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Alla Cortese Attenzione

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SCHEDA DI ISCRIZIONE CORSO
'Accreditamento e qualità nelle strutture socio-sanitarie, una sfida per il futuro'
Docenti: dott.sa Eleonora Moretti – dott.sa Maria Lucia Franceschi
Agenzia Formativa 'Fondazione Madonna del Soccorso' ONLUS
Fauglia (PI)
Con la presente il/la sottoscritto/a _____________________________ nata a ____________ il
_______________ e residente nel Comune di ___________________________ CF
________________ tel. _________________ chiede di iscriversi al corso 'Accreditamento e
qualità nelle strutture socio-sanitarie, una sfida per il futuro' promosso dall'Agenzia formativa
'Fondazione Madonna del Soccorso' ONLUS e che si terrà il 31 Marzo ed il 2 Aprile 2015
presso la sala della RSA Villa S. Caterina, viale del Tirreno n. 341 al Calambrone (PI).
A) Chiede
B) Non chiede
inoltre, sin da adesso, di avere l'attestato ECM del Corso valido ai fini della formazione
continua della sua professione sanitaria ____________________
Per le modalità di pagamento sceglie:
A) Bonifico bancario su CC della Agenzia formativa c/o Cassa di risparmio di Volterra, Filiale
di Fauglia (PI) IBAN: IT07L0637071010000010004067
B) Rimessa diretta con assegno o contanti prima dell'inizio del Corso.
____________, lì ____________
Firma
(allegare documento di identità)
LA PRESENTE ISTANZA DEVE ESSER INVIATA AL FAX 050/657200 OPPURE ALLA
MAIL [email protected]
FONDAZIONE MADONNA DEL SOCCORSO ONLUS
piazza S. Lorenzo, 9 – 56043 Fauglia (PI) – tel 050/659200 – fax 050/657870
www.madonnadelsoccorsofauglia.it
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