K.B.: respiro corto e tosse Dr. Paolo Pretto Servizio Pneumologico Aziendale Azienda sanitaria dell´Alto Adige K.B. • Uomo di 40 anni, agricoltore, fumatore (25 pack• • years), giuntoci alla prima osservazione APR: frequenti bronchiti, spesso invernali APP: Lamenta da anni dispnea da sforzo negli ultimi mesi sostanzialmente invariata e poca tosse; da anni lamenta dispnea da sforzo, ingravescente negli ultimi anni • EO: torace a botte; MV diffusamente diminuito, sibili espiratori, cianosi labiale DOMANDE 1° STEP • Quali le vostre ipotesi diagnostiche a giustificare il quadro clinico? • Quali accertamenti richiedereste? – e per quale motivo? • Quale terapia e • Quale follow-up clinico prescrivereste? RISPOSTE (1) QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE PER K.B.? • Sospetta Polmonite? • Sospetta BPCO? • Sospetta Asma bronchiale? • Sospetto Scompenso cardiaco? • Sospetta Embolia polmonare? • Altre ipotesi? (Bronchite acuta, influenza, pneumotorace …) RISPOSTE (1) QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE PER K.B.? • Polmonite? • Sospetta BPCO in fase stabile • Asma bronchiale? • Scompenso cardiaco? • Embolia polmonare? • Altre ipotesi? (Bronchite acuta, influenza, pneumotorace …) RISPOSTE (2) … E QUALI ACCERTAMENTI RICHIEDERE? • Spirometria F/V con ev. test di broncodilatazione • RX Torace • Saturazione ossiemoglobinica/Pulsossimetria in a.a. – Se SpO2 < 92% in a.a.: emogasanalisi arteriosa Spirometria F/V con broncodilatazione Pulsossimetria e EGA in a.a. SpO2 in a.a. 87% EGA in a.a. PaO2: 52 mmHg pH: 7,36 PaCO2: 49 mmHg HCO3-: 28 mmol/L SaO2: 87% IRC globale grave compensata DOMANDE 2° STEP • Quale diagnosi é plausibile per K.B.? • Quale terapia prescrivereste? • Quali ulteriori esami e per quale motivo? • Quale follow-up clinico? RISPOSTA (1) DIAGNOSI PLAUSIBILE: BPCO stabile stadio 4 (GOLD) (sospetto di prevalente enfisema polmonare) con IRC parziale grave compensata TERAPIA: Il paziente è stata sottoposto a terapia con: - LABA + ICS + LAMA e SABA al bisogno NICE 2010 ULTERIORI ESAMI: • HRCT del torace • Ulteriori esami della funzione polmonare – TLC – DLCO – 6MWT - Scala Borg o MRC – SGRQ – Monitoraggio nott. SpO2 RISPOSTA (2) ULTERIORI ESAMI: Perchè l`HRCT del torace? – Gravità del caso – Valutare meglio il sospetto di enfisema, sua distribuzione e aspetto – Valutare l´elegibilitá per la chirurgia (bolle) – Indagare ulteriori anormalità non rilevate alla radiografia del torace – Escludere l´associazione di fibrosi Ulteriori esami (1) 310 79 Monitoraggio notturno della SpO2: gravi desaturazioni toniche con TST<90= 95% Scala della dispnea MRC (Medical Research Council) K.B. è in MRC grado 5 Grado Grado di dispnea associata alle attivitá 1 Ho dispnea solo per sforzi intensi 2 Mi manca il fiato se cammino veloce (o corsa) in piano o in lieve salita 3 Su percorsi piani cammino piú lentamente dei coetanei a causa della dispnea, oppure ho necessitá di fermarmi per respirare quando cammino a passo normale 4 Ho necessitá di fermarmi per respirare dopo aver camminatoin piano per circa 100 metri o per pochi minuti 5 Mi manca il fiato a riposo per uscire di casa o per vestirmi/spogliarmi Ulteriori esami (2) - Quale imaging? • Radiografia del torace • CT torace: distribuzione, aspetto, ulteriori segni • Con quale tecnica? • HRCT! - Ulteriori esami della funzione polmonare • TLC – DLCO – (se FEV1<50%) SpO2 – (se SpO2<92%) EGA 6MWT - scala MRC – SGRQ – Monitoraggio nott. SpO2 - Esami cardiologici • ECG – Ecocardiogramma (IAP – cuore polmonare) Ulteriori esami (2) Ecocardiogramma (studio dx.) • PAPs: 45mmHg • TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion): 21mm • RAP: 5mmHg Ulteriori esami (3) - Quale imaging? • Radiografia del torace • CT torace: distribuzione, aspetto, ulteriori segni • Con quale tecnica? • HRCT! • Scintigrafia perfusoria - Ulteriori esami della funzione polmonare • TLC – DLCO – (se FEV1<50%) SpO2 – (se SpO2<92%) EGA 6MWT - scala MRC – SGRQ – Monitoraggio nott. SpO2 - Esami cardiologici • ECG – Ecocardiogramma (IAP – cuore polmonare) - Dosaggio Alfa1- antitripsina e genotipizzazione Dosaggio Alfa1 – Antitripsina e genotipizzazione • A1-AT: 13 mg/dL (v.n. 80-200 mg/dL) • Genotipo ZZ DOMANDE 3° STEP • Quale diagnosi finale per K.B.? • Quale terapia prescrivereste? • Quale follow-up clinico? K.B. DIAGNOSI FINALE • BPCO stadio 4 con enfisema da deficit di Alfa 1-AT complicato da IRC globale grave compensata e probabile IAP (da confermare con cateterismo cardiaco dx.) DOMANDE 2° STEP • Quale diagnosi finale? • Quale trattamento prescrivereste? • Quale follow-up clinico? RISPOSTA (1) QUALE TRATTAMENTO PER K.B.? Continuazione della terapia inalatoria in atto e.... Trattamento antifumo! e.... Riabilitazione respiratoria! e.... Terapia sostitutiva con Prolastina RISPOSTA (2) QUALE FOLLOW-UP PER K.B.? Valutazione a distanza di 2 mesi con EGA ai fini di eventuale OLT IL CONTROLLO DOPO TERAPIA K.B. torna dopo 2 mesi Riferisce di sentirsi meglio ed in particolare di avere solo dispnea da sforzo: “..poca tosse e affanno quando cammino…” - All’esame obiettivo: Non edemi declivi EOPul: MV bilateralmente ridotto -Parametri vitali: PA: 140/70, fc:90, SpO2: 92% (migliorata) - Porta in visione la spirometria, rispetto all´esame precedente: – FVC migliorato – FEV1 immodificato: grave ostruzione Caso K. B. Hot Topics • Aspetti spirometrici nella BPCO grave • Aspetti di riabilitazione respiratoria Spirometria lenta Funzionalità normale Non Air Trapping Definizioni • • VRI • CV • VC • VRE VR CPT Volume Corrente (VC): volume d’aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC. Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC. Capacità Vitale (CV): massimo volume d’aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un’inspirazione massimale Volume Residuo e Capacitá Polmonare Totale: NON misurabili con la spirometria lenta o F/V Spirometria lenta Funzionalità di K.B. Air Trapping Definizioni • • VRI • CV • VC VRE • VR CPT Volume Corrente (VC): volume d’aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC. Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC. Capacità Vitale (CV): massimo volume d’aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un’inspirazione massimale Volume Residuo e Capacitá Polmonare Totale: NON misurabili con la spirometria lenta o F/V Curva flusso-volume Paziente normale vs. paziente ostruito . V Normale Nell´ostruzione grave: Deficit ostruttivo 6 4 2 0 V riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari con riduzione del PEF e concavità verso l’alto della curva espiratoria (freccia) e spostamento della curva verso sinistra verso volumi più alti Con la broncodisostruzione: si può ottenere il corretto riposizionamento verso destra della curva MECCANISMI DELLA DISPNEA NELLA BPCO Riduzione forza di retrazione elastica Chiusura precoce delle vie aeree Limitazione al flusso espiratorio IPERINFLAZIONE PEEP intrinseca Aumento lavoro respiratorio Riduzione forza muscoli respiratori FATICA MUSCOLARE DISPNEA Riabilitazione respiratoria Attività fisica dei pazienti con BPCO Decramer M, et al.COPD 2008 Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 809–813, 2002 Riabilitazione respiratoria Risultati B.K.: respiro corto e tosse Dr. Paolo Pretto Servizio Pneumologico Aziendale Azienda sanitaria dell´Alto Adige
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