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Al servizio della persona e della famiglia

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 Al servizio della persona e della famiglia Proposte ed idee per il riordino del Sistema Sanitario Lombardo CISL Lombardia Milano, aprile 2014 Documento redatto da CISL Lombardia con il contributo di CISL Medici, CISL FP e FNP CISL 2 “La nuova organizzazione unificata afferma la sua decisa volontà di tutelare la dignità ed il rispetto della persona umana come condizione primaria di vera giustizia sociale e proclama i seguenti fondamentali diritti dei lavoratori, che prende solenne impegno di difendere e propugnare: […], diritto alla cura, all’assistenza e alla previdenza, contro ogni concessione paternalistica, da realizzare attraverso una legislazione che garantisca stabilmente il soddisfacimento delle esigenze dei lavoratori e delle loro famiglie in ogni tempo e luogo ed ogni evenienza della vita.” dal Preambolo allo Statuto della CISL, 30 aprile 1950
3 4 CISL Lombardia nel dibattito per la salute ......................................................................................................... 7 Nell’attuale contesto sociale e professionale .................................................................................................. 11 Le linee di indirizzo delle “Regole” 2014: prime tracce di riordino? ................................................................ 17 Al servizio della persona e della famiglia… ...................................................................................................... 19 …valorizzando le professioni in sanità ............................................................................................................. 21 Idee e proposte per la salute dei lombardi di oggi e di domani ...................................................................... 23 Sviluppare la cultura della salute attraverso un investimento in educazione e prevenzione .............. 23 Reti professionali territoriali per migliorare l’Assistenza Primaria ...................................................... 23 Riorganizzazione della Medicina Territoriale per garantire prossimità e continuità .......................... 24 Migliorare l’efficienza del sistema: digitalizzazione, informatizzazione e razionalizzazione .............. 25 Sviluppo del ruolo professionale e del benessere degli operatori della sanità .................................... 26 Compartecipazione alla spesa sanitaria e sistemi mutualistici integrativi nel socio‐sanitario ........... 30 Conclusioni ....................................................................................................................................................... 33 5 6 CISL Lombardia nel dibattito per la salute
Il contesto: il riordino del sistema sanitario regionale lombardo Regione Lombardia ha avviato un dibattito e assunto i primi provvedimenti normativi e gestionali1 volti al riordino del sistema sanitario regionale, finalizzati ad attualizzare, aggiornare ed eventualmente rivedere alcuni tratti del nostro sistema di tutele sanitarie. L’attuale modello di governance, figlio della Legge Regionale 31/97 (oggi L.R. 33/2009) e generalmente considerato tra i migliori non solo d’Italia ma anche d'Europa, oggi ha la necessità, relazionandosi e confrontandosi con le migliori Regioni d’Europa, di essere attualizzato per essere reso più idoneo alle mutate esigenze e ai nuovi bisogni. Il Sistema Sanitario Regionale Lombardo è stato sin qui in grado di dare risposte convincenti al trattamento della fase patologica acuta attraverso lo sviluppo della rete di assistenza specialistico‐
ospedaliera e di emergenza/urgenza, l’innovazione e la dotazione tecnologica, la creazione di infrastrutture di alta specializzazione e soprattutto grazie all’elevata professionalità degli operatori. Oggi, a fronte di un quadro socio‐epidemiologico strutturalmente mutato, la nuova sfida è dare una risposta altrettanto efficace, appropriata e di qualità ai malati cronici e ai pazienti pluripatologici (anziani, pazienti affetti da patologie psichiatriche, soggetti diversamente abili, persone bisognose di maggiori tutele socio‐sanitarie), soprattutto nelle aree territoriali dove è meno evidente il supporto sociale garantito dalla rete volontariale/familiare che ha caratterizzato e che continua a caratterizzare tutt’oggi la storia e la società lombarda. La crisi economica di questi ultimi anni e le conseguenti “sforbiciate” lineari anche ai trasferimenti del fondo sanitario, in attesa dell’attuazione dei costi standard, impongono un aggiornamento organizzativo/gestionale per continuare ad offrire i servizi che già attualmente si erogano efficacemente, per aprire nuove prospettive per i “cronici”, per mantenere in equilibrio e garantire la sostenibilità del servizio sanitario nel medio‐lungo periodo. Non può inoltre essere trascurato il momento di difficoltà che sta attraversando l’indotto del mercato sanitario‐assistenziale (farmaceutica, dispositivi, ausili, protesica, ecc.), che la Regione Lombardia poteva 1
In particolare si sottolineano i seguenti: ¾ DCR n. X/78 del 9 luglio 2013 “Programma regionale di sviluppo della X legislatura” che prevede significativi interventi di riqualificazione e di sviluppo del Sistema Sanitario, che si realizzeranno anche attraverso il riordino della rete di offerta e che comporteranno, fra l’altro, la revisione della Legge 33 del 2009; ¾ Decreto del Segretario Generale n°6381 del 8 luglio 2013 di costituzione della Commissione Sviluppo Sanità; ¾ Consulta Sanità del 26.9.2013 da cui è emersa la necessità di procedere a momenti di confronto e approfondimento aventi anche natura tecnica; ¾ Decreto del Direttore Generale Salute n°9609 del 23 ottobre 2013 di costituzione del gruppo di approfondimento tecnico sul riordino del sistema sanitario regionale, composto da Dirigenti e/o funzionari regionali e di enti del sistema e di esperti esterni, articolato nei seguenti tavoli tematici: • Riordino della rete ospedaliera e dell’emergenza e urgenza; • Riordino della rete territoriale; • Proposte per una revisione dei criteri di compartecipazione alla spesa sanitaria; ¾ Consulta Sanità del 16.12.2013 in cui si informavano le rappresentanze in merito agli elementi di maggior impatto e rilevanza delle regole di gestione del SSR per il 2014; ¾ DGR n. X/1185 del 20 dicembre 2013 “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio 2014”. 7 vantare come eccellenza sul mercato italiano ed europeo. È evidente la contrazione delle attività e delle realtà che operano in tali segmenti di mercato e di conseguenza l’impoverimento in termini di ricerca, innovazione e lavoro, con importanti ricadute dirette sul contesto lombardo. La legge 31/1997, in uno con le normative nazionali, ha però anche creato un sistema che, in un quadro di crescente pesantezza burocratica dell’apparato politico‐amministrativo, ha prodotto un sovradimensionamento e una moltiplicazione di determinate area di offerta, mentre ha trascurato le sempre più evidenti necessità assistenziali territoriali. Si notano rischi concreti di inappropriatezza delle prestazioni nella rete ospedaliera, mentre nella rete territoriale si danno risposte sempre meno adeguate per gli anziani non autosufficienti, per la tutela materno‐infantile, per la disabilità mentale, per la grave e cronica disabilità fisica, congenita o acquisita (gravi esiti di malattie acute, di infarti, di traumi stradali, ecc.). Dopo una fase di crescita del privato sanitario (nella stragrande maggioranza dei casi accreditato), a volte eccessiva e per lo più caratterizzata da forti guadagni (perché selettivi nell’offerta, di cui si sceglie solo quella più remunerativa), coniugata a una progressiva confusione, non scevra da ingerenze politiche, nel pubblico, è necessaria una fase di riordino organizzativo per continuare a garantire i cittadini, gli operatori e i professionisti del settore (sia pubblici che privati), finalizzata a una ancor più corretta e moderna erogazione dei servizi sanitari alla luce del mutato contesto sociale ed epidemiologico. CISL Lombardia: confronto, dialogo e interlocuzione attiva CISL Lombardia, coerentemente con le proprie finalità associative, in un momento storico caratterizzato da una lunga crisi economica, che vede la progressiva, spesso traumatica, contrazione del potere di acquisto per lavoratori e pensionati e i loro nuclei famigliari, vuole svolgere un ruolo protagonista di confronto, dialogo e interlocuzione attiva e propositiva all’interno del dibattito sul sistema sanitario lombardo, a tutela dei diritti sociali della persona e della imprescindibile funzione delle forme di aggregazione sociale, tra le quali e con le quali la Cisl coopera alla costruzione inclusiva del bene comune. Le nuove sfide per il mantenimento delle tutele assistenziali, relazionate al nuovo quadro socio‐
epidemiologico, alle necessarie politiche di riallocazione della spesa e al tema del finanziamento del sistema, impongono un processo di consolidamento e ammodernamento del nostro welfare, a partire dalla sanità, nella consapevolezza che esso sarà sempre più parte fondamentale della vita delle famiglie, proprio perché la qualità delle loro vite passerà anche dalla concreta possibilità di accesso e dal livello, dalla diffusione e dalla qualità delle prestazioni che il welfare sarà in grado di garantire. Nasce da qui l’esigenza per il sindacato di affiancare alla contrattazione “classica”, mirata cioè a difendere i livelli occupazionali, a creare nuova occupazione e a rinnovare/innovare i contratti di lavoro, la “contrattazione sociale”, con l’obiettivo di garantire sempre maggiore accessibilità, qualità, diffusione ed equità dei servizi di welfare nelle nostre comunità, a garanzia dei diritti fondamentali delle persone e delle famiglie. La CISL, che in questa regione rappresenta un numero significativo di lavoratori e pensionati con le loro famiglie, opera ed opererà affinché chi lavora, chi cerca un lavoro e chi è oggi in pensione sia realmente incluso nel contesto sociale lombardo, in attuazione del principio cardine dell’uguaglianza sostanziale, a partire dalle persone più deboli e fragili per condizione personale di salute e di lavoro e per condizione familiare economica, abitativa e di contesto sociale. 8 In Lombardia sono associati alla CISL decine di migliaia di lavoratrici e lavoratori che operano in sanità e nel socio‐sanitario, pubblici, privati, del terzo settore che insieme ai loro colleghi, con la loro professionalità e competenza, il loro impegno e dedizione, non di rado la loro abnegazione rappresentano, al di là di ogni diverso modello di governance, il principale fattore costitutivo dei livelli di eccellenza che sono riconosciuti al nostro sistema socio‐sanitario regionale. La qualità del loro lavoro e la passione che lo contraddistingue, coniugate ai dati statistici, da cui emerge come il numero di addetti e il livello del loro costo in rapporto alla popolazione siano tra i più bassi d'Italia, sollecitano il sindacato ad indagare e perseguire con determinazione e capacità di innovazione le azioni contrattuali più idonee a livello regionale e aziendale, a fronte del reiterato e generalizzato blocco dei rinnovi del CCNL, per realizzare un adeguato assetto organizzativo, un fecondo benessere lavorativo e un giusto riconoscimento professionale e salariale, elementi imprescindibili di una rinnovata eccellenza della sanità lombarda del futuro. CISL si pone e si propone perciò nel percorso che si è aperto con il suo duplice ruolo: ‐
interprete del bisogno di salute delle persone che lavorano, che cercano un lavoro o sono oggi in pensione e delle loro famiglie, perché abbiano a vivere una vita dignitosa; ‐
rappresentante significativo e diffuso delle lavoratrici e dei lavoratori del servizio sanitario, a partire dalle professioni in sanità, a tutela del valore del lavoro e dello sviluppo delle professionalità, essenziali e imprescindibili in qualsiasi sistema socio‐sanitario. 9 10 Nell’attuale contesto sociale e professionale Una buona sanità regionale, da riordinare e aggiornare, non da rivoluzionare Nota Metodologica ‐ I dati che vengono proposti di seguito, nella consapevolezza che si sono operate, secondo logiche di selettività, scelte utili a mettere in luce i fenomeni di maggiore rilevanza, offrono una overwiev di particolare impatto e attenzione su alcuni temi che risultano essere imprescindibili per pensare ad un riordino del sistema socio‐sanitario regionale che parta dalle esigenze concrete della popolazione e dal suo vissuto quotidiano. Regione Lombardia ha costruito negli anni un sistema sanitario regionale che oggi può contare su 208 istituti ospedalieri pubblici e privati (35.537 posti letto di degenza ordinaria e 3.906 di day hospital/day surgery), 3,6 posti letto ogni 1.000 abitanti, che erogano circa 1,3 mln di ricoveri ordinari con un tasso di occupazione in regime di ricovero ordinario pari al 80,9% ed una degenza media in regime acuto pari a 6,74 giornate. Il tasso di emigrazione sui ricoveri ordinari è pari al 3,64% (valore più basso in Italia) mentre il tasso di immigrazione è pari al 10,07% (differenziale pari a 6,43%) (ASR, 2013; HFA, 2013). Per quanto riguarda la mobilità internazionale, Regione Lombardia assiste il 22,89% dei dimessi con cittadinanza estera del territorio nazionale. Infine Regione Lombardia eroga un volume superiore al 50% dei ricoveri solventi del territorio nazionale (DGR n° IX/4295 del 25/10/2012). L’indici di complessità e performance in ambito specialistico ospedaliero sono oltre la media nazionale: ICM 1,02; ICP 1,05; Peso medio complessivo 1,16 (media Italia 1,13) (Ministero della Salute, 2013). Gli operatori del sistema sanitario lombardo sono circa 125.000 (più di 90.000 dipendenti del SSR ‐ quasi 13.000 medici e più di 35.000 infermieri), di cui 21.479 medici ‐ 2,2 per 1.000 abitanti (valore in linea con la media nazionale) e 56,2 ogni 100 posti letto (Italia 60,1). Per quanto riguarda i dipendenti del SSR i medici sono circa il 12% dei medici ed odontoiatri italiani, il tasso per 1.000 abitanti è il più basso di Italia (1,3 versus 1,78 di media nazionale). Anche il dato del personale infermieristico ricalca quello medico. Gli infermieri sono più del 13% del dato nazionale e hanno un tasso per 1.000 abitanti attorno a 3,56 contro una media Italia attorno a 4,36. (ASI, 2013; HFA, 2013). Dal 1995 al 2010 sono stati investiti, prevalentemente in ambito specialistico‐ospedaliero, quasi 3,5 miliardi di euro in strutture e tecnologie. La Lombardia può vantare un parco tecnologico sanitario pari al 16,81% del totale nazionale. In particolare, il 15,85% delle Tomografie Assiali Computerizzate (TAC), il 15,36% delle Risonanze Magnetiche Nucleari (RMN) e il 19,09% degli Acceleratori lineari presenti sul territorio italiano. La Lombardia risulta essere l’area con la maggior densità di apparecchiature biomedicali rispetto alle altre regioni italiane. A titolo esemplificativo, sul territorio regionale lombardo esiste una risonanza magnetica ogni 140.000 abitanti circa e una PET ogni 650.000 abitanti (DGR n° IX/4295 del 25/10/2012). Dal punto di vista economico, la spesa sanitaria pubblica corrente in Regione Lombardia, dato 2011, è pari a circa 18 mld €/anno, 1834 € pro capite (Italia 1849, Nord 1860). La percentuale della spesa pubblica sulla spesa complessiva è pari al 78,86% (Italia 79,38, Nord 77,49). La spesa sanitaria delle famiglie è pari poco meno di 5 mld €/anno. La spesa sanitaria pubblica complessiva relazionata al PIL regionale rileva il valore più basso in Italia pari al 6,82% (Italia 8,84%, Nord 7,56%) (HFA, 2013). In Lombardia, nell’ambito della ricerca scientifica sanitaria, sono presenti 12 istituzioni universitarie (6 università statali, 1 politecnico, 5 università private), pari al 16% dell’intero Paese, nelle quali operano circa 11 200 dipartimenti a carattere tecnico‐scientifico. Alle strutture accademiche si affianca un importante numero di centri di ricerca pubblici e privati, fra i quali spiccano, per concentrazione rispetto alle altre regioni, 11 Istituti del CNR (Consiglio Nazionale della Ricerca) (CNR, 2010) e 24 Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) su 53 complessivi (pari al 45,28% del totale)2 (Ministero Salute, 2013), di questi i primi 5 classificati in termini di impact factor sono lombardi (San Raffaele di Milano, Ospedale Maggiore di Milano, Policlinico San Matteo di Pavia, Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, Istituto Europeo di Oncologia di Milano). L’ambito produttivo delle imprese del settore “Salute e Scienze della Vita”, considerando solo i comparti dell’industria farmaceutica e dell’industria biomedicale e senza il contributo dell’indotto, vale in Italia circa 30 miliardi di euro. La Lombardia è ampiamente la regione leader in Italia sia per concentrazione di imprese (40% del totale per la farmaceutica e 30% del totale per il biomedicale) sia – in misura ancora più significativa – in termini di fatturato generato dalle imprese aventi sede in Lombardia (48% per le industrie farmaceutiche e il 53% per quelle biomedicali) (DGR n° IX/4295 del 25/10/2012). Per quanto riguarda la rete d’offerta socio‐sanitaria in Regione Lombardia inoltre si trovano 2.195 strutture, per un totale di 82.352 posti accreditati e di 613.397 utenti assistiti (Regione Lombardia, 2013 su dati 2011). In particolare troviamo 648 residenze per anziani per un totale di 57.483 posti accreditati e di circa 85.000 utenti e 80 strutture residenziali per disabili per un totale di 3.753 posti accreditati e di 3.642 utenti a cui occorre sommare l’attività e la configurazione strutturale degli altri regimi assistenziali (residenziale, semiresidenziale, riabilitativo e domiciliare/ambulatoriale) e degli altri settori di offerta socio‐
sanitaria (anziani, disabili, minori, malati terminali, dipendenze, famiglie). Il valore economico/finanziario, valorizzato con quota del Fondo Sanitario Regionale, impegnato in area socio‐sanitaria è pari a circa 1,65 mld €/anno (Regione Lombardia, 2013). Gli elementi evidenziati descrivono, nel loro insieme, la realtà di un buon sistema sanitario che deve oggi misurarsi con il progressivo mutamento dei bisogni di salute della popolazione che impone un ripensamento in termini organizzativo/gestionali. Lo spostamento del baricentro assistenziale offre la possibilità di sviluppare ed analizzare ambiti che guidino lo sviluppo della governance e del management di un sistema di tutele sanitarie che necessita di essere attualizzato. In particolare si focalizzano i seguenti elementi: •
Lombardia, sempre più anzioni (20,97%) soli (29,96%)… La popolazione over 65 è pari al 20,97% (1984 ‐ 12,18%; 2050 ‐ 30,3%), gli over 75 sono circa 1mln (1984 ‐ circa 430mila) mentre gli over 85 sono pari al 2,73% (1984 ‐ 0,74%). Nel 2050 gli over80 saranno pari al 12,3% della popolazione. Regione Lombardia ha un indice di dipendenza dagli anziani 32,39 (1984 ‐ 17,51; 2050 ‐ 54,5) ed un indice di vecchiaia 146,62 (1984 ‐ 66,75; 2050 ‐ 215,2). Il 30% (29,96) degli anziani (>65anni) vive solo (HFA Istat, 2013); •
I Lombardi in buona salute (73,5%)… La grande maggioranza dei cittadini lombardi dichiarano uno stato di salute buono. Tale percentuale è seconda solo alla popolazione del Trentino Alto‐Adige (80,4% ‐ Bolzano 84,8%, Trento 76,2%) e di quasi il 5% superiore alle regioni meridionali (68,8% ‐ media Italia 70,4%) (ASI, 2013); •
…ma sempre più fragili (3,2%). Il numero di persone con disabilità è stimato in circa 310.000 (3,2% dei residenti), di cui circa 26.000 minori. Il numero di persone con grave/gravissima disabilità è 2
Modificato da DGR n° IX/4295 del 25/10/2012 12 stimabile, sulla base dei dati INPS, in 37.825 di cui 4.831 minori. Gli ospiti RSA sono circa 85.000, di cui: il 70% sono persone affette da demenze, di cui il 36% con forme gravi di demenza; il 7% sono persone affette da Alzheimer; l’1% sono stati vegetativi e persone affette da malattie del motoneurone; il restante 22% sono anziani con diverso livello di fragilità, che confluiscono nella cosiddetta utenza tipica. Dal 2004 il numero di persone con forme gravi di demenza e con Alzheimer è aumentato in modo rilevante (oltre il 22%) (RL, Regole 2014); •
I cronici sono il 31,8% della popolazione per una spesa pari al 79,6%. Il 17,5% è affetto da due o più cronicità, quelli con tre o più cronicità sono il 12,7% (ASI, 2013). La spesa a maggiore incidenza sui volumi complessivi è relativa al File F (94,6% del totale) seguita da prestazioni farmaceutiche in genere (86,7%), ricoveri (81,4%), prestazioni ambulatoriali (67,4%). La spesa pubblica Long Term Care è pari a circa il 2% del PIL, e per i 2/3 è rivolta a pazienti over 65enni. Tale spesa è per il 47% sanitaria, pari a circa il 0,9% del PIL e al 12% della spesa sanitaria complessiva. Il trattamento delle persone con cronicità è ancora oggi molto legato all’assistenza ospedaliera: in alcuni presidi ospedalieri i pazienti cronici arrivano a coprire più del 90/95% della casistica. Circa il 37% dei malati cronici è impropriamente ricoverato in aree per acuti. (RL, Regole 2014); •
I MMG over 50 sono più del 75% della totale (over60 ‐ 14%), gli under40 meno del 10%. In Lombardia operano 6.504 Medici di Medicina Generale (6,6 per 10.000 abitanti), circa 1 ogni 1500 cittadini residenti. Il carico di lavoro medio è pari a 1.316 assistiti per medico e il 46,86% ne ha più di 1.500. I Pediatri di Libera Scelta sono pari a 1.154 (8,2 per 10.0000 abitanti <14 anni). Circa 1 ogni 1200 cittadini residenti. Il carico di lavoro medio è pari a 930 assistiti <14 per medico e il 76,86% ne ha più di 800. (ASI, HFA, 2013); •
Il 27% degli medici di medicina generale opera in forma non associata. Il 33% dei MMG (36% della popolazione) è in rete; il 23% (25% dei cittadini) predilige la forma della medicina di gruppo e solo il 13% (13% della popolazione) è in una forma di associazionismo semplice, il 4% dei MMG lavora in strutture complesse, più di un quarto dei MMG non lavora in associazione. (IRER, 2010a e 2010b3); •
Chi si associa garantisce risparmi al sistema tra il 4% e 7%. Le forme associate complesse di medicina generale garantiscono risparmi compresi tra il 4‐6% rispetto ai ricoveri ospedalieri e tra il 5‐7% rispetto alle prestazioni ambulatoriali lasciando di fatto invariata la spesa farmaceutica. (IRER, 2010a e 2010b4); •
La gente chiede l’estensione degli orari di visita e di apertura della struttura… Gli elementi più critici per la popolazione (Istud, 20135) sia che il medico operi in forma singola o associata rimangono gli orari di visita e di apertura della struttura6. Si è dimostrato come, in sede di sperimentazione di apertura dell’ambulatorio il sabato mattina, dalle 9.30 alle 12.30, l’utenza abbia usufruito di 291 visite ambulatoriali/anno su un bacino di utenza di 3350 assistiti. Il numero degli accessi in regime non programmato è stato pari al 52% e ha utilizzato il servizio prevalentemente la 3
IRER, 2010a, “Definizione di nuovi modelli di gestione dei Medici di Medicina Generale (MMG), differenziati in base alle specificità territoriali e coerenti con i bisogni dei cittadini e con il modello gestionale basato sul “consulto formativo””, Codice IRER 2009B038; IRER, 2010b, “Indagine sulla medicina territoriale, le politiche attivate e i problemi aperti”, Codice IRER 2010C001/3.2; 4
IRER, 2010a, “Definizione di nuovi modelli di gestione dei Medici di Medicina Generale (MMG), differenziati in base alle specificità territoriali e coerenti con i bisogni dei cittadini e con il modello gestionale basato sul “consulto formativo””, Codice IRER 2009B038; IRER, 2010b, “Indagine sulla medicina territoriale, le politiche attivate e i problemi aperti”, Codice IRER 2010C001/3.2; 5
Istud 2013, “Le cure primarie in Italia: verso quali orizzonti di cura ed assistenza”; 6
Elementi previsti nella “Preintesa sull’Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Generale ‐ Anno 2014”; 13 componente di genere femminile (64%). L’età media è stata di 55 anni (52,3 maschi, 56,5 femmine; 51,8 in regime programmato, 58 in regime non programmato) (IRER, 2010a); •
… e il sistema (e la popolazione) risparmia. Accessi al Pronto soccorso ridotti del 50%. Chi può fare riferimento a medici in associazione si rivolge in misura inferiore del 50% al pronto soccorso, del 50% alla guardia medica e, addirittura, del 75% a medici privati a pagamento. Inoltre, la percentuale dei grandi consumatori (>1.500€/Y) relativamente alla spesa out‐of‐pocket si riduce del 38% negli assistiti (Istud, 2013)7; •
La diagnostica di primo livello dal MMG: perché no? Il 95% è soddisfatto. Una ricerca‐
sperimentazione, 2006‐2008 (IReR, 2009, 2010b)8, ha evidenziato la capacità del MMG, adeguatamente formato, di effettuare esami diagnostici di supporto alla diagnosi o al monitoraggio delle patologie croniche (età media utenza 71,7 anni) permettendo al MMG un reale governo clinico, con effettivo gradimento del paziente (oltre il 95% ha espresso piena soddisfazione per l’iniziativa), evitando nel 92% dei casi il trasferimento in un ambito specialistico improprio e generando economie determinate dal differenziale di costo; •
L’assistenza domiciliare integrata: 100.000 persone in Lombardia, l’85% sono anziani. Ricevono assistenza domiciliare integrata circa l’1% della popolazione complessiva e il 4,24% della popolazione over65. (HFA, 2013). È interessante verificare la quantità (intensità) di assistenza dedicata al singolo caso. In Lombardia, dato 2010, mediamente ogni anziano ha ricevuto 19 ore di assistenza (20 ore media Italia, 26 Liguria, 22 Toscana, 20 Emilia‐Romagna) 9.; •
Il baricentro ospedaliero: il 90% delle prestazioni ambulatoriali in ospedale. La spesa per prestazioni di ricovero negli ultimi 10 anni è aumentata di meno di 20% mentre le prestazioni ambulatoriali sono incrementate di poco meno del 90%. Occorre rilevare che complessivamente l’attività viene svolta per circa il 90% presso il presidio ospedaliero, valore che comprende le prestazioni ospedaliere a carattere ambulatoriale, e per il restante 10% presso strutture ambulatoriali territoriali. Il 24% della spesa è assorbito da prestazioni diagnostiche di laboratorio (DG Salute, 2013); •
Le residenze per anziani, aumenta complessità assistenziale… Dal 2008 al 2012 si è verificata un aumento della complessità dei casi trattati in RSA (SOSIA 1‐2 +2%, SOSIA 3‐6 +1%) e un aumento dell’età media dell’utenza in ingresso 82,5 anni (quasi 8 anni in più negli ultimi 10 anni). L’indice di saturazione delle strutture inoltre tra il 2010 e il 2012 si è contratto di circa 3 punti percentuali (DGR IX/4574 del 19 dicembre 2012). Le rette per il riconoscimento della quota “alberghiera” a carico dell’utente nelle RSA in Regione Lombardia hanno visto un aumento medio superiore al 10% (si passa da un valore medio, nel 2008, superiore a 53€/die ad un valore medio, nel 2012, superiore a 59€/die) con un impatto sul portafoglio delle persone e delle famiglie prossimo a 200 euro/mese di aumento. A fine 2012 le rette delle RSA avevano valori compresi tra 1700 e 2000 €/mese10. A fronte di tali evidenze si costata che il potere d’acquisto del reddito delle famiglie tra il 2008 e il 2012 si è ridotto del 9,8%, con una contrazione solo nel 2012 del 4,8% (Istat, 2013); 7
Istud 2013, “Le cure primarie in Italia: verso quali orizzonti di cura ed assistenza”; IRER 2009, “Erogazione diretta da parte dei medici di medicina generale di prestazioni di diagnostica strumentale di primo livello”, Codice IRER 2008B042; 9
4° Rapporto sull’Assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia, a cura di NNA (Network non autosufficienza), 2013; 10
Elaborazione da Lombardia Sociale; 8
14 •
•
La sanità chi la paga: l’80% la fiscalità generale, il 20% le famiglie. La spesa pubblica in Regione Lombardia è pari a circa 18mld€ (poco più di 1.800 €/persona) pari al 78,86% della spesa complessiva. Il restante 21,14% per circa 5mld€ (491,8 €/persona) alle famiglie (HFA Istat, 2013) 11. La spesa delle famiglie in Regione Lombardia è prevalentemente out‐of‐pocket (87,5%). Il 16% della popolazione dichiara di spendere più di 1.500 euro l’anno in spese mediche mentre il 32% tra i 500‐
1500 € (Istud, 2013)12; La crisi contrae i consumi sanitari: il 7,5% ha rinunciato ai servizi sanitari, il 57% è pronto a farlo. Il 7,5%13 dei cittadini lombardi ha rinunciato a prestazioni sanitarie pur avendone bisogno. In particolare confermano questo fenomeno le cure odontoiatriche che sono una delle principali fonti di spesa sanitaria out‐of‐pocket (12 miliardi di euro la spesa annua per cure odontoiatriche secondo il Censis). Il 13% degli intervistati è pronto a rinunciare alla cura dei denti a causa dei costi14. 11
ISTAT, “La salute e il ricorso ai servizi sanitari attraverso la crisi”, 2013; Istud 2013, “Le cure primarie in Italia: verso quali orizzonti di cura ed assistenza. Le cure primarie in Italia oggi: i risultati dell’Osservatorio” (Roma, 27 novembre 2013); 13
Osservatorio Sanità Unisalute ‐ 2013; 14
Istud 2013, “Le cure primarie in Italia: verso quali orizzonti di cura ed assistenza”; 12
15 16 Le linee di indirizzo delle “Regole” 2014: prime tracce di riordino?
La CISL, pur riservandosi di giudicarne i concreti passaggi attuativi, essenzialmente condivide lo scenario e la prospettiva indicati nell’allegato 1 “Linee evolutive del sistema socio‐sanitario” e le linee di azione contenute nell’allegato 2 “Cronicità e fragilità: percorsi di integrazione socio sanitaria e sanitaria” della recente D.G.R. XI/1185 del 20 dicembre 2013 sulla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio 2014. Da queste linee di indirizzo emerge con chiarezza che “l’analisi epidemiologica e il bisogno delle persone” sono gli elementi cardini sui quali riformulare il sistema di offerta e che la tensione legislativa e amministrativa sarà funzionale a dare una risposta più efficace ai malati cronici, attraverso un “cambio di paradigma” che preveda “una concreta integrazione delle risorse umane, finanziarie e delle linee strategiche”. La “revisione del modello di governance complessivo” sarà sostanzialmente articolata su quattro pilastri: ¾ la “definizione di un modello a rete per l’assistenza ospedaliera”; ¾ la “definizione di un assetto organizzativo in grado di consolidare lo spostamento dell’asse di cura dall’ospedale al territorio”; ¾ la “piena separazione fra le funzioni di erogazione delle prestazioni, anche in ambito territoriale, e le funzioni di programmazione sanitaria e sociosanitaria, negoziazione, contrattualizzazione e controllo della rete di offerta”; ¾ l’aggregazione di diverse strutture/funzioni finalizzata ad una maggiore efficienza. In questo quadro emergono chiaramente le linee di indirizzo (prossimità, flessibilità, valutazione multidimensionale, presa in carico e continuità assistenziale) che orienteranno un progressivo passaggio di servizi e funzioni in ambito territoriale, salvaguardando l’integrazione tra i vari nodi della rete assistenziale. CISL rileva tuttavia che, pur nell’auspicato e condiviso intento di progredire e migliorare l’integrazione tra prestazioni sanitarie e sociali attraverso un'ulteriore evoluzione delle prestazioni socio‐sanitarie, caratterizzata dal passaggio, culturale prima ancora che metodologico, dalla cura al “prendersi cura”, a fronte della perdurante mancanza della definizione dei LIVEAS/LEPS e mentre si discute di una revisione dei LEA, il sistema che si va costruendo, in un alveo di dichiarata maggiore prossimità in quanto privilegia la territorialità, presenta il rischio (tutto in capo alle famiglie) che le prestazioni che caratterizzano il “prendersi cura” assumano via via connotati di indeterminatezza, tali per cui non sia più identificabile ciò che è cura, quindi LEA e senza oneri per il cittadino e la sua famiglia, e ciò che non è più soltanto cura e, come tale, di fatto a carico delle famiglie o comunque soggetto a compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini in rapporto alle sempre più incerta disponibilità di risorse pubbliche. La scelta di assoggettare le famiglie a forme di compartecipazioni economiche, diverse e aggiuntive rispetto ai già “pesanti” ticket in vigore in sanità, ancorché applicando criteri di capacità economica “soggettiva e familiare”, anche a non meglio definite prestazioni socio‐sanitarie, in cui è tuttavia indubitabile la prevalente natura sanitaria, pone sulle sempre più fiaccate spalle delle stesse famiglie, già in difficoltà per la perdurante crisi economica, ulteriori pesi che poco si coniugano con il diritto alla salute universalmente garantito. Far dipendere l’erogazione delle prestazioni a prevalente contenuto sanitario, che caratterizzano oggi sempre più il “prendersi cura,” dalla capacità economica del beneficiario della prestazione e, ancor più, dei 17 suoi familiari, porterebbe a una situazione nella quale, per la prima volta in Italia e proprio qui in Lombardia, la tutela della salute verrebbe messa in discussione a fronte del reddito. Il patto di solidarietà italiano, che promana dalla stessa Costituzione repubblicana, prevede che la tutela integrale e integrata della salute venga promossa solo in ragione dell’effettivo bisogno fisiologico della persona, acuto o cronico, e non in ragione della maggiore o minore capacità economica sua o della famiglia. La definizione di un chiara linea di demarcazione, che minimizzi l’area “grigia” delle prestazioni definite oggi a carattere socio‐sanitario, tra ciò che è sanitario e quindi degno di tutela costituzionale, universalmente garantito e a carico della fiscalità generale, e ciò che è sociale e quindi ‐ nella ingiustificata perdurante assenza di LIVEAS o LEPS ‐ potenzialmente assoggettabile a meccanismi di compartecipazione alla spesa (pur con connotati di equità e sostenibilità, imprescindibili per la Cisl) risulta essere ineludibile e prioritaria, anche per trasmettere messaggi chiari e facilmente interpretabili da parte di tutti gli interlocutori (famiglie, enti locali, associazioni, operatori) a cui ci si rivolge. Occorre perciò pensare ad un sistema che assicuri l’accesso e la fruibilità delle prestazioni socio‐sanitarie a prevalente carattere sanitario indipendentemente dalla capacità da parte dell’utente di compartecipare alla spesa per la residuale quota sociale delle stesse prestazioni. Così come, per la CISL, non può essere messo in discussione il fatto che le cure intermedie come le cure a domicilio, che vanno decisamente e diffusamente potenziate e certo inserite in un sistema integrato con le prestazioni sociali, sono a tutti gli effetti garantite dai LEA e, come tali, non possono e non devono prevedere alcuna forma di compartecipazione né del destinatario, né della sua famiglia. 18 Al servizio della persona e della famiglia… CISL, nel quadro descritto, per fornire un auspicabilmente utile e operativo contributo al dibattito, ritiene fondamentale riaffermare la centralità della persona e il ruolo fondamentale della famiglia nel contesto sociale, centralità e ruolo imprescindibili nell’aggiornare un sistema di tutele che vede il modificarsi dei bisogni di entrambe. La persona innanzitutto e, quando c’è, la famiglia di riferimento, ambito di primo accudimento, si pongono n aturalmente al centro del modello di sviluppo assistenziale come portatori di un bisogno che, degno di tutela costituzionale e giurisdizionale, l’amministrazione pubblica non solo non può trascurare, ma deve indagare come principale elemento per lo sviluppo di un efficace sistema di tutele. In sintesi, tali valori si declinano attraverso la presa in carico globale del bisogno e la conseguente organizzazione di una risposta integrata e appropriata, ben definita nei suoi fattori costitutivi (sanitario e sociale), finalizzata a garantire servizi adeguati in base al fabbisogno di assistenza della persona. CISL individua alcuni ambiti di indirizzo attraverso i quali ritiene prioritario aggiornare un modello assistenziale che produca effetti significativi per la persona e la sua famiglia (Figura 1). Figura 1: Persona e famiglia: elementi per un moderno sistema sanitario In particolare, CISL ritiene che un sistema che non agisca in maniera sistemica sui seguenti elementi possa presentare nel medio‐lungo periodo elementi di criticità difficilmente risolvibili con interventi particolari e già nel medio periodo perdere progressivamente i suoi connotati di universalità: •
Educazione e prevenzione. Educare e prevenire: investimento in salute. Educazione e prevenzione come investimento in salute e ruolo fondamentale del sistema scolastico, formativo e universitario. Educare e informare la popolazione rispetto all’utilizzo dei servizi sanitari e delle strutture assistenziali in maniera appropriata, attraverso strumenti di comunicazione idonei a far conoscere al cittadino e alla famiglia la localizzazione dei servizi più funzionali a rispondere ai propri bisogni assistenziali. Prevenzione primaria e secondaria attraverso campagne di sensibilizzazione che possano evitare‐procrastinare l’insorgenza di bisogni assistenziali. 19 •
Domiciliarietà e prossimità. Avvicinare i servizi ai luoghi di vita: farsi prossimo. Prendersi cura attraverso una rete di servizi sanitari prossimi agli ambiti di vita famigliare che favoriscano la permanenza in ambito domiciliare, limitino la mobilità dei pazienti e, ove vi sia la necessità di setting assistenziali più strutturati, favoriscano un sicuro e sostenibile rientro al domicilio. •
Accessibilità e tempestività. Prestazioni idonee al momento giusto: compatibilità coi ritmi di vita. Articolare un sistema di presa in carico capace di garantire tempi e modalità congrue di accesso ai servizi, relazionati allo stato di bisogno effettivo e compatibili con i ritmi di vita quotidiana (lavoro e accudimento della famiglia, in primis). Sviluppare la rete dei punti unici di accesso al sistema sanitario regionale. La tempestività di una risposta adeguata e l’accessibilità del relativo servizio permettono di offrire un servizio migliore al cittadino, evitando che si rivolga a setting assistenziali inappropriati. •
Continuità e appropriatezza. La compliance terapeutica è appropriatezza: case manager per la fiducia dei pazienti. Strutturare un modello assistenziale capace di garantire l’accudimento del paziente in tutte le fasi della malattia, senza vuoti assistenziali, per evitare l’uscita dal percorso diagnostico terapeutico, migliorare la compliance terapeutica e minimizzare il rischio di eventi acuti. Il case manager come rapporto fiduciario del paziente in ogni fase del trattamento terapeutico, dinamicamente inserito nel contesto lavorativo di equipe. Appropriatezza prescrittiva farmacologica e specialistico‐
ambulatoriale per una adeguata risposta al problema di salute ed una efficace analisi diagnostica. •
Informatizzazione e dematerializzazione. La tecnologia per semplificare i servizi. Ampliare l’utilizzo delle tecnologie informatiche per facilitare l’accesso ai servizi, gestire le procedure diagnostico‐terapeutiche in maniera più efficiente, consentire un miglior esito diagnostico facilitando le second opinion, semplificare le procedure di gestione del caso diagnostico‐terapeutico, favorire l’accessibilità degli utenti e dei professionisti alla storia clinica di ciascun paziente. •
Sostenibilità e mutualità. Economie, compartecipazione e mutualità integrativa: solidarietà sociale e spirito di comunità. Garantire che le economie derivanti dalla riorganizzazione del sistema vengano rinvestite per estendere la copertura e migliorare la qualità dei servizi e per lo sviluppo professionale. Sviluppare ulteriormente il mercato dei farmaci generici e biosimilari per ridurre l’impatto economico della spesa farmaceutica15 finalizzato al reimpiego delle risorse in nuovi servizi. Riduzione progressiva di tutti i ticket sanitari con priorità alla immediata riduzione dei c.d. “superticket” applicati in Lombardia. Favorire l’implementazione di forme di mutualità territoriale integrativa per le prestazioni sanitarie extra‐LEA e le prestazioni socio‐sanitarie che sono oggi di fatto a carico delle famiglie, mediante la costruzione di un sistema sostenuto, agevolato e controllato dalle Istituzioni regionale e locali. 15
Si vedano in particolare le linee di indirizzo contenute nella DGR n. X/1185 del 20 dicembre 2013 “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio 2014)”. 20 …valorizzando le professioni in sanità
Accanto a tali elementi, su cui risulta necessario porre particolare attenzione per evitare di adottare un sistema sanitario assistenziale deficitario e che non risponde alle reali esigenze dell’utenza, l’altro asse su cui si fonda il modello assistenziale, fondamentale per il suo dinamismo, è il lavoro di chi opera in sanità ed è il professionista e l’esercizio della professionalità (Figura 2). Figura 2: Professioni in sanità: sviluppo professionale e integrazione
•
Professionalità e responsabilità. La mia professionalità è al tuo servizio. Occorre tutelare il professionista in sanità nell’esercizio delle sue funzioni al servizio della comunità e facilitarne l’azione. Valorizzare le competenze dei professionisti e ottimizzarne l’impiego al servizio della cura e della presa in carico del paziente esaltando la qualità del prodotto sanitario. Occorre creare, utilizzando al meglio le leve organizzative e contrattuali, pre‐condizioni idonee all’esercizio professionale ed al suo sviluppo in condizioni di sicurezza, tutela giuridica e adeguato riconoscimento salariale; •
Mutuo riconoscimento e integrazione. La mia professionalità per la tua professione. Verificare modalità adeguate per sviluppare l’integrazione tra le differenti professionalità, tenendo conto dei differenti setting assistenziali all’interno dei quali operano. Il mutuo riconoscimento del ruolo professionale ed il valore che un processo di integrazione può generare per lo sviluppo dei ruoli al servizio dei pazienti sono un requisito fondamentale per il dinamismo del processo di riordino; •
Formazione e sviluppo professionale. La mia carriera per la crescita della professione. Articolare percorsi di carriera basati sullo sviluppo della crescita professionale in un orizzonte e con una programmazione di medio‐lungo periodo. Favorire l’alternanza delle differenti metodologie di apprendimento relazionandole allo sviluppo professionale. Collegare quote aggiuntive del sistema di remunerazione ed incentivazione anche a obiettivi qualitativi, formativi e di ricerca scientifica e divulgativa. Formare il professionista motivandolo ad essere protagonista di un ulteriore sviluppo della professione all’interno dei nuovi processi organizzativi; 21 •
Competenza e autonomia professionale. La crescita delle competenze e dell’autonomia del professionista per il tuo benessere. Sviluppare ed implementare la competenza del professionista e la sua autonomia professionale, in ambito di team, finalizzate agli obiettivi di riorganizzazione e aggiornamento del sistema, per dare risposte immediate, complete, chiare, appropriate ed esaustive al cittadino/utente. 22 Idee e proposte per la salute dei lombardi di oggi e di domani Le priorità per la CISL Nel quadro di contesto delineato, che vede l’ambito specialistico‐ospedaliero lombardo ad ottimi livelli nel contesto italiano e capace di paragonarsi con i migliori sistemi sanitari europei, pur nella consapevolezza che, per ulteriormente migliorare i livelli di cura raggiunti, occorra continuare nella politica di innovazione e sviluppo dei modelli ospedalieri e della loro integrazione territoriale, CISL ritiene opportuno, in questo documento, concentrare l’attenzione al cambiamento sugli altri “pilastri” del sistema sanitario regionale. La CISL, pertanto, in un sistema in cui dev’essere, da un lato, ancora più chiara e netta la distinzione tra le attività di pianificazione, programmazione, acquisto e controllo e la fase erogativa e, dall’altro, meglio strutturata un’efficace e più pervasiva azione di controllo e vigilanza, ritiene, in coerenza con le priorità individuate, siano queste le azioni e proposte operative da programmare e implementare: Sviluppare la cultura della salute attraverso un investimento in educazione e prevenzione
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Sviluppare, in sinergia con tutti i soggetti istituzionali preposti e coinvolgendo le rappresentanze sindacali dei docenti, un piano strategico, articolato e strutturato nei diversi territori, di educazione alla salute, alla prevenzione e ai corretti stili di vita, partendo, sin dalla scuola dell’infanzia, da appositi e mirati percorsi sperimentali; •
Sostenere e favorire le misure previste dall’attuale contesto normativo di educazione e prevenzione dei rischi lavoro correlati, anche intensificando le azioni di controllo; •
Promozione di iniziative efficaci di comunicazione/informazione che educhino ad un adeguato accesso ai diversi nodi del Sistema Sanitario Regionale; •
Realizzare, anche con il coinvolgimento delle associazioni più rappresentative e diffuse sul territorio, un’azione strutturata ed efficiente per la predisposizione periodica di campagne di informazione/educazione alla salute, con particolare riferimento alla prevenzione collettiva/primaria e ai corretti stili di vita, instaurando un rapporto articolato con i media a diffusione regionale e locale e investendo sulle nuove tecnologie e sulle banche dati; •
Sviluppare ulteriormente le pratiche di prevenzione secondaria, sia attraverso campagne di screening, sia attraverso sistemi di diagnosi precoce, valutandone l’appropriatezza. Reti professionali territoriali per migliorare l’Assistenza Primaria
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Ampliare le fasce giornaliere e orarie di accesso e fruibilità delle prestazioni comprendendo ore serali, sabato e – auspicabilmente ‐ domenica mattina, procedendo ulteriormente sul tema dell'associazionismo (AFT e UCCP, in primis) e della cooperazione; •
Realizzare una maggiore e forte integrazione tra MMG/PLS e gli altri attori e presidi di medicina territoriale, anche al fine di ampliare la gamma delle prestazioni rese, all’interno di forme 23 multiprofessionali territoriali, alla specialistica ambulatoriale, alla diagnostica radiologica e di laboratorio di primo livello; •
Sviluppare ulteriormente l’utilizzo del farmaco equivalente e biosimilare16, ferme rimanendo le acquisizioni e l’evoluzione delle evidenze scientifiche, stanti anche la necessità di liberare risorse da reimpiegare nello sviluppo delle attività sanitarie e l’urgenza di ridurre il crescente carico della spesa farmaceutica sulle famiglie; •
Valutare le forme organizzative più idonee per garantire il coerente dinamismo dei processi assistenziali, al fine di includere pienamente e funzionalmente i Medici di Medicina Generale, i Pediatri di Libera Scelta e gli Specialisti Ambulatoriali Interni nel Sistema Regionale Lombardo che si ammoderna e si rinnova, per un nuovo protagonismo di tali strategiche professionalità, anche tramite rivisitazioni concertate degli inquadramenti contrattuali in essere, mirate a realizzare un percorso inclusivo del loro rapporto di lavoro all’interno del SSR o a indirizzare il vigente rapporto di convenzione in ambito regionale. Riorganizzazione della Medicina Territoriale per garantire prossimità e continuità
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Sviluppare l’articolazione delle strutture territoriali complesse (c.d. “poli territoriali”), prioritariamente attraverso lo sviluppo degli attuali poliambulatori e la riconversione dei piccoli presidi ospedalieri, non escludendo l’ampliamento dei servizi delle strutture socio‐sanitarie (RSA/RSD) oggi presenti sul territorio regionale. A titolo esemplificativo tali strutture territoriali complesse dovrebbero concentrare tutti i livelli di assistenza: primaria, specialistica e continuata. In particolare: ¾ Assistenza primaria: accessibilità estesa alle fasce orarie serali, ai giorni prefestivi e (auspicabilmente) ai festivi, attraverso la localizzazione di aggregazioni di MMG/PLS (AFT) e multiprofessionali (UCCP); ¾ Assistenza ambulatoriale specialistica integrata: attivazione di prestazioni ambulatoriali specialistiche compresa riabilitazione, salute mentale, attività pre‐ricovero, day hospital e macroattività ambulatoriale complessa (MAC), day surgery (BIC) e day service; ¾ Gestione dei pazienti inseriti in determinati percorsi assistenziali (es. CReG); ¾ Assistenza continuata tramite un presidio di primo soccorso (codici bianchi e verdi). Occorre garantire, nella transizione al modello territoriale piena implementazione degli ambulatori ospedalieri di primo soccorso all’interno dei presidi ospedalieri attraverso la creazione di percorsi dedicati; ¾ Diagnostica radiologica e biologica connessa con l’ospedale (compreso centro prelievi); ¾ Dimensioni e profilo di attività in relazione alla collocazione territoriale e alla popolazione coperta; 16
Alcuni elementi in tal senso sono già stati enucleati nella DGR n. X/1185 del 20 dicembre 2013 “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio 2014 ‐ (di concerto con l'assessore Cantù)”; 24 •
Attivare, anche procedendo alla riconversione di una quota dei posti letto per acuti, una diffusa presenza in tutti i territori lombardi di posti letto (a media e bassa intensità di cura) per sub‐acuti e post‐acuti e lungo‐degenti; •
Accertare gli esiti della sperimentazione dei CReG17, in atto da alcuni anni in cinque ASL, per valutare l’opportunità della loro estensione su tutto il territorio regionale, apportando gli eventuali correttivi resisi necessari alla luce delle risultanze della sperimentazione. Va inoltre fatta chiarezza in ordine al modello organizzativo sin qui adottato che, tramite procedure di ulteriore affidamento di servizi a terzi, ha nei fatti posto in capo a pochi soggetti privati la maggior parte delle azioni afferenti ai CReG oggetto di sperimentazione; •
Sperimentare un modello organizzativo, già operante in alcuni contesti europei, che preveda l’inserimento, in ambito territoriale, dell’infermiere di famiglia per l’erogazione di prestazioni rientranti nei LEA e rispondenti ai crescenti bisogni delle persone seguite sul territorio e a domicilio. L’infermiere di famiglia può dare risposte adeguate ai bisogni che coinvolgono diverse aree della assistenza primaria, in collaborazione con i medici di medicina generale, al fine di promuovere la realizzazione dei gruppi di cure primarie (GCP); •
Tendere a un più efficace monitoraggio del percorso terapeutico (compliance) tramite l’individuazione di un case manager, al fine di evitare che l’assistito esca dal percorso riabilitativo/di cura con conseguenti atteggiamenti inappropriati e costi ingiustificati per il sistema; •
Ampliamento delle cure a domicilio, potenziando l’attuale sistema di Assistenza Domiciliare Integrata, anche investendo sulle nuove tecnologie (telemedicina18 in primis), per consentire ai pazienti di rimanere nel proprio ambiente di vita e di relazione; •
Rimodulare al rialzo le quote attualmente riconosciute a carico del servizio sanitario del costo di ricovero in regime di residenzialità (RSA/RSD), alla luce della crescente “sanitarizzazione” delle prestazioni erogate da tali unità d'offerta socio‐sanitarie; •
Valorizzare il patrimonio di edilizia pubblica disponibile e oggi non utilizzato per allocarvi strutture territoriali complesse e liberare risorse oggi impegnate in locazioni al privato. Migliorare l’efficienza del sistema: digitalizzazione, informatizzazione e razionalizzazione
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Sviluppo della diagnostica Point of Care per aumentare il benessere del paziente e poter gestire alcune procedure diagnostiche in sedi più prossime al domicilio; •
Sperimentazione ed adozione del Fascicolo Sanitario Elettronico, della CRS‐SISS e della cartella clinica informatizzata per garantire totale copertura informativa, garantendo gli adeguati regimi di privacy, al paziente in ogni sede assistenziale e facilitare il ruolo diagnostico e terapeutico dei professionisti. Per raggiungere questo obiettivo occorre migliorare l’affidabilità e la velocità dei sistemi informatici regionali ed aziendali in uso, attualmente insoddisfacenti, tenendo conto delle esigenze degli operatori sanitari; 17
Proseguire nella valutazione della sperimentazione i cui primi esiti sono stati comunicati dalla DGR X/1465 del 6 marzo 2014; 18
Si vedano in tal senso gli elementi contenuti nella “Bozza di intesa bozza di Intesa sulle linee di indirizzo nazionali per la Telemedicina”; 25 •
Adozione di sistemi informatici gestionali dialoganti tra le diverse aziende e strutture; •
Sviluppare ulteriormente il tema delle gare aggregate e centralizzate per sfruttare economie di volume definendo il ruolo del provveditore regionale; •
Istituire una Commissione di valutazione delle procedure di affidamento servizi che monitori le fasi di indizione, affidamento e gestione in progress degli appalti di servizi e che sviluppi un modello di valutazione per la gestione ed il controllo degli affidamenti long term. Sviluppo del ruolo professionale e del benessere degli operatori della sanità
•
Ridefinire l’organizzazione del lavoro e gli standard di servizio effettivo per categoria professionale in ambito ospedaliero e territoriale, superando quelli previsti dalle procedure di accreditamento, per avviare un confronto in ottica migliorativa del servizio e di riduzione delle inefficienze e delle criticità; L’attuale quadro d’offerta deve valorizzare le responsabilità professionali e gestionali premiando i livelli qualitativi e di razionalizzazione dell’offerta, definendo un modello trasparente dei servizi in Lombardia del pubblico e del privato, anche attraverso la definizione di standard intra‐regionali. Negli ultimi anni si sono consolidati modelli impostati su minimi assistenziali previsti dagli standard (minutaggio) oggi inadeguati a fronte di una riduzione degli organici e ad un incremento dei carichi di lavoro derivanti dalla riduzione delle giornate medie di degenza. Concentrando nei pochi giorni di ricovero tutto l’iter diagnostico terapeutico, il paziente ricoverato ad oggi necessita di un’alta intensità di cura. Il paziente si troverà, inoltre, con un post‐dimissione a crescente complessità assistenziale, con ricadute anche nei servizi territoriali oltre che domiciliari, molto spesso in capo al nucleo familiare. Al fine di offrire prestazioni diagnostico‐terapeutiche di qualità si rende necessario rivedere i tempi di prestazione, rispettando l’osservanza dei riposi e riparametrando gli organici medici e infermieristici in sanità come nel sociosanitario. Una opportuna ridefinizione degli standard determinerà un minor rischio di errori assistenziali e una maggiore umanizzazione delle cure e della relazione di aiuto. •
Avviare percorsi di stabilizzazione del precariato che individuino modalità attuative e tempi certi per consolidare gli attuali organici; Il quadro e le norme di sistema hanno determinato varie forme di reclutamento delle professioni che, nel recente passato, hanno sviluppato una forte precarietà occupazionale ad oggi quantificabile in alcune migliaia di operatori. Risulta essere necessario un piano straordinario di stabilizzazione per il personale che da anni è impegnato nella erogazione dei LEA e dei servizi diretti al pubblico, al fine di minimizzare la precarietà e rendere l’operatore “fidelizzato” all’ente e motivato ed evitare il rischio di ricadute negative sui livelli qualitativi, migliorando la continuità di cura e assistenza e la relazione tra utente e professionista, in modo da non vanificare anche i processi formativi attuati e le risorse investite. La costruzione di una diffusa ed efficace rete di medicina territoriale non può realizzarsi compiutamente senza una riprogrammazione regionale del numero di medici specialisti, in alcune branche di notevole rilevanza, in carico alle università e un programma di reclutamento e 26 stabilizzazione del personale medico specialistico necessario a tale scopo, pur con la dovuta attenzione alla necessaria flessibilità organizzativa. •
Finanziamenti regionali mirati all’attivazione di percorsi di specialità e valorizzazione del ruolo delle professioni sanitarie in virtù dell’evoluzione del processo formativo; Al fine di ammodernare ed aggiornare il sistema sanitario lombardo nella direzione maggiormente rivolta al territorio indicata in questo documento, Regione Lombardia deve esercitare un’azione più incisiva affinché il MIUR nella programmazione universitaria dia risposte più coerenti con i fabbisogni professionali della nostra Regione, al fine di attivare concretamente percorsi su nuovi profili di competenze che potrebbero essere la risposta ottimale alla revisione dei modelli organizzativi. Il continuo sviluppo di tecnologie, tecniche e metodiche obbliga ad una rilettura delle funzioni e delle competenze, per sviluppare nuovi modelli organizzativi strutturati con un diverso skill mix case. Va inoltre contestualizzato lo sviluppo delle professioni per favorire il riconoscimento delle nuove responsabilità tecnico‐assistenziali e gestionali. anche con la piena valorizzazione dei master specialistici. Va resa più efficace la funzionalità dell’Osservatorio Professioni Sanitarie, per un più attento monitoraggio dei bisogni professionali finalizzato ad un più adeguato orientamento dell’offerta formativa. Inoltre serve la piena valorizzazione del personale di supporto e lo sviluppo, anche attraverso la formazione regionale, di funzioni, competenze e nuovi profili. Gli obiettivi alla base di un sistema sanitario più attento al territorio, che si va delineando, necessitano di una programmazione più adeguata dei fabbisogni delle diverse branche specialistiche mediche, in sintonia con il livello nazionale e con uno sguardo sul panorama europeo. Va agevolato, inoltre, l’inserimento dei medici specializzati, favorendo il passaggio delle conoscenze e dell’esperienza pratica tra medici esperti e “nuovi” medici. •
Sviluppare una nuova cultura fra i professionisti per creare una logica di rete; Adottare dinamiche e momenti di interscambio professionale tra ambito specialistico‐ospedaliero e medicina di territorio, tra setting assistenziali differenti, definendo obiettivi comuni all’interno dell’area sanitaria. Il lavoro d’équipe deve diventare il perno dell’assistenza al cittadino/utente, per la presa in carico globale del paziente, al fine di valorizzare tutti i professionisti attraverso l’utilizzo di linee guida, protocolli e procedure come spazi di confronto e condivisione. Implementare i percorsi diagnostico‐terapeutici assistenziali integrati ridefinendo la mappa dei processi di area e le modalità operative di gestione del percorso. •
Costruire il cambiamento investendo sulla formazione e sulla riqualificazione professionale; Tutte le donne e gli uomini operanti nel sistema sanitario dovranno sentirsi artefici e protagonisti del cambiamento. Alla necessaria intensificazione, accessibilità e miglioramento dei programmi formativi per le professioni sanitarie e di supporto, va affiancata una corrispondente e sistemica formazione del personale amministrativo e tecnico. Obiettivo primario di questi percorsi deve essere un deciso miglioramento della informazione, indirizzo e accompagnamento del cittadino nella sanità che cambia tra ospedale e territorio. 27 Il “minimo sindacale” previsto dai contratti nazionali nella quantificazione delle risorse da destinare alla formazione non può essere il target di spesa a cui fa riferimento una regione che vuole estendere l’eccellenza del proprio sistema sanitario anche alla medicina territoriale. •
Tecnologia per facilitare e semplificare l’operato degli attori della sanità; L’informatizzazione dei processi finalizzata a rendere più agile e snello l’adempimento, comunque necessario, di procedure amministrative, sarebbe funzionale a velocizzare la mansioni “burocratiche” e a lasciare più spazio al processo assistenziale rivolto all’utente. I sistemi informativi e l’utilizzo delle tecnologie, in questo senso, potrebbero contribuire allo sviluppo di modelli organizzativi innovativi ed efficaci facilitando il processo assistenziale ed evitando errori/vuoti nella documentazione clinica integrata. L’informatizzazione, inoltre, renderebbe il percorso diagnostico‐terapeutico (in primis quelli legati a pazienti cronici e/o multipatologici), condiviso da tutti i professionisti, attraverso una rete informatica di informazioni di facile accesso ai professionisti. A titolo esemplificativo si propongono come prioritarie le seguenti azioni: ¾ dotare i professionisti di strumenti tecnologici adeguati (tablet, pad, pod ed altri dispositivi portatili), disponibili al letto del paziente o in dotazione al personale, a seconda dei setting assistenziali, per facilitare il monitoraggio e la compliance del percorso (telemonitoraggio/teleconsulto); ¾ sviluppare ulteriormente l’adozione di adeguati supporti informatici/informativi (barcode/RFID, ecc.) per il riconoscimento del paziente, al fine di evitare errori di trattamento e per facilitare l’accesso all’informativa dati del medesimo; ¾ sviluppare strumenti omogenei ed integrati di accesso alle informazioni dei pazienti per facilitare il tracking all’interno del processo sanitario, garantire accessibilità immediata alle informazioni nel rispetto della normativa a tutela dei dati personali e favorire la condivisione delle informazioni tra i professionisti coinvolti nel processo assistenziale. •
Contratti, sistemi incentivanti e livelli occupazionali; L’ingiustificato e perdurante blocco dei rinnovi contrattuali nazionali, sia pubblico che privati, in sanità, comporta, per i lavoratori del nostro servizio sanitario regionale, da un lato una crescente difficoltà a far fronte a un costo della vita tra i più elevati d’Italia, dall’altro un ingiusto misconoscimento della elevata qualità professionale e della produttività del loro lavoro. A questo quadro generale si aggiunge l’impatto sul sistema regionale derivante da Expo 2015, che in sei mesi vedrà un eccezionale afflusso di presenze in Lombardia ed un conseguente incremento dei bisogni sanitari soprattutto in emergenza‐urgenza e acuzie. Expo 2015 è altresì una opportunità, una vetrina internazionale che ci deve vedere protagonisti attraverso la valorizzazione delle tante eccellenze sanitarie Lombarde, anche con promozioni, convegni e tavole rotonde. Tale evento rappresenta un utile occasione, per porre le basi di un sistema volto a favorire ed incentivare l’attrattività transfrontaliera del sistema sanitario lombardo. Occorre puntare con maggiore determinazione e volontà di innovazione sulla contrattazione di secondo livello nella sua duplice dimensione regionale e aziendale. 28 Il processo di riforma complessivo va, perciò, coniugato con la necessità di ridefinire con chiarezza i criteri di governo della spesa che deve essere orientata a premiare le eccellenze gestionali e professionali erogate dagli operatori con spirito di adattamento e di adeguamento. Uno sforzo, anche di tipo culturale, che deve essere accompagnato dai necessari investimenti economici, in ordine alle risorse formative, alle RAR e alla quota variabile dell’emolumento, da incrementarsi rispetto a quanto sino ad oggi stanziato. Con i rinnovi dei contratti nazionali bloccati, gli incentivi potrebbero anche compensare in parte il crescente disagio economico dei lavoratori lombardi, principali protagonisti del mantenimento e dello sviluppo delle eccellenze sanitarie della nostra regione. In tutti i piani triennali aziendali, vanno inoltre definiti i criteri per reinvestire nel personale le risorse ottenute dai risparmi derivanti dalla revisione dei modelli organizzativi, come previsto dall’art. 16 del decreto 98/2011. Ai fini di una salvaguardia e ulteriore sviluppo dei livelli occupazionali, è necessario inoltre porre particolare attenzione ai seguenti elementi di sistema: ¾ al fine di garantire la “scelta consapevole” ed un ruolo proattivo in capo al cittadino, lo sviluppo di nuovi setting organizzativi sul territorio deve poter contare sulla conoscenza reale delle quantità e delle qualità dei servizi erogati dalle strutture pubbliche e private. Nel processo di riassetto della rete di offerta si dovrà valutare un riequilibrio dell’attuale rapporto tra volumi d’offerta pubblico‐privato; ¾ nello scenario complessivo è necessario una valutazione sul modello d’integrazione pubblico‐privato, che se da una parte ha rappresentato una parziale leva di crescita competitiva del sistema ed ha garantito il principio di libera scelta per il cittadino, dall’altra ha mostrato segni di debolezze croniche in relazione a criteri di trasparenza ed accountability; ¾ nel campo dell’offerta socio‐sanitaria ad elevata complessità assistenziale opera un’area no profit che fatica a continuare ad erogare sostenibilmente il servizio, minando fattori strategici di continuità per il territorio, che possono essere recuperati con opportuni obblighi certificatori; ¾ una valutazione merita il sistema volontaristico della nostra regione, straordinario nella sua sussidiarietà e risorsa per il sistema lombardo. Gli importanti risultati raggiunti con l’ausilio delle associazioni di volontariato devono però orientare ad una strutturazione e consolidamento dei profili professionali ed organizzativi necessari e che devono eliminare aree grigie esistenti che finiscono, tra l'altro, per danneggiare proprio le associazioni che operano con correttezza e trasparenza; ¾ in tutti questi ambiti serve una forte presa di posizione del soggetto finanziatore con azioni di controllo e sanzionatorie più decise. •
Medicina difensiva, contenzioso e costi assicurativi Il contenzioso giudiziario che interessa i medici è in continuo aumento (+134% in 15 anni). La percentuale di archiviazioni sul totale dei procedimenti conclusi è pari al 98.8% nei casi di sospette lesioni colpose e del 99.1% nei casi di sospetto omicidio colposo (Sole 24 Ore Sanità, 10/01/2012). Nel 93,8% dei casi, le denunce coinvolgono medici in servizio presso ospedali pubblici. Di questi, 29 maggiormente colpiti sono gli anestesisti (96,8%) ed i chirurghi (98,9%) soprattutto ortopedici e ginecologi. Il problema dei contenziosi giudiziari è tra le cause principali delle difficoltà che stanno vivendo in questi anni i medici, nell’affrontare quotidianamente la propria professione e le scelte diagnostiche e terapeutiche, con il correlato aumento di costi impropri nella sanità pubblica dovuti all’aumento delle pratiche di medicina difensiva, associato alla lievitazione delle polizze assicurative. Occorre stabilire in maniera omogenea a livello regionale i criteri e le procedure per la gestione dei contenziosi19 ed operare per ristabilire un clima di fiducia tra cittadini, operatori e professionisti in sanità anche realizzando un cambiamento di cultura e di approccio al problema della salute e della cura. Compartecipazione alla spesa sanitaria e sistemi mutualistici integrativi nel socio‐sanitario
CISL condivide e sostiene l’obiettivo alla base dell’impegno assunto dal Presidente Maroni di realizzare entro la corrente legislatura una progressiva sostanziale abolizione dei ticket sanitari, che hanno raggiunto oggi livelli spesso insopportabili per molte famiglie, con il paradosso che non poche prestazioni costano meno del ticket ad esse applicato, anche se invita a considerare il rischio di un effetto potenzialmente moltiplicatore e socialmente diseducativo correlato alla generale, indistinta e assoluta gratuità di ogni prestazione, non disgiunta dai rischi di inappropriatezza di alcune di esse. E' comunque urgente intervenire, utilizzando anche le ulteriori risorse aggiuntive che si renderanno disponibili sul bilancio regionale a seguito della progressiva implementazione dei costi standard, per una significativa riduzione dei c.d. “superticket” vigenti in Lombardia su non poche prestazioni diagnostiche, il cui ammontare induce sempre più spesso persone e famiglie in difficoltà economica a rinunciare alla prestazione. Ribadito l’universalismo dell’accesso alle prestazioni sanitarie e l’esclusione di altre forme di compartecipazione ai LEA, che produrrebbero l'effetto per cui, mentre si riducono, auspicabilmente aboliscono i ticket, si introducono per altre vie nuove e crescenti forme di spesa sanitaria e compartecipazione a carico delle famiglie (in particolare nei servizi e prestazioni sociosanitarie), avendo presente il trend evolutivo della cronicità e della non autosufficienza, in rapporto al costante invecchiamento della popolazione lombarda, per la Cisl la strada più promettente per proporre una copertura integrativa dei costi sociali, ma anche sanitari a cui le famiglie devono far fronte in maniera crescente per servizi e prestazioni che già oggi sono fuori dalle garanzie di copertura universale, è quella mutualistica basata su una collaborazione leale e costruttiva con il sistema sanitario e sociale pubblico che, considerate le condizioni economiche, sociali e politiche del Paese, per essere razionale e coordinato, si basi per una parte sulle risorse già in campo e debba avvenire a livello di singola regione, con eventuali sperimentazioni sub‐regionali (es. Provincia/ASL). Occorre indagare, dunque, ciò che oggi non è coperto dai sistemi pubblici di welfare, sia con riguardo alla dimensione orizzontale della copertura (bisogni a cui non è data alcuna risposta, servizi non disponibili o di difficile esigibilità concreta, ecc.), sia con riguardo alla dimensione verticale (risposte finanziarie o “in 19
Al riguardo, per favorire la pratica attuazione di quanto espresso va estesa la modalità adottata dalla Fondazione Policlinico con la determinazione n.2941 del 30 dicembre 2013; 30 natura” insufficienti nell’entità/intensità rispetto ai bisogni). Proprio tale mancata copertura può difatti diventare oggetto di una possibile copertura mutualistica integrativa, che si indirizzi alle principali voci di spesa che oggi restano di fatto a carico delle persone con pluripatologie croniche, non autosufficienti, disabili e delle loro famiglie a partire da: ¾ Cure odontoiatrice e protesi oculistiche (non solo per i cronici e i non autosufficienti, ovviamente). ¾ Nel caso di domiciliarietà: o le spese di “custodia” spesso continuativa del non autosufficiente: assistente familiare (“badante”), riduzioni di reddito per i familiari che usufruiscono di permessi non retribuiti e/o aspettative per assistere il proprio familiare, prestazioni temporanee di custodia e assistenza acquistate da operatori specializzati (cooperative, ecc.); o le spese, a volte reiterate, per l'acquisto di farmaci, per la fornitura dei dispositivi (protesi, ortesi, ausili e presidi) e per l’erogazione di prestazioni specialistiche ambulatoriali che, pur prescritti dal medico in quanto giudicati necessari, sono fuori dal prontuario farmaceutico e dai nomenclatori tariffari e quindi non rimborsabili dal SSR (ferma rimanendo l'urgente necessità di un adeguamento del prontuario e dei nomenclatori ai mutati bisogni); o le spese afferenti i trasporti cosiddetti “speciali”, stanti le condizioni del non autosufficiente, mediante il noleggio di ambulanze o automezzi attrezzati di società e associazioni dedicate, per le necessità di visite, esami, prestazioni ambulatoriali o trattamenti in day hospital; o le spese di degenza in strutture per i cc.dd. “periodi di sollievo”; o le spese per la compartecipazione ai costi dei servizi forniti dalle istituzioni pubbliche richiesta all'interessato e/o ai suoi familiari, soprattutto dagli enti locali (ad es. SAD). ¾ Nel caso di residenzialità: o le rette in RSA, RSD, ecc. a volte integrate con le spese richieste dalle strutture per i servizi di supporto (lavanderia, parrucchiera, ecc.); o la compartecipazione richiesta all'interessato e/o ai suoi familiari soprattutto dagli enti locali. nel caso di rette pagate dalle istituzioni pubbliche. Quanto sopra al fine di decidere tra le opzioni possibili di una ampia copertura mutualistica che riguardano dimensioni quali: ¾ caratteristiche anagrafiche dei potenziali beneficiari (limiti anagrafici, ecc.); ¾ natura pubblica o privata dello schema mutualistico integrativo; ¾ legame al sistema della contrattazione collettiva di lavoro e/o copertura su base territoriale; ¾ carattere opzionale o obbligatorio di tale sistema mutualistico integrativo; ¾ macro‐fonti di finanziamento del sistema, compresa la stima dell’eventuale aumento della pressione fiscale nazionale e regionale, nel caso di un finanziamento pubblico del sistema stesso. A tal fine sarà utile avvalersi anche della ricognizione dei sistemi di assistenza integrativa in ambito socio‐
sanitario in alcuni paesi europei significativi per mutuare da questi le migliori e più efficaci esperienze. Questa, della costruzione condivisa e inclusiva di un progressivo e via via ampliato sistema mutualistico regionale per la long term care (anche partendo da sperimentazioni a dimensione territoriale) è la proposta 31 che Cisl vuole condividere con Cgil e Uil, per lanciare una sfida alla Regione, agli enti locali lombardi, alle organizzazioni delle imprese, profit e no‐profit, al terzo settore, all'associazionismo, convinti come siamo che questa sia la strada più giusta, percorribile, sostenibile nel tempo e, soprattutto, ispirata ai valori di solidarietà e inclusione che hanno contraddistinto sin qui la socialità lombarda, per provare a dare un sostegno concreto già nell'immediato futuro a tante famiglie in difficoltà, così come a costruire un nuovo welfare di comunità per le generazioni a venire, che si integri con il principio universalistico dei servizi pubblici che continueremo a difendere. 32 Conclusioni
Cisl Lombardia, attraverso le proposte contenute nel presente documento sul tema del riordino del sistema sanitario regionale, vuole contribuire a fornire al decisore pubblico regionale ed agli stakeholder del sistema spunti di riflessione e tracce di soluzioni operative con lo sguardo rivolto ai reali interessi, innanzitutto dell’utenza, ma anche dei professionisti che operano in sanità. Dal suo osservatorio sui bisogni, le difficoltà e le attese, entro i confini del suo ruolo di interprete del bisogno di salute delle persone e rappresentante significativo e diffuso delle lavoratrici e dei lavoratori del servizio sanitario, la Cisl intende porsi come interlocutore propositivo a tutela del bene comune come degli interessi categoriali. All’interno dell’attuale quadro politico‐legislativo di contesto e in ragione dei riconosciuti livelli di eccellenza di molti ambiti della nostra offerta sanitaria, la Cisl ha voluto qui affrontare e sviluppare con spirito propositivo, ritenendole prioritarie, alcune tematiche: ¾ Educazione alla salute ‐ Per sviluppare e diffondere una cultura della prevenzione e di un corretto utilizzo ed accesso ai servizi sanitari regionali; ¾ Assistenza primaria ‐ Per facilitare l’accesso all’utenza e favorirne un sostenibile e sereno rientro al domicilio attraverso un potenziamento dei servizi (estensione degli orari di apertura degli ambulatori e ampliamento del portafoglio dei servizi, in primis); ¾ Medicina territoriale ‐ Per favorire l’erogazione di prestazioni a bassa intensità in setting assistenziali appropriati e più in sintonia con i ritmi di vita dell’utenza; ¾ Informatizzazione e digitalizzazione ‐ Per favorire l’accesso alle informazioni sanitarie dell’utenza in qualsiasi contesto di cura e assistenza e per migliorare i processi ed i percorsi assistenziali valorizzando il ruolo delle professioni in sanità; ¾ Professionisti in sanità ‐ Per garantire lo sviluppo del ruolo professionale e del benessere degli operatori della sanità attraverso la rideterminazione dei carichi di lavoro e della tempistica assistenziale, la stabilizzazione delle forme di precariato, la programmazione dei fabbisogni professionali nel breve e nel medio‐lungo periodo, la formazione e riqualificazione professionale, lo stimolo allo sviluppo di logiche di rete ed integrazione, l’implementazione di soluzioni tecnologiche che facilitino la gestione operativa e favoriscano l’assistenza al paziente, l’innovazione e il potenziamento della negoziazione contrattuale di secondo livello, la tutela dei professionisti, prima risorsa del sistema, contro le pratiche di medicina difensiva; ¾ Mutualismo integrativo ‐ Per indagare modalità di attivazione di coperture mutualistiche integrative, attuate secondo il principio della solidarietà sociale, finalizzate a garantire prestazioni di rilevanza socio‐sanitaria, e in parte sanitaria, oggi non coperte dal regime universalmente garantito. Nell'auspicare una semplificazione politica e burocratica, che porti a una forte diminuzione del peso, anche economico, dell'apparato direzionale delle aziende sanitarie e ospedaliere, indirizzando le economie che ne deriveranno al potenziamento degli organici, al riconoscimento professionale e alla formazione di chi realmente eroga i servizi (personale medico e delle professioni sanitarie, personale di supporto, operatori tecnici e amministrativi) e ritenendo che le funzioni di direzione sanitaria e amministrativa possano essere 33 affidate, con criteri e metodologie aperte e trasparenti che riconoscano professionalità e merito, a dirigenti dipendenti del SSR, CISL, nel pieno rispetto dei ruoli e delle responsabilità che competono all'Istituzione e alla politica regionali, chiede che, in ogni caso, i criteri di evidenza pubblica, trasparenza, pari opportunità, priorità del merito e della professionalità acquisita facciano sempre premio su qualsivoglia valutazione di appartenenza o vicinanza a partiti, sindacati, soggetti rappresentanti di interessi parziali. Cisl, proprio nel rispetto dei reciproci ruoli, è consapevole del livello della sfida (ri)organizzativa che il sistema sanitario lombardo si pone nell’intraprendere un suo aggiornamento ed efficientamento. Così come è consapevole che, se c’è una regione in Italia e, con buone probabilità, anche in Europa, che può guardare al futuro con fiducia, pensando al bisogno di cura e di assistenza che avranno negli anni a venire i suoi cittadini, quella Regione è la Lombardia. La storia che ci sta alle spalle ci parla di una regione e di comunità territoriali in cui i vincoli di prossimità, solidarietà, attenzione e aiuto ai malati, ai minori, agli anziani, ai disabili, alle persone e famiglie fragili non sono mai stati assenti, anzi, sono andati crescendo, migliorando e diffondendosi nel tempo. Le strutture di cui disponiamo sul territorio, dalle città, alle valli, alla pianura testimoniano un’eredità, sia antica che moderna, che ha realizzato nei secoli, e continua ai giorni nostri, una vasta rete di ospedali, cliniche, case di cura, residenze per anziani, centri per disabili, strutture riabilitative, strutture per minori, e altre ancora, che è difficile trovare altrove. I riconoscimenti venuti nel tempo alle eccellenze della cura, della chirurgia, dell’assistenza, della tecnologia sanitaria lombarde ci parlano di un patrimonio di professionalità e competenze di prim’ordine nel mondo. Nel mettere mano al sistema sanitario lombardo per renderlo ancora più moderno, efficiente, appropriato e trasparente, al passo con la società lombarda che cambia e i nuovi bisogni che emergono, dobbiamo essere degni di tanta eredità. Nessuno ha l’esclusiva di un così vasto e prezioso patrimonio, che non appartiene né ai politici, né alle diverse rappresentanze di interessi o categoriali, né ai vari stakeolder, né agli operatori, ma appartiene ai lombardi di oggi e di domani. La sanità del futuro in Lombardia continuerà ad essere una buona sanità, auspicabilmente ancora migliore, eccellente in ospedale come sul territorio, per i malati acuti come per i cronici, se sapremo costruirla insieme. In un confronto strutturato, vero, caratterizzato da metodo appropriato e volontà di ascolto, il contributo della Cisl lombarda, a partire da questo documento, come sempre, non mancherà. 34 
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