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Cap_2 - Reumatologia in Progress

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Capitolo 2
Semeiotica delle lesioni elementari
in radiologia convenzionale
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2. Semeiotica delle lesioni elementari
in radiologia convenzionale
Non possiamo creare osservatori dicendo
ai bambini: Osservate!, ma dando loro il potere e i
mezzi per tale osservazione, e questi mezzi vengono
acquistati attraverso l’educazione dei sensi
Maria Montessori
2.1 Lesioni radiologiche in corso di interessamento
periferico
A tutt’oggi la radiologia convenzionale rappresenta una tecnica
fondamentale e di prima istanza nello studio dell’interessamento
osteoarticolare in corso di malattie reumatiche ed in particolare
nell’artrite psoriasica. Sebbene abbia dimostrato una scarsa sensibilità nelle fasi precoci della malattia, essa consente il riconoscimento
delle lesioni elementari e l’individuazione di quegli aspetti caratteristici che permettono di differenziare l’artrite psoriasica da altre
artropatie, come ad esempio l’artrite reumatoide e l’osteoartrite
erosiva (Tabella 4, Figura 1).
Tipiche caratteristiche dell’artrite psoriasica sono, la predilezione
per le articolazioni interfalangee distali (Figura 2), il coinvolgimento articolare asimmetrico, in particolare a livello delle mani,
dei polsi e dei piedi, la concomitante presenza dei fenomeni erosivi
e proliferativi, con la tendenza all’anchilosi ossea, il riassorbimento
dell’apice delle falangi distali delle mani e dei piedi, con aspetto
mutilante e di pencil-in-cup, la periostite, che conferisce un aspetto
ondulato o lamellare dell’osso, facilmente riconoscibile dalla proliferazione ossea (Tabella 5).
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Rimodellamento
osseo
Deformità Anchilosi
Deformità
Anchilosi
Deformità
AR: artrite reumatoide; OA: osteoartrosi; APs: artrite psoriasica; SA: spondilite anchilosante
Articolazione Anchilosi
Deformità Deformità
Cartilagine
Riduzione dello Riduzione dello
Conservata,
spazio articolare spazio articolare
tranne che nelle
(in genere uniforme) (in genere asimmetrico)
forme severe
Tessuti molli Tumefazione dei Entesite
Entesite
Tumefazione dei
tessuti molli
Dattilite
tessuti molli
Tofi
Calcificazioni
Tumefazione dei
tessuti molli
Condocalcinosi
Riduzione dello
spazio articolare
Cisti subcondrali
Erosioni subcondrali
Osteofitosi
Proliferazione ossea Proliferazione
Erosioni distanti
Erosioni
ossea
dall’articolazione
Periostite
Erosioni
Osteolisi
Osso
Osteoporosi Cisti subcondrali
periarticolare
Erosioni subcondrali
Erosioni adiacenti Osteofitosi
all’articolazione
Malattia da
pirofosfato
diidrato di calcio
AR
OA
APs
SA
Gotta
Tabella 4: Alterazioni radiografiche a livello dell’osso, della cartilagine e dei tessuti molli, rilevabili in ciascuna delle principali artropatie a carattere degenerativo o infiammatorio.
F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni
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Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale
Figura 1. Principali lesioni radiologiche in corso di artrite psoriasica, rilevabili a
carico dello scheletro appendicolare.
Figura 2. Sedi di lesioni radiologiche a carico della mano e del polso nelle principali artropatie degenerative e infiammatorie.
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Tabella 5: Tipica distribuzione del coinvolgimento articolare in corso delle principali
artropatie a carattere degenerativo o infiammatorio.
Artropatia
Distribuzione delle lesioni
Artrite reumatoide Tipicamente interessa le piccole articolazioni delle mani,
dei polsi e dei piedi, con distribuzione simmetrica.
Osteoartrosi Tipicamente interessa le articolazioni IFD e IFP,
la prima articolazione carpo-metacarpale, lo scheletro
assiale e le grosse articolazioni dell’arto inferiore,
quali ad es. le anche e le ginocchia.
Artrite psoriasica
Generalmente uno dei seguenti 5 sottotipi:
1. Prevalente coinvolgimento delle articolazioni IFD;
2. Mono o oligoartrite asimmetrica, solitamente
coinvolgente le ginocchia e le piccole articolazioni dello
scheletro appendicolare;
3. Poliartrite periferica simmetrica simile all’artrite
reumatoide;
4. Spondiloartropatia assiale/spondilite;
5. Artrite mutilante associata a distruzione, osteolisi ed
aspetto a telescopio dell’articolazione.
Spondilite anchilosante Solitamente coinvolge lo scheletro assiale (le articolazioni
sacro-iliache e il rachide) (spondilite assiale).
Possibile coinvolgimento asimmetrico delle medie e grandi
articolazioni, in particolare le spalle e le anche.
Frequente è l’infiammazione nella sede di inserzione dei
tendini e dei legamenti (entesite), ad es. creste iliache,
tuberosità glutea e tibiale e calcagni.
Artrite reattiva
Tipicamente mono o oligoartrite asimmetrica a carico
delle grosse articolazioni degli arti inferiori, ma altre
articolazioni possono essere coinvolte e può manifestarsi
come una poliartrite.
Gotta
Solitamente monoartrite, più frequemente colpita è la
prima articolazione MTF, poi il mesopiede, la caviglia e il
ginocchio; l’arto inferiore è più frequentemente interessato
rispetto all’arto superiore.
(continua)
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Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale
Tabella 5: Tipica distribuzione del coinvolgimento articolare in corso delle principali
artropatie a carattere degenerativo o infiammatorio.
(continua)
Artropatia
Distribuzione delle lesioni
Malattia da pirofosfato Solitamente monoartrite, il più frequentemente colpito è il
ginocchio, quindi il polso, la spalla, la caviglia e il gomito.
diidrato di calcio
“pseudogotta” Osteoartrosi con Solitamente monoartrite, il più frequentemente colpito è
associata malattia da il ginocchio, quindi il polso, la spalla, il gomito, l’anca,
pirofosfato diidrato di le articolazioni intertarsali e MCF.
calcio (in precedenza
spesso denominata:
artropatia cronica da
pirofosfato)
Artrite settica
Solitamente monoartrite, più frequentemente colpite le
grandi/medie articolazioni dell’arto inferiore, quale ad
es. il ginocchio o, meno frequentemente l’anca, sebbene
anche le articolazioni dell’arto superiore possono essere
coinvolte.
Occasionalmente può presentarsi come una poliartrite,
se il paziente è immunodepresso o ha una concomitante
artropatia, come l’artrite reumatoide.
IFD: interfalangee distali; IFP: interfalangee prossimali; MCF: metacarpofalangee;
MTF: metatarsofalangee
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2.1.1 Tumefazione dei tessuti molli
La tumefazione dei tessuti molli periarticolari è, a differenza
dell’artrite reumatoide, generalmente disarmonica, asimmetrica,
grossolana ed è dovuta a sinovite e/o tenosinovite (Figura 3). A
volte la tumefazione coinvolge l’intero dito, con aspetto di dito
“a salsiciotto”, che rappresenta il segno radiologico della dattilite.
La dattilite è dovuta a tenosinovite dei tendini flessori, edema
flogistico dei tessuti molli e vario grado di sinovite delle piccole
articolazioni. Tuttavia, anche se il dito “a salsicciotto” è solitamente
associato con quadri di tenosinovite dei flessori, la classica tumefazione fusiforme delle dita può essere rilevabile anche in assenza di
espressioni indicative di tenosinovite e/o artrite delle interfalangee
prossimali.
A)
B)
Figura 3. Artrite psoriasica. Radiografia della mano (A) e schema rappresentativo (B).
Tumefazione dei tessuti molli. Tumefazione disarmonica, asimmetrica, grossolana dei
tessuti molli del II e III dito dovuta a sinovite e tenosinovite dei tendini flessori delle dita.
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Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale
2.1.2 Erosioni marginali
Le erosioni, inizialmente, predominano in corrispondenza delle
aree marginali dell’articolazione, ma nel corso della loro progressione interessano anche le zone centrali. La concomitante presenza
dei fenomeni proliferativi a carico delle articolazioni IFD e IFP
determina il caratteristico aspetto ad ”orecchie di topo” (Figura 4).
A)
B)
C)
Figura 4. Artrite psoriasica. Radiografia della interfalangea distale (A) e schemi rappresentativi (B e C). Erosioni marginali, con aspetto ad ”orecchie di topo” per la concomitante
presenza dei fenomeni proliferativi a carico dell’articolazione interfalangea distale.
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Nell’artrite psoriasica è tipico il coinvolgimento delle articolazioni
IFD, sebbene siano necessarie un’attenta valutazione e una profonda conoscenza della semeiotica delle lesioni elementari, perchè
molte altre condizioni sono caratterizzate dal coinvolgimento di
tali sedi, quali, ad esempio, l’artrosi nodale, l’osteoartrite erosiva o
la sclerosi sistemica (Figura 5).
Figura 5. Diagnosi differenziale delle lesioni radiologiche a livello delle interfalangee distali (IFD) nell’artrite psoriasica.
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Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale
Nelle piccole articolazioni delle mani e dei piedi, la distruzione
della testa di una falange può determinare la formazione di una
superficie ossea a punta smussa, proiettata verso la superficie
espansa della base della falange adiacente, realizzando un’immagine
a “matita-e-cappuccio” o “ coda di pesce” (denominati rispettivamente pencil in cup e fish tail degli autori anglosassoni). Tali alterazioni radiologiche possono essere osservate anche a livello delle
articolazioni MCF e metatarsofalangee (MTF).
Nell’artrite psoriasica le erosioni, inizialmente, predominano in
corrispondenza delle aree marginali dell’articolazione, ma nel corso
della loro progressione interessano anche le zone centrali (Figure
6 e 7), potendo determinare anche un collasso dell’articolazione
stessa, con perdita dei rapporti articolari.
Figura 6. Artrite psoriasica. Evidenti fenomeni erosivi a carico delle mani e dei polsi, più
evidenti a carico delle articolazioni interfalangee prossimali e distali e delle articolazione
metacarpofalangee del secondo dito, bilateralmente. A livello dell’articolazione interfalangea prossimale del terzo dito della mano destra, si apprezzano estese aree di riassorbimento
osseo, con collasso dell’articolazione stessa. Si associano fenomeni proliferativi. A carico dei
polsi si osserva una marcata riduzione dello spazio articolare radio-carpico, con associati
fenomeni di proliferazione periostale, più evidente a destra.
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Nelle fasi tardive si possono osservare erosioni compressive da
sovraccarico meccanico e riassorbimenti scheletrici da usura, come
conseguenza del grave danno articolare e delle lesioni tendinee e
capsulo-legamentose (Figura 7).
Figura 7. Artrite psoriasica. Erosioni con aspetto a “pencil in cup” a carico delle articolazioni interfalangee prossimali e distali. La distruzione della testa di una falange può
determinare la formazione di una piccola superficie ossea a punta smussa, proiettata verso
la superficie espansa della base della falange adiacente.
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2.1.3 Acro-osteolisi
L’acro-osteolisi si caratterizza per il riassorbimento osseo a carico
dell’estremità distale della falange ungueale che può portare alla
distruzione di gran parte della falange (Figura 8). Quasi sempre si
associa un’alterazione dell’unghia del dito interessato.
Figura 8. Artrite psoriasica. Radiografia della mano. Riassorbimenti subperiostali ed
acro-osteolisi a carico del II e III dito.
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2.1.4 Proliferazione periostale
Come nelle altre spondiloentesoartriti, la proliferazione ossea
rappresenta un’evenienza caratteristica in corso di artrite psoriasica (Figura 9). La proliferazione ossea comprende la periostite
periarticolare, metafisaria (Figura 10) e diafisaria, di tipo lamellare
o ondulata, con evidenza di formazioni aguzze o sbavature, soprattutto in corrispondenza delle mani e dei piedi.
A)
B)
Figura 9. Artrite psoriasica. Proliferazione periostale. Periostite marginale a carico delle
articolazioni interfalangee distali (A e B) con associati fenomeni erosivi (A)
A)
B)
Figura 10. Artrite psoriasica. Proliferazione periostale.
Periostite meta-diafisaria (A
e B) con associati fenomeni
erosivi (B).
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La periostite può essere mal definita, asimmetrica, irregolare, con
aspetto a “spicola”. Non è rara la periostite a carico delle estremità
delle falangi, ma anche nelle sedi di inserzione dei tendini e dei
legamenti, in particolare a livello del calcagno (Figura 11) e del
polso (Figura 12), ma anche a livello dei trocanteri e dei condili
femorali, delle tuberosità ischiatiche, dei piatti tibiali, dell’olecrano
ulnare, della rotula e della tuberosità radiale e a livello dei sesamoidi.
Figura 11. L’esame radiologico evidenzia estesa ed
irregolare entesofitosi in
corrispondenza del versante posteriore ed inferiore del
calcagno, che rende irregolarmente sfrangiato il corrispondente profilo osseo
corticale.
Figura 12. Artrite psoriasica
in fase avanzata. Al diffuso
coinvolgimento articolare,
con netta riduzione degli
spazi ed iniziale anchilosi,
si associano fenomeni ossei
produttivi da periostite sui
versanti radiale ed ulnare.
La presenza di periostite e
l’assenza di alterazioni erosive costituiscono elementi di
diagnostica differenziale nei
confronti dell’artrite reumatoide
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L’osteosclerosi di tutta la falange, secondaria a proliferazione periostale ed endostale, di concerto all’ispessimento trabecolare della
spongiosa, si manifesta radiologicamente con un aumento diffuso
della radiopacità, che conferisce il classico aspetto di “falange
d’avorio” (Figura 13).
Figura 13. Artrite psoriasica. Osteosclerosi di tutta la
falange, da proliferazione
periostale ed endostale, più
ispessimento trabecolare della
spongiosa, aumento diffuso
della radiopacità, con aspetto
di falange “d’avorio”.
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2.1.5 Sublussazione e anchilosi ossea
Nelle grandi articolazioni, ma ancor più frequentemente a livello
delle mani e dei piedi, le gravi lesioni erosive possono esitare in
sublussazione dei capi articolari (Figura 14) e anchilosi ossea intraarticolare, prevalentemente a carico delle articolazioni IFD e IFP
(Figura 15).
Figura 14. Artrite psoriasica. Radiografia della mano.
I fenomeni erosivi, associati
alle lesioni tendinee e capsulolegamentose determinano un
grave danno articolare, con
sublussazione dei capi articolari.
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A)
B)
Figura 15. Artrite psoriasica. Radiografia della mano (A) e schema rappresentativo (B).
Quadro terminale di anchilosi ossea (prevalentemente a carico delle IFD ed IFP).
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2.2 Lesioni radiologiche in corso di interessamento assiale
A livello vertebrale si possono osservare irregolari neoformazioni
ossee paravertebrali, non marginali, separate dal bordo del corpo
vertebrale e dal disco intervertebrale, da ossificazione del tessuto
connettivo paravertebrale, denominati sindesmofiti non marginali
(Figura 16). La neoformazione ossea, più frequente a livello dei
segmenti toracici inferiori o lombari superiori, può essere spessa e
di aspetto “lanugginoso” (Figura 17), oppure presentarsi come fine
radiopacità ad andamento curvilineo, disposta parallelamente alla
superficie laterale dei corpi vertebrali e dei dischi intersomatici. Nel
tempo, per il progressivo aumento nell’estensione e nello spessore,
il tipico sindesmofita non marginale appare come un voluminoso
ponte osseo che congiunge due o più metameri vertebrali.
Le principali caratteristiche radiografiche che consentono di differenziare la spondilite psoriasica dalla spondilite anchilosante sono
rappresentate da: 1) sindesmofitosi non marginali; 2) sindesmofiti
asimmetrici o monolaterali; 3) ossificazione paravertebrale; 4) più
frequente coinvolgimento del rachide cervicale, con coinvolgimento delle articolazioni zigoapofisarie e alta frequenza di anchilosi
ossea. Una ulteriore caratteristica, che consente di differenziare
l’artrite psoriasica dalla spondilite anchilosante, è rappresentata
dall’evidenza di impegno del rachide senza interessamento delle
Figura 16. Diagnosi differenziale delle lesioni proliferative ossee a livello del
rachide.
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Figura 17. Artrite psoriasica. Radiografie del rachide lombo-sacrale (A e B). La neoformazione ossea può essere spessa e di aspetto lanugginoso, oppure come fine radiopacità ad
andamento curvilineo. Le maggiori dimensioni, la distribuzione asimmetrica o monolaterale e la localizzazione ad una certa distanza dalla colonna vertebrale, consentono
di differenziare la sindesmofitosi non marginale dell’artrite psoriasica dai sindesmofiti
marginali caratteristici della spondilite anchilosante.
articolazioni sacro-iliache. Anche la distribuzione delle lesioni
consente di differenziare la spondilite psoriasica da quella anchilosante, in quanto la progressione dei sindesmofiti tipicamente
avviene dal tratto lombare a quello cervicale, mentre nell’impegno
assiale in corso di artrite psoriasica essa è più frequentemente
“random”. Tuttavia, anche nella spondilite psoriasica è possibile
rilevare la presenza di sindesmofiti, del tutto simili a quelli presenti
nella spondilite anchilosante, ovvero sottili, marginali e simmetrici
o simili ai spondilofiti. Baraliakos et al. hanno proposto un metodo per differenziare i sindesmofiti dagli spondilofiti, basato su un
angolo di 45°, come cut-off sul radiogramma in latero-laterale del
rachide. In particolare, i sindesmofiti presentano una tipica crescita
con un angolo inferiore a 45° rispetto al corpo vertebrale, mentre
gli spondilofiti manifestano un angolo superiore a 45°.
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Inoltre, la riduzione della rima articolare delle articolazioni apofisarie, le erosioni disco-vertebrali, la sclerosi e l’anchilosi ossea
sono meno frequenti nell’artrite psoriasica rispetto alla spondilite
anchilosante.
La tomografia computerizzata presenta una netta superiorità
rispetto alla radiologia convenzionale nell’evidenziare il danno
strutturale, ed in particolare le fini erosioni, l’iniziale sclerosi e la
neoproduzione ossea (Figura 18). Per lo studio del rachide, essa
risulta particolarmente utile nei casi in cui vi siano dubbi nella
interpretazione di un radiogramma standard, nello studio di alcune articolazioni difficili da valutare alla radiologia convenzionale,
quali le manubrio-sternali e le costo-vertebrali o nella valutazione
di eventuali complicanze, più evidenti nelle fasi tardive. Essa rappresenta la tecnica gold standard nella quantificazione del danno
strutturale e nel monitoraggio nel tempo.
A)
B)
C)
Figura 18. Le ricostruzioni tomografiche multiplanari sui piani sagittali (A e B) e sul
piano coronale (C) del rachide lombare evidenziano la presenza di sindesmofiti non marginali lungo i segmenti anteriori ben evidenti a diversi livelli.
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Caratteristico è il coinvolgimento infiammatorio delle articolazioni
interapofisarie dei segmenti vertebrali lombari, dorsali e cervicali e
si manifesta radiologicamente con erosioni, neoproduzione ossea
reattiva subcondrale, con conseguente riduzione dello spazio articolare, fino alla fusione dei capi articolari. Tali reperti appaiono
bene evidenziabili alla tomografia computerizzata (Figura 19).
Figura 19. Le scansioni TC evidenziano (nelle sequenze assiali e ricostruzione coronale)
diffusa alterazione osteostrutturale di tipo misto, prevalentemente litico, caratterizzata da
marcate erosioni della corticale a livello delle superfici articolari interapofisarie prevalentemente a destra, che appiono parzialmente distrutte.
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A livello del rachide cervicale sono, inoltre, frequenti la sublussazione atlanto-assiale, il restringimento e la sclerosi e l’anchilosi
delle articolazioni apofisarie, l’irregolarità delle superfici ossee
delle articolazioni disco-vertebrali, l’estesa produzione ossea lungo
la superficie anteriore della colonna con espressioni radiologiche
di “vertebra a blocco” (Figura 20) e la calcificazione dei legamenti.
Figura 20. Estesa anchilosi ossea intersomatica e interapofisaria, con aspetto di “vertebre
a blocco”.
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2.2.1 Sacroileite
L’interessamento delle articolazioni sacroiliache si osserva in circa il
30-50% dei pazienti con artrite psoriasica ed in genere è bilaterale
(nei 2/3 dei pazienti) ed asimmetrico, sebbene talvolta possa essere
monolaterale o bilaterale e simmetrico. Le alterazioni radiologiche
a livello delle sacroiliache sono rappresentate da erosioni superficiali, sclerosi subcondrale, ampliamento della rima articolare, neoproduzione ossea, restringimento della rima articolare ed anchilosi.
Le manifestazioni erosive sono più marcate e diffuse rispetto a
quanto si riscontra nella spondilite anchilosante, in rapporto al
maggiore coinvolgimento sinoviale della psoriasi, così come solitamente si riscontra una maggiore eburneizzazione subcondrale
(Figura 21). Rispetto alla spondilite anchilosante, nell’artrite psoriasica con impegno assiale la sacroileite è, in genere, asimmetrica e
meno severa. Il significativo restringimento della rima articolare e
l’anchilosi sono meno comuni rispetto alla spondilite anchilosante.
Figura 21. Artrite psoriasica. Il radiogramma in antero-posteriore del bacino mostra
sacroileite bilaterale con erosioni e osteosclerosi (soprattutto dell’osso iliaco) ed una anchilosi
ossea interessante vari segmenti a sinistra.
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Non è raro riscontrare il contemporaneo interessamento della sinfisi pubica (osteite pubica) (Figura 22) e la presenza di proliferazione
ossea a livello delle creste iliache e delle tuberosità ischiatiche.
Figura 22. Artrite psoriasica. Il radiogramma in antero-posteriore del bacino mostra
erosioni e osteosclerosi dei capi articolari della sinfisi pubica, in relazione a processo
infiammatorio (osteite pubica).
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Come per il rachide, anche per le articolazioni sacroiliache, la
tomografia computerizzata manifesta una netta superiorità rispetto
alla radiologia convenzionale nell’evidenziare il danno erosivo, la
sclerosi subcondrale e la proliferazione ossea e rappresenta la tecnica “gold standard” nella quantificazione del danno strutturale e nel
monitoraggio nel tempo (Figura 23)
Figura 23. La tomografia computerizzata del bacino mostra una sacroileite bilaterale in
paziente con artrite psoriasica.
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Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale
In breve
1. A tutt’oggi la radiologia convenzionale rappresenta una tecnica fondamentale e di prima istanza nello studio dell’interessamento osteoarticolare in corso di artrite psoriasica.
2. Tipici dell’artrite psoriasica sono la predilezione per le articolazioni interfalangee distali, il coinvolgimento articolare
asimmetrico, in particolare a livello delle mani, dei polsi e dei
piedi, la concomitante presenza dei fenomeni erosivi e proliferativi, con la tendenza all’anchilosi ossea, il riassorbimento
dell’apice delle falangi distali delle mani e dei piedi, con
aspetto mutilante e a pencil-in-cup, la periostite e la sclerosi.
3. A livello vertebrale si possono osservare irregolari neoformazioni ossee paravertebrali, non marginali, separate dal
bordo del corpo vertebrale e dal disco intervertebrale, da
ossificazione del tessuto connettivo paravertebrale, denominati sindesmofiti non marginali. L’interessamento delle
articolazioni sacroiliache si osserva in circa il 30-50% dei
pazienti con artrite psoriasica ed in genere è bilaterale (nei
2/3 dei pazienti).
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Test di valutazione
1. In quale delle seguenti malattie reumatiche si realizza l’immagine
radiologica ad “orecchie di topo”:
a) Artrosi nodale delle mani
b) Artrite reumatoide
c) Gotta
d) Artrite psoriasica
e) Sclerodermia
2. L’osteolisi con aspetto a “matita-e-cappuccio” e riassorbimento apicale
delle falangi terminali è caratteristico di:
a) Artrite reumatoide
b) Osteodistrofia renale
c) Reticoloistiocitosi multicentrica
d) Osteoartrite erosiva delle mani
e) Artrite psoriasica
3. Quale delle seguenti lesioni caratterizzano l’artrite psoriasica:
a) Erosioni ossee
b) Proliferazione periostale
c) Acro-osteolisi
d) Anchilosi ossea
e) Tutte le precedenti
4. L’interessamento delle articolazioni sacroiliache in corso di artrite
psoriasica si riscontra in quale percentuale:
a) 10-20%
b) 20-30%
c) 30-50%
d) 60-70%
e) 80-90%
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Semeiotica delle lesioni elementari in radiologia convenzionale
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