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Contro(la)natura. Perché la natura non è buona né giusta né bella

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Spazio riservato all'organizzatore
PROTOCOLLO
NUMERO DI GARA
Gruppo / Classe
DATA ARRIVO
Trofei / Speciali
DOMANDA DI ISCRIZIONE
Apertura Iscrizioni
Chiusura Iscrizioni
DEMANDE D’ENGAGEMENT – ENTRY FORM
giovedì 6 novembre 2014
lunedì 1 dicembre 2014
CONCORRENTE
1° CONDUTTORE
2° CONDUTTORE
Concurrent/Competitor
1er Conducteur/ 1st Driver
2ème Conducteur/2nd Driver
COGNOME
Surname
data di nascita
NOME
data di nascita
Name
INDIRIZZO
Address
CAP/Città/Prov
Town
NAZIONALITA’
Nationality
N° TELEFONO
reperibilità
cellulare
cellulare
N° Phone
Indirizzo Mail
Mail Adress
N° LICENZA
Numero
Categoria/Category
Numero
Categoria/Category
Numero
Categoria/Category
N° Licence
Scadenza
VISITA MEDICA
Scadenza
Medical cert.
Partita IVA / Codice Fiscale
TEAM di ASSISTENZA
PATENTE N.
Priorità 1° Cond.
Scadenza
PATENTE N.
SCUDERIA
Scadenza
N. di Licenza
Per verifiche e P.Ass.–for Scrutineering and Service Priority 1st Driver
per gli italiani è obbligatorio il n., la dichiarazione e la copia della licenza di scuderia
CARATTERISTICHE DELLA VETTURA
Caracteristiques du vehicule/Vehicle characteristics
MARCA/Make
TIPO/Model
Cilindrata/ Engine
TARGA/Plate
TELAIO/Chassis
N. Pass. Tecnico
Gruppo
Classe
N. di Licenza
PREPARATORE
Dati per la Fatturazione
intestazione
NOLEGGIATORE
Tassa d’iscrizione IVA Inclusa
Conc P. Fisica
Tassa di Iscrizione per Classi 1-2-3
Tassa di Iscrizione per Classi 4-5-6
Tassa di Iscrizione per tutte le altre classi
€ 950,00
€ 850,00
€ 650,00
Conc P. Giuridica
€ 1.100,00
€ 1.000,00
€ 760,00
indirizzo
Iva inc
Iva inc Città
Iva inc CAP - Prv
Non saranno accettate le iscrizioni prive della Tassa di Iscrizione
Pagamento a mezzo Assegno Circolare intestato a Santa Monica Spa
Pagamento a mezzo Bonifico bancario intestato a Santa Monica Spa
Codice IBAN: IT 53 K 08970 68111 000031184647 - BIC: ICRA IT RR QY 0
Cod.Fiscale
Partita IVA
DATI OBBLIGATORI DA INSERIRE: Numeri di licenza e n. di Passaporto Tecnico vettura
Nel caso che non vengano forniti dati per la fattura, verrà emessa una ricevuta fiscale intestata al concorrente
Il sottoscritto concorrente dichiara per sé e per i propri conduttori di avere piena conoscenza del Codice Sportivo Internazionale, del Regolamento Sportivo Nazionale (e le sue Norme Supplementari) e
del regolamento particolare di gara, di accettarli senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in esse contenute.
I sottoscritti dichiarano di possedere la preparazione e la perizia necessaria per partecipare a prove del tipo cui la presente iscrizione si riferisce e che la vettura è adatta ed in condizioni di affrontare la
prova stessa. Riconoscono che l’automobilismo è uno sport pericoloso che può causare morte, danni fisici, inabilità e danni alle cose di proprietà, fatti questi che devono essere tenuti in considerazione
ed accettati con l’iscrizione.
I sottoscritti dichiarano di conoscere perfettamente le difficoltà che il Rally comporta e i rischi che possono derivargli dalla partecipazione; ne accettano la piena responsabilità, sollevando al contempo
da questa il Comitato Organizzatore. Dichiarano altresì di ritenere sollevati il Comitato Organizzatore, l'ACI-CSAI, l'organizzatore, il proprietario del Circuito, nonché gli Ufficiali di Gara e tutte le persone
addette all'organizzazione, da ogni responsabilità circa eventuali danni occorsi ad esso concorrente, suoi conduttori, suoi dipendenti o cose, oppure prodotti o causati a terzi o cose da esso concorrente,
suoi conduttori e suoi dipendenti.
In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara di cui trattasi, i sottoscritti concorrente e conduttori prendono atto che i dati personali contenuti nella presente domanda di iscrizione saranno
trattati per le finalità della gara, comprese anche eventuali comunicazioni delle Forze dell'Ordine. Autorizzano pertanto l'Organizzatore, ai sensi della l. 196/03, a trattare, comunicare e diffondere tali
dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dagli art.li di tale legge.
DATA / date
FIRMA CONCORRENTE
FIRMA DEL PRIMO CONDUTTORE
FIRMA DEL SECONDO CONDUTTORE
Signed competitor
Signed 1st driver
Signed 2nd driver
INVIARE L’ISCRIZIONE COMPLETAMENTE COMPILATA A MEZZO ASSICURATA O CORRIERE AL SEGUENTE INDIRIZZO:
Santa Monica Spa - Misano World Circuit - Via Daijiro Kato n. 10 - 47843 Misano Adriatico –Rntel +39-0541-618525 / fax +39-0541-615463 e-mail [email protected]
ALLEGATO ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE
DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE
Spazio riservato all'organizzatore
n.
data arrivo
2° MWC RALLY EVENT
RICHIESTE SPAZIO PER MEZZI ASSISTENZA
Preparatore
Scuderia
Noleggiatore
Conc. DENOMINAZIONE
Le informazioni relative agli spazi verranno
inviate direttamente dal responsabile Sig.
Telefono
Responsabile durante la gara Sig.
AREA
Richiesta box come da
allegato Modulo
ASSISTENZA
EQUIPAGGI
ASSISTITI
o CON
ASSISTENZA
UNIFICATA
TIPO DEL
VEICOLO
MEZZO DI
ASSISTENZA
CAMION
FURGONE
ALTRO
TIPO
TIPO DEL
VEICOLO
MEZZO DI
ASSISTENZA
Spazio per ogni
concorrente 10x8
CAMION
FURGONE
ALTRO
TIPO
TIPO DEL
VEICOLO
MEZZO DI
ASSISTENZA
CAMION
FURGONE
ALTRO
TIPO
indicare l'equip. oggetto
di questa iscrizione
Da inviare entro il
2 Dicembre 2014
Telefono
Cellulare
Dimensioni
Area
Assistenza
DIMENSIONI
TARGA
DIMENSIONI
TARGA
DIMENSIONI
TARGA
EQUIPAGGIO
VETTURA
GR/CL
N.di Gara
2)
3)
4)
MEZZI AUXILIARY
targhe auxiliary per i mezzi sotto elencati
Si richiedono n.
MEZZO
AUXILIARY
mt
1
2
3
4
5
6
7
TIPO DEL
VEICOLO
MEZZO
AUXILIARY
MOTORHOME
CAMPER
FURGONE
TIPO
TIPO DEL
VEICOLO
Nel Parco Assistenza sarà ammesso un solo mezzo per equipaggio, munito di targa assistenza mentre per
ulteriori mezzi sarà necessario l'acquisto di Targhe “Auxiliary” che avranno un costo di 100,00 euro inclusa IVA
MOTORHOME
CAMPER
FURGONE
TIPO
8
DIMENSIONI
TARGA
DIMENSIONI
TARGA
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
<<<<<<------ STRADA DI TRANSITO ------>>>>
A tutti i conduttori che non forniranno le indicazioni sopra richieste unitamente agli abbinamenti delle assistenza con altri
concorrenti, verranno assegnati spazi a discrezione dell'organizzatore.
E' possibile richiedere un un ulteriore spazio assistenza di mt 8x10 al costo di 200,00 Iva compresa
⇪⇪⇪
ALTRI ALLEGATI OBBLIGATORI
ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE
Tassa di iscrizione
Eventuale dichiarazione di appartenza a scuderia + copia della licenza
Eventuali dati diversi per la fatturazione
RICHIESTA ASSEGNAZIONE BOX
MITTENTE
Persona-Società
Indirizzo
CAP-Città-Prov.
Spett.le
SANTA MONICA SPA
Via Daijiro Kato n. 10
47843 MISANO ADRIATICO -RN-
Messaggio Fax al n. +39-0541-615463
Spedizione a mezzo mail a
[email protected]
Data
OGGETTO: RICHIESTA PRENOTAZIONE / ASSEGNAZIONE BOX
Manifestazione "2° MWC RALLY EVENT 2014"
Riferimento Sig.
Telef.
che ha iscritto alla manifestazione denominata "2° MWC Rally Event"
in programma il prossimo 6-7 Dicembre 2014 i seguenti conduttori
CONDUTTORE
Gruppo - Classe
RICHIEDE
La prenotazione dei seguenti box
TIPOLOGIA DI BOX
BOX PICCOLO Metri 4 x metri 10
Costo
€ 200,00 + IVA
22%
€ 244,00
BOX MEDIO Metri 8 x metri 10
€ 400,00 + IVA
22%
€ 488,00
€ 600,00 + IVA
22%
€ 732,00
BOX GRANDE Metri 12 x metri 10
ANNOTAZIONI
Importo IVA Inclusa
Il sottoscritto dichiara:
1. di aver preso visione e accettare il regolamento del Circuito e di farsi carico del rispetto dello stesso anche da parte di tutto il personale a seguito;
2. di assumersi la responsabilità di qualsiasi danno provocato a persone e/o impianti;
3. di osservare le regole e i divieti vigenti nell’area dell’Autodromo e di rispettare le norme relative alla circolazione stradale;
5. la riconsegna delle chiavi del box deve avvenire domenica entro le ore 19.00 presso la Sala 5 Scala C Palazzina Box
Firma
INFORMAZIONI UTILI
§ La richiesta di prenotazione dei box dovrà essere inviata, entro e non oltre il giorno Martedì 2 dicembre c.a.
§ Non saranno prese in considerazione prenotazioni box se non contestualmente all'iscrizione.
§ Al momento dell’assegnazione del/dei box verrà inviata una comunicazione di conferma che dovrà essere
firmata e restituita unitamente al pagamento del box ed agli estremi per la fatturazione
§ Il pagamento dovrà essere effettuato prima del ritiro delle chiavi del box assegnato, oltre al pagamento dovrà essere lasciata in
deposito una cauzione di €. 200,00 per eventuali danneggiamenti.
§ Pagamenti entro la chiusura delle iscrizioni: Tramite bonifico Bancario alle seguenti coordinate:
Banca di Rimini - Fil. Sant’Andrea in Casale - IBAN: IT 53 K 08970 68111 000031184647 Cod. BIC: ICRA IT RR QY 0
§ Pagamenti successivi: Solo ed esclusivamente in contanti o tramite carta di credito - Bancomat. (No assegni Bancari)
ALLEGATO ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE
Spazio riservato all'organizzatore
n.
data arrivo
2° MWC RALLY EVENT
INFORMAZIONI e PAGAMENTI
Le domande di iscrizione incomplete o non accompagnate dalla relativa tassa di iscrizione saranno considerate nulle.
Dovrà essere inviata a mezzo Assicurata Postale o Corriere a
Santa Monica Spa – Via Daijiro Kato n. 10 – 47843 Misano Adriatico – RnI PAGAMENTI POTRANNO ESSERE EFFETTUATI TRAMITE:
- Assegno circolare non trasferibile intestato a: Santa Monica Spa
- Bonifico bancario
SANTA MONICA Spa
Banca di Rimini - Filiale Sant’Andrea in Casale
c/c 000031184647 Intestato a Santa Monica Spa
Codice IBAN: IT 53 K 08970 68111 000031184647
Codice BIC: ICRA IT RR QY 0
NON VERRANNO ACCETTATI PAGAMENTI CON ASSEGNI BANCARI
L'importo totale di Euro
si riferisce ai seguenti Conduttori
Come di seguito specificato
n.
Tipologia pagamento
Note-Turni n.
Tasse di Iscrizione Pers. Fisica
Classi 1 - 2 - 3
Tasse di Iscrizione Pers. Giuridica
Classi 1 - 2 - 3
Tasse di Iscrizione Pers. Fisica
Classi 4 - 5 - 6
Tasse di Iscrizione Pers. Giuridica
Classi 4 - 5 - 6
Tasse di Iscrizione Pers. Fisica per
tutte le altre Classi
Tasse di Iscrizione Pers. Giuridica
per tutte le altre Classi
Importo unitario
IVA inclusa
€ 950
950,00
00
€ 1.100,00
€ 850,00
€ 1.000,00
€ 650,00
€ 760,00
Prove Libere
€ 80,00
Box (4x10)
€ 244,00
Targhe Auxiliary
€ 100,00
Spazio Assistenza supplementare di
metri 8 x 10
€ 200,00
ACCETTO LA PUBBLICITA'
Importo Totale
SI / Yes
NO / No
Vetture ammesse alla gara
1 vetture WRC 1.6 – WRC 2.0 T - A8
2 vetture GT – FGT - RGT
3 vetture S2000 - RRC – R5
4 vetture S1600 - A7
5 vetture R4 - N4 - R3T - R3D
6 vetture R3C
7 vetture A6 - R2B
8 vetture N3 - R2C
9 vetture N2 - R1B
10 vetture N1 - R1A
11 vetture K11
12 vetture A5 - A0 - N0
13 vetture Racing Start
14 vetture storiche fino a 1.600cc
15 vetture storiche da 1.600cc a 2.000cc
16 vetture storiche oltre 2.000cc
17 vetture Turismo delle Serie Cup fino a 2.000cc
18 vetture Turismo delle Serie Cup oltre 2.000cc
19 vetture Turismo V8
20 vetture SP-24 h Special
21 vetture Kia Venga – (BRC Green Hybrid Cup)
22 vetture Abarth 500 e 695 Trofeo pista
23 vetture della Categoria E1 Italia fino a 2.000cc.
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