Allegato II MODELLO DI DICHIARAZIONE DELL' ALLESTITORE DI IMPIANTI GPL ALL' UFFICIO PROVINCIALE DI M. C. T. C. A - DATI ISTALLATORE Ditta Città Via Firma Depositata M.C.T.C. di Rg Prot. N° Partita I.V.A. Tel del B - DATI VEICOLO Fabbrica e tipo Direttice CE inquinamento (1) TARG. C - DATI IMPIANTO GPL 1 - Serbatoi Numero serbatoi e n° serie (2) Capacità (3) Marca e Tipo Omologazione ECE 67/01 Ubicazione 2 - Valvola di sovrappressione ( PRV ) (4) Omologazione ECE 67/01 Portata 3 - Valvola termofusibile (PRD) (4) Omologazione ECE 67/01 Portata 4 - Camera stagna di ventilazione (4) Marca Omologazione ECE 67/01 5 - Riduttore Marca Omologazione ECE 67/01 6 - Complessivo per veicoli rispondenti a direttive CE inquinamento (4) 12-mag 67R013018 23,40 4,4 ZAVOLI 67R0100276 67R010118 tipo DGM D - PROVA IDRAULICA Le tubazioni ad alta pressione escluso il riduttore sono state sottoposte alla prova idraulica con pressione non (5) SI NO inferiore a 4500 kPa presso la sede della ditta . (5) del (4) Autorizzazione alla prova idraulica prot. N° NOTE : (1) specificaregli estremi della direttiva e la fase di attuazione, se ricorre - (2) indicare il numero di serbatoi istallati ed il numero di serie - (3) indicare la capacità di ogni serbatoio istallato - (4) compilare solo se ricorre - (5) barrare la dizione che ricorre AVVERTENZA : fino all' esito positivo della visita e prova presso il competente Ufficio Motorizzazione Civile, l' impianto di alimentazione a GPL/CNG , non può essere utilizzato ed il veicolo deve circolare con il/i serbatoio/serbatoi vuoto/vuoti . Firma dell' intestatario del veicolo