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BPCO - Azienda Usl 4 di Prato

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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
Il presente Percorso Assistenziale è stato realizzato da:
Ottanelli Rita (Pneumologia) Referente Medico
Teresa Marchione (DEA) Referente Medico
Pedrini Carla (Pneumologia) Referente Infermieristico
Bianchini Giovanna (Assistenza domiciliare)
Giannotti Deborah (Pneumologia)
Grande Letizia (Medicina 1)
Fatichenti Lisa (DEA)
Licau Lenuta (Medicina 2)
Mugnaioni Maria Grazia (Medicina II)
Perconti Carmela (Geriatria)
Salvadori Sonia (Sanità d’iniziativa)
Santoro Vincenzo (RRF)
Scatizzi Laura (Radiologia)
Valente Carlo (Geriatria)
Zamidei Lucia (Rianimazione)
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
LISTA DI DISTRIBUZIONE
Descrizione
Direttore Sanitario del Presidio Ospedaliero
Direttore C.A.S.T. (Zona –Distretto)
Direttore e Infermiere Coordinatore U.O. Emergenza e Accettazione
Direttore e Infermiere Coordinatore U.O. Medicina 1
Direttore e Infermiere Coordinatore U.O. Medicina 2
Direttore e Infermiere Coordinatore U.O. Geriatria
Direttore Area Terapie Intensive
Direttore Area Medica
Direttore Dipartimento Emergenza Accettazione
Direttore e Infermiere Coordinatore U.O. Pneumologia
Direttore e Infermiere Coordinatore U.O. Anestesia e Rianimazione
Direttore e Infermiere Coordinatore U.O. Radiologia
Direttore U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale
Referenti del Percorso Ospedaliero Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
Direttore Professioni Sanitarie Area Infermieristica
Direttore Professioni Sanitarie Area Riabilitativa
Posizione Organizzativa Sanitaria Terapie Intensive
Posizione Organizzativa Sanitaria Area Medica
Posizione Organizzativa Infermieristica Territoriale
Posizione Organizzativa Infermieristica Ospedaliera
Posizione Organizzativa Infermieristica Deu
Posizione Organizzativa Tecnici di Radiologia
Posizione Organizzativa Tecnici di Laboratorio
Direttore Staff Direzione Sanitaria
L’originale del presente documento è depositato presso la U.F. Programmazione Sanitaria e
Clinical Governance
L’osservazione delle raccomandazioni si configura come “indicazione” e non è
necessariamente obbligatoria in quanto le stesse non rappresentano le uniche opzioni
disponibili. I redattori del presente documento riconoscono l’importanza del giudizio del
singolo medico nell’inquadramento e trattamento di ciascuna situazione specifica in relazione
anche alle necessità individuali dei pazienti e delle nuove acquisizioni culturali.
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
SOMMARIO
1. Generalità ................................................................................................................................. 5
Proposito ....................................................................................................................................................................5
Campo di applicazione .............................................................................................................................................5
Riferimenti.................................................................................................................................................................5
Definizioni / Abbreviazioni.......................................................................................................................................6
2. Premessa................................................................................................................................... 7
3. Percorso Assistenziale............................................................................................................... 7
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO...........................................................................................................................10
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE ......................................................................................................................10
COME VALUTARE LA GRAVITÀ ....................................................................................................................11
4. Rappresentazione del Percorso Assistenziale ........................................................................ 12
ITER CLINICO IN AMBULATORIO.................................................................................................................19
5. Applicazione........................................................................................................................... 21
5. REGISTRAZIONI E ALLEGATI.......................................................................................... 21
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
1. GENERALITÀ
Proposito
Il presente Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale ha lo scopo di descrivere la
modalità di gestione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), che rappresenta
attualmente uno dei principali problemi di sanità pubblica ed è una fra le cause maggiori di
morbilità e mortalità nel mondo, al fine di ottimizzare il monitoraggio clinico e terapeutico
della malattia.
L’applicazione del PDTA si propone di ottenere i seguenti risultati:
- Diffusione delle linee guida per la prevenzione, la diagnosi e la terapia della BPCO
- Implementazione di un modello assistenziale per processi
- Adozione di un modello gestionale multidisciplinare e multiprofessionale, tarato sul
bisogno assistenziale del singolo paziente e sulle risorse organizzative, coerente con gli
obiettivi aziendali.
- Favorire la conoscenza e la capacità di gestione da parte del paziente del trattamento
proposto (terapia, stile di vita, autocontrollo) a tre mesi dalla presa in carico, attraverso
l’educazione terapeutica strutturata ed il supporto di materiale informativo.
Campo di applicazione
Il presente documento rappresenta un percorso assistenziale da applicare ai soggetti di età
adulta che accedono all’ospedale e vengono ricoverati presso le strutture organizzative di
Medicina, Geriatria, Pneumologia, Anestesia e Rianimazione, del Dipartimento EmergenzaUrgenza, di Radiologia, Analisi Chimico Cliniche, Recupero e Rieducazione Funzionale per il
percorso della persona affetta da BPCO. I pazienti arruolati nel percorso ospedaliero risultano
essere ad alto rischio di Insufficienza Respiratoria, con Insufficienza Respiratoria e con
diagnosi di BPCO. Gli assistiti arruolati nelle liste degli ambulatori della Sanità d’Iniziativa
possono essere a rischio di sviluppare la BPCO o essere affetti da livelli di gravità diversi della
malattia (lieve, moderata, grave o molto grave).
Il documento è indirizzato a tutte le professioni coinvolte nella diagnosi e nel trattamento della
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, relativamente ad ogni specifico setting.
Riferimenti
I documenti di riferimento per la stesura del presente protocollo sono i seguenti:
-
Qaseem A, Snow V. Diagnosis and management of stable chronic obstructive lung disease:
a clinical practise guideline from American College of Physician. Ann Inter Med 2007;
147:663-8.
Linee Guida Gold: Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD.
Revisione 2011
Canadian Thoracic Society: Recommendations for management of COPD; E O'Donnell, P
Hernandez et al. Can Resp J vol 15 suppl A
Celli BR, MacNeeW. Standards for the diagnosis and treatment of patient with COPD: a
summary of the ATS/ERs position paper EurRespJ 2004;25:932-46
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
-
Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease Y Lacasse, R Goldstein
et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 4
- American Thoracic society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary
Rehabilitation, Linda Nici, Claudio Donner et al; Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp
1390-1413, 2006
- Nonpharmacological treatment and relief of symptoms in COPD Clini and N. Ambrosino,
Eur Respir J 2008; 32: 218-228
- Pulmonary Rehabilitation, Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines Andrew L. et al Chest,2007 131: 4s-42s
- Diagnosi Infermieristiche. Applicazione alla pratica clinica. Lynda Juall Carpenito-Moyet.
Casa Editrice Ambrosiana. 2010.
- Principi fondamentali dell’assistenza infermieristica. R.F. Craven e C.J. Hirnle, Casa
Editrice Ambrosiana, 2007
- Piani di assistenza infermieristica e documentazione. Lynda Juall Carpenito-Moyet. Casa
Editrice Ambrosiana. 2011.
Legge Regionale 51/2009 requisito M17
Definizioni / Abbreviazioni
La BPCO è una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile associata a significativi
effetti e comorbilità extrapolmonari che possono contribuire alla sua gravità. Le alterazioni
broncopolmonari sono costituite da una ostruzione al flusso persistente, scarsamente reversibile
ed evolutiva.
Ciò si verifica per alterazioni a livello delle piccole vie aeree (rimodellamento della parete e
presenza di essudato nel lume con un aumento delle resistenze) e per alterazione a livello del
parenchima polmonare (distruzione dei setti alveolari).
Abbreviazioni:
BPCO: Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva.
CVF: Capacità Vitale Forzata
VEMS: Volume Espiratorio Massimo in un Secondo
ECG: Elettrocardiogramma
EGA: Emogasanalisi su sangue arterioso
PA: Pressione arteriosa
SatO2: Saturazione in ossigeno del sangue arterioso
PaO2: Pressione dell’ossigeno nel sangue arterioso
NIV: Ventilazione non invasiva a maschera
CV: Catetere vescicale
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure. Pressurizzazione al di sopra dello zero
atmosferico di un circuito chiuso all’interno del quale il paziente inspira ed espira
spontaneamente, si utilizza una pressione positiva continua durante tutto il ciclo respiratorio.
Bi-Level: BiLevel Positive Airway Pressure. Sinonimo di Bi-PAP. Modalità di ventilazione
meccanica non invasiva che prevede 2 livelli di pressione positiva:
-EPAP o PEEP in espirazione
-IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) in inspirazione.
IOT: Intubazione oro-tracheale
UTI: Unità di Terapia Intensiva
HDU: high-dependency unit (Letti monitorizzati in Osservazione Breve Intensiva nell’ambito
del Pronto Soccorso)
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
2. PREMESSA
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) rappresenta attualmente uno dei principali
problemi di sanità pubblica ed è una fra le cause maggiori di morbilità e mortalità nel mondo .
Milioni di persone soffrono per questa malattia e muoiono a causa di essa o delle sue
complicanze.
Nel 1998, nel tentativo di portare maggiore attenzione sulla BPCO, sul suo trattamento e
prevenzione, un comitato di esperti ha dato vita al Progetto Mondiale per la diagnosi, il
trattamento e la prevenzione della BPCO: Global Iniziative for Chronic Obstructive Lung
Disease. Il programma sanitario GOLD è stato lanciato a livello internazionale nel 2001 e tale
progetto si propone di divulgare, aggiornare e implementare linee guida internazionali per
migliorare in tutto il mondo la diagnosi, la prevenzione e il trattamento della BPCO.
La BPCO colpisce tutte le popolazioni ma la prevalenza è maggiore nei paesi industrializzati,
dove è in continuo aumento.
L’OMS stima la BPCO come la quarta causa di morte nel mondo (dopo le cardiopatie,
neoplasie e malattie cerebrovascolari) ed é l’unica causa di morte con un trend in continuo
aumento. Il Global Burden of Disease Study prevede l’avanzamento a terza causa di morte nel
2020.
In Italia, le malattie dell’apparato respiratorio rappresentano la terza causa di morte dopo le
malattie cardiovascolari e le neoplasie ed é responsabile di più della metà dei decessi per
malattie polmonari.
La morbilità aumenta con l’età ed è maggiore negli uomini che nelle donne, anche se il rate di
crescita annuale per le donne è maggiore che per gli uomini.
E’ una malattia costosa. Nei paesi sviluppati le riacutizzazioni sono responsabili del maggior
parte della spesa sanitaria.
Nell’unione europea i costi diretti complessivi delle malattie respiratorie ammontano a circa il
6% del budget sanitario totale con la BPCO responsabile del 56% di esso.
3. PERCORSO ASSISTENZIALE
Criteri d’ingresso all’interno del percorso
Il paziente BPCO che presenta un peggioramento dei sintomi clinici, solitamente si rivolge
all’ambulatorio pneumologico o accede direttamente in DEA.
In entrambi i casi sarà il medico a valutare sulla base di determinati indici di gravità se
ottimizzare la terapia e trattare il paziente domiciliarmente (rivedendolo in ambulatorio) o
ospedalizzare direttamente il paziente.
La tipologia di assistiti che afferisce all’attenzione della Medicina di Comunità e di Famiglia e,
ove presenti, agli ambulatori della Sanità d’Iniziativa, può riferire oligosintomatologia e/o
comportamenti/stili di vita a rischio o presentare livelli diversi di ingravescenza della patologia
respiratoria (BPCO lieve, moderate, grave, molto grave). (Tab. I).
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
Tipologia di pazienti
Pazienti
a rischio
Pazienti
con
BPCO
Pazienti a rischio di
BPCO/IR: oligosintomatici, fumatori,
occupazione
lavorativa per rischio di
inalazione di sostanze/polveri
Percorso
Medicina
d’Iniziativa
Medicina di
Comunità
Medicina di
Comunità
Criteri di inclusione
Fumatori
BMI>30
Tipologia occupazionale
lavorativa per
rischio inalazione di
sostanze/polveri
Pazienti con BPCO lieve: lieve
limitazione della Funzionalità
ventilatoria (VEMS/CVF <70% ma
VEMS>80% del predetto)
Può essere presente
tosse ed espettorazione cronica
Ambulatorio
specialistico di
Pneumologia
Rischio di Insufficienza
Respiratoria
Pazienti con BPCO moderata:
(VEMS/CVF <70% ma VEMS50- 80%
del predetto)
Aggravamento dei sintomi con dispnea
da sforzo, tosse ed espettorazione
Medicina di
Comunità
Ambulatorio
specialistico di
Pneumologia
Diagnosi di BPCO
Pazienti con BPCO grave:
(VEMS/CVF <70% ma VEMS30 - 50%
del predetto)
Dispnea maggiore e facile affaticabilità
Ospedale
Ambulatorio
specialistico di
Pneumologia
Medicina di
Comunità
Pazienti con BPCO molto grave:
(VEMS/CVF <70% ma VEMS<30%
del predetto con Insufficienza
Respiratoria cronica, PaO2 <60mmHg
con o senza PaCO2> 50 mmHg)
Ospedale
Ambulatorio
specialistico di
Pneumologia
Medicina di
Comunità
Diagnosi di BPCO
Rischio di Insufficienza
Respiratoria
Diagnosi di BPCO
Rischio di Insufficienza
Respiratoria
Diagnosi di BPCO
Insufficienza respiratoria
Tab. I Criteri di inclusione nel PDTA
Obiettivi del percorso
Il riferimento alle linee GOLD è costantemente presente nel PDTA e, sulla base dei recenti
aggiornamenti, è stato possibile individuare e suggerire strategie più appropriate di trattamento
del paziente affetto da BPCO che accede in DEA e in ambulatorio. A tal fine è necessario:
-standardizzare l’inquadramento ed il trattamento terapeutico
-scegliere percorsi assistenziali che tendono a ridurre le giornate di ricovero
-incrementare e ottimizzare l’attività ambulatoriale fornendo la possibilità di eseguire attraverso
percorsi predefiniti eventuali esami clinico-funzionali e radiologici
-inserire nel trattamento terapeutico programmi di riabilitazione al fine di migliorare la
tolleranza allo sforzo e la qualità della vita e di ridurre le ospedalizzazioni e i giorni di degenza
Obiettivo generale:
Offrire un percorso integrato e di qualità per la presa in carico e la continuità assistenziale dei
pazienti con BPCO, in coerenza con le linee guida basate su prove di efficacia disponibili
Obiettivi specifici:
− Migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando degli
standard aziendali
− Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso
l’identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di
raccolta e analisi dei dati
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
− Migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con i pazienti
Indicatori di processo:
1. Numero di pazienti con BPCO inseriti nel PDTA/numero di pazienti con BPCO ricoverati
(≥70%)
2. Numero pazienti inviati all’Ambulatorio di Pneumologia/numero pazienti dimessi dall’OBIHDU e dalla degenza ordinaria (≥70%)
3. Numero di schede di continuità assistenziale/numero totale pazienti presi in carico per
BPCO (≥70%)
4. Numero di comportamenti sullo stile di vita correttamente adottati/Numero di
comportamenti sullo stile di vita insegnati
Indicatore di esito:
Riduzione del numero dei ricoveri / rispetto a quelli dell’anno precedente
Sviluppo operativo del percorso
DIAGNOSI E TRATTAMENTO
Per la diagnosi sono fondamentali l’anamnesi, la clinica e la presenza di riduzione del flusso
aereo che è possibile documentare attraverso l’esecuzione di una spirometria, lo strumento
diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo per misurare la limitazione di
flusso aereo; esso costituisce il gold standard sia per la diagnosi che per la valutazione di
gravità della BPCO.
Tab.II Terapia della BPCO in base allo stadio
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
Sulla base dei dati spirometrici sono stati individuati 4 stadi di gravità ( Tab.II):
- Stadio I-Lieve (VEMS/CVF< 0.7, VEMS >80%,), con o senza sintomi cronici: il
trattamento raccomandato è con broncodilatatori a breve durata d’azione solo al bisogno.
- Stadio II-moderato (VEMS/CVF <0.7, 50%>VEMS<80%), con o senza sintomi cronici: il
trattamento raccomandato è con broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno, con
trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione e riabilitazione.
- Stadio III-Grave ((VEMS/CVF <0.7, 30%>VEMS<50%), con o senza sintomi cronici: il
trattamento raccomandato è con broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno, con
uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione, regolarmente, con corticosteroidi
inalatori in pazienti con ripetute riacutizzazioni e riabilitazione.
- Stadio IV-molto grave (VEMS/CVF <0.7, VEMS< 30% o VEMS <50%) con insufficienza
respiratoria: il trattamento raccomandato è con uno o più broncodilatatori a lunga durata
d’azione regolarmente, con corticosteroidi inalatori in pazienti con ripetute riacutizzazioni,
riabilitazione, ossigenoterapia domiciliare ed eventuale NPPV.
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
Non esiste una definizione accettata da tutti di riacutizzazione della BPCO. Normalmente si
intende un aggravamento dei sintomi abituali, ad insorgenza acuta con peggioramento della
dispnea, della tosse, aumento di produzione e variazione del colore delle secrezioni.
Mediamente un paziente BPCO affronta da uno a quattro episodi di riacutizzazione per anno,
con punte di sei episodi annui. Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento
dello stato di salute ed un aumento della mortalità. Oltre il 50% dei costi della BPCO è
riferibile alle riacutizzazioni.
Le cause più frequenti di riacutizzazione sono:
- Infezioni tracheobronchiali (da virus respiratori e batteri come H. Influenzae, S.
Pneumoniae e Moraxella Catarrhalis etc.)
- Scarsa adesione alla terapia e/o controlli ambulatoriali periodici
- Inquinamento ambientale
Le riacutizzazioni sono più gravi nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale e nei pazienti
con frequenti riacutizzazioni.
La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%.
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Il paziente BPCO che presenta un peggioramento dei sintomi clinici, si rivolge solitamente
all’ambulatorio pneumologico o accede direttamente in DEA.
In entrambi i casi sarà il medico a valutare, sulla base di determinati indici di gravità, se
ottimizzare la terapia e trattare il paziente domiciliarmente (rivedendolo in ambulatorio) o
ospedalizzare direttamente il paziente.
L’inizio del trattamento antibiotico è raccomandato ai pazienti con particolare complessità, e
comunque, dopo aver prelevato i campioni per gli esami microbiologici
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
COME VALUTARE LA GRAVITÀ
La valutazione di gravità di un paziente BPCO, sarà fatta in base dei seguenti fattori:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Anamnesi
Esame obbiettivo
Emogas-analisi
ECG
Rx Torace
Eventuale misura della funzionalità respiratoria
Esami di laboratorio
ANAMNESI
Febbre
Modificazione escreato
Emottisi
Dolore toracico
Modificazione della tolleranza allo sforzo
Insorgenza acuta dei sintomi
Regime terapeutico in atto e corretta assunzione della terapia
Ultimo accesso in DEA e/o ricovero
Storia di riacutizzazioni che hanno richiesto ventilazione e/o intubazione
Uso di ossigeno domiciliare e per quante ore al giorno
Patologie associate e relative terapie associate
Interferenze farmacologiche
ESAME OBIETTIVO
Segni o sintomi respiratori (utilizzo dei muscoli accessori della respirazione, movimenti
paradossi della parete toracica, tachipnea > 30 atti min, cianosi, distress
respiratorio,etc.)
Segni o sintomi neurologici (alterazione dello stato di coscienza, sonnolenza,
irrequietezza, tremori etc.)
Ascoltazione e/o percussione toracica significativa
Segni di scompenso cardiaco destro (turgore giugulari, epatomegalia, edemi declivi)
Instabilità emodinamica (insorgenza di aritmie o ipotensione)
EMOGASANALISI
In un paziente BPCO è sempre importante la misurazione della pressione parziale dei gas
nel sangue arterioso, soprattutto per valutare se coesiste una insufficienza respiratoria e per
identificare pazienti che necessitano di ossigenoterapia o di ventilazione meccanica.
Ricordiamo a questo proposito che esistono due tipi di insufficienza respiratoria:
Tipo I
Ipossiemica-normocapnica (PaO2 < 60 mmHg)
Tipo II
Ipossiemica-ipercapnica (PaO2< 60 mmHg e PaCO2> 45 mmHg)
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
ESECUZIONE RX TORACE
Le radiografie del torace sono utili talvolta per:
evidenziare la causa della riacutizzazione (polmoniti, scompenso cardiaco,
pneumotorace etc.)
per identificare patologie respiratorie diverse, che possono simulare una riacutizzazione
di BPCO
MISURAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA
La spirometria è lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed
obiettivo per misurare la funzionalità respiratoria.
Per il paziente riacutizzato può essere difficile la corretta esecuzione anche di una semplice
curva flusso-volume, quindi è necessario eseguirla solo là dove è possibile.
La spirometria d’urgenza non deve essere utilizzata per fare una diagnosi di riacutizzazione
della BPCO o per valutarne la gravità .
ALTRI ESAMI DI LABORATORIO
Emocromo con formula, VES, PCR
Elettroliti, glicemia, creatinina, azotemia
Enzimi cardiaci
Enzimi epatici
Coagulazione + D-dimero
Esame batteriologico dell’escreato (Streptococco pneumoniae, Haemophilus influenzae
e Moraxella catarrhalis sono i piu’germi più frequenti nelle riacutizzazioni della BPCO)
Dosaggio BNP
4. RAPPRESENTAZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE
ITER CLINICO IN PRONTO SOCCORSO/DEA
INFERMIERE DI TRIAGE:
a) accoglienza del paziente
b) valutazione e attribuzione del codice colore (di gravità): (allegato 3)
•
•
•
codice verde
codice giallo
codice rosso
c) rilevazione parametri vitali (PV)
d) rivalutazione (in caso di peggioramento delle condizioni del paziente, quest’ultimo può
essere rivalutato in CODICE ROSSO)
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
e) assistenza di base
Una volta assegnato il codice colore di priorità, l’infermiere, se non è immediatamente
disponibile una sala visita libera e se lo consentono le attività di triage, prenderà in carico il
paziente con BPCO riacutizzata eseguendo inoltre:
-EGA (da far visionare al medico)
-Somministrazione O2 secondo prescrizione medica
-ECG (da far visionare al medico)
-Introduzione catetere venoso periferico (CVP), possibilmente di calibro ≥ 18G
-Prelievo ematico (profilo cardiologico e coagulazione)
INFERMIERE DEL DEA IN SALA VISITA
a) Collabora con il medico durante la visita e il trattamento
b) Monitorizza il paziente (se necessario)
c) Esegue EGA e prelievi ematici richiesti
d) Posiziona catetere venoso periferico (CVP), possibilmente di calibro ≥ 18G
e) Somministra la terapia prescritta
f) Collabora col tecnico di radiologia per l’esecuzione dell’RX torace a letto
g) Predispone il materiale per la NIV e collabora al posizionamento della stessa
h) Posiziona eventuale catetere vescicale
i) Controlla la comparsa di segni e sintomi di complicanze potenziali (problemi collaborativi)
correlate al quadro clinico, alla terapia e agli accertamenti diagnostici
l) Compila la scheda di continuità assistenziale, che accompagna il paziente in caso di ricovero
o di dimissione (allegato 9)
m) Ripristina la sala visita (o la sala rossa) al momento della dimissione o del ricovero
MEDICO DEL DEA (sala visita e sala rossa)
Il medico effettuerà:
a.
Primo inquadramento diagnostico, mediante:
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
- Anamnesi, esame obiettivo, valutazione dello stato di coscienza mediante Glasgow
score (allegato 10)
- Richiesta e valutazione accertamenti diagnostici (esami ematici, EGA, ECG, RX torace)
b.
Trattamento:
- Terapia endovenosa
- O2 terapia e aerosol terapia
- Ventilazione con Va e Vieni
- Impostazione NIV
- Richiesta posizionamento catetere vescicale (CV) per controllo diuresi
- Eventuale rianimazione cardiopolmonare
• comunicazione con i familiari dell’utente, che dovranno essere informati delle
condizioni dello stesso e dell’eventuale ricovero in ospedale.
• una volta stabilizzato il paziente, il medico effettua il ricovero e completa la
relativa documentazione (cartella clinica e verbale di ricovero), alla quale
l’infermiere allega i referti degli esami eseguiti (esami ematici, EGA, ECG, RX
torace), la scheda di continuità assistenziale e gli eventuali documenti personali
(esami o cartelle cliniche precedenti).
Dopo la prima fase di stabilizzazione che può richiedere 2-3 ore nelle sale del Pronto soccorso,
gli scenari possibili sono: (vedi tabella III)
•
Se pH> 7.36 e il paziente non presenta segni clinici di gravita è possibile che dopo adeguata
e buona risposta alla terapia in DEA il paziente venga dimesso e inviato con appuntamento
a breve termine all’ambulatorio BPCO.
Se invece il paziente necessita di continuare il trattamento terapeutico per altre 24-72h
viene ricoverato presso il reparto di degenza breve e successivamente inviato in ambulatorio
BPCO.
•
Se 7.30 > pH < 7.36 e il paziente presenta segni di gravità ma non instabilità emodinamica
ed è sveglio e cosciente con Glasgow score 15, è importante valutare le seguenti condizioni:
a) se non storia di frequenti riacutizzazioni, età inferiore a 60 anni, assenza di importanti
patologie concomitanti, presenza d buon supporto familiare e medico di base, il
paziente può essere ricoverato in degenza breve e successivamente in base
all’evoluzione clinica può essere dimesso (continuando la terapia impostata al proprio
domicilio) o ricoverato in reparto di degenza ordinaria, quando non ci sono i presupposti
di stabilizzare il paziente in 72 ore.
b) se frequenti riacutizzazioni, età superiore a 60 anni, presenza di importanti patologie
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
concomitanti, assenza di supporto familiare o medico di base, il paziente deve essere
ricoverato in reparto di degenza ordinaria.
•
Se 7.25 > pH < 7.30 e il paziente presenta segni di gravità ed instabilità emodinamica, è
sveglio o lievemente sonnolento, dopo prima stabilizzazione in DEA, il paziente viene
ricoverato sui letti di sub-intensiva (HDU) dove può essere monitorizzato ed eventualmente
sottoposto a VM non invasiva. A distanza di 48 ore o più, una volta stabilizzato, il paziente
può essere trasferito in reparto di degenza ordinaria (previo accordo con i medici di reparto
per passaggio consegne)
Se invece il paziente rimane instabile e/o peggiora trasferire in UTI.
•
Se pH< 7.25, e il paziente presenta segni di gravità, difficilmente risvegliabile o in stato di
carbonarcosi, deve essere ricoverato in UTI..
DEA
pH > 7,36
G las g ow 15
7,30 > pH <
7,36
G las g ow 15
7,25 > pH <7,30
10 > G las g ow <
15
pH < 7,25
G las g ow <
10
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
Instabilità
emodinamica
Distress
respiratorio
SI
NO
NO
NO
R TO
24‐72 h
NO
SI
SI
SI
Deg enza
ordinaria
L etti s ub‐
intens iva (HDU)
UTI
Mig lioramento
c linic o
Mig lioramento
c linic o
NO
Mig lioramento
c linic o
Domicilio c on
appuntamento
ambulatoriale
SI
SI
NO
UTI
S
I
Deg enza
ordinaria
NO
UTI
Tab. III Scenari possibili dopo la stabilizzazioni in DEA
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
HIGH-DEPENDENCY UNIT (HDU)
INFERMIERE HDU
a. Posiziona il paziente ad un letto monitorizzato
b. Collega la persona al monitor con monitoraggio ritmo cardiaco, SaO2, PA e FR
c. Esegue un accertamento infermieristico mirato in base alla situazione descritta nella
scheda di continuità assistenziale individuando diagnosi infermieristiche e problemi
collaborativi
d. Attua il piano di assistenza standard sulla base dei bisogni rilevati
e. Valuta i risultati attesi
f. Compila la scheda di continuità assistenziale (allegato 2) che seguirà il paziente sia in
caso di dimissione che di trasferimento presso altra Unità Operativa
MEDICO HDU
a. Rivalutazione clinica mediante anamnesi, esame obiettivo con valutazione dello stato di
coscienza (Glasgow score)
b. Pianificazione e gestione diagnostico/terapeutica
c. c. Pianificazione e gestione della dimissione o del trasferimento presso altra Unità
Operativa (previo accordo con i medici di reparto per passaggio consegne)
ITER CLINICO NEI REPARTI DI MEDICINA
(Pneumologia o degenza ordinaria)
I reparti di pneumologia e la degenza ordinaria si configurano all’interno del percorso come
reparti a media intensità di cure. La provenienza del paziente è:
• DEA
• DEGENZA A RAPIDO TURNOVER
• TERAPIA INTENSIVA
• AMBULATORIO
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
TIPOLOGIA DEL PAZIENTE
• BPCO COSCIENTE E RELATIVAMENTE STABILE ( 7,30 > PH< 7.36)
• INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA O CRONICA RIACUTIZZATA
INFERMIERE
A) Rivalutazione infermieristica con accertamento mirato in base alla situazione evidenziata
nella scheda di continuità assistenziale (allegato 9)
B) Attuazione del piano assistenziale standard sulla base dei bisogni rilevati
C) Valutazione dei risultati attesi
D) Aggiornamento della scheda di continuità assistenziale
MEDICO
A) Rivalutazione clinica con anamnesi, esame obiettivo con valutazione del Glasgow score,
esame emogasometrico, valutazione della dispnea mediante scala MRC (allegato 12)
B) Pianificazione di esami laboratoristici e strumentali al fine di confermare la diagnosi, fare
eventuali approfondimenti o fare diagnosi differenziale con altre patologie
C) Pianificazione terapeutica (secondo linee guida Gold)
D) Valutazione comorbilità e quindi eventuale richiesta di consulenze specialistiche
E) Valutare se continuare o instaurare ventilazione non invasiva a maschera con BI-PAP
(secondo Linee Guida Gold e allegato 13)
F) Valutare in caso di peggioramento clinico il trasferimento in UTI
F) Pianificazione e gestione della dimissione
G) Valutazione eventuale piano riabilitativo (allegato 14)
Alla dimissione il paziente viene riaffidato al medico di medicina generale con lettera di
accompagnamento e in casi necessari riaffidato all’ambulatorio pneumologico con visita postricovero dopo circa venti giorni.
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
ITER CLINICO NEL REPARTO DI TERAPIA INTENSIVA
(UTI)
La rianimazione si configura all’interno del percorso come reparto ad alta intensità di cure. La
provenienza del paziente è:
•
•
•
DEA
DEGENZA A RAPIDO TURNOVER
REPARTO DI PNEUMOLOGIA E DEGENZA ORDINARIA
TIPOLOGIA DEL PAZIENTE
In Rianimazione afferiscono pazienti affetti da BPCO riacutizzata con le seguenti
caratteristiche:
− Riacutizzazione severa che non risponde adeguatamente alla terapia già effettuata
− Confusione mentale, letargia, coma (GCS < 9)
− Ipossiemia persistente o tendente al peggioramento nonostante la somministrazione di
O2 (PaO2 < 40 mmHg) e/o severa acidosi respiratoria (pH <7.25) e/o severa ipercapnia
(PaCO2> 70 mmHg)
− Instabilità emodinamica
L'appropriatezza del ricovero in Rianimazione è basata sui seguenti elementi:
− reversibilità dello stato patologico acuto
− ragionevole probabilità dei benefici attesi dal trattamento intensivo
− ragionevoli aspettative di risoluzione dello stato critico
INFERMIERE
A) Valutazione della scheda di continuità assistenziale (allegato 9) del paziente
B) Rilevazione dei bisogni assistenziali
C) Definizione di un piano assistenziale e sua attuazione
D) Valutazione dei risultati attesi
E) Aggiornamento della scheda di continuità assistenziale del paziente
MEDICO
A) Valutazione della cartella clinica del paziente
B) Rivalutazione clinica del paziente
C) Definizione di un piano diagnostico/terapeutico
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
D) Ottimizzazione della terapia medica
E) Valutazione degli indicatori di necessità di un supporto ventilatorio (invasivo/non
invasivo) e dell'eventuale indicazione alla limitazione delle cure (vedi indicazioni
specifiche ed algoritmo gestionale della ventilazione) (allegato 15)
F) Valutazione dei risultati attesi
G) Pianificazione della dimissione del paziente verso un processo riabilitativo (allegato 14)
ITER CLINICO IN AMBULATORIO
Al percorso ambulatoriale definitivo (PAD) afferiscono pazienti inviati dal medico di base per
effettuare una diagnosi di patologia o pazienti già noti BPCO in fase di riacutizzazione (non più
gestibili dal medico di base) e pazienti provenienti dal DEA e dai reparti di degenza ordinaria
per effettuare una diagnosi definitiva e impostazione della terapia appropriata o visita postricovero ospedaliero.
Gli scenari possibili infatti sono:
BPCO nota
Scenario 1°
Scenario 2°
Paziente con diagnosi
nota di BPCO,
asintomatico
Paziente con diagnosi
nota di BPCO,
sintomatico
Sintomi NO
Sintomi SI
Scenario 3°
Scenario 4°
Paziente senza
diagnosi nota di
BPCO, asintomatico
Paziente senza
diagnosi nota di
BPCO, con sintomi
compatibili
BPCO non nota
INFERMIERE
A) apertura di cartella clinica ambulatoriale o ricerca di cartella già presente (allegato
11)
B) rivalutazione o valutazione infermieristica in base alla situazione evidenziata nella
scheda di continuità assistenziale (allegato 9)
C) effettuazione di esame respiratorio spirometrico se il paziente è in grado di eseguirlo
D) istruzione o verifica corretta esecuzione di terapia
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
E) eventuale istruzione all’ossigenoterapia inalatoria
F) eventuale assistenza al medico per adattamento alla ventilazione meccanica non
invasiva
G) eventuale esecuzione di six minutes walking test
MEDICO
L’agenda prevede:
- tempo visita/paziente 30’
- disponibilità previo contatto telefonico al 4049 (ambulatorio pneumologico)
A) Visita ambulatoriale con valutazione o rivalutazione di anamnesi, esame obiettivo,
valutazione della dispnea mediante scala MRC (allegato 12)
B) Esame emogasometrico per valutare lo stato dei gas nel sangue (Linee Guida Gold)
C) Presa visione e refertazione di esame spirometrico (Linee Guida Gold)
D) Impostazione di terapia inalatoria o rivalutazione di terapia già instaurata
E) Eventuale somministrazione di ossigeno gassoso od eventuale procedura (secondo
protocollo regionale) di immissione in ossigenoterapia a lungo termine (Linee
Guida Gold)
F) Eventuale valutazione per adattamento a ventilazione meccanica non invasiva a
maschera domiciliare (Linee Guida Gold)
G) Valutazione di eventuale necessità di riabilitazione respiratoria (allegato 14)
Nel caso di un paziente con BPCO riacutizzata (allegato 1) che si rivolge all’ ambulatorio
pneumologico, se non sono presenti i segni di gravità ed il pH> 7,36 si può trattare il paziente
al domicilio, controllandolo ambulatorialmente.
Il medico prova per questo ad aumentare la terapia broncodilatatrice che il paziente
normalmente assume (è indicato aumentare la dose e la frequenza delle somministrazioni; di
solito si suggerisce l’associazione tra broncodilatatori con diverso meccanismo d’azione, cioè
beta2 agonisti ed anticolinergici, sempre per via inalatoria), introduce cortisonici per via
generale. Inoltre nei pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione
bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre), il medico
instaura anche una terapia antibiotica. Succesivamente il paziente viene inviato al proprio
domicilio con appuntamento per rivalutazione entro 48 ore in ambulatorio.
Quando il paziente ritorna in ambulatorio dopo 48 ore, il medico effettua visita pneumologica
ed esame emogasometrico, gli scenari possibili sono:
• se osserviamo un miglioramento dei sintomi e soprattutto del quadro emogasometrico
possiamo continuare il trattamento instaurato e ricontrollare il paziente a lungo termine,
dando appuntamento ambulatoriale dopo uno-tre mesi.
• se non osserviamo alcun miglioramento o addirittura notiamo peggioramento
sintomatologico e del quadro emogasometrico, conviene ospedalizzare il paziente, tenendo
conto degli indicatori di gravità per l’ospedalizzazione (allegato 16).
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Gestione Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
5. APPLICAZIONE
Ambito e popolazione
Il presente PDTA viene applicato negli ambiti indicati e sulla popolazione precedentemente
definita.
Strumenti di valutazione
•
•
Scheda di monitoraggio (allegato 17) sul livello di applicazione/applicabilità del PDTA nei
vari setting nel periodo di riferimento.
Incontri (briefing periodici, audit, mortality e morbility, etc) tra i referenti del PDTA ed il
rispettivo gruppo professionale per l’esame dei risultati e delle criticità emerse.
I referenti del PDTA effettueranno periodicamente la revisione del presente documento alla
luce dei risultati e di eventuali nuovi bisogni.
5. REGISTRAZIONI E ALLEGATI
Allegato 1 – Iter clinico ambulatorio pneumologico
Allegato 2 – Iter clinico DEA
Allegato 3 – Algoritmo decisionale: difficoltà respiratoria
Allegato 4 – Accertamento infermieristico
Allegato 5 – Percorso Assistenziale BPCO (schema)
Allegato 6 – Piano assistenziale infermieristico standard
Allegato 7 – Istruzioni all’uso del Device
Allegato 8 – Monitoraggio terapia
Allegato 9 – Scheda di continuità assistenziale
Allegato 10 –Scheda di valutazione del livello di coscienza (Glasgow)
Allegato 11 –Gestione infermieristica in ambulatorio di pneumologia
Allegato 12 – Questionario dispnea MRC
Allegato 13 – Indicazioni e controindicazioni alla ventilazione meccanica non invasiva
(NIMV)
Allegato 14 – Finalità ed effetti della riabilitazione respiratoria
Allegato 15 – Indicazioni all’intubazione
Allegato 16 – Indicatori di gravità per l’ospedalizzazione
Allegato 17 – Scheda di monitoraggio
Allegato 18 – Mappa degli episodi
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