Diarrea Approccio clinico e diagnosi differenziale Caso clinico Donna, 70 anni,normopeso (60 kg), da circa 2 mesi riferisce comparsa di diarrea acquosa (fino a 8 scariche/die, anche notturne), non correlata all’assunzione di cibo, in assenza di febbre. In concomitanza viene riferito un calo ponderale di 4 kg. Principali dati anamnestici • Epatopatia HCV correlata, pregresso ciclo di terapia con Interferone • Pregressa colecistectomia per litiasi • Gastrite da reflusso gastroesofageo • Glaucoma ad angolo chiuso • Nega allergie e viaggi all’estero • Terapia cronica: PPI da circa 1 anno, colliri Obiettività clinica • Paziente vigile, orientata, collaborante, apiretica. PA 130/80 mmHg, FC 72 R, SatO2 98% AA. • Obiettività cardiaca: toni cardiaci validi, ritmici, normofrequenti, pause libere. • Obiettività toracica: MV normotrasmesso, non rumori aggiunti. • Obiettività addominale: addome piano, trattabile, non dolente ma dolorabile alla palpazione in epigastrio e ipogastrio. Peristalsi presente e valida. • Obiettività neurologica nei limiti. • Non edemi declivi. • Emocromo: nei limiti, si segnala lieve piastrinopenia. • Nella norma gli indici di funzionalità renale, gli elettroliti, la coagulazione, gli indici di colestasi e gli indici di flogosi. • TSH=2,364 uU/ml (0,4-4 uU/ml) • Lieve rialzo delle transaminasi (AST 81 U/L, ALT 62 U/L) • Coprocoltura e parassitologico fecale negativi, SOF negativo • Screening per celiachia negativo Terapia iniziale • Dieta priva di scorie, latte e latticini, alcool, caffè, cioccolato, integratori nutritivi, edulcoranti come sorbitolo e fruttosio • Sospensione dei farmaci (PPI) N.B: Fino a 600 farmaci, secondo il Drug Interactions and Side Effect Index USA può causare diarrea, in particolare Lassativi, FANS, antibiotici, antiacidi, PPI, antiaggreganti, digitale,antiaritmici,antipertensivi. Definizione di diarrea • La diarrea è un sintomo, non una malattia! • Viene definita come un aumento del contenuto di acqua nelle feci che si traduce in un aumento della fluidità e del peso delle feci stesse (> 200 gr/24 ore) e della frequenza delle evacuazioni. - Almeno un individuo su 3 nell’arco di un anno manifesta un episodio di diarrea. - 1,5% dei pazienti con diarrea viene ricoverato - Si registrano moltissimi decessi Eziologia P =Paracrino I = Immunologico N = Nervoso E= Endocrino Alterazione della permeabilità, del trasporto e del metabolismo della parete intestinale. Classificazione patogenetica • • • • Diarrea Diarrea Diarrea Diarrea secretoria osmotica infiammatoria da alterata motilità • Diarrea secretoria • Eccessiva secrezione di elettroliti • Non cessa col digiuno • Caratteristiche: acquosa, voluminosa, non frammista a sangue o muco • Cause: da virus, tossine farmacologiche, acidi biliari (esempio : La tossina del Vibrio Cholerae attiva il trasportatore del Cloro CFRT causando l’efflusso nel lume intestinale di Cloro, Sodio, Acqua e Bicarbonato) • Diarrea osmotica • Presenza di soluti endoluminali non assorbiti o indigeriti • Cessa dopo digiuno • Cause: da malassorbimento di carboidrati, assunzione di lassativi, celiachia (esempio: nel Deficit di Lattasi il lattosio permane nel lume intestinale, aumentandone l’Osmolarità. Quando questa è 50-100 mOsm/Kg maggiore di quella plasmatica per effetto osmotico viene richiamata acqua dalle cellule verso il lume intestinale) • Diarrea Infiammatoria • Danno dell’epitelio intestinale • Caratteristiche: spesso sono presenti muco, pus, tracce di sangue • Cause: di origine idiopatica, autoimmune, da ipersensibilità, da infezioni, farmaci, radiazioni, ischemia (esempio: il Morbo di Crohn, in cui le citochine infiammatorie e il rapido turnover delle cellule della mucosa intestinale generano uno squilibrio tra assorbimento e secrezione a vantaggio della secrezione). • Diarrea da alterata motilità • Esempio: La Sindrome del Colon Irritabile, in cui l’aumento dell’attività propulsiva riduce il tempo di transito dei nutrienti. Secretoria Infiammatoria Osmotica Cause endocrine •Sindrome congenita con cloriddorrea •Colite ulcerosa •Ipertiroidismo •Malasorbimento di acidi biliari •Malattie infiammatorie intestinali •Diverticoliti •Vasculiti •Farmaci •Abuso di lassativi •Neuropatia autonomica (v. Diabete) •Sindrome del colon irritabile •Morbo di Crohn •Diverticoliti • Digiunoileite •Colite pseudomembranosa •Morbo Celiaco •Infezioni batteriche invasive es. tubercolosi • Infezioni Virali (CMV, herpes simplex) infezioni da parassiti, amebe, strongyloides colite ischemica •colite da raggi •carcinoma del colon • linfoma •Lassativi osmotici tipo magnesio solfato, fosfato •Malassorbiment o da deficit enzimatico Steatorrea •Whipple •Sindrome intestino corto •Proliferazione batterica •Ischemia mesenterica •Insufficienza pancreatica •Morbo di Addison •Gastrinoma • Vipoma •Somatostatinoma • Sindrome da carcinoide •Carcinoma midollare tiroideo • Feocromocitoma • Tumori del colon •Linfoma •Adenoma villoso del retto Classificazione secondo la localizzazione • Diarrea dell’intestino tenue (acquosa, voluminosa, senza sangue o muco, a volte con eliminazione di alimenti non digeriti) • Diarrea del colon (spesso piccole quantità, con sangue e muco) Classificazione secondo il decorso DIARREA ACUTA DURATA EZIOLOGIA < 2 settimane Tossinfettiva; infezioni; farmaci EVOLUZIONE Autolimitante DIARREA CRONICA > 4 settimane Multifattoriale Variabile • • • • • • • • • DIARREA ORGANICA Insorgenza brusca, storia clinica breve Continua, anche notturna Feci muco-ematiche o untuose Volume elevato (>400 gr/die) Dolore addominale anche indipendente dall’evacuazione Febbricola Rialzo della VES Ipoalbuminemia Sintomi d’allarme DIARREA NON ORGANICA • • • • • • Storia clinica lunga Discontinua, intermittente Diurna Feci acquose o poco formate Volume fecale ridotto Meteorismo e dolore addominale pre-evacuazione con sollievo post-evacuazione • Correlazione con alimenti • Correlazione con lo stress Criteri di Roma III per la diagnosi di Sindrome del Colon Irritabile (IBS) (2006) Dolore e/o distensione addominale che ricorrono 3 giorni al mese negli ultimi 3 mesi associato a due dei seguenti: • Miglioramento con la defecazione • Insorgenza in associazione con variazioni dell’alvo • Compaiono in associazione con variazioni della forma delle feci Sintomi d’allarme Sangue nelle feci Anemia Febbre, aumento degli indici di flogosi Sintomatologia notturna Calo ponderale Familiarità per cancro del colon-retto, IBD, celiachia • Insorgenza dopo i 50 anni con rilevanti variazioni nei sintomi E.A. Mayer,NEJM 2008 • • • • • • • Nessuno dei criteri diagnostici basati sui sintomi presenta una accuratezza ideale; gli stessi criteri di Roma III (i più utilizzati) non sono stati adeguatamente validati • L’esclusione dei sintomi di allarme presenta una modesta sensibilità e specificità nel discriminare tra una malattia organica e una malattia funzionale; nonostante ciò, nei pazienti che soddisfano in pieno i criteri diagnostici basati sui sintomi della IBS, l’esclusione di tali caratteri rassicura il medico nel porre la diagnosi di malattia funzionale Diagnosi: Anamnesi • Descrizione della diarrea (durata, frequenza, consistenza, colore, presenza o meno di sangue o muco, volume delle feci, consistenza) • Sintomi associati (dolori addominali) • Rapporto con l’alimentazione • Diarrea notturna • Patologie concomitanti (interventi chirurgici addominali, irradiazioni) • Intolleranze (L’intolleranza al lattosio interessa il 50-60% della popolazione italiana) • Farmaci • Viaggi all’estero • Allergie Clinica Esame obiettivo • Ispezione delle feci • Stato di idratazione muco-cutanea • Obiettività addominale • Fecalomi • Patologia anale • Calo ponderale • Sintomi extraintestinali • Iperpiressia Laboratorio I livello • Esame feci: leucociti, parassitologico fecale (3 campioni), ricerca tossina del Clostridium Difficile, dosaggio grassi fecale (steatorrea se >14 gr/24 h), sangue occulto fecale • Emocromo, sideremia, ferritina • Indici di flogosi • Ab anti transglutaminasi, IgA totali, IgE totali • TSH • Sierologia HIV (se fattori di rischio) • Breath test • Test allergometrici Laboratorio II livello • Dosaggio peptidi endogeni (VIP, calcitonina, istamina, Gastrina) • Se rush cutaneo valutare la serotonina urinaria (sindrome da Carcinoide) • Se problemi psichiatrici ricerca lassativi su feci e urine • Test del digiuno per confermare diarrea organicasecretoria escludendo forme osmotiche e motorie se vi è risposta assente o parziale dopo 24-48 ore di idratazione per via endovenosa Indagini strumentali • Colonscopia con esami bioptico-istologici: esame indispensabile per le forme croniche e per le forme acute con presenza di sangue • Clisma opaco se la colonscopia non è praticabile • Diagnostica mirata a patologie da malassorbimento (biopsie del tenue) • Ecografia addome/TC addome Indicazioni alla colonscopia • • • • • • • • • • • Anomalie al clisma opaco, alla Tc, alla RM o all’ecografia Ematochezia SOF positivo Melena dopo EGDs negativa Anemia sideropenica di ndd Sorveglianza per neoplasia o poliposi del colon Alterazione nelle abitudini evacuative persistenti e significative Sorveglianza dei pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali Valutazione di malattia infiammatoria cronica intestinale quando la colonscopia può influenzare le scelte terapeutiche Dolore addominale cronico: una volta per escludere la patologia Calo ponderale di ndd SIED 2007 Terapia farmacologica • Terapia sintomatica – – – – – – – – Fermenti lattici Antispastici o modulatori della motilità Agenti di massa Diosmectite Loperamide Triciclici (se dolore) Terapia cognitivo-comportamentale Alosetron (FDA: donne con diarrea severa da almeno 6 mesi, refrattaria ad altri trattamenti) • Terapia mirata Tornando al nostro caso… La Sig.ra ritorna dal Medico riferendo che ha seguito diverse terapie (Loperamide, chelanti degli acidi biliari, probiotici) senza alcun beneficio clinico. Vengono prescritti esami di secondo livello: • • • • • • • Calcitonina NSE A. Idrossindolacetico Catecolamine urinarie Cromogranina A Cortisolo libero urinario Dosaggio acidi biliari che risultano nei limiti della norma Colonscopia L’esame endoscopico non mette in evidenza lesioni macroscopiche, in corso l’esame istologico. N.B: L’esame istologico in questo caso è necessario anche in assenza di lesioni evidenziabili macroscopicamente per escludere le forme di colite microscopica. Eco addome Fibro-steatosi in epatopatia cronica. Modesta dilatazione della via biliare principale in esiti di colecistectomia. (Calibro normale del coledoco nel soggetto normale fino a 9 mm ma nel paziente colecistectomizzato è considerato normale fino a 13 mm) TAC Addome con mdc Dilatazione del coledoco che raggiunge le dimensioni massime di circa 19 mm, nella sua porzione distale in corrispondenza della papilla si osserva formazione sfumatamente iperdensa (di circa 6 mm) protundente nel lume, il reperto di non univoca interpretazione (flogosi papillare, altro?) appare meritevole di rivalutazione con studio RM dell’addome superiore o Colangio RM o approfondimento con ERCP. Il quadro TAC si è confermato alla Colangio RMN, la lesione è stata biopsiata mediante ERCP confermando la diagnosi di Neoplasia della Papilla di Vater. Grazie per l’attenzione
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