. L’acquisizione multislice con fette da 6 mm potrà essere utile per annullare gli effetti del volume parziale della fetta spessa ed avere una più accurata rappresentazione dei dettagli, ma anche per valutare i rapporti con le strutture circostanti siano esse normali che patologiche . 41 Lo stesso possiamo fare partendo dall’immagine a fetta spessa in modo da ottenere immagini multislice . Possiamo modificare l’orientamento del piano di acquisizione come vogliamo ad esempio adottando un piano trasversale ,per ottenere immagini assiali. Ma questo procedimento deve mirare ad una logica di trovare una risposta a quanto si osserva sull’immagine di base. 3.6 URORM ESCRETORIA: METODOLOGIA E TECNICA METODOLOGIA: sMRU preliminare , somministrazione di 5-20 mg di Furosemide in base al valore di Creatinemia 60” prima di i.e di mdc. Somministrazione di GD-DTPA ( 0,1 mmol/ kg di peso , 1-2 ml/ sec per i.e) Acquisizione eMRU a 20” 5’ e a 20’ dalla i.e a bolo di mdc secondo i risultati TECNICA: Sequenza GRE T1 3D , spessore slice 2,2 mm (29 partizioni ) , ricostruzione MIP Sequenza GRE T1 2D , spessore slice 25-50 mm ( una slice ) TE 2.2 ms , TR 6 ms , FA 30° Matrice di 200 x 512 Piano corneale , 18-23 “ di apnea. 42 Dopo la pieloRM di base , la somministrazione di lasix ed il bolo di mdc a 20“ si acquisiscono sequenzialmente 3 frames con le quali otteniamo le fasi vascolari. 43 Fase escretoria della eMRU ottenuta con l’acquisizione a 5’ : reperto di normalità. Notare a dx una iperdensità della vescica lungo il prolungamento dell’uretere (jet ureterale ). 44 L’acquisizione a 5’ come in urografia , dovrebbe mostrarci l’immagine delle vie urinarie. Ma qui vi è un ritardo a dx per cui sono necessarie altre acquisizioni. 45 Soltanto a 33’ si assiste alla comparsa dei calici a dx dove si nota anche una iperdensità del parenchima renale da allungamento del tempo di transito. 46 A 75’ otteniamo una visualizzazione completa delle vie urinarie superiori. Dal confronto dell’esame di base si può notare come l’URO-RM escretoria, durata oltre un ora, poco ha aggiunto alla pieloRM di base durata appena 3” . 47 Il quadro mostra un arresto dell’uretere a sx con dilatazione a monte che è da riferire a sclerolipomatosi. Nella maggior parte dei casi di uropatia ostrottiva la URO-RM senza mdc è in grado di risolvere i problemi diagnostici in quanto fornisce una rappresentazione eccellente delle vie urinarie. Confrontando le metodiche possiamo constatare che la valutazione degli ureteri normali è eccellente in eMRU, ma la visualizzazione di ureteri ostruiti è migliore nella sMRU. Il mezzo di contrasto è necessario usarlo per ricercare neoplasie a livello delle vie urinarie, nei casi in cui vi è una forte interferenza dei liquidi extraurinari come i liquidi 48 intestinali, e quando si rende dinamicamente il deflusso dell’urina. necessario studiare 3.7 eMRU vs sMRU I specifici vantaggi della sMRU sono • • • • • Breve impiego della macchina. Basso onere economico. Non utilizzo di alcun mdc. Affidabilità diagnostica. Aspetto simulurografico non dipendente dalla capacità funzionale del rene con ottima accettazione da parte degli urologi. • Migliore visualizzazione delle cavità escretrici distese (da carico idrico o in caso di uropatia ostruttiva). • Maggiore capacità di definire la natura dell’ostruzione in virtù della integrazione delle immagini single e multislice. Limiti propri della sMRU • Nessuna informazione sulla funzione renale dinamica dei fluidi all’interno delle cavità in cui sono contenuti. • Inadeguatezza a definire gli aspetti anatomici normali ( vie urinarie non distese ) a meno che non si ricorra preliminarmente al carico idrico o alla somministrazione di furosemide e/o alla compressione addominale. sMRU: indicazioni 1 Valutazione preliminare della uropatia ostruttiva , sospettata alle EtG , specie in caso di intolleranza al mezzo di contrasto, di gravidanza , di funzione renale compromessa con mancata o insufficiente eliminazione del mdc organo iodato , di pazienti pediatrici . 2 Monitoraggio dei pazienti dopo interventi sulle vie urinarie. 3 Valutazione preliminare dei pazienti candidati alla dinazione di rene. 49 4 ricerca delle anomalie urinarie nel feto. Vantaggi della eMRU (rispetto alla sMRU ed all’IVU): Rispetto alla sMRU: • Informazioni sulla capacità escretoria del rene. • Intensità del segnale più elevata con migliore capacità di definire gli aspetti morfologici delle vie urinarie non dilatate. • Non deterioramento dell’immagine a causa di fenomeni di interferenza da liquidi addominali (rispetto alla T2). Rispetto all’IVU: • Sensibilità maggiore nell’ottenere la visualizzazione delle vie urinarie in pazienti con insufficienza renale. • Minore invasività (non radiazioni ionizzanti ne mdc nefrotossico ). Rispetto ad sMRU ed IVU: • Capacità di fornire in unica seduta informazioni sui vasi e sulle vie escretrici (MIP), e sul parenchima ed i tessuti adiacenti al sistema collettore (partizioni ). eMRU indicazioni: • In alternativa all’IVU solo in presenza di vie urinarie non dilatate • In tutti i casi in cui vi è controindicazione all’impiego di mdc organo iodato ( intolleranza , insufficienza renale) 50 • In tutti i casi in cui è necessario evitare l’esposizione alle radiazioni ionizzanti ( gravidanza, pazienti pediatrici ) La MRU (sMRU o eMRU) dal momento che è accurata,precisa,affidabile,non invasiva (non utilizzazione di radiazioni ionizzanti e di mdc nefrotossici ) e quindi ripetibile, rappresenta il solo esame che attualmente permetta di ben valutare una uropatia ostruttiva in caso di gravidanza, allergia ai mezzi di contrasto organo iodati, insufficienza renale. La sMRU , non essendo dipendente dalla funzione renale, da risultati sul piano morfologico rapidi e superiori a quelli della eMRU e dell’IVU, sicchè può prospettarsi anche il suo impiego in alternativa all’IVU ai fini di un bilancio anatomico preliminare al trattamento strumentale della litiasi e delle anomalie delle vie urinarie. Salvo i casi di ostruzione da litiasi (dove la TC senza mdc ha il ruolo d’indagine fondamentale per la sua rapidità, disponibilità 24h su 24 ,per il basso costo , l’alto grado di accuratezza diagnostica e di accettazione da parte del paziente ,e la facilità di esecuzione) in tutti gli altri casi di dilatazione delle vie urinarie, preliminarmente accertata all’ETG, è il vantaggioso ricorso alla MRU statica (senza mdc), considerati la sua rapidità, il basso costo e l’affidabilità nel fornire informazioni morfologiche adeguate a diagnosticare la presenza ed il livello di ostruzione, e talvolta anche la natura. Per migliorare la capacità della sMRU a determinare la natura dell’ostruzione è necessaria la routinaria associazione dell’acquisizione single slice alla multislice, in modo da minimizzare l’effetto volume parziale e consentire la rappresentazione dei tessuti circostanti. La eMRU ( con Ga-DTPA) può aumentare l’efficacia diagnostica della sMRU nei seguenti casi: -la dove si ricerchino informazioni circa la vascolarizzazione, la funzione renale e l’idrodinamica urinaria (ed es per la D.D tra reflusso e megauretere , o per lo studio della pervietà delle stomie). 51 -la dove sia necessario studiare il comportamento dopo mdc di alcuni reperti patologici (difetti di riempimento , tessuti periurinari). -la dove sia necessario ovviare al deterioramento delle immagini statiche a causa della presenza di liquidi intestinali e/o addominali. Quanto sopra enunciato è valide solo se non si può eseguire per mancanza di un’apparecchiatura adeguata, l’uro-tc ,che oggi rappresenta il gold standard per lo studio delle vie urinarie. 52 CONCLUSIONI L’IVU è una metodica ormai abbandonata per via del progressivo sviluppo che hanno avuto rispettivamente l’UROTC e l’URO-RM dagli anni 90’ ad oggi. Sono entrambe metodiche che ci permettono di avere ottimi risultati e la scelta di utilizzare l’una o l’altra deve essere dettata dal tipo di patologia, dalla necessità nel ricorrere all’utilizzo di radiazioni ionizzanti, dalle controindicazioni e dalla disponibilità dell'apparecchiatura RM sul territorio. La TC senza mezzo di contrasto è utilizzata nella colica renale da sospetta litiasi. La URO-TC nella colica in caso di TC diretta negativa o dubbia e in tutti gli altri casi di sospetta patologia, la' dove si presuma che le vie urinarie non siano dilatate. La RM senza mezzo di contrasto o PieloRM si può effettuare in tutti i casi di uropatia ostruttiva, preventivamente sospettata all’ecografia. La RM con contrasto o UroRM nei casi di controindicazione alla URO-TC (allergie al mdc. Iodato, esposizione a radiazioni ionizzanti). 4.2 BIBLIOGRAFIA 53 1)Imaging dell’apparato urogenitale: Alfredo Blandino Francesco M. Danza,Ilario Menchi,Roberto Pozzi Mucelli, Antonio Rotondo © Springer-Verlag Italia 2010 Milano. 2)Diagnostica per immagini dell’apparato urogenitale: Lucio Olivetti, Luigi Grazioli © Springer-Verlag Italia 2010 Milano. 3)Risonanza magnetica dell’apparato urogenitale: Mucelli R, Del Maschia A, Belgrano E © Poletto Editore , 2010 Italia, Milano . Pozzi 4) CT Urography AN ATLAS: Stuart G,Silverman,Richard Choan © Walters Kluwer 2007 ,USA, Philadelphia. 5) Multislice CT urography: state of the art M.Noorozian, Choan, E. 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