Scheda di adesione al Convegno da compilare e inviare a: Ble Consulting s.r.l. Via Paul Harris snc Angolo P.zza della Costituzione - 81100 Caserta tel.: 0823 301653 | fax: 0823 1560030 - 361086 e-mail: [email protected] www.ble-group.com N.B.: Si consiglia di contattare telefonicamente la Segreteria Organizzativa per avere conferma sia della ricezione della scheda di iscrizione sia dell’avvenuto inserimento degli iscritti Aula Magna Ospedale Monaldi Piazzale E. Ruggieri 28 | 29 | 30 GENNA I O 15 Il confine tra benigno e maligno: il percorso diagnostico dalla morfologia alla biologia molecolare Nome e Cognome del partecipante.............................................................................................. Qualifica........................................................................................................................................ Struttura di appartenenza............................................................................................................. Invitato da (nome sponsor)........................................................................................................... Cod. Fiscale.................................................................................................................................. Domicilio in via.............................................................................................................................. Città................................................................................................Cap........................................ Telefono................................................................Fax................................................................... Cellulare....................................................................................................................................... E-mail........................................................................................................................................... Dichiara di voler partecipare al convegno: Il confine tra benigno e maligno: il percorso diagnostico dalla morfologia alla biologia molecolare Firma Data TUTELA DEI PERSONALI-INFORMATIVA informativa ai sensi dell’ art. 13,d. lgs., 196/2003: i suoi dati saranno trattati, con modalità anche informatiche e senza particolari criteri, dal ble group s.r.l., titolare del trattamento - Corso Trieste 214, 81100 Caserta, per evadere la Sua richiesta di partecipazione al corso o convegno scelto e svolgere le attività a ciò connesse. Il conferimento dei dati anagrafici e di fatturazione sono obbligatori per il suddetto fine, il mancato rilascio dei restanti è facoltativo e non pregiudica il Suo diritto ad evadere la Sua richiesta. I Suoi dati personali possono essere trattati anche da soggetti terzi che svolgono attività strumentali al predetto fine, autonomi titolari di trattamento, tenuti a fornire specifica informativa ai sensi dell’art. 13, d. lgs. 196/2003 sui trattamenti da essi eseguiti. Inoltre,previo consenso, i dati potranno essere trattati per fini di invio di informazioni commerciali anche via fax e via e-mail, su altri servizi o prodotti del titolare. Le e-mail, al call center, alla gestione amministrativa e contabile. Ai sensi dell’ art. 7, d. lgs 196/2003 può esercitare i relativi diritti fra cui consultare, modificare, aggiornare o cancellare i Suoi dati, rivolgendosi al titolare al succitato indirizzo. Acconsente di ricevere materiale informativo su altri servizi e prodotti della nostra società, anche via e-mail e fax ? SI NO Il confine tra benigno e maligno: Aula Magna Ospedale Monaldi Piazzale E. Ruggieri 28 | 29 | 30 GENNA I O 15 il percorso diagnostico dalla morfologia alla biologia molecolare 170,00 € +iva( SOCI SIAPEC kit 150,00 € +iva( kit - momenti conviviali - crediti ecm) - momenti conviviali - crediti ecm) SPECIALIZZANDI 80,00 € +iva QUOTA GIORNALIERA al momento dell’iscrizione si dovrà presentare un documento che attesti la frequenza al corso di specializzazione 60,00 € +iva (kit - momenti conviviali) (kit - momenti conviviali) Si può effettuare un bonifico bancario intestato a: Ble Consulting srl Cariparma Filiale Ag. Maddaloni IBAN: IT67J0623074890000056588048 Indicare nella causale del versamento il nome/cognome del partecipante ed il titolo dell’evento. Specificare inoltre se è richiesta fatturazione a persone/società diverse da chi effettua il pagamento. Si prega di voler inviare la copia dell’avvenuto pagamento, unitamente alla scheda di iscrizione compilata con tutti i dati anagrafici, al numero di fax 0823.363828 Hotel consigliati: • Hotel San Francesco al Monte Corso Vittorio Emanuele - Napoli Prima di effettuare la prenotazione direttamente presso l’hotel, contattare la segreteria organizzativa.