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K.B.: respiro corto e tosse
Dr. Paolo Pretto
Servizio Pneumologico Aziendale
Azienda sanitaria dell´Alto Adige
K.B.
• Uomo di 40 anni, agricoltore, fumatore (25 pack•
•
years), giuntoci alla prima osservazione
APR: frequenti bronchiti, spesso invernali
APP: Lamenta da anni dispnea da sforzo negli
ultimi mesi sostanzialmente invariata e poca
tosse; da anni lamenta dispnea da sforzo,
ingravescente negli ultimi anni
• EO: torace a botte; MV diffusamente diminuito,
sibili espiratori, cianosi labiale
DOMANDE 1° STEP
• Quali le vostre ipotesi diagnostiche a
giustificare il quadro clinico?
• Quali accertamenti richiedereste?
– e per quale motivo?
• Quale terapia e
• Quale follow-up clinico prescrivereste?
RISPOSTE (1)
QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE PER K.B.?
• Sospetta Polmonite?
• Sospetta BPCO?
• Sospetta Asma bronchiale?
• Sospetto Scompenso cardiaco?
• Sospetta Embolia polmonare?
• Altre ipotesi? (Bronchite acuta, influenza,
pneumotorace …)
RISPOSTE (1)
QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE PER K.B.?
• Polmonite?
• Sospetta BPCO in fase stabile
• Asma bronchiale?
• Scompenso cardiaco?
• Embolia polmonare?
• Altre ipotesi? (Bronchite acuta, influenza,
pneumotorace …)
RISPOSTE (2)
… E QUALI ACCERTAMENTI RICHIEDERE?
• Spirometria F/V con ev. test di broncodilatazione
• RX Torace
• Saturazione ossiemoglobinica/Pulsossimetria in a.a.
– Se SpO2 < 92% in a.a.: emogasanalisi arteriosa
Spirometria F/V con broncodilatazione
Pulsossimetria e EGA in a.a.
SpO2 in a.a.
87%
EGA in a.a.
PaO2: 52 mmHg
pH:
7,36
PaCO2: 49 mmHg
HCO3-: 28 mmol/L
SaO2: 87%
IRC globale grave compensata
DOMANDE 2° STEP
• Quale diagnosi é plausibile per K.B.?
• Quale terapia prescrivereste?
• Quali ulteriori esami e per quale motivo?
• Quale follow-up clinico?
RISPOSTA (1)
DIAGNOSI PLAUSIBILE:
BPCO stabile stadio 4 (GOLD) (sospetto di prevalente enfisema
polmonare) con IRC parziale grave compensata
TERAPIA:
Il paziente è stata sottoposto a terapia con:
- LABA + ICS + LAMA e SABA al bisogno
NICE 2010
ULTERIORI ESAMI:
• HRCT del torace
• Ulteriori esami della funzione polmonare
– TLC – DLCO
– 6MWT - Scala Borg o MRC – SGRQ – Monitoraggio nott. SpO2
RISPOSTA (2)
ULTERIORI ESAMI:
Perchè l`HRCT del torace?
– Gravità del caso
– Valutare meglio il sospetto di enfisema, sua distribuzione e
aspetto
– Valutare l´elegibilitá per la chirurgia (bolle)
– Indagare ulteriori anormalità non rilevate alla radiografia
del torace
– Escludere l´associazione di fibrosi
Ulteriori esami (1)
310
79
Monitoraggio notturno della SpO2: gravi desaturazioni toniche con
TST<90= 95%
Scala della dispnea MRC
(Medical Research Council)
K.B. è in MRC grado 5
Grado
Grado di dispnea associata alle attivitá
1
Ho dispnea solo per sforzi intensi
2
Mi manca il fiato se cammino veloce (o corsa) in piano o in lieve
salita
3
Su percorsi piani cammino piú lentamente dei coetanei a causa
della dispnea, oppure ho necessitá di fermarmi per respirare
quando cammino a passo normale
4
Ho necessitá di fermarmi per respirare dopo aver camminatoin
piano per circa 100 metri o per pochi minuti
5
Mi manca il fiato a riposo per uscire di casa o per
vestirmi/spogliarmi
Ulteriori esami (2)
- Quale imaging?
• Radiografia del torace
• CT torace: distribuzione, aspetto, ulteriori segni
• Con quale tecnica?
• HRCT!
- Ulteriori esami della funzione polmonare
• TLC – DLCO – (se FEV1<50%) SpO2 – (se SpO2<92%) EGA 6MWT - scala MRC – SGRQ – Monitoraggio nott. SpO2
- Esami cardiologici
• ECG – Ecocardiogramma (IAP – cuore polmonare)
Ulteriori esami (2)
Ecocardiogramma (studio dx.)
• PAPs: 45mmHg
• TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion): 21mm
• RAP: 5mmHg
Ulteriori esami (3)
- Quale imaging?
• Radiografia del torace
• CT torace: distribuzione, aspetto, ulteriori segni
• Con quale tecnica?
• HRCT!
• Scintigrafia perfusoria
- Ulteriori esami della funzione polmonare
• TLC – DLCO – (se FEV1<50%) SpO2 – (se SpO2<92%) EGA 6MWT - scala MRC – SGRQ – Monitoraggio nott. SpO2
- Esami cardiologici
• ECG – Ecocardiogramma (IAP – cuore polmonare)
- Dosaggio Alfa1- antitripsina e genotipizzazione
Dosaggio
Alfa1 – Antitripsina
e genotipizzazione
• A1-AT: 13 mg/dL (v.n. 80-200 mg/dL)
• Genotipo ZZ
DOMANDE 3° STEP
• Quale diagnosi finale per K.B.?
• Quale terapia prescrivereste?
• Quale follow-up clinico?
K.B.
DIAGNOSI FINALE
• BPCO stadio 4 con enfisema da deficit di Alfa 1-AT
complicato da IRC globale grave compensata e
probabile IAP (da confermare con cateterismo cardiaco dx.)
DOMANDE 2° STEP
• Quale diagnosi finale?
• Quale trattamento prescrivereste?
• Quale follow-up clinico?
RISPOSTA (1)
QUALE TRATTAMENTO PER K.B.?
Continuazione della terapia inalatoria in atto
e....
Trattamento antifumo!
e....
Riabilitazione respiratoria!
e....
Terapia sostitutiva con Prolastina
RISPOSTA (2)
QUALE FOLLOW-UP PER K.B.?
Valutazione a distanza di 2 mesi con EGA ai fini di
eventuale OLT
IL CONTROLLO DOPO TERAPIA
K.B. torna dopo 2 mesi
Riferisce di sentirsi meglio ed in particolare di avere solo dispnea
da sforzo: “..poca tosse e affanno quando cammino…”
- All’esame obiettivo: Non edemi declivi
EOPul: MV bilateralmente ridotto
-Parametri vitali: PA: 140/70, fc:90, SpO2: 92% (migliorata)
- Porta in visione la spirometria, rispetto all´esame precedente:
– FVC migliorato
– FEV1 immodificato: grave ostruzione
Caso K. B.
Hot Topics
• Aspetti spirometrici nella BPCO grave
• Aspetti di riabilitazione respiratoria
Spirometria lenta
Funzionalità normale
Non Air Trapping
Definizioni
•
•
VRI
•
CV
•
VC
•
VRE
VR
CPT
Volume Corrente (VC): volume d’aria
mobilizzato ad ogni respiro tranquillo
Volume di Riserva Inspiratoria (VRI):
volume d’aria mobilizzabile al di sopra di
un VC.
Volume di Riserva Espiratoria (VRE):
volume d’aria mobilizzabile al di sotto di
un VC.
Capacità Vitale (CV): massimo volume
d’aria che può essere espirato
completamente e lentamente dopo
un’inspirazione massimale
Volume Residuo e Capacitá Polmonare
Totale: NON misurabili con la
spirometria lenta o F/V
Spirometria lenta
Funzionalità di K.B.
Air Trapping
Definizioni
•
•
VRI
•
CV
•
VC
VRE
•
VR
CPT
Volume Corrente (VC): volume d’aria
mobilizzato ad ogni respiro tranquillo
Volume di Riserva Inspiratoria (VRI):
volume d’aria mobilizzabile al di sopra di
un VC.
Volume di Riserva Espiratoria (VRE):
volume d’aria mobilizzabile al di sotto di
un VC.
Capacità Vitale (CV): massimo volume
d’aria che può essere espirato
completamente e lentamente dopo
un’inspirazione massimale
Volume Residuo e Capacitá Polmonare
Totale: NON misurabili con la
spirometria lenta o F/V
Curva flusso-volume
Paziente normale vs. paziente ostruito
.
V
Normale
Nell´ostruzione grave:
Deficit ostruttivo
6
4
2
0
V
riduzione dei flussi a tutti i volumi
polmonari con riduzione del PEF e
concavità verso l’alto della curva
espiratoria
(freccia)
e
spostamento della curva verso
sinistra verso volumi più alti
Con la broncodisostruzione:
si può ottenere il corretto
riposizionamento verso destra
della curva
MECCANISMI DELLA DISPNEA NELLA BPCO
Riduzione forza di
retrazione elastica
Chiusura precoce
delle vie aeree
Limitazione al
flusso espiratorio
IPERINFLAZIONE
PEEP intrinseca
Aumento lavoro
respiratorio
Riduzione forza
muscoli respiratori
FATICA MUSCOLARE
DISPNEA
Riabilitazione respiratoria
Attività fisica dei pazienti con BPCO
Decramer M, et al.COPD 2008
Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 809–813, 2002
Riabilitazione respiratoria
Risultati
B.K.: respiro corto e tosse
Dr. Paolo Pretto
Servizio Pneumologico Aziendale
Azienda sanitaria dell´Alto Adige
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