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Caso Clinico 3 - Il Senso della Medicina

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Diarrea
Approccio clinico e diagnosi
differenziale
Caso clinico
Donna, 70 anni,normopeso (60 kg), da circa 2
mesi riferisce comparsa di diarrea acquosa
(fino a 8 scariche/die, anche notturne), non
correlata all’assunzione di cibo, in assenza di
febbre. In concomitanza viene riferito un calo
ponderale di 4 kg.
Principali dati anamnestici
• Epatopatia HCV correlata, pregresso
ciclo di terapia con Interferone
• Pregressa colecistectomia per litiasi
• Gastrite da reflusso gastroesofageo
• Glaucoma ad angolo chiuso
• Nega allergie e viaggi all’estero
• Terapia cronica: PPI da circa 1 anno,
colliri
Obiettività clinica
• Paziente vigile, orientata, collaborante, apiretica. PA
130/80 mmHg, FC 72 R, SatO2 98% AA.
• Obiettività cardiaca: toni cardiaci validi, ritmici,
normofrequenti, pause libere.
• Obiettività toracica: MV normotrasmesso, non rumori
aggiunti.
• Obiettività addominale: addome piano, trattabile, non
dolente ma dolorabile alla palpazione in epigastrio e
ipogastrio. Peristalsi presente e valida.
• Obiettività neurologica nei limiti.
• Non edemi declivi.
• Emocromo: nei limiti, si segnala lieve
piastrinopenia.
• Nella norma gli indici di funzionalità renale, gli
elettroliti, la coagulazione, gli indici di
colestasi e gli indici di flogosi.
• TSH=2,364 uU/ml (0,4-4 uU/ml)
• Lieve rialzo delle transaminasi (AST 81 U/L,
ALT 62 U/L)
• Coprocoltura e parassitologico fecale negativi,
SOF negativo
• Screening per celiachia negativo
Terapia iniziale
• Dieta priva di scorie, latte e latticini, alcool,
caffè, cioccolato, integratori nutritivi,
edulcoranti come sorbitolo e fruttosio
• Sospensione dei farmaci (PPI)
N.B: Fino a 600 farmaci, secondo il Drug
Interactions and Side Effect Index USA può
causare diarrea, in particolare Lassativi, FANS,
antibiotici, antiacidi, PPI, antiaggreganti,
digitale,antiaritmici,antipertensivi.
Definizione di diarrea
• La diarrea è un sintomo, non una
malattia!
• Viene definita come un aumento del
contenuto di acqua nelle feci che si
traduce in un aumento della fluidità e
del peso delle feci stesse (> 200
gr/24 ore) e della frequenza delle
evacuazioni.
- Almeno un individuo su 3 nell’arco di
un anno manifesta un episodio di
diarrea.
- 1,5% dei pazienti con diarrea viene
ricoverato
- Si registrano moltissimi decessi
Eziologia
P =Paracrino
I = Immunologico
N = Nervoso
E= Endocrino
Alterazione della
permeabilità, del
trasporto e del
metabolismo della
parete intestinale.
Classificazione patogenetica
•
•
•
•
Diarrea
Diarrea
Diarrea
Diarrea
secretoria
osmotica
infiammatoria
da alterata motilità
• Diarrea secretoria
• Eccessiva secrezione di elettroliti
• Non cessa col digiuno
• Caratteristiche: acquosa, voluminosa, non frammista a sangue o
muco
• Cause: da virus, tossine farmacologiche, acidi biliari (esempio : La
tossina del Vibrio Cholerae attiva il trasportatore del Cloro
CFRT causando l’efflusso nel lume intestinale di Cloro, Sodio,
Acqua e Bicarbonato)
• Diarrea osmotica
• Presenza di soluti endoluminali non assorbiti o indigeriti
• Cessa dopo digiuno
• Cause: da malassorbimento di carboidrati, assunzione di lassativi,
celiachia (esempio: nel Deficit di Lattasi il lattosio permane nel
lume intestinale, aumentandone l’Osmolarità. Quando questa è
50-100 mOsm/Kg maggiore di quella plasmatica per effetto
osmotico viene richiamata acqua dalle cellule verso il lume
intestinale)
• Diarrea Infiammatoria
• Danno dell’epitelio intestinale
• Caratteristiche: spesso sono presenti muco, pus, tracce di
sangue
• Cause: di origine idiopatica, autoimmune, da ipersensibilità, da
infezioni, farmaci, radiazioni, ischemia (esempio: il Morbo di
Crohn, in cui le citochine infiammatorie e il rapido turnover delle
cellule della mucosa intestinale generano uno squilibrio tra
assorbimento e secrezione a vantaggio della secrezione).
• Diarrea da alterata motilità
• Esempio: La Sindrome del Colon Irritabile, in cui
l’aumento dell’attività propulsiva riduce il tempo di
transito dei nutrienti.
Secretoria
Infiammatoria Osmotica
Cause
endocrine
•Sindrome
congenita con
cloriddorrea
•Colite ulcerosa
•Ipertiroidismo
•Malasorbimento di
acidi biliari
•Malattie
infiammatorie
intestinali
•Diverticoliti
•Vasculiti
•Farmaci
•Abuso di lassativi
•Neuropatia
autonomica (v.
Diabete)
•Sindrome del
colon irritabile
•Morbo di Crohn
•Diverticoliti
• Digiunoileite
•Colite
pseudomembranosa
•Morbo Celiaco
•Infezioni batteriche
invasive es.
tubercolosi
• Infezioni Virali
(CMV, herpes simplex)
infezioni da parassiti,
amebe, strongyloides
colite ischemica
•colite da raggi
•carcinoma del colon
• linfoma
•Lassativi
osmotici tipo
magnesio
solfato, fosfato
•Malassorbiment
o da deficit
enzimatico
Steatorrea
•Whipple
•Sindrome
intestino corto
•Proliferazione
batterica
•Ischemia
mesenterica
•Insufficienza
pancreatica
•Morbo di Addison
•Gastrinoma
• Vipoma
•Somatostatinoma
• Sindrome da
carcinoide
•Carcinoma
midollare tiroideo
• Feocromocitoma
• Tumori del colon
•Linfoma
•Adenoma villoso
del retto
Classificazione secondo la
localizzazione
• Diarrea dell’intestino tenue (acquosa,
voluminosa, senza sangue o muco, a volte con
eliminazione di alimenti non digeriti)
• Diarrea del colon (spesso piccole quantità, con
sangue e muco)
Classificazione secondo il
decorso
DIARREA
ACUTA
DURATA
EZIOLOGIA
< 2 settimane
Tossinfettiva;
infezioni;
farmaci
EVOLUZIONE Autolimitante
DIARREA
CRONICA
> 4 settimane
Multifattoriale
Variabile
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DIARREA ORGANICA
Insorgenza brusca, storia clinica breve
Continua, anche notturna
Feci muco-ematiche o untuose
Volume elevato (>400 gr/die)
Dolore addominale anche indipendente dall’evacuazione
Febbricola
Rialzo della VES
Ipoalbuminemia
Sintomi d’allarme
DIARREA NON ORGANICA
•
•
•
•
•
•
Storia clinica lunga
Discontinua, intermittente
Diurna
Feci acquose o poco formate
Volume fecale ridotto
Meteorismo e dolore addominale pre-evacuazione con sollievo
post-evacuazione
• Correlazione con alimenti
• Correlazione con lo stress
Criteri di Roma III per la diagnosi di Sindrome del
Colon Irritabile (IBS) (2006)
Dolore e/o distensione addominale che
ricorrono 3 giorni al mese negli ultimi 3 mesi
associato a due dei seguenti:
• Miglioramento con la defecazione
• Insorgenza in associazione con variazioni dell’alvo
• Compaiono in associazione con variazioni della forma delle feci
Sintomi d’allarme
Sangue nelle feci
Anemia
Febbre, aumento degli indici di flogosi
Sintomatologia notturna
Calo ponderale
Familiarità per cancro del colon-retto, IBD,
celiachia
• Insorgenza dopo i 50 anni con rilevanti
variazioni nei sintomi
E.A. Mayer,NEJM 2008
•
•
•
•
•
•
• Nessuno dei criteri diagnostici basati sui sintomi
presenta una accuratezza ideale; gli stessi criteri di
Roma III (i più utilizzati) non sono stati
adeguatamente validati
• L’esclusione dei sintomi di allarme presenta una
modesta sensibilità e specificità nel discriminare tra
una malattia organica e una malattia funzionale;
nonostante ciò, nei pazienti che soddisfano in pieno i
criteri diagnostici basati sui sintomi della IBS,
l’esclusione di tali caratteri rassicura il medico nel
porre la diagnosi di malattia funzionale
Diagnosi: Anamnesi
• Descrizione della diarrea (durata, frequenza,
consistenza, colore, presenza o meno di sangue
o muco, volume delle feci, consistenza)
• Sintomi associati (dolori addominali)
• Rapporto con l’alimentazione
• Diarrea notturna
• Patologie concomitanti (interventi chirurgici
addominali, irradiazioni)
• Intolleranze (L’intolleranza al lattosio
interessa il 50-60% della popolazione italiana)
• Farmaci
• Viaggi all’estero
• Allergie
Clinica
Esame obiettivo
• Ispezione delle feci
• Stato di idratazione
muco-cutanea
• Obiettività addominale
• Fecalomi
• Patologia anale
• Calo ponderale
• Sintomi extraintestinali
• Iperpiressia
Laboratorio I livello
• Esame feci: leucociti, parassitologico fecale (3
campioni), ricerca tossina del Clostridium Difficile,
dosaggio grassi fecale (steatorrea se >14 gr/24 h),
sangue occulto fecale
• Emocromo, sideremia, ferritina
• Indici di flogosi
• Ab anti transglutaminasi, IgA totali, IgE totali
• TSH
• Sierologia HIV (se fattori di rischio)
• Breath test
• Test allergometrici
Laboratorio II livello
• Dosaggio peptidi endogeni (VIP, calcitonina, istamina,
Gastrina)
• Se rush cutaneo valutare la serotonina urinaria
(sindrome da Carcinoide)
• Se problemi psichiatrici ricerca lassativi su feci e urine
• Test del digiuno per confermare diarrea organicasecretoria escludendo forme osmotiche e motorie se vi è
risposta assente o parziale dopo 24-48 ore di idratazione
per via endovenosa
Indagini strumentali
• Colonscopia con esami bioptico-istologici: esame
indispensabile per le forme croniche e per le forme
acute con presenza di sangue
• Clisma opaco se la colonscopia non è praticabile
• Diagnostica mirata a patologie da malassorbimento
(biopsie del tenue)
• Ecografia addome/TC addome
Indicazioni alla colonscopia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anomalie al clisma opaco, alla Tc, alla RM o all’ecografia
Ematochezia
SOF positivo
Melena dopo EGDs negativa
Anemia sideropenica di ndd
Sorveglianza per neoplasia o poliposi del colon
Alterazione nelle abitudini evacuative persistenti e
significative
Sorveglianza dei pazienti con malattie infiammatorie croniche
intestinali
Valutazione di malattia infiammatoria cronica intestinale quando
la colonscopia può influenzare le scelte terapeutiche
Dolore addominale cronico: una volta per escludere la patologia
Calo ponderale di ndd
SIED 2007
Terapia farmacologica
• Terapia sintomatica
–
–
–
–
–
–
–
–
Fermenti lattici
Antispastici o modulatori della motilità
Agenti di massa
Diosmectite
Loperamide
Triciclici (se dolore)
Terapia cognitivo-comportamentale
Alosetron (FDA: donne con diarrea severa da almeno 6 mesi,
refrattaria ad altri trattamenti)
• Terapia mirata
Tornando al nostro caso…
La Sig.ra ritorna dal Medico riferendo che ha seguito diverse terapie
(Loperamide, chelanti degli acidi biliari, probiotici) senza alcun
beneficio clinico.
Vengono prescritti esami di secondo livello:
•
•
•
•
•
•
•
Calcitonina
NSE
A. Idrossindolacetico
Catecolamine urinarie
Cromogranina A
Cortisolo libero urinario
Dosaggio acidi biliari
che risultano nei limiti della norma
Colonscopia
L’esame endoscopico non mette in
evidenza lesioni macroscopiche, in corso
l’esame istologico.
N.B: L’esame istologico
in questo caso è
necessario anche in
assenza di lesioni
evidenziabili
macroscopicamente per
escludere le forme di
colite microscopica.
Eco addome
Fibro-steatosi in epatopatia cronica. Modesta
dilatazione della via biliare principale in esiti di
colecistectomia.
(Calibro normale del coledoco nel soggetto normale
fino a 9 mm ma nel paziente colecistectomizzato è
considerato normale fino a 13 mm)
TAC Addome con mdc
Dilatazione del coledoco che raggiunge le
dimensioni massime di circa 19 mm, nella sua
porzione distale in corrispondenza della papilla
si osserva formazione sfumatamente
iperdensa (di circa 6 mm) protundente nel
lume, il reperto di non univoca interpretazione
(flogosi papillare, altro?) appare meritevole di
rivalutazione con studio RM dell’addome
superiore o Colangio RM o approfondimento
con ERCP.
Il quadro TAC si è confermato
alla Colangio RMN, la lesione è
stata biopsiata mediante ERCP
confermando la diagnosi di
Neoplasia della Papilla di Vater.
Grazie per l’attenzione
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