iìiSl Íl"lÀ 5rt
f\ilii:rllO lìi:LiliNAi.i:
ffi,
A5L
ROMA A
REG]€_NE_X-
wmi6*-c
Ilsottoscritto=---natoa
il
--*-'------'
-eresidentein--*
---n'---*--*'
-via---inqualitàdiresponsabiledelladitta/sosietà
-----*---r
ISTAT--*-----'te1*-P.MJC.F.
-------'
----,Codcon sede legale sita in RomaVia
sede Unita Froduttiva locale
attività di
sitainVia
_
-----'--r
come prescritto dalla delibera del consiglio Provinciale
di
Rorna
n476
modalita ed attuazione del
D.p.R. zsl}"l/$gL inerente a modifiche dell'atto di indirizm e del coordinamenlo in rnateria di
emissioni poco significative, di attivita a ridotto inquinamerrto atrnosferico emanato con D'P.C.M. in
data}ll}7/1989
e delibera G.R. 03/03/1992
n. 1319:
RICHIEDE
vidimazione libro
di scarico delle qualità di
materie prime utilizzate giomalmente durante
il
ciclo
produttivo, e delle manutenzioni effettuate al sistema di abbanimento collocato prima dell'emissione in
atmosfera.
Allego la ricevuta di vErsarnento
Roma,li
*J_-J
(timbro e firma)
none)
.;..--'.'.rr
e scadenza)
r'""'ij'
""..'r'r'
Io sottoseritto (cognome e
identificato con documento(indicare tipo, numero
ri....t...1...'
"
"" "";
" "': """"";
ritirato
per conto del riohiedente (allegare detega), in relazione alla richiesta effethrata dichiato di aver
il libro emissione nrmi initmosferavidimato
Data
Firrna.. . ... .... .; . ..