Mod. ver. 11/01122014 C&R Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale Organismo di Mediazione Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia Prot. n._________________del________________ DOMANDA DI ATTIVAZIONE DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE1 Modalità di presentazione dell’istanza: 1) - consegna alla segreteria, o invio a mezzo raccomandata a.r. all’indirizzo Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale Via Enrico Dandolo n. 77/F 76123 Andria – BT 2) - invio a mezzo posta elettronica a [email protected] 3) - invio a mezzo fax al 0883.95.00.22 4) - per le persone giuridiche e professionisti a mezzo PEC a [email protected] La parte istante (persona fisica) che chiede l’attivazione della procedura2 cognome nome codice fiscale nato/a a residente in via/piazza e-mail tel. il cap pv n. cellulare La parte istante (persona giuridica) che chiede l’attivazione della procedura3 ragione sociale rappresentante legale sede legale comune partita IVA e-mail indirizzo PEC tel. cognome nome cap pv c.f. cellulare 1 Il presente modello è in vigore dal 9 luglio 2014; non saranno accettate domande presentate su modelli diversi Impiegare più fogli in caso di più soggetti istanti 3 Impiegare più fogli in caso di più soggetti istanti 2 _________________________________________________________________________ Organismo di Mediazione Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia Via Enrico Dandolo, 77/F - 76123 Andria – BT tel. 0883.56.97.19 – fax 0883.95.00.22 c.f./p.i. 07174730726 [email protected] www.conciliaerisolvi.it [email protected] 1 Mod. ver. 11/01122014 C&R Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale Organismo di Mediazione Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia Prot. n._________________del________________ assistita o rappresentata dal proprio avvocato munito di procura speciale Avvocato via/piazza comune tel. e-mail fax indirizzo PEC cognome nome n. cap pv cellulare CHIEDE di attivare il tentativo di mediazione amministrata, come previsto dal regolamento di mediazione di Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale nei confronti delle seguenti controparti Controparti persone fisiche Controparte nei cui confronti è promossa la procedura4 cognome nome codice fiscale residente in via/piazza e-mail indirizzo PEC tel. 4 cap pv n. cellulare Impiegare più fogli in caso di più controparti _________________________________________________________________________ Organismo di Mediazione Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia Via Enrico Dandolo, 77/F - 76123 Andria – BT tel. 0883.56.97.19 – fax 0883.95.00.22 c.f./p.i. 07174730726 [email protected] www.conciliaerisolvi.it [email protected] 2 Mod. ver. 11/01122014 C&R Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale Organismo di Mediazione Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia Prot. n._________________del________________ Controparti persone giuridiche Controparte nei cui confronti è promossa la procedura5 ragione sociale rappresentante legale sede legale comune partita iva e-mail indirizzo PEC tel. cognome: nome: via cap c.f. n. pv cellulare Tipologia della Mediazione volontaria obbligatoria delegata contrattuale riguardo alla controversia della quale si espongo sinteticamente i fatti oggetto: 5 Impiegare più fogli in caso di più controparti _________________________________________________________________________ Organismo di Mediazione Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia Via Enrico Dandolo, 77/F - 76123 Andria – BT tel. 0883.56.97.19 – fax 0883.95.00.22 c.f./p.i. 07174730726 [email protected] www.conciliaerisolvi.it [email protected] 3 Mod. ver. 11/01122014 C&R Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale Organismo di Mediazione Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia Prot. n._________________del________________ pretesa: La parte istante dichiara che il valore della controversia è pari a: ___________________________________(Euro); chiede che la procedura si svolga presso (esprimere preferenze sul luogo 6): _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________; provvede7 a convocare direttamente8 chiede alla Segreteria di C&R di convocare9 le controparti; allega la seguente documentazione: N. 1 Descrizione sintetica del documento Prova dell’avvenuto versamento delle spese di avvio per Euro 48,80 più le spese di convocazione (si veda la tabella che segue aggiornata in seguito degli aumenti effettuati da Poste Italiane S.p.A.) per Euro _______________________________ 2 3 4 5 6 7 La preferenza espressa non è vincolante per l’organismo La mancata indicazione delle modalità di convocazione è causa di sospensione della stessa 8 Previa protocollazione della domanda 9 Per il calcolo delle spese dovute, si veda la tabella che segue 6 7 _________________________________________________________________________ Organismo di Mediazione Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia Via Enrico Dandolo, 77/F - 76123 Andria – BT tel. 0883.56.97.19 – fax 0883.95.00.22 c.f./p.i. 07174730726 [email protected] www.conciliaerisolvi.it [email protected] 4 Mod. ver. 11/01122014 C&R Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale Organismo di Mediazione Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia Prot. n._________________del________________ Numero dei destinatari della lettera di convocazione indicati nella presente domanda Spese accessorie in caso di convocazione a cura della Segreteria di C&R (Euro) 1 2 3 4 5 Da 6 in poi 10,90 spese postali incluse 18,14 spese postali incluse 25,38 spese postali incluse 32,62 spese postali incluse 39,86 spese postali incluse 30,50 spese postali escluse Con la sottoscrizione del presente modulo, la parte istante dichiara di conoscere ed accettare interamente il Regolamento di mediazione di Concilia & Risolvi S.R.L.; è consapevole che la convocazione delle controparti rimane sospesa fino a versamento delle spese di avvio e di convocazione, sollevando C&R da qualsiasi responsabilità conseguente alla ritardata convocazione delle controparti; è consapevole che la mancata apposizione delle firme richieste è causa di inaccettabilità della presente domanda; dichiara di essere consapevole che i versamenti, a qualunque titolo, richiesti da Concilia & Risolvi S.R.L. dovranno essere effettuati esclusivamente a mezzo bonifico bancario o bollettino postale su conto corrente intestato a Concilia & Risolvi S.R.L. e che il pagamento con forme alternative non è opponibile a Concilia & Risolvi S.R.L.; dichiara di essere consapevole che il mancato versamento degli anticipi richiesti da Concilia & Risolvi S.R.L. comporta la sospensione dell’istanza e/o della procedura, sollevando C&R da qualsiasi responsabilità conseguenti; autorizza il trattamento dei propri dati personali e dichiara di aver ricevuto preventiva ed adeguata informativa al riguardo; esprime specifico consenso all’invio di materiale pubblicitario relativo alle attività svolte dalla Società Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale, essendo stata informata circa le finalità e modalità con le quali la Società stessa tratterà i suoi dati. Luogo/Data ……………………….. Firma …………………………………. INFORMATIVA PRIVACY EX ART. 13 D.LGS. 196/2003 Il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento è improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, pertanto - - i dati che vengono forniti nel presente modulo, verranno trattati per l’adempimento di tutte le comunicazioni che dovranno essere compiute nel corso della procedura, e per ogni finalità che sia connessa allo svolgimento di tale adempimento; il conferimento dei dati è obbligatorio per l’espletamento di tali adempimenti da parte di Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale; i dati non verranno diffusi a terzi, se non per l’espletamento degli obblighi imposti dalla legge; i dati non verranno comunicati a soggetti terzi (salvo le ipotesi in cui ciò sia necessario per un migliore e più completo svolgimento delle attività, nel qual caso si adotteranno tutte le cautele necessarie, anche contro rischi di eventi dannosi per i dati stessi trattati, nel pieno rispetto delle disposizioni del Codice Privacy e delle norme sulla sicurezza; il titolare del trattamento è: Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale, con sede in Via Enrico Dandolo n. 77/F, 76123 Andria (BT) in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell' art. 7 del D. Lgs. 196/2003; Luogo/Data ……………………….. Firma …………………………………. _________________________________________________________________________ Organismo di Mediazione Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia Via Enrico Dandolo, 77/F - 76123 Andria – BT tel. 0883.56.97.19 – fax 0883.95.00.22 c.f./p.i. 07174730726 [email protected] www.conciliaerisolvi.it [email protected] 5
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