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INDICE DEGLI ARGOMENTI
Introduzione
1.1 Introduzione_________________________________ 3
1.2 Cenni di Anatomia_____________________________ 4
Tecnica di Esame URO–TC
2.1 Breve storia dell’ URO-TC________________________ 7
2.2 Preparazione del paziente________________________9
2.3 URO–TC e tecniche di esame____________________ 10
2.4 I mezzi di contrasto____________________________ 16
2.5 Farmacodinamica del mezzo di contrasto___________ 17
2.6 Protocolli di somministrazione del mezzo di contrasto_ 21
2.7 Elaborazione e post processing___________________ 27
2.8 Vantaggi e svantaggi URO-TC____________________ 33
Tecnica di Esame URO – RM
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
Cos’è l URO-RM _______________________________ 34
Preparazione del paziente______________________ 35
URO-RM statica (sMRU)_________________________ 36
URO-RM escretoria (eMRU)______________________37
URO-RM statica metodologia e tecnica_____________ 37
URO-RM escretoria metodologia e tecnica__________ 42
eMRU vs sMRU________________________________ 49
Conclusioni ______________________________________53
Bibliografia_______________________________________54
1
ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI
MDC: Mezzo di Contrasto
TC: Tomografia Computerizzata
mAs: Milliàmpere secondo
KW: Kilovolt
MIP: Major intensity projection
MPR: Multi planar reconstruction
IVU: Urografia endovenosa
RM: Risonanza magnetica
URO: Urografia
eMRU: Risonanza magnetica urografia fase escretoria
sMRU: Risonanza magnetica urografia statica
FOV: Campo di vista
T: Tesla
2
1 INTRODUZIONE
1.1 INTRODUZIONE E OBIETTIVI
Nella moderna radiologia delle “grandi macchine” l’apporto
diagnostico dell’imaging risulta essere di gran lunga
incrementato, soprattutto per l’adattabilità delle diverse
metodiche a differenti tipologie di pazienti. Da un
lato l'URO-TC, soprattutto in seguito all'introduzione delle
apparecchiature multistrato, si è proposta come l'erede
naturale dell'urografia, in virtù anche dell'elevata risoluzione
spaziale e della consolidata base di semeiotica; dall'altro,
l'URO-RM è da considerarsi una valida alternativa soprattutto
in quelle situazioni in cui si preferisca evitare l'esposizione ad
una dose di radiazioni non trascurabile (pazienti pediatrici o
che necessitino di controlli ripetuti), scontando tuttavia la
minore risoluzione spaziale e la più difficile accessibilità agli
apparecchi RM (anche in termini di occupazione di tempomacchina).
Secondo gli Autori, tuttavia, l'uso della URO-RM è destinato a
crescere, in virtù della maggiore risoluzione di contrasto, della
possibilità di ottenere un maggior
numero di informazioni funzionali nonchè del progressivo
miglioramento tecnologico (ad esempio attraverso i magneti a
3T).
La vecchia urografia ha spianato la strada per lo sviluppo della
diagnostica per l’apparato urinario aprendo nuovi orizzonti in
campo radiologico. Grazie alla TC e alla Risonanza Magnetica
è possibile acquisire molte più informazioni sulle strutture dei
reni e delle vie urinarie, di quante ne poteva offrire l’urografia.
L’introduzione del mezzo di contrasto ci fornisce informazioni
di natura funzionale. Se all’inizio le due metodiche erano
troppo “costose” in termini di dispendio di tempo, di denaro, e
di dose, ora è possibile modulare la dose di raggi x senza
alterare il prodotto finale. E’ possibile moderare l’uso di mezzo
di contrasto senza modificare la densità dei vari tessuti.
Inoltre nelle mie pagine voglio dimostrare che riducendo sia la
quantità di mezzo di contrasto che la dose di radiazioni
ionizzanti si può ottenere un ottimo esame, tutelando così la
salute dei pazienti.
3
1.2 CENNI DI ANATOMIA
L’apparato urinario è formato dalle seguenti strutture:
due reni e le vie urinarie che comprendono; i calici renali,
il bacinetto renale, l'ureteri, la vescica urinaria e l'uretra. La
sua funzione principale è quella di produrre le urine che
vengono eliminate all'esterno insieme alle sostanze di rifiuto
del metabolismo organico.
I reni sono gli organi escretori produttori dell'urina, producono
inoltre un ormone detto renina; occupano la regione lombare,
in particolare la 12° vertebra toracica e la 1° e la 2° lombare.
Il rene ha la forma di un fagiolo, una lunghezza di circa 12
cm e si riconoscono un polo superiore, uno inferiore,
un margine laterale e uno mediale che contiene l'ilo; nell'ilo è
contenuta l'arteria renale, la vena renale, i vasi linfatici e
la pelvi renale. Il rene è formato da una capsula resistente e
la parte interna viene divisa in una regione corticale (esterna)
e una zona midollare (interna); la regione esterna è occupata
dai nefroni che sono le strutture che elaborano le urine, la
parte interna (sostanza midollare) è formata dalle strutture
che raccolgono l'urina per convogliarla verso la pelvi renale ed
è formata dalle cosiddette piramidi del Malpighi.
Il nefrone (circa un milione di nefroni per ogni rene)
rappresenta l'unità funzionante del rene, è formato da due
parti, il corpuscolo renale detto di Malpighi e il tubulo renale.
Il corpuscolo renale è
formato
da
una
capsula
detta di Bowman all'interno
della
quale
è
contenuto
il glomerulo che è una fittissima rete di capillari,
detta rete di Mirabilis, alimentata da un arteriola afferente.
Alla fine del glomerulo fuoriesce un'altra arteriola questa volta
efferente. La capsula di Bowman è a forma di coppa ed è
formata da 2 foglietti, quello viscerale che è aderente ai
capillari e quello parietale che è esterno e si continua nel
tubulo, tra i due foglietti vi è lo spazio di Bowman dove si
raccoglie la prima urina, infatti a questo livello si verifica
una ultrafiltrazione grazie alla quale si forma una grande
quantità di pre-urina che viene spinta nel tubulo renale.
Il tubulo renale è formato da una serie di canali nei quali si
verifica il riassorbimento dell'acqua in eccesso, è formato da
un tubulo contorto prossimale, dall'ansa di Henle,
da
un tubulo contorto distale e infine dal tratto reuniente. Il
4
tubulo renale si continua nei canali collettori che decorrono
all'interno delle piramidi aumentando di volume avvicinandosi
al centro.
I canali collettori diventano calici renali minori a livello dello
sbocco
della
piramide,
questi
ultimi
diventano
calici renali maggiori (3 calici renali minori formano un calice
maggiore);
i
calici
maggiori
confluiscono
nel
bacinetto renale (o pelvi) da cui ha origine l'uretere.
L'uretere è un condotto lungo circa 30 cm che dal rene arriva
alla vescica, il suo lume è di circa 5 mm.
La vescica è un organo muscolare cavo, è un serbatoio
dell'urina, è impari e mediano, sottoperitoneale posizionato
dietro la sinfisi pubica che raccoglie l'urina proveniente goccia
a goccia dagli ureteri. La parete della vescica è provvista di un
muscolo molto resistente che si chiama muscolo detrusore che
permette di raccogliere una notevole quantità di liquido e che
con la sua contrazione permette l'espulsione dell'urina
all'esterno attraverso l'uretra. Esiste un meccanismo di
valvole per cui la contrazione del muscolo detrusore durante
la minzione schiaccia lo sbocco degli ureteri e impedisce una
risalita dell'urina negli ureteri.
Internamente a livello della base della vescica si riconosce il
cosiddetto erigono vescicale che è un triangolo formato dagli
sbocchi dell'uretere e l'origine dell'uretra. L'uretra è il tubo
che collega la vescica all'esterno: nella donna è lunga circa 34 cm e si apre a livello della vagina; nell'uomo l'uretra è un
condotto di 16-18 cm. È un organo in comune sia con
l'apparato urinario che genitale.
5
6
2 URO-TC
2.1 BREVE STORIA DELL’URO-TC
La storia della URO-TC inizia nel 1975 dove con l’introduzione
della TC body si ebbe la possibilità di vedere calcoli renali di
medie dimensioni. Soltanto con l’introduzione della tecnologia
spirale nel 1989 si ebbe la possibilità di una acquisizione
volumetrica relativamente rapida che consentisse la
visualizzazione dei calcoli e delle vie urinarie dilatate. Smith
per primo nel 1995 dimostrò la superiorità di questa metodica
a confronto dell’urografia tradizionale che rappresentava in
quegli anni il gold standard del momento rispetto al confronto
esame diretto ed ecografia. Nel 1996 nacque una nuova
apparecchiatura a cui ad una TC spirale monodetettore era
associato un tubo radiogeno solidale con il tavolo della TC in
modo da ottenere uno o più radiogrammi. Questa procedura è
rimasta in uso in diversi centri fino al 2004.
Esempio di TC monodetettore, con tubo radiogeno per eseguire radiogrammi, il
Tavolo porta pazienti in carbonio era dotato di un Potter-Bucky per l’introduzione
delle cassette radiografiche.
7
Con l’introduzione della tecnologia multidetettore a 4 canali di
acquisizione si sono raggiunti nel 1998 i requisiti minimi per
consentire una
rappresentazione delle vie urinarie
paragonabile a quella dell’urografia convenzionale, ovvero la
possibilità di una esplorazione di tutto il campo addominale
con tempi di acquisizione brevi ( minore di 30 secondi ) ed
una elevata risoluzione. Di fatto questa metodica si proponeva
di prendere il posto dell’urografia e della TC vecchia maniera.
Il termine URO-TC indica una TC eseguita in modo da
riprodurre l’aspetto urografico al quale sono abituati i clinici
consentendo nel contempo una valutazione del parenchima
renale e dei tessuti adiacenti alle vie urinarie e la dove si
richieda anche dei vasi.
Quindi possiamo affermare che solo con la nascita della TC
multidetettore nacque l’URO-TC.
L’affermarsi dell’uro-tc fu subito previsto dalla letteratura:
“Nel prossimo futuro per la valutazione dell’ematuria e delle
altre condizioni genito-urinarie, l’Urografia sarà rimpiazzata
dalla Urografia-TC” Radiology 1999.
Dopo pochi anni si riuscì ad affermare che :
“ L’urografia-tc in prima istanza riduce potenzialmente i tempi
di studio diagnostico per tutti i pazienti”.
“ L’uro-tc è divenuta lo studio definitivo per i pazienti con
ematuria”.
Possibili impieghi della URO-TC:
•
•
•
•
•
•
Colica renale con TC smdc negativa o dubbia.
Ematuria.
Stadiazione e follow up delle neoplasie uroteliali.
Malformazioni.
Studio dei potenziali donatori di rene.
Follow-up del rene trapiantato e degli interventi sulle vie
urinarie.
8
2.2 PREPARAZIONE PAZIENTE
Per TC (tomografia computerizzata ) si intende un esame a
360° che utilizza radiazioni ionizzanti (raggi x ) per ottenere
immagini radiologiche di sezioni molto sottili del corpo umano
o comunque del distretto corporeo che si vuole studiare.
L’esame dell’apparato urinario è un esame non invasivo,nel
caso dell’utilizzo di un mezzo di contrasto iodato si invita il
paziente nei giorni che precedono l’esame ad effettuare le
analisi di laboratorio:
azotemia, glicemia, bilirubina,
creatininemia, Q.S.P., urine con proteinuria di Bence Jones,
ves, transaminasi, ECG. Il giorno dell’esame il paziente dovrà
presentarsi a digiuno da almeno 5 ore , ben idratato con
vescica piena. L’esame può avvenire solo dopo la
compilazione del modulo per il consenso informato.
9
2.3 URO-TC E TECNICHE DI ESAME
L’URO-TC è una tecnica multifasica di studio del parenchima
renale e delle vie escretrici (vescica compresa) utilizzando il
mezzo di contrasto si ottengono immagini ad alta risoluzione
ed un protocollo ottimizzato per la rappresentazione delle vie
urinarie in fase escretoria. I presupposti per un ottimo esame
sono sia di natura tecnica che fisica, con la disponibilità della
tecnologia multidetettore possibilmente con isotopismo dei
voxel (16 strati in su) possiamo ottenere immagini
riformattate multiplanari e tridimensionali di elevata qualità.
E dal punto di vista fisico è necessaria una buona
ultrafiltrazione renale che consenta la filtrazione dello iodio
nelle urine con gradi di opacizzazione non inferiori a quelli dei
vasi.
L’URO-TC
quindi assomma in se le potenzialità della
urografia,
della
nefropielotomagrafia,
della
TC
e
dell’angiografia offrendo un notevole risparmio di tempo e
minor costi dell’iter diagnostico oltre che una migliore
accuratezza nella diagnosi.
Dal momento che l’URO-TC è da intendersi come studio
potenzialmente multifasico, con potenziale attenzione alla fase
escretoria, l’esame potrebbe prevedere le seguenti fasi di
acquisizione:
1° Fase senza mdc: individuazione dei calcoli e delle
calcificazioni, misura della attenuazione delle masse (solide o
liquide) e delle raccolte emorragiche.
2° Fase arteriosa e corticomidollare: ( ritardo di 30-60”)
valutazione della vascolarizzazione e della perfusione renale,
individuazione di tumori ipervascolarizzati e di aree
ipovascolarizzate.
3° Fase nefrografica: ( ritardo di 120-180”) individuazione e
caratterizzazione delle masse e dei processi infiammatori
parenchimali.
4° Fase escretoria: ( ritardo di 6-8’) valutazione della
ecrezione e dell’urotelio (tumori, necrosi, papillari, anomalie,
restringimenti, alterazioni infiammatorie, urinomi ).
10
Fin dall’inizio l’URO-TC nonostante i risultati raggiunti è stata
messa a confronto dell’urografia soprattutto per quanto
riguarda il costo e la dose assorbita. Ci si è posto il problema
di ottimizzare la metodica soprattutto per ottenere un
contenimento della dose che nella tecnica con 4 acquisizioni è
stata stimata da 2 a 4 volte superiore a quella dell’ IVU.
L’ottimizzazione della tecnica in modo da ottenere con una
dose accettabile una rappresentazione paragonabile a quella
dell’urografia richiede la soluzione di alcuni problemi.
Il problema principale è il contenimento della dose radiante
salvaguardando la qualità dell’immagine.
Le tecniche a basso dosaggio prevedono la rinuncia della fase
nefrografica.
Si può ridurre la dose :
-Riducendo
i
mAs
(almeno
del
50%
nella
fase
precontrasto e del 30% nelle fasi post-contrasto) e o i Kv
(almeno 1/6).
-Riducendo quanto più possibile il campo di acquisizione
(FOV).
-Utilizzando il care-dose (modulazione automatica della dose).
-Aumentando il Pitch.
-Riducendo il tempo di rotazione.
-Utilizzando spessori di collimazione maggiori.
11
Una riduzione della dose da 140 (a sx) a 48 mAs (a dx)
comporta un evidente aumento del rumore, ma la morfologia
delle cavità escretrici, data la loro densità elevata non risulta
molto deteriorata.
12
E’ possibile ridurre fino ad 1/3 dei mAs da dare al paziente ed
una riduzione di 1/6 dei kv. Aumentando del 20-30% la
densità del contrasto si hanno un rumore ed una risoluzione
invariati.
• Apparecchiatura :
Siemens Sensation 16 canali tempo di rotazione 37”
(16 canali con SC da 0,75 mm o da 1,5 mm)
• Parametri di acquisizione (paz.50-100 Kg :
- Fase pre contrasto (FOV 40 cm) :
kV 100 mAs 90 mSv 1,2-2,5
- Fase angiografica (FOV 20 cm) :
kV 100 mAs 130 mSv 1,1-2,2
-Fase nefroescretoria ( FOV 40 cm) :
kV 100 mAs 130 mSv 1,9-4,1
Con questa tecnica la dose in URO-TC monofasica (solo
escretoria oltre quella di base) risulta inferiore a quella
dell’IVU. Se si aggiunge la fase angiografica la dose
può essere superiore.
Accorgimenti per ottenere una sufficiente distensione delle vie
escretrici:
Somministrazione di 10 mg di Furosemide poco prima del bolo
mdc (tranne in caso di idronefrosi bilaterale).
Somministrazione di 200 ml di soluzione salina subito dopo il
bolo di mdc (iniettore a doppia siringa).
1
Minor densità e maggior omogeneità dell’urina opaca
(migliore visualizzazione dei difetti e dei calcoli).
2
Riduzione significativa della durata dell’esame (la
vescica è piena a 8’ anziché a 20’ ed esercita un effetto
frenante il deflusso negli ureteri, migliorandone la
visualizzazione nei segmenti distali).
13
Posizione prona solo in caso di marcata idronefrosi con segni
di comparsa e sedimentazione dei mdc nei calici.
Il rene ha un comportamento diverso rispetto ai vasi ed agli
altri parenchimi, ciò in quanto è sede di passaggio del mdc
che, ritornando dal compartimento extravascolare
al
compartimento vascolare, viene eliminato molto lentamente
attraverso l’emuntorio con una capacità di estrazione limitata,
continua e costante, la cui durata è di alcune ore.
Per rappresentare correttamente i vasi si richiede una dose di
300 mg/ml ed una velocità di somministrazione di 3-4 ml/sec
del mdc adeguati in modo da ottenere una densità di 250/400
HU, la cui durata è breve in quanto correlata al primo
passaggio. Nelle vie urinarie invece attraverso il meccanismo
della filtrazione glomerulare e del riassorbimento tubulare si
raggiungono densità di almeno 3-4 volte superiori e per un
lungo tempo anche con dosi di 0.5 ml ed una velocità di
somministrazione di 1ml /kg.
Ciò porta a porsi delle domande sul valore ottimale di mdc da
somministrare qualora si intenda rinunciare ad acquisire la
fase angiografica, tenuto anche conto del fatto che in passato
l’urografia veniva effettuata con dosi non superiori ai 50 ML e
che la TC per la sua migliore risoluzione di contrasto potrebbe
richiedere dosi anche inferiori. Bisogna tener presente che il
problema principale della URO-TC non è quello di ottenere una
elevata densità dell’urina, bensì quello di avere un suo elevato
volume in modo che possa essere ottenuta una
rappresentazione delle vie urinarie con una sola acquisizione
allo scopo di ridurre la dose al paziente. Per far ciò bisogna
necessariamente ricorrere alla somministrazione di un
diuretico e o alla somministrazione di liquidi.
14
TECNICA TRIFASICA CON BOLO SINGOLO
100 – 150 ml a 2-4 ml/sec
-fase corticomidollare a 25-35”
-fase nefrografica precoce a 90-110”
-fase nefro-escretoria a 240-900”
TECNICA MONOFASICA CON 2 BOLI
-Primo bolo con 30-50 Ml di mdc a 2 ml/sec
-Secondo bolo con 80-100 ml a 2.5 ml/sec
N.B con acquisizione della sola fase nefro-escretoria a 120”
dal secondo bolo
TECNICA MONOFASICA CON 3 BOLI
-Primo bolo con 50 ml a 2 sec per la fase escretoria
-Secondo bolo 50 ml a 7’ a velocità di 1.5 ml/sec per la
fase nefrografica e la venografia
-Terzo bolo 65 ml dopo 20” per l’angiografia
15
2.4 I MEZZI DI CONTRASTO
I mezzi di contrasto utilizzati per la URO-TC possono essere
mdc ionici o mdc non ionici.
I mdc ionici hanno iperosmolarità provocano un aumento
della diuresi un minore effetto opacizzante una maggiore
distenzione delle vie urinarie contro agli effetti dei mdc non
ionici che hanno bassa osmolarità ,non modificano la diuresi,
hanno un maggior effetto opacizzante e una minore
distensione delle vie urinarie. Il mdc Ionico è il miglior mezzo
di contrasto per l’indagine URO-TC se non fosse per i problemi
che esso comporta di natura medico legale.
A differenza dell’IVU in URO-TC non si richiede un grado di
opacizzazione superiore a quello dei vasi che è di 250-400 HU.
In realtà la densità dell’urina iodata è di 4-10 volte superiore
perché il mdc non si diluisce, ma si concentra per il
riassorbimento tubulare di H20 . Il mezzo di contrasto non
ionico
non è l’ideale
perché
è richiesta una buona
distensione delle vie urinarie per poterle rappresentare con
una sola acquisizione, evitando ulteriori acquisizioni ed
incrementi di dose. La Necessità di aumentare la diuresi
mediante somministrazione di liquidi o di una blanda dose di
diuretico ha l’effetto di diminuire la densità dell’urina opaca
(200-400 HU) con migliore differenziazione delle vie urinarie
dai calcoli, minori artefatti e migliore stima dei difetti di
riempimento. Inoltre aumentando la diuresi si ha un miglior e
più rapido riempimento degli ureteri che riduce sensibilmente
la durata dell’esame ed evita il ricorso ad altre scansioni.
16
2.5 FARMACODINAMICA DEL MDC
Durante il primo passaggio essendo il mdc esclusivamente nel
compartimento vascolare, alla TC la corticale ha una densità
alquanto elevata (215 HU) in quanto più vascolarizzata della
midollare. Risultano opacizzati anche i vasi ed i tessuti con CE
patologico (positivo o negativo).
FASE ANGIOCORTICALE
Acquisizione a 35”:
Acquisizione a 45”:
17
A 120” corticale e midollare hanno la stessa densità (fase
nefrografica) con valori molto più elevati rispetto agli altri
organi che persistono decrescendo lentamente dal momento
che il meccanismo di ultrafiltrazione trattiene lo iodio nel
distretto tubulare e canalare.
Acquisizione a 120”:
Neoplasia:
Ascesso:
18
Acquisizione < 120” :
In una terza fase (a partire da 120”) il mezzo di contrasto
dagli spazi extracellulari ritorna nel plasma, e da qui al rene,
che lo elimina per filtrazione glomerulare e riassorbimento
tubulare di H20 ,così che,mentre persiste l’effetto nefrografico
si assiste all’opacizzazione graduale delle vie escretrici.
19
CURVA NEFROGRAFICA DENSITA’-TEMPO:
Come si può osservare in questo grafico al momento
dell’acquisizione dell’urogramma, a 6’ abbiamo una densità
nefrografica residua dell’85% che persiste a lungo ( a 15’ è
ancora del 70%) abbastanza elevata per le valutazioni sul
parenchima. Quindi l’acquisizione del nefrogramma precoce
o l’utilizzo del 2° bolo non sono necessari.
L’altezza del picco densità al primo passaggio è direttamente
proporzionale al volume di mdc ed alla velocità di
somministrazione. L’altezza del picco di densità nefrogragica
non dipende dalla velocità di somministrazione, ma dal
volume di mdc e dal tempo di acquisizione.
20
Il volume di 1,5 ml/kg a 370 mg/ml di mezzo di contrasto,
ovvero 100 ml in un paziente di 70 kg, riportato in letteratura,
non serve a migliorare la rappresentazione delle vie urinarie,
ma a consentirla per un tempo notevolmente superiore a
quello necessario per eseguire l’esame, ma soprattutto serve
a garantire un miglior e più duraturo effetto nefrografico.
Un volume inferiore ( ad es 0.7 ml/kg ovvero 50 ml in un
paziente di 70 kg ) è più che sufficiente per ottenere una
ottima rappresentazione delle vie urinarie, ma con un minore
effetto nefrografico (densità almeno 2,5 – 3 volte quella di
base ) che tuttavia è ancora valido per l’individuazione di
difetti nefrografici (ad es. delle cisti).
2.6 PROTOCOLLI DI SOMMINISTRAZIONE DEL MEZZO
DI CONTRASTO
Un impiego appropriato dell’URO-TC, con riferimento alla
necessità di limitare la dose di radiazione e la quantità di
mezzo di contrasto da somministrare deve prevedere almeno
2 tecniche, da scegliere in base al quesito clinico, che deriva
da:
-Anamnesi ,sintomatologia ed esami di laboratorio (pregressa,
litiasi, precedenti interventi, colica renale, ematuria
macroscopica non dolorosa , ematuria microscopica , etc ).
-Rilievi ecografici (alterazione della forma e delle dimensioni
dei reni, litiasi, dilatazione delle vie urinarie ).
-Rilievi TC dell’esame di base.
Il quesito clinico indirizzerà verso lo studio prevalentemente
di:
-lesioni parenchimali (masse occupanti spazio, processi
infiammatori, etc ) o di lesioni neoplastiche della via
escretrice.
21
-Alterazioni
non
neoplastiche
della
via
escretrice
( calcoli,malformazioni, planing anatomico, prelitotrisia o
predo nazione, follow up di interventi sulle vie urinarie , etc ).
In base al quadro clinico stabiliamo le tecniche:
La tecnica bifasica a bolo singolo ossia con un unico
protocollo rappresentare sia la fase angiocorticale e quella
nefroescretoria, prevede la somministrazione di 0,1 mg per
ogni kg di peso corporeo di furosemide il nostro diuretico
scelto per questo esame più 1,2 ml di mdc per ogni kg di peso
a velocità di 0.035ml/sec/kg. Testando ovviamente il
funzionamento della vena e dell’iniettore con 200 ml di
soluzione fisiologica.
La prima acquisizione è a 45 “ previa TC basale, la seconda
acquisizione a 350-480” dall’inizio della somministrazione del
mdc.
Le indicazioni cliniche per questo esame sono ematuria non
dolorosa, reperti etg o TC di masse renali, idronefrosi non
litiasica, planing predo nazione al trapianto, giuntopatia da
sospetto vaso anomalo.
La finalità di questa tecnica è quella di sfruttare anche la fase
di primo passaggio oltre che quella nefroescretoria per
individuare prese di contrasto patologiche o alterazioni dei
vasi.
La tecnica monofasica a bolo singolo prevede l’acquisizione
della sola fase nefroescretoria sempre somministrando preesame il nostro diuretico Furosemide in quantità di 0,1 mg/kg
più 0.7 ml/kg di mezzo di contrasto a flusso basso di 1
ml/sec. Ovviamente testando come nella bifasica il
funzionamento di vena e iniettore con 200 ml di fisiologica.
L’acquisizione si svolge dopo la TC basale a 360-480”
dall’inizio del bolo di mezzo di contrasto. Le indicazioni per
questo esame sono planing prelitiotrisia , colica renale non
chiarita dalla TC senza mdc e follow up di interventi eseguiti
sulle vie urinarie.
22
Questa tecnica è finalizzata allo studio delle vie urinarie, ma
grazie all’effetto nefrografico residuo può fornire informazioni
sul parenchima.
Come è possibile vedere da questa immagine acquisita con
ritardo di 8 minuti è possibile visualizzare bene ancora il
parenchima renale con cisti e litiasi ureterali .
Altre indicazioni della tecnica monofasica sono: Iperdensità in
sede atipica, iperdensità senza idronefrosi, ematuria
persistente dopo colica, sospetto di complicanze.
23
Qui l’Uro-TC ha chiarito la natura di due iperdensità poste al
disotto del piano perineale. Si trattava di un calcolo ureterale
e di uno vescicale in uno caso di cistocele con dilatazione
bilaterale delle vie urinarie.
24
Se in fase nefroescretoria si rileva una giuntopatia da sospetta
presenza di vaso anomalo di effettua un secondo bolo a 3
ml/sec per acquisizione angiografica.
Se all’esame TC di base vi è il sospetto di una massa
parenchimale o di una iperdensità ureterale di tipo non
litiasico si passa alla tecnica bifasica.
In caso di riscontro di neoplasia renale una ulteriore
acquisizione con campo esteso parametri di esposizione
25
standard, per una più adeguata rappresentazione degli organi
addominale, delle vene renali e della cava, preceduta da un
bolo da 60 ml ad 1,5 ml/sec.
All’inizio di ogni esame ci si pone sempre la domanda su quale
tecnica adottare in virtù dei vantaggi e degli svantaggi che
portano le 2 tecniche di acquisizione bifasica e monofasica. Le
due tecniche hanno indicazioni diverse essendo la monofasica
indicata solo dove lo studio è strettamente limitato alle vie
urinarie, tuttavia la possibilità di vedere tutto in uno nel corso
di uno stesso esame e con una sola dose di mezzo di
contrasto è forse un’occasione da non perdere!
26
2.7 ELABORAZIONE E POST PROCESSING
La possibilità di trattare i dati grezzi di scansione in post
processing
sono
molteplici,avendo
l’opportunità
di
rielaborazione bidimensionale (MPR) o tridimensionale (VR,
NAVIGATOR ).
MPR (Multi Planar Reconstructions): rielaborazione dei dati
grezzi
di
scansione
in
viste,
oltre
che
assiale,
coronale,sagittale ed in tutti i piani intermedi dello spazio.
27
MIP
(Maximum
Intensità
Projection):
consente
la
visualizzazione delle strutture anatomiche a più alta densità
(osso, vasi iniettati con mdc).
Con soppressione delle strutture ossee:
28
VOLUME RENDERING: E’ una tecnica di ricostruzione
tridimensionale che, rispetto alle altre tecniche, conserva tutti
i pixel presenti nel volume, potendo differenziare le
strutture tra di loro per mezzo di curve di opacità e
trasparenza. Si distinguono le Shaded Surface Display (SSD,
che offrono la visione della superficie della struttura
esaminata attraverso valori soglia di densità) e le 3D (che
utilizzano tutti i dati provenienti dalla scansione). Esiste la
possibilità di rendere in 3D solo alcuni degli strati sovrapposti
(VR a spessore ridotto).
3D:
29
3D:
(ricostruzione con soppressione delle strutture non inerenti
all’esame)
30
VR TRASPARENTE:
31
ENDOSCOPIA VIRTUALE: Tecnica innovativa di ricostruzione
volumetrica, consente di “navigare” all’interno di strutture o
organi cavi con modalità definita “fly through” (letteralmente
volare attraverso”), sfruttando il contrasto naturale dell’aria
nei visceri o il mezzo di contrasto iodato somministrato per
via endovenosa in corso di esame angioTC. Attualmente trova
poco spazio in ambito vascolare, mentre è più usata nello
studio delle vie aeree e digestive.
Calici:
32
VANTAGGI E SVANTAGGI
URO-TC :VANTAGGI VS UE
• Minor tempo di esecuzione
• Maggiore accuratezza diagnostica basandosi su:
-Imaging volumetrico 3D delle vie urinarie che ne permette
una migliore valutazione morfologica, con possibilità di studio
dei vasi.
-Immaging tomografico 2D che permette un’analisi accurata
sia delle vie urinarie che delle altre strutture anatomiche
comprese nel campo di scansione.
-Caratterizzazione densitometrica di fase e dopo mdc delle
aree patologiche.
-Migliore risoluzione di contrasto
che permette la
visualizzazione delle vie urinarie anche in presenza di una
bassa concentrazione del mdc nelle urine in caso di
funzionalità renale ridotta.
URO-TC :SVANTAGGI VS IVU:
• Costi economici più elevati ( tempo macchina,
elaborazione).
• Costi biologici maggiori.
• Dose radiante maggiore che necessità di un esame
modulato secondo il quesito clinico e le risultanze di una
valutazione ETG preliminare dell’apparato urinario.
33
3 URO-RM
3.1 COS’E L’URO–RM
In questi ultimi anni abbiamo assistito al progressivo
affermarsi della RM anche nello studio degli organi addominali
che prima trovava forti limitazioni per la eccessiva durata
delle acquisizioni, che era incompatibile con un’acquisizione
angiografica o con i tempi possibili di apnea, e che solo in
parte poteva essere compensata dalla sincronizzazione
respiratoria dai risultati non sempre soddisfacenti.
L’impiego della RM con risultati soddisfacenti ha subito
sicuramente una forte accelerazione a seguito della possibilità
di utilizzare macchine ad alta intensità di campo e ad alto
valore di gradienti, che hanno consentito una maggiore
omogeneità del campo con migliore S/R, di matrici di
acquisizione più elevate e spessori di strato più sottili e quindi
una migliore risoluzione, ma soprattutto la possibilità di
acquisizioni a respiro trattenuto.
Lo sviluppo di macchine con Tesla sempre maggiori e
l’aumento dei valori dei gradienti ha migliorato l’omogeneità
del campo magnetico e portato a sviluppare matrici di
acquisizione sempre più elevate (fino a 1024 ), spessore di
strato sempre più sottili (fino ad 1 mm ) e sequenze di
acquisizione sempre più rapide.
Quindi da sequenze di svariati minuti si è passati a sequenze
di breve durata. Le più usate sono le sequenze cosìdette flash
che sono delle GRE T1 a piccolo angolo di deflessione , e le
cosìdette FSE T2single e multihost , con tempi di acquisizione
brevi che vanno dai 3 ai 23 secondi.
Che ha portato i seguenti vantaggi: Abolizione degli artefatti
da movimento negli studi angiografici ed urografici, drastica
riduzione dei tempi di esecuzione, abbattimento dei costi
senza perdita del contenuto informativo.
La soppressione del grasso è applicata al fine di annullare il
segnale dei tessuti circostanti esaltando la visualizzazione
delle vie urinarie opacizzate con mdc ( in T1 flash ) o la loro
rappresentazione idrografica (in T2 Haste).
Disponiamo dunque di 2 differenti metodiche di URO-RM ,una
a pesatura T2 che è stata definita URO-RM statica (sMRU) o
34
PieloRM in quanto evidenzia direttamente i liquidi contenuti
nel sistema collettore, e l’altra pesatura T1 che è stata
definita URO-RM escretoria (eMRU), in quanto utilizza
l’inalzamento del segnale in T1 dell’urina ottenuto a seguito
della somministrazione di un mdc paramagnetico.
Utilizzate sequenzialmente prima l’una e poi l’altra le due
tecniche consentono uno studio combinato e completo
dell’apparato urinario dal quale nella stessa seduta vengono
tratte informazioni sulla vascolarizzazione, sullo stato del
parenchima e sulla via escretrice.
Va però precisato che la definizione di sMRU o di PieloRM va
applicata esclusivamente alle immagini ottenute con
l’acquisizione HASTE single slice, o a quelle ottenute con
HASTE multislice elaborate con MIP ,in quanto paragonate a
quelle ottenute con l’ IVU. Di contro le singole immagini
ottenute con l’HASTE multislice vanno considerate di tipo
convenzionale. Analogalmente la definizione di Urografia
escretoria o eMRU , va applicata alla ricostruzione MIP delle
singole immagini ottenute in T1.
3.2 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
La risonanza magnetica (RM) è una tecnica diagnostica che
fornisce immagini dettagliate del corpo umano utilizzando
campi magnetici e onde radio, senza esporre il paziente a
nessun tipo di radiazioni ionizzanti. Viene utilizzata per la
diagnosi di una grande varietà di condizioni patologiche
perché permette di visualizzare sia lo scheletro e le
articolazioni, sia gli organi interni.
Per gli esami con il mezzo di contrasto è necessaria una
preliminare analisi del sangue così come per la TC, in
particolare per vedere il valore di Creatinemia . L’esame non
utilizza radiazioni ionizzanti, ma campi magnetici che
provocano disturbi se il paziente è portatore di Pace-maker o
defibrillatori cardiaci. In particolare per i pazienti portatori di
dispositivi cardiaci, l’esame è tassativamente vietato. Per i
pazienti con protesi agli arti, se tali protesi sono state
costruite con materiali diamagnetici come il titanio,l’esame
può essere eseguito esibendo il certificato di qualità della
protesi rilasciato al momento dell’intervento chirurgico. Gli
oggetti metallici impiantati al’interno dell’organismo sollecitati
dalle onde elettromagnetiche si riscaldano provocando la
35
necrosi dei tessuti circostanti, o nei casi peggiori, il loro
spostamento dalla sede abituale. Tutti gli oggetti metallici
devono essere lasciati fuori la sala, comprese protesi dentarie
e occhiali da vista.
3.3 URO-RM STATICA (sMRU)
L’URO-RM statica (sMRU) è una nuova metodica di imaging,
che consente di ottenere immagini delle vie urinarie, simili a
quelle dell’IVU , ma senza l’utilizzo di alcun mezzo di
contrasto e senza alcuna procedura invasiva sul paziente. Dal
momento che le immagini MR sono comparabili a quelle
dell’IVU , vi è un elevato interesse verso questa metodica da
parte degli Urologi.
La sMRU è basata sull’impiego di sequenze superveloci,
fortemente
pesate
in
T2,
che
consentono
una
rappresentazione con segnale molto elevato (bianco) dei
liquidi statici fisiologici (bile, urina,LCR) e patologici ( raccolte
liquide).
Il già elevato contrasto tra liquidi e le altre strutture può
essere ulteriormente amplificato utilizzando impulsi che
sopprimono il segnale del grasso.
Gli svantaggi della sMRU sono quelle di un esame indipendete
dalla funzione renale (non utilizzando alcun mezzo di
contrasto) una mancanza di informazioni sulla funzione
escretoria e sulla idrodinamica urinaria e una possibile
interferenza con gli altri liquidi addominale.
Contro i vantaggi ottenuti da questa metodica ossia tempi di
esecuzione brevi e costi contenuti, risultato affidabile sono in
caso di dilatazione delle vie urinarie (uropatia ostruttiva).
3.4 URO RM ESCRETORIA (eMRU)
L’URO-RM escretoria (eMRU), è una tecnica di imaging a
respiro trattenuto che consente di ottenere immagini delle vie
urinarie. Simili a quelle dell’IVU utilizzando il significativo
aumento del segnale in T1 dell’urina escreta dopo la
somministrazione per via endovenosa di un mezzo di
contrasto paramagnetico il GD-DTPA.
36
La eMRU è dipendente dalla farmacodinamica del mdc con
possibilità di ottenere informazioni sulla idrodinamica urinaria.
Non interferisce con altri liquidi urinari.
I tempi di esecuzione dipendono dalla dinamica escretoria
(fino ad ore) i costi sono elevati, accettabili sono se l’indagine
mira ad ottenere in un unico tempo informazioni su tutte le
strutture (vasi, parenchima,sistema collettore ). Risultati
affidabili anche in presenza di vie urinarie non distese.
3.5 URO RM STATICA: METODOLOGIA E TECNICA
Abbiamo detto in precedenza che l’URO-RM statica non
utilizza mezzi di contrasto, tuttavia prima dell’esame è
consigliato
far
ingerire
al
paziente
un
mdc
superparamagnetico a base di ferro per annullare il segnale
dei liquidi intestinali. E’ possibile far bere al paziente succhi di
frutta che contengono molto ferro come il succo d’ananas e il
succo di mirtillo o preparati simili.
Eventuale somministrazione di un diuretico per una buona
distensione delle vie urinarie ed una compressione addominale
con una fascia elastica migliorerebbero la qualità dell’esame.
Dal momento che la possibilità di rappresentare le vie urinarie
con questa metodica, dipende dalla quantità di urina in esse
contenuta, una distensione delle vie urinarie può essere
necessaria quando si vogliono visualizzare le vie urinarie
normali, anche se ciò comporta il rischio di trovarsi con la
vescica piena ed il successivo stimolo che il paziente
avvertirà. La compressione dell’addome è da evitare in caso di
ostruzione acuta in quanto potrebbe portare alla rottura dei
fornici caliciali, è invece consentito nell’ostruzione cronica se
si vuole rappresentare anche il lato sano.
37
Aspetti tecnici
SSFSE T2 single slice
HASTE-STIR
Matrice 512 x 348 FT 264
TE/TR 210/8000 ms
TI 135 ms
Spessore slice 20-80 mm
Soppressione grasso
Durata dell’acquisizione 3 “
Questa è una sequenza che si utilizza sempre , che prevede la
soppressione del grasso, che annulla il segnale di tutto ciò che
non è liquido, ed un'unica fetta di spessore variabile, da 20 a
80 mm, da regolare in funzione delle strutture che si vogliono
rappresentare o escludere. Ad es. restringendo lo spessore
possiamo eliminare le vie biliari e le anse intestinali ripiene di
liquido. La durata della sequenza è di appena 3 secondi. Nella
stessa acquisizione possono esser acquisite fino a 6 fette
orientate in modo diverso.
38
Aspetti tecnici
SSFSET2 2D multislice HASTE
TE 105 ms TR 20.000 ms
FT 128 matrice 512 X 348
Spessore slice : 6 mm (12-15 slices )
Piani assiali, coronali, oblique
Non soppressione del grasso
Durata dell’acquisizione 18”
Di solito si integra la sequenza con acquisizioni multislice con
fattore turbo 128, spessore da 4 a 6 mm, assiali, coronali ed
oblique con una durata complessiva di 18“ ,senza
soppressione del grasso in modo da avere anche la
rappresentazione dei tessuti circostanti alle vie urinarie.
39
Aspetti tecnici
FSE T2 3D
TE 123 ms , TR 5000 ms
FT 32-64 matrice 192 x 256
Spessore slices 2-3 mm (20 slices )
Ricostruzione MIP
Durata dell’acquisizione 20 “
In alternative alle due sequenze precedenti si può utilizzare
questa sequenza volumetrica , con slice dello spessore di 2-3
mm e ricostruzione con algoritmo MIP
40
Nel caso dell’acquisizione a singola fetta sia che si utilizzi
l’immagine di riferimento sagittale che l’assiale il risultato è
sempre lo stesso per quanto riguarda il piano coronale. Ma se
si utilizza l’immagine di riferimento assiale possono essere
posizionate fino a sei fette di spessore ed orientamento
diverso per cui in 18 secondi si ottengono le corrispondenti
immagini.
Sull’immagine ottenuta è possibile selezionale altre aree di
interesse sia a singola fetta ,sia a più fette ottenendo ad
esempio un piano sagittale. La soppressione del grasso
nell’acquisizione single slice fa si che nelle immagini ottenute
siano cancellate tutte le strutture ad eccezione nei liquidi
contenuti nel sistema collettore. L’acquisizione multislice con
fette da 6 mm potrà essere utile per annullare gli effetti del
volume parziale della fetta spessa ed avere una più accurata
rappresentazione dei dettagli, ma anche per valutare i
rapporti con le strutture circostanti siano esse normali che
patologiche .
41
Lo stesso possiamo fare partendo dall’immagine a fetta
spessa in modo da ottenere immagini multislice . Possiamo
modificare l’orientamento del piano di acquisizione come
vogliamo ad esempio adottando un piano trasversale ,per
ottenere immagini assiali. Ma questo procedimento deve
mirare ad una logica di trovare una risposta a quanto si
osserva sull’immagine di base.
3.6 URORM ESCRETORIA: METODOLOGIA E TECNICA
METODOLOGIA: sMRU preliminare , somministrazione di 5-20
mg di Furosemide in base al valore di Creatinemia 60” prima
di i.e di mdc.
Somministrazione di GD-DTPA ( 0,1 mmol/ kg di peso , 1-2
ml/ sec per i.e)
Acquisizione eMRU a 20” 5’ e a 20’ dalla i.e a bolo di mdc
secondo i risultati
TECNICA: Sequenza GRE T1 3D , spessore slice 2,2 mm (29
partizioni ) , ricostruzione MIP
Sequenza GRE T1 2D , spessore slice 25-50 mm ( una slice )
TE 2.2 ms , TR 6 ms , FA 30° Matrice di 200 x 512 Piano
corneale , 18-23 “ di apnea.
42
Dopo la pieloRM di base , la somministrazione di lasix ed il
bolo di mdc a 20“ si acquisiscono sequenzialmente 3 frames
con le quali otteniamo le fasi vascolari.
43
Fase escretoria della eMRU ottenuta con l’acquisizione a 5’ :
reperto di normalità. Notare a dx una iperdensità della vescica
lungo il prolungamento dell’uretere (jet ureterale ).
44
L’acquisizione a 5’ come in urografia , dovrebbe mostrarci
l’immagine delle vie urinarie. Ma qui vi è un ritardo a dx per
cui sono necessarie altre acquisizioni.
45
Soltanto a 33’ si assiste alla comparsa dei calici a dx dove si
nota anche una iperdensità del parenchima renale da
allungamento del tempo di transito.
46
A 75’ otteniamo una visualizzazione completa delle vie
urinarie superiori. Dal confronto dell’esame di base si può
notare come l’URO-RM escretoria, durata oltre un ora, poco
ha aggiunto alla pieloRM di base durata appena 3” .
47
Il quadro mostra un arresto dell’uretere a sx con dilatazione a
monte che è da riferire a sclerolipomatosi.
Nella maggior parte dei casi di uropatia ostrottiva la URO-RM
senza mdc è in grado di risolvere i problemi diagnostici in
quanto fornisce una rappresentazione eccellente delle vie
urinarie. Confrontando le metodiche possiamo constatare che
la valutazione degli ureteri normali è eccellente in eMRU, ma
la visualizzazione di ureteri ostruiti è migliore nella sMRU.
Il mezzo di contrasto è necessario usarlo per ricercare
neoplasie a livello delle vie urinarie, nei casi in cui vi è una
forte interferenza dei liquidi extraurinari come i liquidi
48
intestinali,
e
quando
si
rende
dinamicamente il deflusso dell’urina.
necessario
studiare
3.7 eMRU vs sMRU
I specifici vantaggi della sMRU sono
•
•
•
•
•
Breve impiego della macchina.
Basso onere economico.
Non utilizzo di alcun mdc.
Affidabilità diagnostica.
Aspetto simulurografico non dipendente dalla capacità
funzionale del rene con ottima accettazione da parte
degli urologi.
• Migliore visualizzazione delle cavità escretrici distese (da
carico idrico o in caso di uropatia ostruttiva).
• Maggiore capacità di definire la natura dell’ostruzione in
virtù della integrazione delle immagini single e
multislice.
Limiti propri della sMRU
• Nessuna informazione sulla funzione renale dinamica dei
fluidi all’interno delle cavità in cui sono contenuti.
• Inadeguatezza a definire gli aspetti anatomici normali
( vie urinarie non distese ) a meno che non si ricorra
preliminarmente al carico idrico o alla somministrazione
di furosemide e/o alla compressione addominale.
sMRU: indicazioni
1 Valutazione preliminare della uropatia ostruttiva ,
sospettata alle EtG , specie in caso di intolleranza al mezzo di
contrasto, di gravidanza , di funzione renale compromessa
con mancata o insufficiente eliminazione del mdc organo
iodato , di pazienti pediatrici .
2 Monitoraggio dei pazienti dopo interventi sulle vie urinarie.
3 Valutazione preliminare dei pazienti candidati alla dinazione
di rene.
49
4 ricerca delle anomalie urinarie nel feto.
Vantaggi della eMRU (rispetto alla sMRU ed all’IVU):
Rispetto alla sMRU:
• Informazioni sulla capacità escretoria del rene.
• Intensità del segnale più elevata con migliore capacità di
definire gli aspetti morfologici delle vie urinarie non
dilatate.
• Non deterioramento dell’immagine a causa di fenomeni
di interferenza da liquidi addominali (rispetto alla T2).
Rispetto all’IVU:
• Sensibilità maggiore nell’ottenere la visualizzazione delle
vie urinarie in pazienti con insufficienza renale.
• Minore invasività (non radiazioni ionizzanti ne mdc
nefrotossico ).
Rispetto ad sMRU ed IVU:
• Capacità di fornire in unica seduta informazioni sui
vasi e sulle vie escretrici (MIP), e sul parenchima
ed i tessuti adiacenti al sistema collettore
(partizioni ).
eMRU indicazioni:
• In alternativa all’IVU solo in presenza di vie
urinarie non dilatate
• In tutti i casi in cui vi è controindicazione
all’impiego di mdc organo iodato ( intolleranza ,
insufficienza renale)
50
• In tutti i casi in cui è necessario evitare
l’esposizione alle radiazioni ionizzanti ( gravidanza,
pazienti pediatrici )
La
MRU
(sMRU
o
eMRU)
dal
momento
che
è
accurata,precisa,affidabile,non invasiva (non utilizzazione di
radiazioni ionizzanti e di mdc nefrotossici ) e quindi ripetibile,
rappresenta il solo esame che attualmente permetta di ben
valutare una uropatia ostruttiva in caso di gravidanza, allergia
ai mezzi di contrasto organo iodati, insufficienza renale.
La sMRU , non essendo dipendente dalla funzione renale, da
risultati sul piano morfologico rapidi e superiori a quelli della
eMRU e dell’IVU, sicchè può prospettarsi anche il suo impiego
in alternativa all’IVU ai fini di un bilancio anatomico
preliminare al trattamento strumentale della litiasi e delle
anomalie delle vie urinarie.
Salvo i casi di ostruzione da litiasi (dove la TC senza mdc ha
il ruolo d’indagine fondamentale per la sua rapidità,
disponibilità 24h su 24 ,per il basso costo , l’alto grado di
accuratezza diagnostica e di accettazione da parte del
paziente ,e la facilità di esecuzione) in tutti gli altri casi di
dilatazione delle vie urinarie, preliminarmente accertata
all’ETG, è il vantaggioso ricorso alla MRU statica (senza mdc),
considerati la sua rapidità, il basso costo e l’affidabilità nel
fornire informazioni morfologiche adeguate a diagnosticare la
presenza ed il livello di ostruzione, e talvolta anche la natura.
Per migliorare la capacità della sMRU a determinare la natura
dell’ostruzione è necessaria la routinaria associazione
dell’acquisizione single slice alla multislice, in modo da
minimizzare l’effetto volume parziale e consentire la
rappresentazione dei tessuti circostanti.
La eMRU ( con Ga-DTPA) può aumentare l’efficacia
diagnostica della sMRU nei seguenti casi:
-la dove si ricerchino informazioni circa la vascolarizzazione, la
funzione renale e l’idrodinamica urinaria (ed es per la D.D tra
reflusso e megauretere , o per lo studio della pervietà delle
stomie).
51
-la dove sia necessario studiare il comportamento dopo mdc
di alcuni reperti patologici (difetti di riempimento , tessuti
periurinari).
-la dove sia necessario ovviare al deterioramento delle
immagini statiche a causa della presenza di liquidi intestinali
e/o addominali.
Quanto sopra enunciato è valide solo se non si può eseguire
per mancanza di un’apparecchiatura adeguata, l’uro-tc ,che
oggi rappresenta il gold standard per lo studio delle vie
urinarie.
52
CONCLUSIONI
L’IVU è una metodica ormai abbandonata per via del
progressivo sviluppo che hanno avuto rispettivamente l’UROTC e l’URO-RM dagli anni 90’ ad oggi. Sono entrambe
metodiche che ci permettono di avere ottimi risultati e la
scelta di utilizzare l’una o l’altra deve essere dettata dal tipo di
patologia, dalla necessità nel ricorrere all’utilizzo di radiazioni
ionizzanti, dalle controindicazioni e dalla disponibilità
dell'apparecchiatura RM sul territorio.
La TC senza mezzo di contrasto è utilizzata nella colica renale
da sospetta litiasi.
La URO-TC nella colica in caso di TC diretta negativa o dubbia
e in tutti gli altri casi di sospetta patologia, la' dove si
presuma che le vie urinarie non siano dilatate.
La RM senza mezzo di contrasto o PieloRM si può effettuare
in tutti i casi di uropatia ostruttiva, preventivamente
sospettata all’ecografia.
La RM con contrasto o UroRM nei casi di controindicazione alla
URO-TC (allergie al mdc. Iodato, esposizione a radiazioni
ionizzanti).
4.2 BIBLIOGRAFIA
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