COME PARTECIPARE Inviare questa scheda entro il 30 luglio 2014 tramite email : [email protected] o fax 095 3782461 Nome e Cognome del partecipante Nato/a a il Residente a via Esordio in data In cura presso Nome del medico Diabetologo Nome e Cognome dei genitori Tel. Cell. Firma di entrambi i genitori Partecipazione a campi scuola SI NO Se si in che anno? ALLEGARE: Lo Schema di Terapia Insulinica, redatto dal medico diabetologo che segue il ragazzo/a (molto chiaro con tipo di insulina e unità). Eventuali patologie associate (incluse allergie) o terapie concomitanti. Certificato medico di sana e robusta costituzione per attività sportiva non agonistica. N.B. Si ricorda che la partecipazione è gratuita e non comporta oneri aggiuntivi. I posti disponibili sono 25 e le richieste saranno accolte e valutate in ordine di arrivo. In caso di superamento dei posti disponibili le richieste saranno considerate prioritarie nel prossimo campo scuola.
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