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1 CONSENSO TC - SME Diagnostica per Immagini

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Dir. Sanitario Dr. Alfredo Goddi
Via Pirandello, 31 – 21100 VARESE
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
Informazioni sull’esame e consenso libero informato
La Tomografia Computerizzata (TC) è una modalità di imaging non invasivo, in
grado di esaminare in pochi secondi ampie porzioni di volume corporeo per
produrre multiple immagini in sezione ad alta risoluzione. Le immagini sono
elaborate con software che consentono la visualizzazione su monitor dei diversi
piani spaziali e la ricostruzione tridimensionale degli organi esaminati. La TC ha la
capacità di visualizzare contemporaneamente i tessuti molli, gli organi a
contenuto gassoso, quali polmone e tubo digerente, i vasi sanguigni e l’osso.
Come si esegue
La TC per alcune problematiche è eseguita esclusivamente in condizioni di base;
negli altri casi richiede la somministrazione di mezzo di contrasto per via orale o
per via endovenosa, allo scopo di creare un differente contrasto tra i tessuti o per
studiare la vascolarizzazione degli organi.
Il paziente rimane da solo nella diagnostica durante l’esame, ma è
costantemente sotto controllo visivo del Tecnico di Radiologia, del Medico
Radiologo e dell’Anestesista-Rianimatore con cui può comunicare in ogni
momento mediante interfono.
Per la buona riuscita della TC è importante che la persona assistita stia immobile e
trattenga il respiro per i pochi secondi dell'esame. Durante l’iniezione del mezzo di
contrasto si può provare una breve sensazione di calore e sentire un sapore
metallico per qualche minuto. Dopo l’esame l’assistito viene trattenuto nel Centro
Medico per circa un’ora, per monitorare eventuali reazioni tardive al mezzo di
contrasto e consentire l’elaborazione dei dati acquisti. Successivamente può
tornare alle proprie usuali attività, assumere pasti normali e bere molti liquidi che
aiutano ad eliminare il mezzo di contrasto.
Preparazione all’esame
Per gli esami con mezzo di contrasto (m. di c.) è richiesto il digiuno da 6 ore. Ed è
opportuna un’adeguata idratazione il giorno antecedente l’esame.
Si possono assumere i farmaci abituali.
La TC con m. di c. prevede la valutazione preliminare di glicemia, azotemia,
creatininemia, al fine di escludere controindicazioni al farmaco.
Allergie a farmaci, mezzi di contrasto, cibi o asma, devono essere segnalate in
fase di prenotazione: in alcuni casi può essere opportuno assumere
preliminarmente farmaci per ridurre il rischio di reazioni allergiche.
Le donne in età fertile devono avere la certezza di non essere in gravidanza. Alle
donne in fase di allattamento si suggerisce di sospendere l’allattamento nelle 24
ore successive alla somministrazione del mezzo di contrasto.
Rischi
L’esame prevede l’utilizzo di radiazioni ionizzanti che, come noto, hanno un
minimo rischio statistico oncologico potenziale.
Il Centro Medico SME dispone di una TC tecnologicamente avanzata dotata di
diversi sistemi di riduzione della dose radiante, tra cui il metodo di ricostruzione
iterativa delle immagini che riduce la dose del 75%. In tali condizioni il beneficio di
una diagnosi accurata supera il rischio potenziale.
Il mezzo di contrato utilizzato per certi esami TC è un prodotto farmaceutico che
può causare reazioni indesiderate: si presentano nell’1-3% degli esami; la
maggioranza di esse sono lievi (sensazione di malessere, nausea, prurito, crisi
ipotensiva) e si risolvono spontaneamente. Raramente insorgono in modo
imprevedibile disturbi più gravi (reazioni simil-anafilattoidi) per i quali si rende
necessario un tempestivo trattamento medico, garantito presso il Centro Medico
SME dalla presenza del Medico Specialista in Anestesia e Rianimazione.
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Etichetta dati anagrafici Paziente
Questionario per le donne in età fertile
E’ in stato di gravidanza accertata o presunta?
SI
Data U.M. ……………….
⃞
NO
⃞
Avendo compreso quanto spiegato, decido liberamente e consapevolmente di:
Acconsentire
⃞
Non acconsentire ⃞)
a essere sottoposto alla prestazione sopra descritta, tenuto conto anche dei risvolti
derivanti dall’esecuzione della prestazione proposta.
Autorizzo
⃞
Non autorizzo
⃞)
all’utilizzo in forma anonima, a scopo didattico e/o scientifico, dei reperti e della
documentazione iconografica, nel pieno rispetto di quanto le Leggi prevedono. Sono
consapevole che è mio diritto richiedere ulteriori spiegazioni in ogni momento. Sono
anche consapevole che posso revocare le mie decisioni qui espresse sino al momento
dell’esecuzione della prestazione.
Firma Paziente (o chi ne fa le veci) ……………………………………………..…...………
Nome e Cognome di chi ne fa le veci …………………………………………………...…
TSMR: AZ ⃞ AC ⃞
FT ⃞
MEDICO RADIOLOGO: FB
⃞
TF ⃞ GM ⃞
MEDICO ANESTESISTA RIANIMATORE: EL
⃞
AM ⃞
DS
⃞
RM
⃞
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