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Contratto BLU GAS METANO

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COD. CONV.
COD.PRO.
Blu Gas Metano s.r.l.
Via Cimarosa,1
80027 Frattamaggiore (NA)
COD. INCARICATO
Richiesta somministrazione di gas naturale ad uso domestico-mercato libero
Il Cliente, come di seguito identificato, propone a Blu Gas Metano S.r.l. di concludere un contratto di somministrazione di gas naturale, (di seguito"Contratto"), secondo i termini e le condizioni
indicate nel presente modulo contrattuale (di seguito "Modulo") e nei relativi allegati, che costituiscono parte integrante e sostanziale del Contratto.
DATI DEL CLIENTE (COMPILARE IN STAMPATELLO MAIUSCOLO)
COGNOME
E NOME *
DATA DI
NASCITA
CODICE
FISCALE *
NUMERO
DOCUMENTO *
SESSO * M
/
/
LUOGO DI
NASCITA
DOCUMENTO
D'IDENTITA' *
CARTA D'IDENTITA'
ALTRO:
PATENTE
/
DATA DI
RILASCIO *
RILASCIATO
DA (ENTE)*
TELEFONO *
F
PROV.
/
FAX
CELLULARE
FATTURAZIONE TELEMATICA
E-MAIL
SI
NO
INDIRIZZO DI FORNITURA
INDIRIZZO
FORNITURA *
VIA *
SI
NO
PROV. *
COMUNE*
CAP *
FORNITORE USCENTE
GAS *
CHIEDE LA SOMMINISTRAZIONE DI GAS NATURALE
CODICE
PDR *
CONTRIBUTO
ATTIVAZIONE
USO *
ABITAZIONE DI
RESIDENZA *
NUMERO*
MATRICOLA CONTATORE*
CLASSE CONTATORE*
COTTURA
ACQUA CALDA
RISCALDAMENTO
ALTRI USI
G1,6
G2,5
G4
G6
G10
G16
G25
G40
ALTRO
DEPOSITO
CAUZIONALE
CONSUMO ANNUO (Smc)
RECAPITO PER INVIO COMUNICAZIONI E FATTURE (Indicare il recapito per invio fatture solo se diverso dall'indirizzo fornitura)
INDIRIZZO
VIA
NUMERO
COMUNE
CAP
PROV.
* DATO OBBLIGATORIO PER LA STIPULA E/O L’ESECUZIONE DEL CONTRATTO SALVO DIVERSA VALUTAZIONE
DOMICILIAZIONE BANCARIA O POSTALE DELLE FATTURE (COMPILARE E SOTTOSCRIVERE IN CASO DI SCELTA DI TALE METODO DI PAGAMENTO O PER MODIFICARE IL CODICE IBAN PRECEDENTE)
TITOLARE DEL CONTO
CORRENTE
COORDINATE BANCARIE
O POSTALI
COGNOME E NOME
COD. PAESE
CIN INT.
CIN
ABI
CODICE FISCALE
NUMERO CONTO CORRENTE
CAB
Il titolare del conto corrente ("Titolare") autorizza l'Azienda di credito presso la quale è attivo il conto corrente sopra indicato a provvedere al pagamento di tutti gli ordini d'incasso elettronici inviati da
Blu Gas Metano S.r.l. e relativi alle fatture di cui all'art. 7 delle CGC addebitando il conto sopraindicato ed applicando le condizioni del contratto di conto corrente in essere. Il Titolare dichiara di essere
a conoscenza che l'Azienda di credito assume l'incarico del pagamento dei citati ordini d'incasso elettronici, e relativi alle fatture di cui all'art. 7 delle CGC che Blu Gas Metano S.r.l. invierà direttamente
al Cliente, a condizione che, al momento del pagamento, il conto sia in essere ed assicuri disponibilità sufficienti. In caso contrario la modalità di pagamento delle fatture si intenderà automaticamente
revocata con effetto immediato e l'Azienda di credito resterà esonerata da qualsiasi responsabilità inerente al mancato pagamento. In tal caso, il pagamento dovrà essere effettuato a Blu Gas Metano S.r.l.
direttamente a cura del Cliente. Il Titolare ha facoltà di opporsi all'addebito dando avviso all'Azienda di credito entro 5 giorni lavorativi dalla scadenza dell'obbligazione. Il Titolare e l'Azienda di credito
hanno facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo relativo al metodo di pagamento, con un preavviso pari a quello previsto nel contratto di conto corrente per il recesso da questo tipo
di rapporti, da darsi mediante comunicazione scritta. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti disposizioni, sono applicabili le "norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi
connessi". Ulteriori dettagli operativi relativi alla domiciliazione bancaria o postale delle bollette sono riportati all'art. 8.1 delle CGC.
Firma del titolare del C/C (PER RICHIESTA DOMICILIAZIONE BANCARIA O POSTALE) ___________________________________________
Condizioni economiche della somministrazione di gas naturale
Con riferimento all'Allegato "Condizioni Economiche", il Cliente dichiara di aver accettato le condizioni economiche come di seguito identificate:
Codice promo__________________________________ Scadenza condizioni _______________________________
Sottoscrizione del Modulo, mandati, dichiarazione di recesso dal Fornitore Uscente Gas ed espressione del consenso
al trattamento dei dati personali
Il Cliente con la sottoscrizione in calce formula la proposta di contratto ad Blu Gas Metano S.r.l.e contestualmente dichiara di aver ricevuto ed aver preso visione dei seguenti allegati: Condizioni Generali di Contratto
Condizioni Economiche; Nota informativa per il Cliente Finale; Livelli di qualità commerciale dei servizi di vendita di gas naturale; Schede di confrontabilità per clienti finali domestici di gas naturale.
Il termine entro cui sottoscrivere il presente Modulo è indicato nell'allegato "Condizioni Economiche".
Con la sottoscrizione del Modulo, il Cliente conferma le scelte indicate nel Contratto e si assume la responsabilità dell'esattezza e della veridicità dei dati riportati nel Modulo. Indipendentemente dall'offerta di
Blu Gas Metano S.r.l. prescelta, il Cliente dichiara di conoscere le condizioni contrattuali ed economiche di tutela definite dall'AEEG e che la somministrazione si riferisce ad un "cliente domestico". Con la sottoscrizione del
Modulo, infine, il Cliente dichiara di recedere irrevocabilmente, in funzione della tipologia di somministrazione richiesta a Blu Gas Metano S.r.l., dal contratto di fornitura di gas naturale per usi domestici in essere con il
Fornitore Gas Uscente, sopra indicato, incaricando Blu Gas Metano S.r.l. di darne comunicazione a quest’ ultimo e che, a partire dalla data di efficacia del predetto recesso, sarà rifornito di gas naturale da Blu Gas Metano S.r.l..
Il Cliente dichiara inoltre di dare specifico mandato con rappresentanza a Blu Gas Metano S.r.l., affinché formalizzi al Fornitore Gas Uscente il suddetto recesso ed effettui altresì le necessarie comunicazioni agli
eventuali soggetti terzi competenti, come individuati dalla disciplina regolamentare vigente. Come previsto dalla normativa vigente, il recesso oggetto della presente dichiarazione avrà effetto a decorrere dal primo giorno
del secondo mese successivo al ricevimento da parte del Fornitore Gas Uscente della relativa comunicazione, che sarà effettuata da Blu Gas Metano S.r.l. una volta trascorso il termine previsto per l'esercizio del diritto di ripensamento da
parte del Cliente. Con la sottoscrizione del Modulo, il Cliente dichiara di aver preso visione dell'informativa di cui all'art. 13 del D. lgs. 196/2003, riportata nell'art. 17 delle CGC. Barrando le successive caselle, il Cliente
decidere liberamente di esprimere o meno il consenso a Blu Gas Metano S.r.l. per l'utilizzo dei dati personali finalizzato alle seguenti attività:
§ future iniziative promozionali curate da Blu Gas Metano S.r.l. ;
§ analisi e ricerche di mercato effettuate direttamente da Blu Gas Metano S.r.l. o attraverso società terze;
§ future iniziative promozionali curate da altre imprese.
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Firma del Cliente ___________________________________________
Data _______________________________
Il Cliente dichiara di approvare le Condizioni Economiche (riportate nelle CGC e nell'apposito Allegato) e, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, dichiara di aver preso visione e di
approvare specificamente i seguenti articoli delle CGC: art. 3 (mancata esecuzione del Contratto); art.5 (avvio della fornitura); art. 6 (responsabilità del Cliente in caso di manomissione del Contatore Gas);
art. 8.3 (azioni in caso di mancato o parziale pagamento); art.10 (diritto di recesso; cessazione della somministrazione); art.13 (limitazioni al diritto di rimborso in favore del Cliente); art.19 (responsabilità relativa all'impianto)
Firma del Cliente ___________________________________________
Blu Gas Metano S.r.l.
PER INFORMAZIONI E COMUNICAZIONI SUL CONTRATTO:
e-mail: [email protected]
Sede legale in Frattamaggiore,
Via Cimarosa, 1
Registro delle imprese di Napoli
Codice fisacle e Partita IVA 07542541219
R.E.A. NA-892050
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