sommario - Organizzazione Internazionale Congressi

Venerdì - 17 ottobre 2014
SOMMARIO
Cardiopatie strutturali:
mitraclip
pag. 2
Denervazione renale: luci
e ombre
pag. 3
RETE IMA web 2
Il nuovo sito GISE.it
pag. 4
pag. 7
GISE 2014 - Il meglio
delle comunicazioni orali
pag. 8
OBSERVANT: il più grande
registro italiano
sul trattamento della
stenosi aortica
pag. 9
Bivalirudina: quando
utilizzarla?
pag. 10
Infermiere specialista in
cardiologia invasiva:
l’utopia del possibile
pag. 13
Direttore Responsabile
Alberto Polimeni
Comitato di Redazione
Gioel Gabrio Secco
Marco Basile
Carmen Spaccarotella
Giorgio Quadri
Layout
Beatrice Paolacci
TAVI
Centro Cardiologico Monzino di Milano
La sostituzione transcatetere della valvola aortica
(TAVI) è divenuta un’opzione consolidata per il
trattamento della valvulopatia aortica calcifica
severa in pazienti non candidabili alla chirurgia
tradizionale per elevato rischio operatorio e/o
anestesiologico. Sono trascorsi 10 anni dalla
prima TAVI e la tecnica continua ad essere
migliorata e ridefinita per ridurre i rischi e le
complicanze dell’accesso vascolare, il rischio
di stroke, l’incidenza di rigurgito paravalvolare
e di blocco atrioventricolare. Parte di queste
problematiche
verranno
superate grazie a valvole di
nuovo design e sistemi di rilascio
di nuova configurazione.
In occasione del congresso GISE
e della trasmissione live dal
Centro Cardiologico Monzino,
presentiamo un caso di stenosi
aortica severa in paziente di 81
anni, ipertesa, dislipidemica,
con IRC (GFR 17 ml/min), già
sottoposta a commissurotomia
mitralica venti anni orsono. La paziente è
sintomatica per dispnea (classe NYHA II) e
sincope. L’indice di rischio operatorio calcolato
con STS score è risultato pari a 6.2%.
L’ecocardiogramma ha mostrato valvola aortica
tricuspide, severamente calcifica
(area valvolare 0.42 cmq); grad max
100 mmHg; medio 51 mmHg e
normali indici di funzione sistolica
globale del VS (Fe = 65%). Nella
norma sono risultate le coronarie
all’esame angiografico. La TAC
per la valutazione dell’annulus ha
permesso di calcolare un’area di 361
mmq (D max 21 x 24.3 mm) (Fig.
1). Dopo valutazione collegiale
da parte dell’Heart Team la paziente è stata
candidata a TAVI con impianto transfemorale di
bioprotesi Edwards Sapien 3 (Fig. 2).
Questa valvola incorpora uno stent e un disegno
dei lembi che consentono il crimping della
valvola con un profilo inferiore a quello delle
valvole Sapien e Sapien XT. La S3 incorpora
una cuffia esterna addizionale di polietilene per
potenziare il sealing paravalvolare. Il sistema di
rilascio della valvola (Commander) a sua volta
incorpora un pallone con estremità conica sul
quale viene crimpata la protesi e un catetere
più esterno con punta deflettibile, regolabile
tramite una rotella posizionata sulla manopola
del sistema di rilascio. Il sistema si avvale di
un introduttore espandibile 14 F il cui basso
profilo è finalizzato a ridurre il potenziale di
danno vascolare durante l’introduzione della
valvola. Il sizing della valvola alla luce delle
misurazioni ottenute alla TAC 3D dell’annulus
AO annulus 21 x 24.3 mm Area 361 mmq e dell’area annulare può predire il paravalvular
leak (PAR). La scelta di questo dispositivo si basa
sulla presenza di una cuffia per il sealing esterno
che, unita ad un oversizing modesto (5-15%)
della misura della bioprotesi, può contribuire a
contenere il rigurgito paravalvolare senza andare
incontro a traumatismo/danno dell’annulus.
Antonio Bartorelli
Daniela Trabattoni
Congresso Nazionale Società Italiana di Cardiologia Invasiva
National Congress Italian Society of Invasive Cardiology
Porto Antico di Genova Centro Congressi
14-17 Ottobre/October2014
CARDIOPATIE STRUTTURALI: MITRACLIP
In Italia, i disturbi a carico della valvola mitralica di grado
moderato o severo sono presenti in quasi il 10% della popolazione
con almeno 75 anni, cioè in circa mezzo milione di italiani. Fra
gli interventi chirurgici per valvulopatie, i 2/3 circa sono di
sostituzione della valvola aortica. La maggior parte degli interventi
volti a riparare la valvola mitrale, invece, hanno come indicazione
l’insufficienza mitralica (IM) poiché, soprattutto negli Stati Uniti,
le poche stenosi mitraliche ancora riscontrate vengono trattate
mediante valvuloplastica percutanea.
La storia naturale dell’insufficienza mitralica è molto variabile e
dipende dal volume di rigurgito, dalle condizioni del miocardio
e dalla patologia sottostante che ha determinato la valvulopatia.
Se analizziamo i pazienti sintomatici, affetti da IM severa, inclusi
nell’Euro Heart Survey, possiamo notare come su 396 soggetti
solo poco più della metà era stato giustamente sottoposto
all’intervento di correzione della valvulopatia, mentre ben 193 di
questi, il 49%, venivano trattati con la sola terapia medica. Tra le
motivazioni che hanno spinto i medici a non sottoporre i pazienti
all’intervento c’erano: la ridotta frazione di eiezione, l’eziologia
non ischemica della valvulopatia, l’età avanzata e la presenza di
molteplici comorbilità. Per questi pazienti esiste attualmente
un’alternativa percutanea: la MitraClip. Le linee guida ACC/AHA
2014 consigliano la procedura di MitraClip in pazienti sintomatici
in classe NYHA III/IV con insufficienza mitralica primitiva che
hanno un’aspettativa di vita ragionevole ma un rischio chirurgico
proibitivo a causa delle comorbidità (classe IIb).
Il Documento di Consenso Italiano, pubblicato recentemente e
sottoscritto da tutte le Società cardiologiche e cardiochirugiche
(SIC, FIC, GISE, ANMCO, SICCH e AIAC), ha il merito di aver
posto un’indicazione chiara e condivisa da tutti i componenti
dell’heart team. Secondo questo consenso le indicazioni
all’impianto di MitraClip nelle forme funzionali di IM sono da
considerare non solo nei pazienti ad alto rischio cardiochirurgico
ma anche come bridge al trapianto e nei pazienti con persistenza
di IM dopo terapia di resincronizzazione cardiaca associata a
stenosi aortica (quando persiste anche dopo trattamento della
stenosi aortica). Per quanto riguarda la forma degenerativa,
invece, l’indicazione principale all’impianto di MitraClip è data
dall’alto rischio cardiochirurgico.
aveva indicazione alla riparazione/sostituzione della valvola, sono
stati avviati random a intervento chirurgico classico o a intervento
percutaneo per la riparazione della mitrale, mediante impianto di
MitraClip. I risultati dello studio hanno dimostrato un beneficio
clinico simile nei due gruppi in termini di classe funzionale NYHA
e rimodellamento del ventricolo sinistro (anche se la chirurgia
garantisce una maggiore riduzione dell’entità del rigurgito), con
un profilo di sicurezza maggiore per la MitraClip rispetto alla
chirurgia.
Il sistema è costituito da un catetere guida 22F, un sistema di
rilascio della clip e una clip impiantabile (Fig. 1 A). Sotto guida
ecocardiografica transesofagea, la clip, introdotta attraverso la
vena femorale, viene rilasciata in posizione mitralica, dopo aver
attraversato il setto interatriale (previa puntura transettale) e
dopo essere stata posizionata nel ventricolo sinistro appena al di
sotto della valvola mitrale. L’operatore, una volta aperti i “bracci”
della clip in atrio sinistro ed essere entrato in ventricolo, a fine
sistole, li chiude afferrando il bordo libero dei lembi mitralici in
corrispondenza dell’orifizio di rigurgito (Fig. 1 B). Così facendo si
ottiene la formazione di un doppio orifizio (Fig. 1 C) con riduzione
dell’entità dell’insufficienza mitralica. In caso di necessità, si può
optare per il posizionamento di una seconda clip per migliorare la
coaptazione dei lembi e quindi ridurre ulteriormente l’insufficienza
mitralica eventualmente residuata.
Anche se nello studio EVEREST sono stati arruolati pazienti con
IM sia degenerativa che funzionale ed il device è stato ideato
per entrambi i tipi di patologia, l’opinione comune emergente è
concorde nell’affermare che il candidato ideale per la MitraClip è
il paziente con insufficienza mitralica di tipo funzionale. Pertanto,
appare evidente che tale metodica, almeno per il momento
potrebbe trovare indicazione in tutti i pazienti con cardiomiopatia
dilatativa idiopatica o post-ischemica, con IM funzionale e alto
rischio per la chirurgia, poiché proprio in questo sottogruppo
sono stati riscontrati gli outcomes migliori.
MitraClip Sistem
Il sistema MitraClip è un device che permette di effettuare la
riparazione percutanea della valvola mitrale basata sulla tecnica
”edge-to-edge” ideata da Alfieri et al nel 1990. Il principio di
entrambe le tecniche è il posizionamento di un punto di sutura
tra il bordo libero del lembo anteriore della valvola mitrale con
lo scallop corrispondente del lembo posteriore, creando così una
coaptazione permanente e un doppio orifizio funzionale durante
la diastole. La tecnica ha dimostrato la sua efficacia e la sua
sicurezza nello studio randomizzato EVEREST II, il cui followup a 4 anni ha evidenziato la stessa percentuale di mortalità in
confronto alla chirurgia (17,4 vs 17,8%). In questo trial i pazienti
con insufficienza mitralica, che secondo le vigenti linee guida
Figura 1: A. MitraClip (Abbott Vascular) montata sul sistema di rilascio posto nel catetere guida. B. Disegno in cui la MitraClip sta agganciando i due lembi valvolari mitralici, in corrispondenza dell’orifizio di rigurgito. C. Immagine anatomica che dimostra
la formazione, a distanza, di un ponte fibrotico nel punto di impianto della Clip, realizzante in ultima analisi la formazione di un doppio orifizio.
IL FUTURO
Sono attualmente in corso di sperimentazione una serie di devices
atti a ridurre l’entità dell’insufficienza mitralica utilizzando un
approccio prevalentemente percutaneo. Tuttavia, dovranno esser
validati in studi più ampi e randomizzati, prima di poter entrare
a far parte della pratica clinica quotidiana.
(continua a pag. 5)
2
Giovedì - 16 ottobre 2014
Denervazione renale: luci e ombre
È noto dal secolo scorso che il sistema nervoso autonomo rappresenta uno dei meccanismi di modulazione della pressione
arteriosa. In particolare, fibre afferenti ed efferenti simpatiche mediante la loro azione su diversi organi (vasi, reni, cuore)
contribuiscono allo sviluppo ed al mantenimento di elevati valori pressori, spesso di difficile controllo.
L’iniziale approccio chirurgico (simpaticectomia toraco-lombare o denervazione simpatica renale bilaterale) venne
sostituito a partire dagli anni ‘50 dalla terapia antipertensiva orale, che permise di curare molti quadri di ipertensione
considerata in precedenza “maligna”.
Molti, ma non tutti: alcune casistiche infatti riportano forme di ipertensione “resistente” (ad almeno 3 farmaci antipertensivi,
di cui almeno un diuretico) in addirittura il 30% dei pazienti ipertesi.
Il continuo sviluppo e la sicurezza delle tecniche di ablazione transcatetere con radiofrequenza, utilizzate quotidianamente
in Elettrofisiologia, hanno suggerito la possibilità di impiego anche nel trattamento delle forme di ipertensione farmacoresistente, mediante azione termica a livello della tonaca avventizia delle arterie renali, sede di terminazioni nervose
simpatiche.
Inizialmente adottata su modelli sperimentali, la denervazione renale transcatetere mediante radiofrequenza si è
dimostrata particolarmente efficace nel primo dei tre studi Symplicity. Limitato dalla mancata randomizzazione, lo studio
ha riportato una riduzione significativa e duratura della pressione arteriosa in pazienti farmaco-resistenti sottoposti a
procedura ablativa transcatere (PAO sistolica -32 mmHg e PAO diastolica -14 mmHg a 3 anni di follow-up); il tutto
condito da un basso tasso di complicanze (3 pseudoaneurismi femorali ed 1 caso di dissecazione dell’arteria renale su 153
pazienti). Risultati confermati dal primo trial randomizzato (Symplicity II) che, ad un follow-up di 6 mesi, riportava una
significativa riduzione dei valori pressori (PAOsist -32mmHg; PAOdiast -12 mmHg rispetto al valore pre-procedurale) nei
pazienti sottoposti a denervazione renale rispetto alla popolazione di controllo (PAOsist 0 mmHg, PAOdiast -1 mmHg).
La procedura risultava “safe” anche in questo studio.
L’entusiasmo è venuto però a scemare dopo la pubblicazione dei risultati dello studio Symplicity III (di maggior
numerosità campionaria dei precedenti e con procedura
“sham” nel gruppo di controllo) che, pur raggiungendo
l’endpoint primario di sicurezza, non ha raggiunto quello
di efficacia (riduzione non significativa dei valori pressori
a 6 mesi nel gruppo sottoposto ad ablazione transcatetere
rispetto al controllo “sham”).
Ciò ha destato perplessità e dubbi riguardo all’effettiva
utilità della procedura.
È giusto chiedersi:
- se l’ablazione puntiforme mediante l’utilizzo di
radiofrequenza a basse dosi di energia sia la strategia
ablativa vincente o se siano preferibili erogazioni
mediante pattern morfologicamente diversi (es
circonferenziale);
- se fonti alternative di energia, già peraltro in studio
(crioenergia, Ultrasuoni ad elevata energia) e/o nuovi
approcci farmacologici (neurotossine) possano essere
efficaci;
- quanto influisca la learning curve dell’operatore
sull’outcome procedurale;
- se non sia necessaria una metodica in grado di valutare
oggettivamente (e non solo mediante end-point
surrogato) l’avvenuta denervazione;
- se esistano particolari sottogruppi di pazienti che
possano maggiormente beneficiare della procedura.
Gli sperati risultati nei “Safety outomes” concedono
spazio alla ricerca ed a nuove prospettive.
Giorgio Quadri
3
Congresso Nazionale Società Italiana di Cardiologia Invasiva
National Congress Italian Society of Invasive Cardiology
Porto Antico di Genova Centro Congressi
14-17 Ottobre/October2014
Il Progetto RETE IMA WEB
2, che fa seguito alla precedente
survey condotta nel biennio
2006 -2008 e coordinata dal dr
Antonio Marzocchi, rappresenta l’aggiornamento dello
stato di attuazione della rete
per il trattamento dell’infarto
miocardico acuto (STEMI
) in Italia. Il progetto, parte integrante dell’iniziativa Stent
for Life (SFL), è stato promosso
dalla Società Italiana di Cardiologia Invasiva - GISE con il patrocinio della Federazione Italiana di Cardiologia e in collaborazione le Società cardiologiche nazionali (ANMCO e SIC) oltre che con le Società di Emergenza Territoriale (118) e dei
Dipartimenti di Emergenza Urgenza (SIMEU).
La rilevazione RETE IMA WEB 2 si è svolta nel biennio 2012-2013 ed è stata strutturata come programma web con l’intento
di ottenere per ogni regione e per ogni provincia italiana una descrizione analitica dello stato della rete, con i dettagli dei
comitati di governo della rete, delle risorse disponibili e delle strategie diagnostico-terapeutiche adottate. Rispetto alla prima edizione si sono rese necessarie alcune modifiche dovute, in primo luogo, agli aggiornamenti contenuti nelle nuove linee
guida sui tempi e sui criteri indicati per la scelta delle strategie terapeutiche (in particolare la scelta fra angioplastica primaria e trombolisi). La rilevazione è stata affidata ai Delegati Regionali GISE che, in qualità di referenti regionali, insieme ai
referenti provinciali da loro individuati, si sono interfacciati con i vari attori coinvolti nel trattamento dello STEMI e hanno
validato le informazioni raccolte.
I dati, che verranno presentati durante il 35°congresso nazionale GISE, si riferiscono a tutte le regioni e provincie italiane e
mostrano, rispetto alla situazione “fotografata” nel 2008, una maggiore e più omogenea diffusione a livello nazionale della
Rete Territoriale 118, un aumento delle percentuali di ECG eseguiti sul territorio (79.9%) e del numero di emodinamiche
h24 (+20%). La migliore organizzazione della Rete e la possibilità eseguire una diagnosi precoce in fase pre-ospedaliera si
è tradotta in un significativo aumento, rispetto al 2006 – 2008, del numero di pazienti che raggiungono il laboratorio di
emodinamica con un percorso fast track (79.6% vs 42.6%). La strategia di riperfusione con angioplastica primaria si conferma come trattamento di riferimento con un raddoppio della percentuale di pazienti sottoposti a pPCI (35.4 vs 77.8%).
RETE IMA WEB 2
4
Venerdì - 17 ottobre 2014
La progettazione di devices più innovativi è molto difficile per la
complessità della valvola mitrale, infatti, per il funzionamento
della valvola sono importanti tutte le componenti dell’apparato
valvolare e sottovalvolare, non solo i lembi e l’anulus (Fig. 2).
ventricolo sinistro.
2. l’utilizzo di devices che riducono il diametro dell’anulus
mitralico mediante anuloplastica percutanea.
3. l’utilizzo di corde tendinee artificiali atte a garantire una migliore
coaptazione dei lembi mitralici.
La sostituzione percutanea della valvola mitrale, tuttavia, è un
concetto che è ancora nelle sue fasi di sviluppo.
Allo stato attuale, la chirurgia rappresenta l’opzione terapeutica
di prima scelta per i pazienti con insufficienza mitralica cronica,
severa, prediligendo ove possibile, la riparazione alla sostituzione
della valvola. Spesso, i pazienti più anziani o con maggiori
comorbilità sono quelli più penalizzati, a causa dell’elevato rischio
connesso all’intervento. Oggi questi pazienti hanno valide e
sempre maggiori alternative, grazie alle metodiche percutanee
di riparazione della valvola mitrale, che si stanno sempre più
diffondendo.
Figura 2: Continuità dell’apparato mitrale con il miocardio ventricolare sinistro. L’insufficienza mitralica (IM) può essere causata da qualsiasi condizione patologica che interessa i lembi, la struttura dell’apparato o la funzione del ventricolo sinistro. Allo stesso
modo, una procedura chirurgica che, per correggere l’IM, disconnette l’apparato mitralico dal miocardio ventricolare ha effetti negativi sulla geometria e volume del ventricolo
sinistro e sulla sua funzione.
(Modificata da BRAUNWALD’S HEART DISEASE. Ninth Edition. Elsevier Saunders
2011)
Carmen Spaccarotella, Annalisa Mongiardo, Alberto Polimeni
Fondamentalmente possiamo distinguere tre approcci diversi per
trattare l’IM per via percutanea:
1. l’utilizzo di devices che inducono un rimodellamento del
When technology matches expertise.
5
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Giovedì - 16 ottobre 2014
Il nuovo sito GISE.it
La Società Italiana di Cardiologia Invasiva si presenta sul web con una veste del tutto nuova: più raffinata, immediata e
vincente, tanto nei contenuti, quanto nella grafica. Ma la vera rivoluzione
è rappresentata dalla nuova tecnologia di base, dal linguaggio e dalla
maggiore interattività con gli utenti (Fig. 1).
Il nuovo comitato di redazione composto dal Dr. M. Basile, Dr. B. Cortese,
Dr. A. Polimeni, Dr. G. Secco e dalla Dr.ssa C. Spaccarotella, diretto dal Prof.
Ciro Indolfi, con la collaborazione del webmaster l’Ing. F. Scicchitano ha
contribuito a sostanziali modifiche innovative con l’obiettivo di coinvolgere
sempre più gli associati e non.
Nell’ultimo anno il sito gise.it si è impegnato a tenere aggiornati i suoi
visitatori pubblicando settimanalmente le ultime novità in campo scientifico
e dedicando un intero speciale ai principali congressi internazionali come
il TCT 2014 ed ESC 2014, con l’aggiornamento in tempo reale sulle
migliori discussioni trattate nel corso degli stessi.
Le visite al sito gise.it dal 1° ottobre 2013 al 1° ottobre 2014 sono state
56.745, mentre le pagine visitate nelle stesso anno sono state 152.318
(Fig. 2). È interessante notare come molte visite provengono da utenti
stranieri (Fig. 3).
Diversi sondaggi sono stati proposti ai visitatori per mezzo dell’apposita sezione,
mantenendone il risultato accessibile a chiunque, con lo scopo di consentire il confronto
fra colleghi in merito a scelte di pratica clinica o alle ultime novità introdotte nel campo
della cardiologia interventistica.
Tra le novità che hanno riscosso più successo introdotte nel corso dell’anno c’è la
sezione “GISE interviste” che mensilmente presenta una intervista ad un cardiologo
interventista italiano.
È stato dato risalto ai principali trial
del GISE dedicando una sezione
specifica
“Gise
Ongoing
Trials”, nella quale è possibile
trovare aggiornamenti periodici degli ultimi risultati ottenuti dagli studi.
Per coinvolgere maggiormente gli utenti con le ultime novità scientifiche,
per facilitare la comunicazione tra gli associati è nata la pagina Facebook
“SICI-GISE” ed il gruppo Linkedin “Italian Society of Invasive
Cardiology”.
Il sito gise.it viene visitato maggiormente alle ore 11, con un secondo
picco alle ore 15 della giornata. Una non trascurabile percentuale di visitatori si collega a mezzanotte e alcuni anche durante
le ore notturne dalle 2 alle 5 del mattino (Fig. 4).
Nell’ottica di promuovere maggiori scambi con le altre società europee ed internazionali, è stata predisposta un’intera pagina
dedicata all’Associazione Europea di Interventistica Percutanea Cardiovascolare (EAPCI) e nel contempo è stato incluso il logo
gise.it sul sito EAPCI.
Importanti i dati riguardo il numero di visitatori del sito nell’ultimo anno: 56745 visite
totali, un grande successo se confrontati con
quelli degli anni precedenti (Fig. 2).
Da sottolineare il trend dei visitatori in continuo
aumento con un importante picco nel mese di
ottobre in prossimità del Congresso nazionale
GISE (Fig. 5).
Ciro Indolfi e Alberto Polimeni
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Congresso Nazionale Società Italiana di Cardiologia Invasiva
National Congress Italian Society of Invasive Cardiology
Porto Antico di Genova Centro Congressi
14-17 Ottobre/October2014
GISE 2014
Il meglio delle comunicazioni orali
La redazione del GISE News 2014 ringrazia tutti gli
autori delle comunicazioni orali per il prezioso e brillante
contributo scientifico offerto. Nella difficoltà di selezionare
per la presente (breve) rassegna un numero limitato di
esse, si apprezzi il tentativo di focalizzare l’attenzione su
alcuni grandi temi attuali della cardiologia interventistica.
Nell’ambito della rivascolarizzazione coronarica percutanea,
si evidenzia la grande attenzione riservata ai nuovi stent
riassorbibili (BVS), interessanti poiché offrono la possibilità
unica di riportare la coronaria al quo ante anatomico e
fisiopatologico. In particolare risultano di interesse i contributi
scientifici relativi al registro multicentrico ABSORB (Seriate,
Milano, Napoli, Desenzano del Garda, Aosta, Cagliari, Vicenza,
Cuneo), in pazienti con sindrome coronarica acuta STEMI
dove si evidenzia in una discreta casistica di pazienti (followup 6 mesi), come l’impianto di BVS rappresenti un’opzione
accettabile in termini di sicurezza ed efficacia, con l’indubbio
Organizing Secretariat: Victory Project congressi
Via C. Poma, 2 • 20129 Milano • Italy
Phone: +39 02 89 05 35 24 • Fax: +39 02 20 13 95
e-mail: [email protected]
vantaggio di posizionare uno scaffold in grado di scomparire
nel corso del tempo. Altro contributo di interesse quello del
registro GHOST-chronic total occlusion (CTO) (Catania,
Cleveland) che dimostra la feasibility dell’impianto di BVS
in questo setting, studio corredato da valutazione intracoronarica tramite tomografia ottica computerizzata (OCT).
Applicazione di nicchia, ma di grande interesse culturale, è
poi rappresentata dai pazienti sottoposti a trapianto cardiaco
nei quali, per la natura stessa della malattia aterosclerotica, i
risultati con stent tradizionali sono spesso insoddisfacenti. In
questa esperienza preliminare del gruppo di Napoli, pur su
un numero esiguo di pazienti, il follow-up angiografico a sei
mesi è stato incoraggiante, aprendo la strada ad un possibile
più largo uso dei BVS in tali pazienti. Nell’ambito delle CTO
risulta di interesse il lavoro dei colleghi di Firenze, dove si
dimostra come la rivascolarizzazione completa di tali lesioni
(apprezzabile il rate di successo procedurale) in pazienti con
recente sindrome coronarica acuta su altro vaso culprit,
assicuri un migliore outcome clinico a sei mesi. L’ampio
registro multicentrico ERCTO (Catania, Thessaloniki,
Darmstadt, Madrid, Rivoli, Torino, London) di 1582 CTO
trattate per via retrograda ha poi evidenziato, oltre
all’importante incremento nella scelta di tale approccio,
i maggiori predittori di insuccesso procedurale (età,
basso volume per operatore, maggiore J-CTO score)
nonché di MACCE a 2 anni (sesso maschile, infarto
miocardico pregresso, numero di precedenti tentativi
sulla CTO, lunghezza della CTO e degli stent posizionati).
Per quanto riguarda la diagnostica intracoronarica,
un’interessante studio multicentrico (Bergamo, Bologna,
Catania, Torino, Roma, Padova, Siena, Grosseto, Cleveland,
Mirano, Parma), usando l’OCT durante STEMI, ha
dimostrato come la malapposizione acuta dello stent
sia associata perlopiù a variabili anatomiche (lunghezza
della lesione, diametro del vaso, presenza di trombo)
mentre quella tardiva (9 mesi) si associ maggiormente
a variabili connaturate con la natura stessa della placca
culprit (estensione e presenza sulla placca di cappuccio
sottile, minore presenza di trombo bianco, maggiore
espressione nei tromboaspirati di marcatori flogistici
quali mieloperossidasi ed interleuchina-5). Dal punto di
vista della valutazione coronarica funzionale, il gruppo
di Verona ha focalizzato l’attenzione sul confronto tra
fractional flow reserve e instantaneous wave free ratio
(iFR), mostrando ad un valore di iFR di 0.89 (quello del
registro ADVISE) sensibilità e specificità rispettivamente
(continua a pag.12)
Venerdì - 17 ottobre 2014
OBSERVANT:
il più grande registro italiano sul trattamento della stenosi aortica
OBSERVANT è il più grande studio nazionale sull’efficacia comparativa dei trattamenti TAVI e AVR nella popolazione di pazienti affetti da stenosi aortica sintomatica severa (SASS). Lo studio è iniziato alla fine del 2010 in collaborazione con Istituzioni di Sanità Pubblica, Società Scientifiche e Regioni con l’obiettivo di descrivere la popolazione di pazienti SASS che si sottopone a interventi TAVI o AVR negli ospedali italiani
e di valutare e confrontare gli outcome a breve, medio e lungo termine delle due procedure nei pazienti potenzialmente eleggibili a entrambe.
Dal punto di vista metodologico, OBSERVANT è uno studio di coorte prospettico osservazionale multicentrico. La popolazione eleggibile è
costituita da tutti i pazienti ricoverati con diagnosi SASS (criteri standard) negli ospedali partecipanti e sottoposti a trattamento TAVI o AVR
da gennaio 2011 a giugno 2012. La raccolta dati è avvenuta contemporaneamente nelle Cardiologie Interventistiche e nelle Cardiochirurgie
attraverso un unico dataset. Le informazioni raccolte riguardano caratteristiche demografiche, stato di salute, presenza di comorbidità e tipo
di trattamento. Gli endpoint dello studio sono: esiti intra e peri-procedurali, mortalità a 30 gg dall’intervento, mortalità e incidenza intra-ospedaliera di eventi cardio e cerebrovascolari maggiori (MACCE) a 12 e 24 mesi.
Hanno partecipato ad OBSERVANT 34 Cardiologie Interventistiche e 61 Cardiochirurgie e, in totale, sono stati registrati 7799 interventi (5864
AVR e 1935 TAVI). L’analisi di questa popolazione conferma che i pazienti sottoposti a TAVI sono in media più anziani dei pazienti sottoposti
a AVR e con una maggiore prevalenza di comorbidità. I valori del log-EuroSCORE identificano una popolazione a medio-basso rischio (13.6%
± 11.4 per i pazienti TAVI e 4.9% ± 5.5 per i pazienti AVR).
La valutazione comparativa di efficacia dei trattamenti è stata effettuata attraverso la metodologia del “propensity-match” su 650 coppie di
pazienti. L’analisi degli esiti intra e peri-procedurali ha evidenziato una maggiore incidenza tra le TAVI rispetto alle AVR di alcune condizioni.
In particolare, danni vascolari (7.9% vs 0.5%), BAV permanente (15.5% vs 3.6%) e rigurgito aortico residuo (51% vs 9%). Al contrario,
l’incidenza di insufficienza renale è risultata maggiore tra le AVR rispetto alle TAVI (10.9% vs 6.1%). La mortalità a 30gg dalla procedura si è
rivelata invece sovrapponibile (3.2% per le TAVI e 3.8% per le AVR). Considerando gli esiti a medio termine, è risultata ancora confrontabile
la mortalità ad un anno (13.6% per le TAVI e 13.8% per le AVR), l’incidenza di MACCE (17.6% per le TAVI e 18.2% per le AVR) e le reospedalizzazioni per cause cardiache (21.9% per le TAVI e 23.6% per le AVR). Confrontabili anche gli esiti in termini di nuovi infarti e stroke;
un po’ più elevato il numero di procedure PCI nel gruppo sottoposto a TAVI (1.7% vs 0.6%).
I risultati dello studio OBSERVANT confermano che i pazienti SASS sottoposti a procedure TAVI e AVR sono diversi ma che il sistema di stratificazione del rischio EuroSCORE è inadeguato nel caratterizzare i pazienti eleggibili alla procedura transcutanea. I risultati su coppie appaiate
per profilo di rischio indicano che le popolazioni SASS trattate sono a medio-basso rischio e che il rischio di mortalità a breve e medio termine
per TAVI e AVR è molto simile. Le AVR si associano comunque ad un elevata incidenza di danni renali e le TAVI ad un’elevata incidenza di
danni vascolari maggiori, di blocco AV permanente e di rigurgito aortico. Questi risultati forniscono un interessante spunto di discussione
evidenziando alcune criticità legate alle procedure e sulle quali investire per migliorare l’efficacia dei trattamenti. Il follow-up a lungo termine
contribuirà a fornire ulteriori indicazioni utili al miglioramento della pratica clinica.
Fulvia Seccareccia
SCA-PCI:
approfondiamo
le conoscenze
Le SCA sono una patologia tempo-dipendente sia in termini
di danno organico che di efficacia terapeutica, nel senso che
la possibilità di salvare il miocardio e lo spazio delle terapie
farmacologiche e meccaniche si riducono rapidamente con il
prolungarsi della ischemia. Questo concetto è ben dimostrato
per quanto riguarda lo STEMI, in cui il tempo utile per salvare il
miocardio ischemico mediante riapertura farmacologica e/o
meccanica dell’arteria infartuale è limitato alle prime 2-4 ore
dopo l’occlusione coronarica, identificata approssimativamente
con l’esordio dei sintomi continui.
Per quanto riguarda la NSTE-ACS, l’inizio dei sintomi è speso
meno ben identificabile ed il tempo utile per intervenire meno
ben definito. In questo caso, la precocità dell’intervento serve
a prevenire l’evoluzione verso un quadro di STEMI e a ridurre
la probabilità di occorrenza del re-infarto precoce, evento con
prognostico sfavorevole, e concentrato nelle prime 48-72 ore della
prima acuzie. Solo recentemente, nel caso della NSTE-ACS, si è
9
dimostrata in maniera convincente la superiorità di un approccio
interventistico precoce (entro poche ore dal ricovero) rispetto a
uno più dilazionato (entro 48-72 ore), con un vantaggio clinico
limitato ai pazienti a maggior rischio tra cui il paziente diabetico.
Lo scopo del simposio Lilly-Daiichi che si terrà in sala
Libeccio il 16 Ottobre alle 13:30 sarà quello di percorrere il
“circolo di qualità” dal razionale scientifico delle sperimentazioni
controllate alla pratica clinica passando per le nuove linee
guida Europee e per il documento di Consenso GISE-ANMCO
sulla terapia antiaggregante orale per il trattamento del paziente
con SCA-PCI in modo di poter approfondire le conoscenze e di
rispondere ai bisogni insoddisfatti della comunità cardiologica
attraverso relazioni frontali e discussioni guidate di casi clinici che
rispecchiano la attuale pratica clinica garantendo un elevato
grado di interazione tra docenti e discenti.
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Porto Antico di Genova Centro Congressi
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La bivalirudina, farmaco anticoagulante alternativo
all’eparina, presenta peculiarità farmacologiche molto
“attraenti” per il cardiologo interventista. Infatti, grazie ad
una maggiore prevedibilità dell’azione anticoagulante, alla
capacità di inibire l’attività della trombina anche all’interno
del coagulo, non solo prevenendone la formazione, ma
favorendone la dissoluzione stessa ed alla breve emivita
d’azione si è dimostrata capace di ottenere una riduzione
significativa delle complicanze emorragiche (1,2).
Negli oltre 3000 pazienti STEMI arruolati nello studio
HORIZONS-AMI, i benefici della bivalirudina vs eparina
associata ad antipiastrinici anti-glicoproteina IIbIIIa, sono
stati dettati non solo dalla riduzione dei sanguinamenti, ma
anche da una significativa riduzione della mortalità che si
manteneva anche ai tre anni di follow-up (3).
Tuttavia, nonostante queste eccellenti premesse, l’utilizzo
della bivalirudina nella pratica clinica è ancora contenuto,
non solo per ragioni prettamente economiche dovute ad
un maggiore costo rispetto alla tradizionale eparina, ma
anche per l’esistenza di diversi punti oscuri circa la sua reale
efficacia.
In primis, in numerosi trials e meta-analisi è stato riportato
un significativo aumento del rischio di trombosi acuta e
subacuta di stent nei pazienti trattati con bivalirudina (4, 5).
Infatti, soprattutto nell’infarto acuto, dove è necessaria una
rapida e potente azione antipiastrinica, l’interruzione della
bivalirudina immediatamente al termine della procedura,
potrebbe non essere sufficiente ad attendere la latenza
d’azione degli antiaggreganti orali, suggerendo forse la
necessità di una infusione più prolungata.
Inoltre, la relazione tra sicurezza ed efficacia della bivalirudina
deve ancora essere confermata, in quanto un solo studio (3)
ha dimostrato, a oggi, un impatto della bivalirudina sulla
sopravvivenza a fronte di una riduzione dei sanguinamenti,
mentre dati più recenti sembrano smentire questa ipotesi.
In effetti, i vantaggi più notevoli della bivalirudina sulle
complicanze emorragiche sono stati ottenuti rispetto a
pazienti che ricevevano inibitori della glicoproteina IIbIIIa
e nelle angioplastiche con approccio femorale, entrambe
strategie associate ad un maggiore rischio di sanguinamento,
mentre con l’approccio radiale i risultati della bivalirudina
appaiono meno eclatanti (6).
Per questo motivo, pur trovando notevoli applicazioni,
anche nelle più recenti linee guida europee rilasciate
quest’anno, nei pazienti elettivi, ma soprattutto nei pazienti
ad elevato rischio emorragico, la bivalirudina non viene più
attualmente indicata come prima scelta nei pazienti con
infarto miocardico STEMI; dove l’eparina non frazionata
(eventualmente in associazione a GPI) è ancora da preferire (7).
Quale quindi sarà il futuro della bivalirudina nell’epoca
dell’approccio radiale e dei nuovi antiaggreganti piastrinici
resta ancora da chiarire. Una risposta conclusiva potrebbe
venire proprio da uno studio GISE italiano, il MATRIX (8),
uno studio multicentrico che prevede una randomizzazione
di pazienti con infarto miocardico STEMI o non-STEMI
a differenti strategie di somministrazione di bivalirudina
o eparina durante angioplastica tramite accesso radiale o
femorale ed i cui risultati sono attesi il prossimo anno.
Bibliografia
1.Busch G, Steppich B, Sibbing D, et al. Bivalirudin reduces platelet and monocyte activation after elective percutaneous coronary intervention. Thromb Haemost 2009; 101:
340–344
2.De Servi S, Mariani G, Mariani M, D’Urbano M. How to reduce mortality in ST-elevation myocardial infarction patients treated with primary percutaneous coronary interventions: cut the bleeding. Curr Med Res Opin. 2013;29(3):189-94.
3.Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Kornowski
R, Hartmann F, Gersh BJ, Pocock SJ, Dangas G, Wong SC, Fahy M, Parise H, Mehran
R; HORIZONS-AMI Trial Investigators. Heparin plus a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor
versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in
acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): final 3-year results from a multicentre,
randomised controlled trial. Lancet. 2011; 25;377(9784):2193-204
4.Briguori C, Visconti G, Focaccio A, Donahue M, Golia B, Selvetella L, Ricciarelli B.
Novel Approaches for Preventing or Limiting Events (NAPLES III) Trial: randomised
comparison of bivalirudin versus unfractionated heparin in patients at high risk of
bleeding undergoing elective coronary stenting throught the femoral approach. rationale and design. Cardiovasc Drugs Ther. 2014;28(3):273-9
5.De Luca G, Cassetti E, Verdoia M, Marino P. Bivalirudin as compared to unfractionated heparin among patients undergoing coronary angioplasty: A meta-analyis of randomised trials. Thromb Haemost. 2009;102(3):428-36
6.MacHaalany J, Abdelaal E, Bataille Y, Plourde G, Duranleau-Gagnon P, Larose É, Déry
JP, Barbeau G, Rinfret S, Rodés-Cabau J, De Larochellière R, Roy L, Costerousse O,
Bertrand OF. Benefit of bivalirudin versus heparin after transradial and transfemoral
percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2012;110(12):1742-8
7.Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, Filippatos G, Hamm C,
Head SJ, Jüni P, Kappetein AP, Kastrati A, Knuuti J, Landmesser U, Laufer G, Neumann
FJ, Richter DJ, Schauerte P, Sousa Uva M, Stefanini GG, Taggart DP, Torracca L, Valgimigli M, Wijns W, Witkowski A. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). EuroIntervention. 2014 Sep 3. [Epub
ahead of print]
8.Valgimigli M, Calabrò P, Cortese B, Frigoli E, Garducci S, Rubartelli P, Andò G, Santarelli A, Galli M, Garbo R, Repetto A, Ierna S, Briguori C, Limbruno U, Violini R,
Gagnor A; MATRIX investigators. Scientific foundation and possible implications for
practice of the Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by Transradial Access Site
andSystemic Implementation of AngioX (MATRIX) trial. J Cardiovasc Transl Res.
2014;7(1):101-11
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Monica Verdoia,
Gioel Gabrio Secco
Giovedì - 16 ottobre 2014
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del 100% e 97%. Quanto alla terapia farmacologica il registro
multicentrico WAR-STENT (Roma, Bologna, Modena, Napoli,
Massa, Brescia, Cuneo, Rotterdam, Forlì, Arezzo) non ha
evidenziato significative differenze in termini di sanguinamenti
ed eventi intraospedalieri avversi in soggetti sottoposti
ad angioplastica e posizionamento di stent nei quali veniva
sospesa la terapia anticoagulante con warfarin (INR maggiore
di 1,8) rispetto a quelli nei quali tale terapia veniva interrotta
(INR < 1,8). Tra i diversi lavori sull’interventistica valvolare, ci
permettiamo di segnalare l’ampia casistica del gruppo di Berna
su pazienti con stenosi aortica low-flow low-gradient, in cui si
mostra mortalità ad un anno comparabile tra i pazienti sottoposti
ad intervento chirurgico tradizionale e quelli sottoposti ad
impianto valvolare percutaneo (TAVI) e significativamente
minore rispetto a pazienti lasciati in terapia medica; di interesse
risultano poi gli ottimi risultati, a lungo follow-up clinico (fino
a 5 anni) di un’ampia casistica di 361 pazienti, non passibili di
intervento chirurgico tradizionale, trattati con TAVI (Padova).
Quanto all’ambito dell’interventistica periferica, segnaliamo
uno studio (Mirano, Legnago, Campobasso, Cotignola) che ha
confrontato sistemi di filtro distale con quelli di protezione
prossimale con inversione di flusso durante angioplastica
carotidea, non mostrando differenze significative in termini
di lesioni cerebrali di nuova insorgenza e di MACCE e uno
studio (Castelfranco Veneto) che ha dimostrato sicurezza
ed efficacia del trattamento eco-guidato con angioplastica di
lesioni a carico di fistole arterovenose per emodialisi.
Concludendo con i casi clinici più emblematici segnaliamo:
a) rivascolarizzazione di due CTO sull’arteria discendente
anteriore con due approcci retrogradi diversi rispettivamente
tramite graft venoso per ramo diagonale per la CTO prossimale
e tramite collaterali dal ramo discendente posteriore della
coronaria destra per la CTO distale (Rozzano); b) NSTEMI
in paziente con shock cardiogeno da stenosi aortica severa,
stenosi critica del tronco comune, frazione d’eiezione ridotta,
trattato con posizionamento di stent su tronco comune
(giorno 1),valvuloplastica d’urgenza per marcato decadimento
emodinamico (giorno 2) con successivo posizionamento di
sistema di assistenza ventricolare IMPELLA come ponte
fino alla procedura di TAVI (giorno 3) (Roma); c) utilizzo di
microcatetere a doppio lume e dell’imaging con OCT per
guidare l’accesso al vero lume vascolare dopo primo passaggio
della guida da angioplastica nello spazio tra lo stent e la parete
del vaso, in un caso di stent malapposto precedentemente
posizionato sul tronco comune ostiale (Madrid).
Luigi Emilio Pastormerlo
Edwards SAPIEN 3 Transcatheter Heart Valve
DESIGNING THE FUTURE OF TAVI
Low rates of complications with the Edwards SAPIEN 3 valve1
2.1
1.0
%
2.6
%
ALL-CAUSE
MORTALITY
%
30-day CE Mark Study data,
transfemoral population
All-cause mortality and all-stroke,
as-treated population (n=96)
MODERATE/SEVERE
PARAVALVULAR LEAK
ALL-STROKE
Core lab assessed paravalvular leak,
valve implanted population (n=77)
REFERENCE: 1. Webb J, on behalf of the SAPIEN 3 Investigators.
30-day outcomes from the SAPIEN 3 trial. Paper presented at:
EuroPCR 2014 meeting; May 20-23, 2014; Paris, France.
For professional use. See instructions for use for full prescribing information, including indications, contraindications,
warnings, precautions, and adverse events.
Edwards Lifesciences devices placed on the European market meeting the essential requirements referred to in Article 3 of the Medical Device
Directive 93/42/EEC bear the CE marking of conformity.
Material for distribution only in countries with applicable health authority product registrations. Material not intended for distribution in USA or Japan.
Indications, contraindications, warnings, and instructions for use can be found in the product labeling supplied with each device.
Edwards, Edwards Lifesciences, the stylized E logo, Edwards SAPIEN, Edwards SAPIEN 3, SAPIEN, and SAPIEN 3 are trademarks of Edwards Lifesciences Corporation.
© 2014 Edwards Lifesciences Corporation. All rights reserved. E4661/03-14/THV
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12
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INFERMIERE SPECIALISTA IN CARDIOLOGIA INVASIVA:
L’UTOPIA DEL POSSIBILE
La concezione post moderna della salute e del
“prendersi cura” nei Paesi occidentali ha determinato
lo sviluppo di modelli di cura centrati sulla persona,
segnando il declino dei modelli centrati sulla malattia.
Nell’ambito di tale rivoluzione culturale la professione
infermieristica gioca un ruolo fondamentale poiché
è in grado di influenzare in modo significativo come
costruire e far funzionare un’organizzazione sanitaria
multiprofessionale.
Recentemente nuovi orientamenti hanno rivoluzionato
il modo di produrre servizi sanitari: l’organizzazione per
intensità di cura, il case management, il chronic care
model, il see and treat; tutti esempi di un mondo sanitario
che cambia in modo rapido e sostanziale, dove sono di
conseguenza emerse nuove funzioni infermieristiche
quali l’infermiere di famiglia, l’infermiere case manager,
l’infermiere bed manager.
Il moderno Servizio Sanitario Nazionale richiede
all’infermiere di saper reinterpretare i modelli di
presa in carico della persona assistita a vantaggio di
una prestazione sanitaria globale che sappia viaggiare
lungo i sentieri della continuità assistenziale,
soprattutto nel collegamento ospedale-territoriofamiglia.
E’ indubbio altresì che in determinati settori
specialistici, fortemente caratterizzati dallo sviluppo
scientifico e tecnologico, all’infermiere si richieda
anche e soprattutto la capacità di stare al passo con il
divenire delle conoscenze specifiche.
L’assistenza infermieristica in Emodinamica, in
Radiologia Interventistica e in Aritmologia risponde
pienamente ai requisiti appena delineati; in tali ambiti
all’infermiere si richiede non solo di saper sviluppare
modelli di presa in carico assistenziale evoluti, ma
anche di approfondire costantemente conoscenze
specialistiche che sicuramente si spingono oltre i
confini della cultura disciplinare.
La formazione specialistica è l’unica in grado di
consentire all’infermiere di avere pienamente
riconosciute tali competenze.
La legge n° 43/06 apporta novità importanti nel
panorama della professione infermieristica, ed in
particolare per il riconoscimento della formazione
post-base.
Con tale norma gli infermieri vengono suddivisi in:
• professionisti addetti all’assistenza, con titolo di
laurea o equipollente;
• professionisti coordinatori in possesso del master di
primo livello nelle funzioni manageriali;
• professionisti specialisti in possesso del master di
primo livello nelle funzioni specialistiche;
• professionisti dirigenti in possesso della Laurea
Magistrale.
Il percorso di formazione specialistica deve essere
pertanto contemplato all’interno delle Università, al
fine di poter avere il pieno riconoscimento giuridico
delle competenze avanzate.
Le Regioni già nell’ottobre 2011 avevano inviato al
(continua a pag. 15)
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Edwards SAPIEN 3 Transcatheter Heart Valve
DESIGNING THE FUTURE OF TAVI
The SAPIEN 3 valve was designed to meet the most critical needs in TAVI, with an outer skirt to minimize
paravalvular leak and an ultra-low delivery profile that reduces vascular and bleeding complications.
Together, we’re designing the future of TAVI.
L E A R N M OR E AT S A PIE N 3.C O M
For professional use. See instructions for use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings, precautions,
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Ministero una richiesta specifica per avviare un tavolo
congiunto di verifica dei profili sanitari esistenti
in un‘ottica di ampliamento delle competenze dei
professionisti.
Dopo una serie di incontri di “affinamento” avvenuti
nel 2012, finalizzati alla stesura di un atto condiviso,
nel febbraio del 2013 viene diffusa la terza bozza
del documento. Quest’ultima definisce le modalità
e i percorsi validi su tutto il territorio nazionale per
riconoscere e promuovere lo sviluppo delle competenze
e delle responsabilità professionali dell’infermiere al
fine di favorire lo sviluppo delle funzioni professionali
in correlazione con gli obiettivi di cura, assistenza e
riabilitazione previsti nella programmazione sanitaria
regionale e nazionale. Specifica inoltre che le esperienze
avanzate già in essere, verranno ricondotte ai nuovi
canali formativi. Dopo anni, la presente bozza potrebbe
costituire, finalmente, una possibile applicazione per
quanto previsto nella L. 43/06.
Alle società scientifiche spetta il compito di costruire,
in partnership con le Università italiane, idonei percorsi
formativi che possano determinare lo sviluppo ed il
riconoscimento delle competenze specialistiche.
Sullo scenario assistenziale del nostro Paese avremo
in futuro l’occasione di confrontarci finalmente con un
professionista Infermiere Specialista in Cardiologia
Invasiva?
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Che la sfida abbia inizio!
Maurizio Rivera Di Renzo e Lorenzo Ciarma
CTO Summit
2015
TURIN, April 16th - 17th 2015
A.S.L. TO3
A.S.L. TO2
Ospedali Riuniti
di Rivoli (Torino)
Ospedale San Giovanni
Bosco di Torino
The course focus on revascularization of coronary artery
chronic total occlusions (CTO), one of the most challenging fields
in interventional cardiology.
Presentation from experts and case review sessions, as well
as live cases will allow the participants to familiarize with new
techniques and tips & tricks in CTO interventions, in order to
optimise procedural success and minimize complications.
Roberto Garbo
San Giovanni Bosco Hospital - Torino
Andrea Gagnor
Degli Infermi Hospital - Rivoli, TO
The program will be available also on the following web-site:
www.educazioneprevenzionesalute.it from December 2014
Segreteria Organizzativa
COMUNICARE, Torino
Tel. 011 660 42 84 Fax 011 61 88 018
[email protected] www.educazioneprevenzionesalute.it
For Information and registration contact:
dream-adv.it
Emanuela Trecci, TErumo
[email protected]
Tel. +39 335.632.44.66

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