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Numero 72
Ottobre 2013 / Marzo 2014
Anno XXXV - n. 267
ANPO
news
Associazione Nazionale Primari Ospedalieri
Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in Abonamento Postale - 70% - DCB - ROMA
PERIODICO DI INFORMAZIONE dell’Associazione Nazionale Primari Ospedalieri
Autorizzazione del Tribunale di Roma, Iscr. Reg. della stampa n. 40/2001 del 8 Febbraio 2001
Il Foglio Informazioni ANPO è leggibile anche sul sito www.anpo.net
Riforme, tagli e pasticci
sindacati medici nell’arena politica
critiche, lotte e proposte a tutto campo
INDICE
Messaggio ai Presidenti regionali ANPO
Raffaele Perrone Donnorso
2
Giuseppe Spriano nuovo Presidente Nazionale
della Società Italiana di Otorinolaringoiatria
Raffaele Perrone Donnorso
3
Il peso della mediazione sull’attuazione
flessibile dei Patti europei
Marco Paolo Nigi
4
Emendamento AL DDL C1865 (legge di stabilità)
5 dicembre 2013
Intersindacale della dirigenza medica e sanitaria
6
Blocco del contratto, a Governo e Regioni si chiede
parità di trattamento tra i comparti
Intersindacale dirigenza Ssn, 24 gennaio 2014
7
Competenze infermieristiche.
“Nessuna condivisione della bozza.
Lorenzin ritiri la firma e apra il confronto”
Intersindacale medica, Mercoledì 16 aprile 2014
8
Le competenze dell’infermiere
Intersindacale medici 7 gennaio 2014
9
Salute e Sanità: programma 2014
del movimento italia equa e solidale (IES)
Girolamo Sirchia
12
Italia Equa e Solidale (IES),
Movimento di Cultura e Politica
Girolamo Sirchia e Marco Campari
13
Colpa medica, il punto di vista delle Regioni
Estratto dall’audizione alla Affari sociali della Camera,
16 gennaio 2014
14
Medicina transfrontaliera, le richieste delle Regioni
Estratto dal parere in Conferenza Stato Regioni,
16 gennaio 2014
18
Telemedicina, linee di indirizzo nazionali.
Estratto dall’intesa Stato-Regioni
19
La leadership diffusa in Sanità
Il modello della Leadership Academy secondo il CREMS 20
Autoassicurazione da RCT di Aziende sanitarie
Rapporto Marsh. Studio contabile sul Fondo
per la copertura dei rischi
21
Conciliare qualità ed efficienza
La visione del CREMS
22
Analisi Formez del fenomeno corruzione: parte prima
Marco Pradella
24
ANPO Veneto si oppone al TAR
contro il taglio dei primari
Marco Pradella, Donatella Noventa
26
Il Ricorso dei veterinari
Dal comunicato SIVEMP del 28 marzo 2014
36
Dai servizi di www.ANPO.net: la NEWSLETTER
Messaggi di ottobre 2013 – marzo 2014
39
Scheda notizie
e richiesta di accesso ai servizi di www.ANPO.net 40
1
Messaggio ai Presidenti regionali ANPO
Raffaele Perrone Donnorso
Bari 24 febbraio 2014, Conferenza dei Presidenti regionali
D
obbiamo ricordare ai Presidenti regionali ANPO il significato
dell’impegno
nell’associazione sindacale. La parola ANPO viene oggi pronunciata
con la A maiuscola dalle istituzioni
più importanti, come il Ministero
della Salute e quella per la Funzione
Pubblica. I Presidenti regionali hanno sulle loro spalle il compito di ottenere altrettanto nelle regioni e con
le aziende sanitarie. Ciò per un minimo rispetto verso la delega che
migliaia di colleghi consegnano loro ogni mese con la quota associativa.
Molti auspicano che la preannunciata riforma del titolo quinto della
Costituzione riguardi anche la Sanità. Non possiamo essere ottimisti a
questo proposito. Per molto tempo
avremo a che fare con un servizio
sanitario disaggregato, disarticolato
in realtà regionali diverse tra loro.
Quindi con altrettante autorità e
istituzioni con cui confrontarsi. Ad
esempio, abbiamo dovuto recentemente sollecitare una per una le regioni, accogliendo la richiesta del
dipartimento ANMDO, affinché rispettino le normative di legge sulle
caratteristiche del Direttore sanitario nelle aziende ospedaliere.
ANPO nazionale è pronta a fornire
il massimo sostegno su tutte le questioni che affliggono i medici dipendenti ed in particolare i primari. Ma
la costante presenza ed iniziativa
dei presidenti Regionali è indispensabile.
Non tutto può essere risolto a Roma. Oggi avremo l’ennesimo ricambio di ministri, sottosegretari e burocrati, con cui ricostruire una rete
di relazioni. Persino i Direttori generali dei ministeri non contano
molto, gran parte delle decisioni
vengono prese a livello di gabinetto
del ministro. Con il ministro della
salute confermato, Beatrice Lorenzin, abbiamo ottimi rapporti. Ma
ciò rischia di restare inefficace se i
Presidenti regionali non si impegnano ad andare in giro per ospedali, a raccogliere le problematiche
locali e fornire capillarmente le risposte che ANPO può dare. Non c’è
mai stato alcun problema per i rimborsi spese. Anche un solo iscritto
per azienda vuol dire centinaia
iscritti a livello nazionale.
E’ vero che dobbiamo registrare difficoltà maggiori in alcune regioni rispetto altre. Valga l’esempio della
Sicilia, che vanta il maggior numero
di primari in servizio tra tutte. Solo
a Catania ci sono 160 primari. Eppure la sezione ANPO siciliana sta
vivendo un pessimo periodo. La regione Umbria sembra terra maledetta, per la persistente assenza di
una delegazione sindacale degna di
questo nome.
ANPO sostiene in tutta Italia enormi spese legali con gli oneri accessori per la gestione delle ritenute
d’acconto. Spese oggi lievitate, come tutti sanno, per l’aumento iperbolico della tassazione su questi
procedimenti, pensato proprio per
2
scoraggiare i ricorsi amministrativi.
Quando qualcuno chiede “cosa fa
l’ANPO” possiamo rispodere che
nel 2013 abbiamo registrato solo
successi. Ad esempio la cancellazione di IRAP sulla libera professione,
quella del 5% di cosidddetta “solidarietà”, solo ANPO è presente in
Corte di Cassazione, in Corte costituzionale, al TAR del Lazio, al TAR
di Roma ed in molte regioni.
ANPO ha rinnovato la sede di rappresentanza, che consentirà notevoli risparmi sui costi delle sale riunioni perché dispone di un salone
per 50 persone con tavolo ovale. Inviteremo presto il ministro Lorenzin ad inaugurarla. Alcuni di noi ricordano la vecchia sede Via Turati
68 (zona Termini), nella stanza del
portiere con servizi igienici indecorosi.
Con gli altri sindacati oggi abbiamo
rapporti di reciproco rispetto impensabili fino a poco tempo fa. In
particolare con la CIMO di Riccado
Cassi.
L’ultima iniziativa intersindacale in
ordine di tempo si è svolta presso
l’Ordine dei medici di Parma con il
seminario su ruolo medico e atto
medico. Per la legislazione cigente
un chirurgo con il bisturi è assimilato ad una persona qualunque armata di coltello. Sindacati autonomi, FNOMCeO, medicina convenzionata e Università hanno concordato una risoluzione finale in cui si
ribadisce con forza la necessità di
definire “atto medico” come una
fattispecie particolare a livello penale e civile.
Stiamo lavorando al tavolo negoziale per il nuovo contratto, abbiamo tutti sentito i rumors sull’area
contrattuale separata e un contratto
peculiare per i medici. La categoria
medica deve essere compesa tra le
categorie speciali come magistrati,
universitari e forze sicurezza. Se
questa operazione va a buon fine
riusciremo a recuperare vent’anni
di arretratezza.
Si discute sul tema delle maggiori
attribuzioni per la dirigenza infer-
mieristica, oggettivamente un problema in Italia, dove la situazione è
molto diversa da Regno unito,
Francia, Germania, Scandinavia,
dove il livello culturale e professionale dell’infermiere è elevato e netta
la separazione tra inserviente e infermiere. In Italia sono tutti insoddisfatti: inserviente, infermiere, caposala, medico e primario.
Infine, abbiamo accolto l’invito a
programmare Conferenze dei Presidenti ANPO itineranti nelle regioni,
che però presentano obiettive difficoltà, quindi dovremo utilizzare
con moderazione. Sono già candidate le regioni Campania, Emilia
Romagna, Lombardia, Sicilia.
Ringraziando ancora i Presidenti regionali per il loro impegno e per la
presenza in questa sede, voglio ricordare ai Primari associati all’ANPO la disponibilità di un collega
pronto a farsi carico delle sue difficoltà, il cui recapito comprensivo di
telefono ed email è sempre disponibile 24 ore su 24 nel sito internet
dell’Associazione, ww.ANPO.net,
nella pagina CHI SIAMO – PRESIDENTI.
Giuseppe Spriano nuovo Presidente Nazionale
della Società Italiana di Otorinolaringoiatria
Raffaele Perrone Donnorso
G
iuseppe (Pino) Spriano è il
nuovo Presidente nazionale della Società italiana di
Otorinolaringologia e Chirurgia
Cervico-Facciale (Sioechcf), eletto
durante il 101° Congresso degli
Otorini a Catania. Nato ad Asti 61
anni fa, sposato con 3 figli, dal 2002
Spriano è direttore della Struttura
Complessa di Otorinolaringoiatria
e Chirurgia Cervico-Cefalica dell’Istituto Nazionale Tumori “Regina
Elena” di Roma (IRCCS). Il suo curriculum vanta più di 120 pubblicazioni ed è l’unico italiano Membro
onorario della Fondazione internazionale dei tumori della testa e del
collo, di cui è fra I massimi esperti
in Italia e all’estero.
Queste neoplasie “ogni anno nella
Penisola colpiscono circa 20 mila persone, a causa soprattutto di vizi pericolosi, come alcol e fumo -avverte il neopresidente- Rappresentano il 20% di
tutti i casi di cancro nell’uomo. Numeri
importanti, in costante aumento: per il
boom di infezioni da Papillomavirus i
tumori dell’orofaringe sono raddoppiati. Inoltre si riscontra un incremento
anche per la tiroide. Si tratta quindi di
una casistica rilevante, che investe pienamente la nuova professione dell’otorino. L’immaginario collettivo ci Vuole
ancora come medici che intervengono
soltanto su tonsilliti ed otiti: non è così.
I 3 grandi settori di cui ci occupiamo
sono le malattie dell’orecchio, quelle del
naso e la chirurgia oncologica, spesso
trascurata dalle cronache, ma fondamentale”.
Utilizziamo quotidianamente i dispositivi più recenti e le tecnologie
robotiche, elettroniche ed informatiche per eseguire operazioni complesse, continua Spriano. Applichiamo protesi sofisticate su tessuti
nervosi che, a differenza di altre sedi del corpo, non si possono riabilitare. L’endoscopia nel nostro settore
ha compiuto passi avanti notevoli:
oggi riusciamo ad effettuare interventi all’interno della cavità nasale,
3
asportando tumori difficilmente
operabili fino a qualche anno fa. All’Istituto “Regina Elena” trattiamo
ogni anno circa 1.000 patologie testa-collo”.
Spriano subentra ad Agostino Serra
e rimarrà al timone della SIOeChCF
per un anno. “Oltre a ‘sdoganare’
sempre più il ruolo dell’otorino -annuncia - la parola d’ordine del mio
mandato sarà internazionalizzazione”.
“Anche la nostra disciplina deve imparare ad aprirsi all’estero, perché soltanto il confronto continuo con le altre realtà straniere permetterà un miglioramento della professione. Al nostro congresso del 2015 inviterò i presidenti
esteri, e nel 2019 porterò al Regina Elena il ‘mondiale’ dei tumori del cavo
orale”.
A “Pino” Spriano, da sempre iscritto alla nostra Associazione, le congratulazioni più sentite e gli auguri
più sinceri della Presidenza nazionale, della Giunta esecutiva e del
Consiglio nazionale dell’ANPO.
Il peso della mediazione sull’attuazione
flessibile dei Patti europei
Marco Paolo Nigi
Segretario Generale CONFSAL
editoriale del Segretario Generale pubblicato su “Confsal, Società, Cultura, Lavoro”.
Da Notiziario Sindacale n. 6 del 19 febbraio 2014
L
a Confsal, a fine gennaio,
aveva rilevato la complessità e le criticità del “nuovo”
contesto politico, determinatosi
per effetto di rilevanti eventi riguardanti l’assetto dei partiti e dei
gruppi parlamentari.
La Confsal, inoltre, aveva denunciato la lentezza e l’incertezza,
nonché la scarsa efficacia dell’azione governativa e soprattutto l’incapacità dell’Esecutivo di incidere
sul fronte delle indispensabili riforme strutturali, con particolare
riferimento a quelle del lavoro e
dell’occupazione, del welfare, del
fisco e delle Istituzioni della Repubblica.
Avevamo legato il destino del Governo Letta alla sua capacità di
presentare al Paese e in Parlamento un nuovo programma di governo, incentrato su lavoro-occupazione, economia reale, fisco e riforme strutturali, condiviso da una
solida maggioranza parlamentare
e dai partiti della coalizione.
La Confsal, infine, non potendo allora escludere la costituzione di un
nuovo Governo, poneva con forza
l’urgenza e la necessità di “un Esecutivo capace di governare centrando in tempi relativamente bre-
vi rilevanti obiettivi e di guidare
un impegnativo e proficuo Semestre Europeo”.
Le incalzanti vicende politiche di
questi ultimi giorni, che hanno
portato alle dimissioni del Presidente del Consiglio dei Ministri,
Enrico Letta, e all’incarico a costituire un nuovo Governo a Matteo
Renzi da parte del Presidente della
Repubblica, possono essere lette liberamente sia sul piano politico
che su quello istituzionale. Pertanto, alla Confsal, quale Confederazione sindacale autonoma, non resta altro che prendere atto della fine di un “Governo di servizio” di
larghe intese e del tentativo di costituire un Governo di legislatura,
con un programma dichiaratamente incentrato su lavoro, fisco e riforme strutturali, in primis quelle
della legge elettorale, del Senato
della Repubblica e del titolo V della Costituzione.
La Confsal, ovviamente, conosce
bene le ragioni politiche di fondo e
le dinamiche relazionali esterne e
interne dei partiti della maggioranza, che hanno portato prima alla
crisi di governo e poi al nuovo incarico a Matteo Renzi. Riteniamo,
comunque, di esimerci dall’esprimere valutazioni su quanto avve4
nuto nella sostanza politica e nella
forma istituzionale e, pertanto,
preferiamo guardare avanti in attesa fiduciosa della svolta politica
obbligata.
Sottolineiamo, altresì, alla luce delle ultime vicende politiche, il rafforzamento della nostra posizione
politico-sindacale, maturata già
prima della crisi di governo. La
Confsal, infatti, ritiene che in questo difficile e delicato momento sociale, politico ed economico dell’Italia e per il suo rilevante ruolo
in Europa, non sia tanto importante la configurazione della compagine governativa, bensì la capacità
dell’Esecutivo di governare realmente e di emanare i necessari
provvedimenti equi ed efficaci,
nonché di promuovere le riforme
strutturali che rilancino l’occupazione e la crescita economica e consentano il perseguimento di fondamentali obiettivi di equità fiscale e
sociale, in funzione del benessere
dei cittadini e delle famiglie e della
indispensabile coesione sociale.
Al futuro Governo la Confsal chiede la presentazione di un concreto
programma definito per obiettivi,
percorsi e tempi di realizzazione e,
soprattutto, la capacità di tradurlo
in puntuali fatti ed atti.
In altre parole sui temi centrali dell’occupazione e del lavoro, del fisco e delle preannunciate riforme
strutturali, la stabilità del nuovo
Governo non può essere messa
quotidianamente al centro del dibattito politico, togliendo spazi di
riflessione e di partecipazione alle
questioni socio-economiche e finanziarie avvertite dal Paese reale.
Ad esempio, su lavoro-occupazione-welfare, il Governo deve portare in Parlamento un’organica e articolata proposta condivisa almeno
da tutte le forze politiche di maggioranza. In particolare, sulla riforma della legislazione del lavoro e
del welfare le forze parlamentari di
maggioranza devono superare le
posizioni e le proposte legislative
“di parte”, prevalentemente contrastanti per non dire alternative,
del Jobs act, dello statuto dei lavori
e della difesa della legge “Fornero”, a favore di una moderna e mirata soluzione governativa condivisa, da proporre ad un libero e
proficuo confronto con le Parti Sociali e al dibattito parlamentare.
Anche la legislazione sulla previdenza merita molta attenzione da
parte del Governo e necessita soprattutto di una riforma, sulla base
dell’esperienza applicativa delle
norme, che superi alcune illogicità
di fondo e pesanti criticità.
Riguardo alla riforma della Pubblica Amministrazione, il Governo è
chiamato a dare risposte chiare e
puntuali andando al di là dell’improponibile logica dei tagli lineari
al solo fine di fare cassa se si vuole
veramente rendere efficiente la
Pubblica Amministrazione e efficaci i servizi pubblici essenziali, fare
uscire dall’area delle nuove povertà una larga parte di dipendenti
pubblici, nonché introdurre con-
cretamente la logica del merito e
della premialità nel pubblico impiego.
L’ammodernamento e l’efficienza
della Pubblica Amministrazione e
la qualità dei servizi pubblici primari passa attraverso moderne e
mirate politiche del personale
orientate alla valorizzazione funzionale ed economica del lavoro
pubblico. Tutto questo non può
mancare nel programma di un Governo che intende razionalizzare la
spesa pubblica e contemporaneamente reinvestire le risorse derivanti dalle economie di bilancio
per il miglioramento della qualità
e della quantità dei servizi pubblici
primari.
Relativamente al fisco e all’evasione fiscale e contributiva, il Governo, con la maggioranza parlamentare, deve porsi l’obiettivo immediato dell’approvazione della legge-delega sulla riforma fiscale e
della puntuale emanazione dei relativi decreti legislativi, rafforzando così il contrasto all’evasione,
all’elusione e all’erosione fiscale e
la lotta all’economia illegale e al lavoro sommerso.
Il futuro Governo soprattutto deve
trovare il coraggio di andare oltre
la politica dei piccoli passi del Governo Letta per rendere effettivamente un servizio al Paese e per
onorare le stesse ragioni di fondo
della sua costituzione.
Le legittime aspettative del Paese
riguardano soprattutto l’occupazione, il lavoro, il welfare e il fisco.
Pertanto, il Governo non può sottrarsi al conseguente impegno politico di: sollevare concretamente il
lavoro e le imprese dall’insostenibile oppressione fiscale; rinnovare
i contratti del pubblico impiego,
scaduti nel lontano 31 dicembre
5
2009; creare le condizioni favorevoli per il rinnovo dei contratti di
lavoro nel settore privato; adeguare e indicizzare le pensioni; sostenere le nuove assunzioni delle imprese attraverso la leva fiscale; investire nella formazione, nella ricerca e nella innovazione tecnologica.
Le risorse occorrenti si potrebbero
reperire con le necessarie riforme
strutturali, l’eliminazione degli
sprechi nella spesa pubblica, nonché prevenendo e perseguendo le
ruberie.
Con il ripristino graduale del potere d’acquisto di retribuzioni e pensioni si può sostenere la domanda
interna, dal cui andamento dipende in gran parte la ripresa economica e occupazionale.
Il Governo dovrà anche impegnarsi fortemente sul fronte delle politiche economiche-occupazionali
dell’Unione Europea e, in particolare, sulle politiche monetarie e
creditizie dell’Eurozona per perseguire obiettivi di sana e mirata flessibilità nell’attuazione dei Patti europei, senza escludere la possibilità
di modificare aspetti rigidi legati
ad una austerity ormai improponibile per gli stessi destini dell’Eurozona e dell’Unione Europea. Su
questo fronte il prossimo Semestre
europeo a guida italiana potrebbe
costituire una buona occasione per
avviare un proficuo confronto con
la governance europea.
La Confsal, nei prossimi giorni, si
esprimerà sul programma di governo e successivamente sull’azione dell’Esecutivo, come sempre in
piena autonomia e con senso di responsabilità, tenendo presente costantemente il suo manifesto politico-sindacale.
Emendamento AL DDL C1865
(legge di stabilità) 5 dicembre 2013
Intersindacale della dirigenza medica e sanitaria
ANAAO ASSOMED - CIMO-ASMD - AAROI-EMAC -FVM - FASSID - CISL MEDICI - FESMED
ANPO-ASCOTI-FIALS MEDICI - SDS SNABI - AUPI -SINAFO - FEDIR SANITA’ - SIDIRSS - UGL MEDICI
ARTICOLO 1 COMMA 304
EMENDAMENTO
Dopo il comma 304 dell’articolo 1 del ddl C1865, aggiungere il seguente comma:
304bis. “AI comma 2 dell’articolo 54 del d.lgs. 150/2009 le parole “quattro aree separate” sono sostituite dalle parole “cinque separate aree”; le parole “cui corrispondono” sono sostitute dalla parole “e”. Sono eliminate le parole”
una apposita sezione contrattuale di”.
RAZIONALE
Come ribadito dalla Conferenza Stato-Regioni-Enti locali, le peculiarità della dirigenza medica e sanitaria, riconosciute dal decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, richiedono l’elaborazione di uno
specifico contratto di lavoro. Tale strumento è reso necessario anche per distinguere la dirigenza sanitaria da quella
amministrativa consentendo ad entrambe l’elaborazione di contratti autonomi che tengano conto delle diverse
professionalità. Inoltre occorre svincolare l’articolazione contrattuale della dirigenza da quella del comparto.
Di seguito la ricostruzione del testo.
Art. 54 D.Igs. 150/2009 attuale
Art. 54 D.Igs. 150/2009 modificato con emendamento Intersindacale
Art. 54. Modifiche all’articolo 40 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n.165
Art. 54. Modifiche all’articolo 40 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n.165
2. Tramite appositi accordi tra l’ARAN e le Confederazioni rappresentative, secondo le procedure di
cui agli articoli 41, comma 5, e 47, senza nuovi o
maggiori oneri per la finanza pubblica, sono definiti fino a un massimo di quattro comparti di contrattazione collettiva nazionale, cui corrispondono
non più di quattro separate aree per la dirigenza.
Una apposita sezione contrattuale di un’area dirigenziale riguarda la dirigenza del ruolo sanitario
del Servizio sanitario nazionale, per gli effetti di
cui all’articolo 15 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni.
2. Tramite appositi accordi tra l’ARAN e le Confederazioni rappresentative, secondo le procedure
di cui agli articoli 41, comma 5, e 47, senza nuovi
o maggiori oneri per la finanza pubblica, sono
definiti fino a un massimo di quattro comparti
di contrattazione collettiva nazionale, cui corrispondono non più di cinque separate aree per la
dirigenza. Un’area dirigenziale riguarda la dirigenza del ruolo sanitario del Servizio sanitario
nazionale, per gli effetti di cui all’articolo 15 del
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e
successive modificazioni.
Nell’ambito dei comparti di contrattazione possono
essere costituite apposite sezioni contrattuali per
specifiche professionalità
Nell’ambito dei comparti di contrattazione possono
essere costituite apposite sezioni contrattuali per
specifiche professionalità.
L’emendamento chiesto dai sindacati medici non è stato inserito nella testo della Legge di stabilità 2014 approvata
con la Legge 27 dicembre 2013, n. 147 pubblicata sulla Gazzetta ufficiale n. 302 del 27 dicembre 2013.
6
Blocco del contratto, a Governo e Regioni
si chiede parità di trattamento tra i comparti
Intersindacale dirigenza Ssn, 24 gennaio 2014
On. Beatrice Lorenzin
Ministro della Salute
per conoscenza
On. Enrico Letta
Presidente del Consiglio dei Ministri
Prof. Fabrizio Saccomanni Ministro dell’Economia e delle Finanze
Dott. Vasco Errani
Presidente della Conferenza delle Regioni
Dott. Luca Coletto
Coordinatore Commissione Salute
aziendalista che considera le norme pattizie un optional da disattendere quando e come si vuole. Depredato di istituti consolidati, economici e normativi. Unico tratto che accomuna la sanità italiana da
Nord a Sud.
Ill.mo Ministro,
in uno dei primi incontri le Organizzazioni Sindacali
della dirigenza medica e sanitaria Le chiesero di
adoperarsi affinché, in previsione di una proroga al
2014 del blocco contrattuale del pubblico impiego,
e quindi anche della Dirigenza Medica, Veterinaria
e Sanitaria, venisse consentita a quest’ultima una ripresa delle trattative contrattuali, senza oneri aggiuntivi per il bilancio dello Stato o delle aziende sanitarie per il 2013 e 2014, ma con una sospensione
degli effetti dell’art.9 della L.122/2010 relativi al
blocco della retribuzione individuale e dei fondi
contrattuali.
Recentemente, la vicenda delle trattenute per gli insegnanti ha rivelato che fin dal 2011 il personale della scuola si è sottratto al disposto legislativo, mediante un accordo sindacale, al costo di 380 mln/anno per il bilancio pubblico mentre la legge di stabilità
2014 ha sottratto al blocco retributivo anche le forze
di sicurezza, disponendo una dote aggiuntiva di 150
mln per il loro salario accessorio. Senza dire dei vantaggi previdenziali concessi al personale delle Forze
Armate, a fronte delle penalizzazioni inflitte ai medici e dirigenti sanitari costretti a turni di guardia
notturna fino a 65-70 anni. La sicurezza delle cose
vale, evidentemente, più della sicurezza delle cure.
Anche i magistrati si sono sottratti da tempo al blocco degli scatti di anzianità e quindi rimangono penalizzati solo i dirigenti medici e sanitari i quali hanno contribuito al risanamento dei conti pubblici con
alcune decine di migliaia di euro a testa, oltre che
con il peggioramento delle condizioni di lavoro.
Nulla è stato fatto da parte del Governo, forse per
ragioni legate al rischio di emulazione da parte di
altri settori del pubblico impiego interessati dal
blocco, che con il DPR 122/2013 ha prorogato di un
ulteriore anno il blocco del Contratto Nazionale che
perdura dal 2009. Determinando, così, una sospensione per legge di diritti sanciti dalla costituzione,
lo svuotamento del CCNL 2013-2015, dopo la cancellazione della tornata 2010-2012, il rinvio a tempo
indeterminato della contrattazione nel pubblico impiego. Senza contare il blocco, lungo 5 anni, due tornate contrattuali, delle dinamiche di carriera, delle
retribuzioni individuali e dei fondi contrattuali, e
quindi della contrattazione integrativa periferica
(art. 9, comma 2 bis).
Il Comitato di settore ha recentemente espresso la
volontà di stipulare il CCNL 2013-2015 della Dirigenza medica, Veterinaria e sanitaria, in conformità
a quanto disposto dalla legge di stabilità, per cui Le
chiediamo di adoperarsi, per ovvi motivi di equità,
per consentire lo svolgimento delle procedure contrattuali e negoziali senza risorse aggiuntive statali,
Mentre il nuovo contratto è ostaggio di un futuro incerto, quello vecchio viene smantellato ogni anno
dalle leggi finanziarie ed ogni giorno da una cultura
7
tanto dalla sospensione della proroga al 2014 degli
effetti del comma 2 bis dell’art.9 della L.122/2010.
ma eliminando per il Ssn l’estensione al 2014 degli
effetti dell’art. 9, commi 1, 2 e 2 bis, della legge122/2010 per consentire di utilizzare risorse economiche nostre accantonate nei precedenti contratti.
L’intera entità economica del fondo di retribuzione
accessoria conseguente alle disposizioni contrattuali
vigenti è già contabilizzata nei bilanci delle aziende,
come tale, dal 2010. Inoltre, la massa salariale della
dirigenza dei ruoli sanitari non viene aumentata
dall’attuazione delle disposizioni contrattuali e per-
Chiediamo pertanto che, al pari delle categorie sopra menzionate, il Governo tenga conto di coloro
che sono impegnati a tutelare un bene come la Salute, contribuendo anche in maniera significativa alla determinazione del PIL.
In caso contrario ci vedremo costretti a forti iniziative di protesta e di denuncia.
Distinti saluti.
Costantino Troise ANAAO ASSOMED
Riccardo Cassi CIMO ASMD
Alessandro Vergallo AAROI-EMAC
Aldo Grasselli FVM
Francesco Lucà FASSID
Biagio Papotto CISL MEDICI
Carmine Gigli FESMED
Raffaele Perrone Donnorso ANPO-ASCOTI-FIALS MEDICI
Mario Sellini AUPI
Antonio Castorina SINAFO
Antonio Travia FEDIR SANITA’
Franco Socci SIDIRSS
Ruggero Di Biagi UGL MEDICI
Competenze infermieristiche. “Nessuna condivisione
della bozza. Lorenzin ritiri la firma e apra il confronto”
Intersindacale medica, Mercoledì 16 aprile 2014
SULLE COMPETENZE INFERMIERISTICHE I MEDICI SMENTISCONO QUANTO DICHIARATO DA PROIA
E CHIEDONO ALLA LORENZIN UNA RIFLESSIONE.
Comunicato stampa intersindacale
Le Organizzazioni sindacali Mediche Anaao Assomed, Cimo Asmd, Aaroi Emac, Fassid, Cisl Medici, Fesmed,
Anpo riaffermano che non vi è stata alcuna condivisione della proposta Bozza di Accordo Stato Regioni sull’ampliamento delle competenze infermieristiche, in merito alla quale ribadiscono la loro netta opposizione per i motivi
già esposti nelle lettere a suo tempo inviate al Ministro della Salute ed alle Regioni e che non hanno trovato risposta
nei successivi incontri al Ministero della Salute.
Non ritengono quindi corretto aver estrapolato una frase della bozza di protocollo sulla cosiddetta “Cabina di
Regia”, peraltro mai sottoposto per la firma alle OO.SS. ed averla utilizzata per far credere che le scriventi OO.
SS. Mediche avessero approvato la bozza di accordo sull’implementazione delle competenze infermieristiche.
Sorprende infine che il Ministro della salute abbia deciso di firmare l’accordo Stato Regioni di cui sopra ignorando
il parere delle scriventi OO.SS. Mediche e senza darne alcuna comunicazione ufficiale.
Prendendo atto con rammarico che non si è voluto attivare un vero confronto con la professione medica, ribadiscono la loro critica al testo licenziato dal Ministero, invitano il Ministro della Salute a ritirare la firma e ad aprire
un tavolo di reale confronto.
Nota a firma di Costantino Troise (Anaao Assomed), Riccardo Cassi (Cimo Asmd), Alessandro Vergallo (Aaroi-Emac), Mauro
Mazzoni (Fassid), Biagio Papotto (Cisl Medici), Carmine Gigli (Fesmed), e Raffaele Perrone Donnorso (Anpo)
8
Le competenze dell’infermiere
Intersindacale medici 7 gennaio 2014
ANAAO ASSOMED - CIMO-ASMD - AAROI-EMAC - FVM - FASSID – CISL MEDICI - FESMED – ANPOASCOTI-FIALS MEDICI - AUPI - SINAFO
Al Dott. Paolo Fadda
Sottosegretario al Ministero della salute
L’autonomia professionale è un valore, ma le persone
non possono essere “spacchettate” in un piano clinico
ed uno assistenziale che vanno ciascuno per conto loro
e dove esse diventano di tutti e di nessuno.
Né può essere considerato marginale il ruolo assegnato
alla Università di gestione monopolistica della formazione professionale del personale del SSN, malgrado
essa abbia prodotto quella “vera emergenza nazionale”
che è la formazione del Medico, senza nemmeno una
verifica della adeguatezza della offerta formativa disponibile. Rinunciando, in partenza, a valorizzare le
esperienze professionalizzanti acquisite sul campo, come pure recentemente è stato fatto in ambito di cure
palliative.
Norme chiare ed uniformi su tutto il territorio nazionale sono soprattutto a tutela della salute dei pazienti e le
nuove competenze non possono degenerare in un’anarchia di responsabilità. In ogni caso, la centralità del ruolo del medico nella diagnosi e terapia non può essere
messa in discussione, perché deriva dal suo percorso di
studi, intenso e almeno tre volte più lungo di qualsiasi
altra figura professionale sanitaria.
Le intese a valenza locale sottraggono ruolo allo stesso
Ministero della Salute, relegato in un pallido Osservatorio, e producono nuove diseguaglianze nella sanità italiana, dando spazio a rivendicazioni di autonomia nella
diagnosi, nella certificazione, nella gestione di unità operative ospedaliere e territoriali che portano frammentazioni di poteri e centri decisionali, con iniquità nella tutela universalistica della salute, la cui garanzia è sempre
più limitata da politiche regionali sempre più diversificate. Ma, un processo clinico non può essere considerato
semplice sommatoria di atti professionali, espressione
di differenti competenze, senza che si individui in maniera esplicita una responsabilità unitaria ed un ruolo di
governo e sintesi, ferma restando, ovviamente, la responsabilità di ognuno sui singoli atti, da esercitare in
caso di conflitti tra le diverse autonomie. Nella clinica,
le competenze mediche non possono subire inappropriate sovrapposizioni o sottrazioni, tantomeno senza
esplicitare “erga omnes” le ripercussioni delle scelte
adottate sull’efficacia e sulla sicurezza delle cure.
Oggetto: Bozza di accordo, ai sensi dell’art. 4 del
D.Lgs. 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo e le Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano, recante ridefinizione implementazione e approfondimento
delle competenze e delle responsabilità professionali
dell’infermiere e dell’infermiere pediatrico
CONSIDERAZIONI PRELIMINARI
La bozza in oggetto e più in generale i percorsi delle
nuove professioni sanitarie, che interessano circa 30
profili professionali, rappresentano una questione di
estrema rilevanza, che si vorrebbe risolvere, non attraverso trasparenti percorsi legislativi, ma con semplici
deliberati della Conferenza Stato-Regioni.
Attraverso i quali le Regioni potrebbero utilizzare personale tecnico ed infermieristico per compiti fino ad ora
affidati ai medici, o ai dirigenti sanitari, con l’ obiettivo
di ridurre i costi, trasferendo segmenti di attività da un
fattore ad “alto costo” ad uno “a basso costo”. Condizione questa da supportare con chiare norme nazionali,
fondate sulla formazione e sulle competenze professionali acquisite e riconosciute.
Mentre, la bozza in oggetto frantuma assetti ordinamentali concedendo la possibilità ad ogni Regione di
disegnare proprie competenze professionali e profili di
responsabilità che devono, invece, avere carattere unitario.
La sostanza è stata via via resa sempre meno esplicita,
anche per superare alcune resistenze delle stesse rappresentanze infermieristiche, a diversi livelli coinvolte,
al fine di allontanare ogni recriminazione in merito ad
un surrettizio sospetto di riesumazione del famigerato
“mansionario”, nel mentre i nuovi percorsi formativi
infermieristici, nonché le organizzazioni del loro lavoro, quando non multi-professionali, abbondano di “job
description”.
La combinazione di tali impostazioni rischia concretamente, in primo luogo, di creare confuse sovrapposizioni di competenze, oltre che di responsabilità, mediche e non mediche, il che rende ragione di una diretta
chiamata in causa dei medici, che più d’uno ha tentato
esplicitamente di delegittimare.
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professioni riconosciute..” riguardi l’implementazione
e lo sviluppo delle competenze delle singole professioni. Se così fosse, ci potremmo trovare nel tempo di fronte ad una completa trasformazione di una professione
rispetto alle disposizioni contenute nelle proprie originarie fonti di riconoscimento, le quali costituiscono
l’imprescindibile vincolo di ciascuna, in virtù dell’art.
7, c. 1, della stessa legge. Se si vuole dare, pertanto, un
senso alla locuzione “integrazioni” dovremmo pensare
ad una mera operazione dichiarativa, non costitutiva,
quindi, di nuovi effetti giuridici, finalizzata a meglio
chiarire alcuni aspetti dell’esercizio e degli ambiti della
professione.
Non va trascurata anche la previsione della “previa acquisizione del parere degli ordini professionali delle
professioni interessate” che, a legislazione vigente, a
stretto rigore andrebbe interpretata nel senso di acquisire il parere di tutti gli Ordini già istituiti, i quali rappresentano i professionisti operanti nella stessa area sanitaria. Il fine è contemperare gli interessi di coloro che
concorrono all’attività sanitaria, interessi che trovano
già una loro specifica salvaguardia nell’art. 1 della Legge n. 42/1999: “…omissis... il campo proprio di attività
e di responsabilità delle professioni sanitarie di cui all’art. 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502” (tra le quali è compresa la professione infermieristica) “è determinato dai contenuti dei decreti
ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e
degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché degli specifici codici deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario per l’accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto
reciproco delle specifiche competenze professionali”.
Pertanto, nonostante l’innegabile processo di “professionalizzazione” e “specializzazione” dell’attività infermieristica, il “campo di attività” in cui possono operare
gli infermieri è quello determinato in positivo dal contenuto del decreto ministeriale di riconoscimento (D.M.
n. 739 del 1994), e in negativo dalla necessità di “far salve” le competenze previste per le professioni mediche.
Da questo doppio limite emerge che, nell’attuale sistema normativo, è sicuramente presente un nucleo irriducibile di competenze riservate alla professione medica che debbono essere individuate nelle attività di
diagnosi e di prescrizione terapeutica.
Anche dopo la modifica del capo V della Costituzione,
il d. lgs. n. 30 del 2006, nell’effettuare la “ricognizione
dei princìpi fondamentali in materia di professioni”, cui
le Regioni devono attenersi, ha stabilito che “la potestà
Alle rivendicazioni di autonomia infermieristica nella
diagnosi, nella terapia, nella certificazione, si sono aggiunte ulteriori spinte verso l’autonomia nella gestione
di Unità Operative Sanitarie Ospedaliere e Territoriali,
che mirano ad abbandonare l’assistenza alla persona
per transitare, di fatto, dal ruolo assistenziale a quello
gestionale. E’ evidente, a chiunque abbia una minima
esperienza di organizzazione sanitaria, che in questa
prospettiva l’ampliamento di competenze professionali
di molti prepari la implementazione di competenze gestionali, specie apicali, per pochi.
RIFERIMENTI NORMATIVI
E’ innegabile che tutti i passaggi che hanno comportato
le trasformazioni della figura professionale dell’infermiere siano sempre avvenuti per disposizione di legge.
E non poteva essere altrimenti, proprio per il fatto che
la salute è un diritto fondamentale dell’individuo sancito e garantito dalla Costituzione per cui le condizioni
definitorie della tutela della salute devono essere stabilite dalla legge, sia perché devono corrispondere al
punto di vista di tutti i cittadini, rappresentati dal Parlamento, sia perché devono essere uguali in tutto il territorio nazionale. Riteniamo che queste esigenze non
possano essere demandate neppure ad un decreto del
Ministro della salute, in assenza di una delega legislativa, perché non rappresenta la maggioranza dei cittadini. Inoltre, non dobbiamo dimenticare le ricadute sul
sistema della formazione del personale sanitario che sono di competenza del Ministero dell’istruzione, dell’università e della ricerca, e che devono essere previste
per legge uguali in tutto il territorio nazionale.
Esistono, inoltre, fondati motivi per ritenere che lo strumento cui Stato e Regioni intendono fare ricorso non si
inquadri nelle disposizioni della Legge 1 febbraio 2006,
n. 43, che fissa i principi generali che disciplinano la
materia senza contemplare criteri e modalità per inserire in una professione competenze che in concreto configurano surrettiziamente veri e propri nuovi profili. I
quali si vorrebbe assegnare “de facto” prima di una loro
configurazione “de iure”. L’art. 7 al comma 1, in linea
generale, stabilisce che alle professioni sanitarie già riconosciute continuano ad applicarsi le disposizioni
contenute nelle rispettive fonti di riconoscimento, costituite per gli infermieri dal D.M. n.739/1994, tutt’ora
in vigore. Mentre il comma 2 prevede che, previa acquisizione del parere degli ordini delle professioni interessate, si può procedere ad “integrazioni delle professioni” riconosciute dall’art. 6, c. 3, del D.Lgs
n.502/1992. Sembra azzardato, però, ritenere che
l’espressione “….si può procedere ad integrazioni delle
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professionale, chiamati a rispondere sempre in prima
persona di qualunque criticità assistenziale, sono i Medici. Obbligo di chi governa è proporre soluzioni attente all’efficacia ed alla sicurezza delle prestazioni sanitarie erogate, in una strategia coordinata ed una sinergia integrativa rispettosa di tutte le professioni, compresa quella medica, garantita e resa specifica dallo Stato a tutela dei Cittadini. L’implementazione delle competenze delle altre professioni sanitarie, così come l’introduzione di nuovi modelli organizzativi, necessita,
nel rispetto della legislazione concorrente, di strumenti
e di soluzioni condivise da tutti gli operatori e senza
dubbi sulla loro legittimità.
Non è tempo di conflitti o di crociate, essendo tutti i
professionisti sanitari impegnati in prima linea nello
stesso campo d’azione; per cui occorre ricercare la cooperazione, piuttosto che la competizione, nel raggiungimento di obiettivi comuni.
Sia ben chiaro, infine, che nessuno vuole impedire agli
Infermieri di realizzare legittime aspirazioni di crescita
professionale, per cui le sottoscritte OO.SS. sono, comunque, interessate a proposte di relazioni tra le professioni sanitarie funzionali a modelli di organizzazione del lavoro che siano rispettosi delle competenze delle categorie interessate, all’interno del tessuto unitario
del servizio sanitario nazionale. A dimostrazione che la
collaborazione multi-professionale in Sanità possa realizzarsi, recentemente tra Medici (Radiologi) e altri Professionisti (TSRM e Fisici), con il fattivo impegno del
Ministero della Salute, senza contrapposizioni né tantomeno guerre è stato raggiunto un accordo, attraverso
regole di sistema, chiare, dove le parole “diagnosi” e
“prescrizione” sono attribuite con precisione alla competenza dei medici Radiologi. Una precisione che invece manca completamente nei documenti elaborati anche quando si parla di terapia e di certificazione.
Per i motivi esposti, le sottoscritte organizzazioni sindacali non ritengono di poter condividere la “Bozza di
accordo ai sensi dell’art. 4 del D.Lgs. 28 agosto 1997, n.
281, tra il Governo e le Regioni e Province autonome di
Trento e Bolzano, recante ridefinizione implementazione e approfondimento delle competenze e delle responsabilità professionali dell’infermiere e dell’infermiere
pediatrico”.
legislativa regionale si esercita sulle professioni individuate e definite dalla normativa statale” (art. 1, terzo
comma) e che spetta allo Stato definire “i requisiti tecnico-professionali e i titoli professionali necessari per
l’esercizio delle attività professionali che richiedono una
specifica preparazione a garanzia di interessi pubblici
generali la cui tutela compete allo Stato” (art. 4, secondo
comma), come appunto le professioni sanitarie in relazione al diritto alla salute costituzionalmente tutelato.
La forzatura, infine, su un modello organizzativo privo
di evidenze sufficienti quale è l’ospedale per intensità
di cura, frantuma anche i luoghi fisici delle unità operative per porre il processo assistenziale come elemento
fondante di una nuova organizzazione ospedaliera. Si
rischia di affermare un’autonomia professionale attraverso una separazione tra processo clinico e processo
assistenziale le cui modalità rimangono difficili da individuare. Ma, anche in questo caso la legge (D.Lgs
502/1992 all’articolo 17 bis) dispone che “L’organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione
operativa di tutte le attività delle Aziende sanitarie” e
che “Il direttore di dipartimento è nominato dal direttore generale fra i dirigenti con incarico di direzione
delle strutture complesse aggregate nel dipartimento”.
CONCLUSIONI
Con i nuovi modelli di organizzazione ospedaliera la
probabilità di sovrapposizioni giuridico-istituzionali e
gestionali è sempre più elevata, a dispetto del fatto che
il D.Lgs 502/1992, come integrato dalla Legge
229/1999, all’art. 15 comma 6, sia estremamente chiaro
nell’attribuire “Ai dirigenti con incarico di direzione di
struttura complessa …., oltre a quelle derivanti dalle
specifiche competenze professionali, funzioni di direzione e organizzazione della struttura, da attuarsi,....
anche mediante direttive a tutto il personale operante
nella stessa, e l’adozione delle relative decisioni necessarie per il corretto espletamento del servizio e per realizzare l’appropriatezza degli interventi con finalità
preventive, diagnostiche, terapeutiche e riabilitative, attuati nella struttura loro affidata. Il dirigente è responsabile dell’efficace ed efficiente gestione delle risorse.”
D’altro campo, di fatto, oggi gli unici esposti a rischi
elevati sotto il profilo della responsabilità personale e
Costantino Troise ANAAO ASSOMED
Riccardo Cassi CIMO-ASMD
Alessandro Vergallo AAROI-EMAC
Aldo Grasselli FVM
Francesco Lucà FASSID
Biagio Papotto CISL MEDICI
Carmine Gigli FESMED
Raffaele Perrone Donnorso ANPO-ASCOTI-FIALS MEDICI
Antonio Castorina SINAFO
Mario Sellini AUPI
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Salute e Sanità: programma 2014 del movimento
Italia Equa e Solidale (IES)
Girolamo Sirchia
Centrare i servizi sanitari sulle necessità dei pazienti e
non delle strutture o dei costi. Migliorare accesso, qualità e costi dei servizi in ogni area del Paese con un Ministero della salute che definisce gli standard e controlla
il loro rispetto da parte della Regioni. Legare i pagamenti alle strutture e al personale al giudizio dei pazienti su efficienza e accoglienza. Ammodernare la medicina territoriale e il ruolo dei medici generalisti sul
modello britannico (Royal College of General Practitioners: the 2022 GP – A vision for general practice in the
future NHS, 2013 http://www.rcgp.org.UK/gp2022—
Tabella p. 7).
ra professione si fa in strutture esterne non accreditate al di fuori dell’orario di lavoro, e non deve penalizzare né stipendio né carriera.
8. I grandi Ospedali sono tutti autonomi, cioè davvero
liberi dalle regole della Pubblica Amministrazione;
si scelgono il personale, l’organizzazione, ecc., perché sono gestiti da privati che rispondono del loro
operato per qualità, quantità, correttezza e che sono
accreditati dalle Regioni in numero minimo sufficiente. Gli Ospedali locali restano pubblici, sono
parte dell’Azienda-Rete e sono gestiti da un Direttore Generale che risponde al Consiglio di Amministrazione e Direzione Generale dell’Azienda-Rete.
9. La motivazione del personale sanitario è fondamentale e passa da: riconoscimenti di merito, inserimento accademico, ricerca e insegnamento, aggiornamento continuo inserito nel CPD (Continuous Professional Development) e rivalidazione,
regole per l’attività sindacale, rappresentanza dei
medici nel CdA, carriera clinica ben gerarchizzata
(Direttore, Vice-Direttore, assistenti, assistenti giovani, assistenti interni e in formazione), stipendi
proporzionali allo stato sociale e professionale nella
media dei Paesi Europei più avanzati.
10. Autonomia del Dipartimento Ospedaliero (come
indicato nell’Allegato).
11. Il Ministero della Salute deve assumere funzioni
guida: a) definire i LEA, che devono essere rivisti:
ad esempio, si potrebbe escludere tutte le patologie
conseguenti ad attività voluttuarie come lo sport;
b) definire gli standard minimi di qualità, quantità
e costo delle prestazioni sanitarie che le Regioni
debbono erogare in ogni area del Paese; c) verificare
il rispetto di questi standard in ogni area, anche con
ispettori; d) attivare azioni correttive se del caso,
anche con commissariamento; e) gestire il ripristinato Fondo Sanitario Nazionale (FSN) ed il riparto
alle Regioni, che potranno anche attivare addizionali, se autorizzate da Ministero; f) gestire la salute
pubblica in termini di educazione sanitaria della
popolazione, marketing sociale, implementazione
e valutazione di iniziative di promozione della salute e prevenzione primaria e secondaria, ecc. La
salute pubblica deve essere finanziata prima del riparto del FSN alle Regioni.
In dettaglio proponiamo:
1. Costituire Aziende-Rete di 200.000-400.000 abitanti
(che sono l’equivalente del Clinical Commissioning
Group inglese), gestite da medici-manager di ispirazione generalista (tecnicamente supportati da altri professionisti), che “comprano” servizi sociali e
sanitari di 2° livello per la loro area (Black N. Can
England’s NHS survive? New Engl J Med 369, 1-3,
2013). L’Azienda-Rete permette anche di attivare
sperimentalmente, per ogni paziente cronico, un
pagamento forfettario globale per coprire 1 anno di
spese (GREG), lasciando all’Azienda stessa la decisione di suddividere il compenso tra I diversi erogatori di servizi sanitari e sociali (Charlesworth A.
e Dixon J. Nudging hospitals to better quality. BMJ
347, 22, 2013): Ospedali locali, Case della Salute,
medici generalisti, RSA, ADI.
2. Appaltare la gestione dei grandi Ospedali pubblici
ai privati.
3. Accreditare il numero minimo necessario di erogatori di servizi sanitari e istituire ispettori che verifichino i loro comportamenti tecnici ed etici.
4. Riunire sociale e sanitario nelle Case della Salute.
5. Le Case della Salute hanno le funzioni descritte nell’allegato Salute e Sanità.
6. Nei Consigli di Amministrazione (CdA) delle
Aziende-Rete inserire componenti dei benefattori
(che vanno organizzati e sostenuti).
7. Lasciare spazio a servizi pagati in proprio dagli
utenti, se lo desiderano (walk-in centers, ecc.), ma
eliminare la libera professione intra-moenia, consentendola solo per ridurre le liste d’attesa. La libe12
Italia Equa e Solidale (IES),
Movimento di Cultura e Politica
Girolamo Sirchia e Marco Campari
Sintesi concettuale
I Servizi Sanitari Nazionali (SSN)
presentano il vantaggio di essere
universalistici, gratuiti o quasi al
punto di erogazione e relativamente poco costosi. Essi poggiano su una medicina territoriale
diffusa di tipo olistico, mentre la
medicina specialistica, assai più
costosa, collocata ad un secondo
livello, idealmente su prescrizione del Medico Generalista territoriale, detto anche di famiglia.
Intrinseci requisiti di un SSN sono l’efficacia, l’equità e la sostenibilità. Perchè tali caratteristiche
possano essere valutate e pubblicizzate è necessario che esista un
flusso di dati affidabili di quantità, qualità e costo dei servizi
erogati in ogni area del Paese. In
Italia ancora non siamo giunti a
disporre in modo sufficiente di
tali dati, e ciò comporta che anche le eventuali misure correttive
possono essere applicate con difficoltà. Molte sono le ragioni di
questo ritardo; le principali sono
di tipo organizzativo-gestionale
e politico. In particolare, l’invadenza della politica nella sanità
risulta di grave ostacolo al miglioramento. Le Regioni, in virtù
di una totale autonomia che sono
riuscite ad assicurarsi, hanno
realizzato al loro interno una catena di comando e controllo basata su uomini graditi al colore
politico della Giunta che troppo
spesso prescinde dal merito professionale e morale delle persone, e che scende attraverso i Direttori Generali delle Aziende Sanitarie fino ai dipendenti di tutti
i livelli e ai fornitori di beni e servizi. Questo sistema infiltra e domina tutta la gestione anche spicciola della sanità regionale e non
gradisce di essere vincolato da
misure oggettive della quantità,
qualità e costo dei servizi sanitari
erogati, che non vengono misurati in modo efficace e trasparente e che comunque non vengono
utilizzati dal Ministero della Salute ai fini di controllo e di eventuali misure correttive. Ne sono
conseguiti divari significativi nei
servizi sanitari erogati nelle diverse aree del Paese, che alimentano migrazioni fra Regioni per
motivi di salute, configurando
un vu/nus al diritto di tutti i cittadini di ottenere servizi di pari
livello, indipendentemente dal
luogo di cura. Ne soffre anche la
classe medica, che è stata marginalizzata dal potere politico e
amministrativo e ha in grande
misura perduto il suo status sociale e il suo ruolo professionale.
II Movimento IES ritiene che
questo difficile momento della
sanità italiana possa essere corretto nel tempo medio solo se, accanto a correttivi capaci di migliorare la performance del sistema, si riuscirà a ridurre la pressione della politica sulla sanità,
eliminando gli sprechi e riducendo le iniquità e se si ricostituirà
la figura del medico e del restante personale sanitario, coinvolgendolo e responsabilizzandolo
nelle scelte, motivandolo e investendo Mella sua preparazione
umana e professionale.
Oltre a questi interventi primari
e indispensabili IES propone,
sotto forma di contenuti di una o
più proposte di legge, anche alcune innovazioni organizzativogestionali, quail la delega del governo clinico al Dipartimento, la
Casa della Salute e le Aziende
Sanitarie di erogatori in rete, che
ritiene debbano essere sperimentate con la metodologia detta della sperimentazione organizzativo-gestionale di tipo dimostrativo (demonstrotion projects), che
prescinde dalle normative vigenti proprio in quanto ricerca sanitaria tesa a identificare nuovi e
più vantaggiosi modelli di erogazione dei servizi sanitari.
Riferimenti
http://girolamosirchia.org/2013/12/20/salute-e-sanita-programma-2014-del-movimento-italia-equa-e-solodale-ies/
http://www.italiaies.it/programma-politico
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Colpa medica, il punto di vista delle Regioni
Estratto dall’audizione alla Affari sociali della Camera, 16 gennaio 2014
...omissis...
Si ritiene, pertanto, necessario attuare, nelle Aziende Sanitarie (ASL,
Ospedaliere. Ospedaliero- Universitarie, IRCCS, ecc.):
1) la cogestione amministrativa,
medico-legale e assicurativa del
contenzioso e la creazione di un
osservatorio aziendale dei sinistri4. Il medico legale interno
all’Azienda deve espletare tutte
le attività necessarie e, per tale
motivo, non si ritiene confacente
allo scopo il fatto di avvalersi di
consulenze esterne, stabili o, ancor peggio, occasionali, perché
un professionista che non appartiene alla struttura sanitaria, che
non ha rapporti di consuetudine
con gli altri colleghi (i clinici), che
non conosce profondamente l’organizzazione aziendale, le procedure e i protocolli in uso e le linee
guida cui i professionisti fanno
riferimento, nonché quali sono le
dinamiche relazionali e strutturali, difficilmente può essere altrettanto utile e “funzionale” al sistema. Il medico legale del SSN, ha
quindi, fra gli altri, anche il compito di rendere “accettabile” ai
colleghi clinici un percorso ostico: non si tratta di “avere ragione”, di “vincere” nei procedimenti penali e/o civili, di minimizzare a tutti i costi l’entità dei
risarcimenti ai pazienti danneggiati perché considerati “immancabilmente pretestuosi”, bensì di
“compensare” equamente le persone che ne hanno diritto (risarcimento = restitutio), ogniqualvolta si procura loro un danno a
causa dell’attività sanitaria (responsabilità civile contrattuale).
Ciò non necessariamente implica
un giudizio negativo verso i professionisti o una condanna per
l’organizzazione, dovrebbe invece rappresentare uno stimolo potente verso il miglioramento e la
prevenzione del riaccadimento
dello stesso evento avverso. Lo
stesso dicasi per il Servizio Legale e Assicurativo aziendale;
2) la raccolta di reports tempestivi
sull’accaduto e l’attività di consulenza medico-legale strutturata a favore dei clinici in ogni ambito, possibilmente sulle 24 ore,
visto che le attività assistenziali
sono rese continuativamente;
3) l’analisi approfondita delle cause
e la valutazione medico-legale
con garanzia di onestà e trasparenza verso i cittadini per una
composizione equa e tempestiva
della vertenza. Una soddisfacente analisi dell’accaduto presuppone la raccolta di tutta la documentazione sanitaria relativa e,
possibilmente, di ogni elemento
utile alla formulazione di una valutazione corretta del caso e degli
eventi, anche se si tratta di certificazioni non prodotte nell’occasione specifica, ma antecedenti e
successive, il cui reperimento
non è sempre agevole, ma implica magari ricerche negli archivi
(talvolta non informatizzati,
esternalizzati ad altri e lontani
dalla struttura, ecc.), la presa di
contatti (richiesta alla controparte di documentazione prodotta
da altre strutture sanitarie, alle
quali la persona si è rivolta nel
prosieguo delle cure, della relazione di consulenza medico-legale di parte spesso non prodotta
dai legali in allegato alla richiesta
di risarcimento, ecc.);
4) la promozione di iniziative di
prevenzione dei conflitti con la
modifica dei percorsi assistenzia14
li e la formazione continua del
personale (sulla comunicazione
efficace con le persone interessate, sull’acquisizione di un valido
consenso informato, sulla corretta tenuta delle cartelle cliniche e
della documentazione sanitaria
in genere, ecc.);
5) la diffusione della cultura della
sicurezza anche attraverso l’utilizzo di linee guida, protocolli,
procedure e la diffusione di best
practice.
In questo lungo e complesso cammino devono essere necessariamente coinvolti i cittadini, ma anche i
professionisti della salute, che vivono assai negativamente le richieste
di risarcimento avanzate in seguito
a una prestazione da loro fornita anche quando non vi è alcun loro
coinvolgimento in ambito penale o
quando quest’ultimo si è risolto con
l’archiviazione o l’assoluzione – e,
soprattutto, la decisione di transigere in via stragiudiziale, come una
“sentenza di condanna” e un giudizio di “colpevolezza” da parte
dell’Azienda nei loro confronti. Va
chiarita la netta dicotomia fra l’ambito penale (in dubio pro reo, quindi
la prova del nesso causale va al di
là di ogni ragionevole dubbio, da
fornire con estremo rigore metodologico) e il civile (in dubio pro misero
e non c’è dubbio che il misero, fra le
parti, è la persona danneggiata rispetto all’Azienda sanitaria che, per
giunta, è spesso assicurata, ciò, in
particolare, alla luce della responsabilità contrattuale, da inadempimento, del più probabile che non).
Inoltre, deve essere esplicitato che,
in ambito civilistico, è ormai superato l’aggancio al concetto di colpa,
perché la responsabilità contrattuale è da inadempimento o da inesatto adempimento.
...omissis...
L’unica via d’uscita alla problematica legata alla difficoltà di assicurare le Aziende sanitarie con Compagnie solvibili e affidabili è la gestione diretta dei sinistri, perché ne impone l’analisi sistematica e stimola
l’individuazione dei possibili correttivi individuati: per questo non si
condivide l’azione diretta del danneggiato verso l’assicuratore, nel
caso un’assicurazione sia presente,
essa non gioverebbe alla sicurezza
delle cure ma perpetrerebbe l’abitudine ad “appaltare all’esterno” la
gestione del rischio che, invece, è
un’attività core del SSN.
Il costo complessivo regionale delle
coperture assicurative e non (somme in franchigia, comunque a carico delle Aziende sanitarie) sono elevati, tali da consentire una gestione
diretta, almeno per quanto attiene
ai danni non “catastrofali”, per i
quali, invece, si può prevedere una
copertura assicurativa gestibile a livello regionale, ammesso che siano
reperibili compagnie assicuratrici
affidabili (cosa sempre più difficile
con l’abbandono recentissimo del
mercato da parte di altre Compagnie straniere).
Una volta consolidato il percorso, la
naturale evoluzione sarebbe il rientro in seno alle Aziende della gestione di tutti i sinistri, anche di notevole entità, mantenendo un coordinamento forte dell’attività a livello
regionale, sempre cogestendo i sinistri (in particolare, i c.d. Catastrofali
sono per lo più eventi sentinella, dai
quali s’impara sempre moltissimo,
per cui le Aziende sanitarie e la Regione devono assolutamente mantenerne il controllo, cosa difficile se
c’è una Compagnia assicuratrice di
mezzo: la cogestione a tre è difficilissima, anche se non impossibile,
ma richiede un enorme dispendio
di energie, molta tenacia e tanta
perseveranza).
Poiché si presume che il fenomeno
di scarsa assicurabilità delle Aziende sanitarie non subirà sensibili mo-
dificazioni in tempi ragionevoli,
s’impone una riflessione su cosa sia
possibile fare per riportare il tutto
verso un sostanziale equilibrio che
consenta di proseguire certamente
nell’opera di salvaguardare il diritto alla tutela della salute dei cittadini, ma di consentire anche ai professionisti della salute di operare con
serenità, mettendo in campo le risorse senza il timore che eventuali
insuccessi si trasformino automaticamente in un’azione civile e/o penale.
...omissis...
Il primo problema da porre, pertanto, riguarda l’esaustività della normativa vigente, anche per quanto
attiene all’accreditamento e alla
prevenzione/gestione del rischio e,
in particolare, di quello clinico. La
capacità di estendere la tutela della
salute anche agli eventi avversi,
quindi l’assicurabilità dei rischi in
sanità o, comunque, la presa in carico dei cittadini, dovrebbe essere
agganciata alla stessa autorizzazione al funzionamento delle strutture
sanitarie, ancor prima che all’accreditamento delle stesse.
La problematica non si attaglia solo
agli aspetti organizzativo-gestionali, ma ha risvolti culturali, riguarda
l’accreditamento anche delle Società scientifiche e la validazione delle
linee guida e delle buone pratiche,
magari da parte di un ente terzo,
autorevole (“analogo” del NICE
britannico o dell’Istituto scozzese,
per esempio).
Si potrebbe introdurre un sistema di
gestione misto - come in altri Paesi
– di tipo risarcitorio e indennitario.
Cioè si dovrebbe dare luogo al risarcimento del danno, in modo
equo, rapido e proporzionato all’entità del danno, ancorandolo a riferimenti tabellari univoci (possibilmente messe a punto ad hoc, data
la peculiarità della materia, oppure
anche mantenendo il riferimento al
codice delle assicurazioni private di
cui all’art. 3 della L. 8 novembre
2012, n. 189 - c.d. “legge Balduzzi”–
15
che fa riferimento alle tabelle di valutazione del danno da sinistrosità
stradale, oltretutto parziale, perché
in vigore solo per le c.d. micropermanenti, dall’1 al 9% di danno biologico). La necessità di riferimenti
tabellari si configura anche per evitare disparità di trattamento dei cittadini sul territorio nazionale (sebbene per giurisprudenza di Cassazione le tabelle del Tribunale di Milano dovrebbero essere applicate in
tutto il Paese).
Altre possibilità: introdurre l’obbligo delle strutture a dotarsi di copertura adeguata – in termini di massimale e postuma - e delle compagnie
ad assicurare le strutture e i professionisti sanitari, contemplando un
organismo deputato alla valutazione/calmierazione dei premi (una
commissione per le tariffe simile
all’ente terzo francese), in maniera
da non lasciare eccessivamente
esposti i medici in casi di scopertura
assicurativa, di provvisionale assegnata in ambito penale in seguito a
condanna (evenienza rara, ma che
attiene direttamente al professionista nel caso in cui Azienda e Assicurazione abbiano deciso di resistere
al risarcimento del danno in sede civile).
Inoltre, andrebbero previsti anche
un fondo di garanzia in caso d’insolvenza, una fattispecie di reato
autonoma in ambito penale e la definizione chiara della colpa grave in
ambito di responsabilità amministrativo-contabile per i professionisti della salute come per i magistrati, con la previsione normativa della
riduzione a 1/3 del valore (anziché
la discrezionalità di applicazione
del potere riduttivo da parte della
Corte dei Conti nel caso di danno
erariale). In tale quadro il danneggiato si rivolge direttamente all’assicuratore in sede civile, tenendo il
medico indenne da ogni chiamata
in causa, per quanto attiene ai liberi
professionisti. Per le strutture pubbliche e private, la struttura deve essere in grado di gestire il rischio in
maniera sistemica e globale, quindi
deve farsi carico anche della gestione dei sinistri, direttamente o, almeno, in cogestione con l’assicurazione
e il broker, quando presenti.
In buona sostanza, poiché esiste oggi
un rischio intrinseco nell’essere paziente, così come nell’esercitare la
Medicina, bisogna arrivare a uno Stato che si fa carico della tutela dei danni da attività sanitaria cagionati ai
propri cittadini, contemplando una
sorta di “responsabilità oggettiva”
per la struttura sanitaria, analogamente a quanto accade per il produttore nel caso dell’RC prodotti.
La responsabilità professionale diventa quindi a tutti gli effetti un problema di responsabilità oggettiva
della struttura che va declinato nei
vari aspetti citati.
...omissis...
In sintesi, possiamo focalizzare l’attenzione su:
1. le tre A: assicurazione, autorizzazione e accreditamento, con la
prima che diventa condizione necessaria e imprescindibile per le
altre due, soprattutto per quanto
attiene ai liberi professionisti e alle strutture sanitarie private; per
le strutture pubbliche, la tutela
dei rischi può anche essere assolta attraverso la ritenzione e, quindi, con la gestione diretta dei sinistri (c.d. “autoassicurazione”10)
in maniera integrale (per esempio
la Regione Toscana), parziale con
assicurazione sopra una certa soglia, variabile (per esempio il
Friuli Venezia Giulia, la Liguria,
l’Emilia-Romagna, ecc.);
2. migliorare la sicurezza delle cure:
lavorando sull’appropriatezza, la
tempestività e la qualità delle prestazioni erogate (cure in Aziende
sicure), garantendo la trasparenza e l’assunzione di responsabilità da parte del Servizio sanitario
nazionale nei casi di eventi avversi legati all’attività sanitaria, siano essi dovuti a errori individuali, di sistema oppure alla c.d. alea
terapeutica attraverso la messa a
punto di un sistema misto, risarcitorio e indennitario, in maniera
da tutelare le persone danneggiate da eventi avversi correlati all’attività sanitaria, indipendentemente dal riconoscimento o meno di una responsabilità individuabile, tutelando al contempo
strutture e operatori e salvaguardando il rapporto di fiducia nei
confronti del SSN;
3. obbligo delle strutture sanitarie
private di avere una tutela assicurativa adeguata per massimale e
postuma, per le strutture pubbliche di garantire – in proprio e/o
attraverso una copertura assicurativa – la tutela degli eventi avversi;
4. creazione di un fondo per i grandissimi rischi e per le insolvenze,
in modo da garantire la tutela
delle persone danneggiate da attività sanitaria, introducendo il
concetto della responsabilità oggettiva del SSN;
5. messa a punto di tabelle univoche per la valutazione del danno
da attività sanitaria, allo scopo di
uniformare i risarcimenti sul territorio nazionale, da zero a cento
punti percentuali di danno biologico permanente e temporaneo,
compreso il danno da morte;
6. contemplare una fattispecie di
reato autonoma in ambito penale,
differenziando la responsabilità
professionale sanitaria dalla responsabilità colposa in generale
(lesioni personali colpose e omicidio colposo di cui agli artt. 590
e 589 c.p. rispettivamente);
7. considerare nell’impianto anche
l’HTA (Health Technology Assessment), nel suo approccio multidimensionale e multidisciplinare
rispetto all’analisi delle implicazioni cliniche, sociali, organizzative, economiche, etiche e legali
delle tecnologie, attraverso plurime valutazioni relativamente alla
loro efficacia, alla sicurezza, ai costi, all’impatto sociale e organizzativo.
16
Il tentativo del D.L. 158/2012 (c.d.
Decreto Balduzzi), convertito nella
legge 189/2012, introducendo una
sorta di “esimente speciale” nella responsabilità penale sanitaria, ha cercato di ricircoscrivere le ipotesi di
reato alla sola colpa grave e al dolo,
dando valore all’osservanza – daparte dei sanitari – a linee guida e
buone pratiche cliniche accreditate
dalle Società scientifiche. La norma,
tuttavia, si sta rivelando inidonea allo scopo, almeno a giudicare dal primo vaglio ricevuto dai giudici di
merito e di legittimità, nonché dei
profili di incostituzionalità sollevati
dal Tribunale di Milano. La normativa richiamata ha dimostrato il suo
limite anche in riferimento alla responsabilità civile sanitaria, suscitando un vivace dibattito circa la
portata interpretativa della nuova
previsione che richiama l’art. 204311
del codice civile, ingenerando il
dubbio se si è inserito un nuovo binario (responsabilità contrattuale
per le strutture ed extracontrattuale
per i sanitari), oppure, come chiaramente ha affermato più volte la Suprema Corte di Cassazione Civile
dopo la novella legislativa, si è voluto semplicemente affermare che,
se per “colpa lieve” non sussiste responsabilità penale – sia ben chiaro,
solo nel caso dell’imperizia – sussiste però il diritto del danneggiato al
risarcimento del danno per responsabilità civile, che resta indiscutibilmente di tipo contrattuale. La tesi
del contatto sociale - che permea il
diritto vivente – mantiene anche dopo la sopra citata legge le ricadute
sul riparto degli oneri probatori e
sulla tempistica della prescrizione.
...omissis...
I professionisti invocano la depenalizzazione della colpa medica, rifiutando di comprendere che una simile norma, introdotta tout court, sarebbe a rischio d’incostituzionalità
per palese violazione dell’art. 3
Cost. e che i cittadini-pazienti non
approverebbero, in quanto esulerebbe dalla capacità di comprensione
dell’opinione pubblica generale il
motivo per cui si riserva, davanti alla legge, un trattamento diverso ai
professionisti della salute rispetto al
resto dei cittadini: l’unica soluzione
sembra, pertanto, essere quella
dell’istituzione di una fattispecie
autonoma di reato. In ambito penale, infatti, la previsione di una fattispecie specifica che circoscriva, definendola, l’area dei comportamenti
colposi che hanno rilevanza penale
in caso di morte o di lesioni personali da attività sanitaria, potrebbe
risolvere il problema.
Ugualmente, in ambito civile, l’introduzione di una disciplina che, integrando con una fattispecie specifica la previsione più generale contenuta nell’art. 2236 del codice civile, delimiti la colpa in ambito sanitario solo a quella grave e riequilibri
la posizione delle parti, specie con
riferimento all’onere probatorio e
alla durata della prescrizione.
In tale contesto, alle strutture, al
professionista della salute competerà l’onere di dimostrare di aver
adottato tutte le misure idonee ad
evitare il danno, in modo da non
esporre il paziente a un rischio irragionevole per la sua salute e di avere operato secondo buone pratiche
cliniche.
Entro questo limite la responsabilità
che grava sulla struttura e sui suoi
operatori dovrà quindi essere una
responsabilità per un rischio evitabile, riducendo quella sorta di responsabilità oggettiva nella quale è,
allo stato attuale, praticamente scivolato il sistema.
È dunque logico circoscrivere nel
solo ambito della colpa grave, opportunamente definita e nei limiti
delle previsioni generali dell’art.
2236 c.c., a cui si può aggiungere un
art. 2236 bis, non solo rivolto all’operatore, ma anche alla struttura
sanitaria che, suo tramite, ha erogato la prestazione. La limitazione
della responsabilità alla sola colpa
grave, tale in ragione non dell’entità
del danno, ma dello scostamento
dal comportamento atteso ed esigi-
bile dall’operatore di quella struttura, serve a graduare lo scarto tra il
modello ideale astratto e il comportamento concreto tenuto dal professionista, in modo da rendere accettabile anche l’idea di rispondere per
violazioni inescusabili.
al netto delle ritenute fiscali e previdenziali. Quindi, al potere riduttivo della Corte dei Conti, va comunque associato un tetto massimo
cui il sanitario è tenuto nella rivalsa
per colpa grave da parte della struttura nei suoi confronti.
Alla luce dei dati relativi al tempo
medio che intercorre tra il presunto
fatto lesivo e la sua conoscenza, intesa come consapevole presa di coscienza delle conseguenze dannose
psicofisiche, si ritiene che un periodo di prescrivibilità di cinque anni
sia del tutto soddisfacente.
Al fine di garantire efficacia all’azione di rivalsa, ciascun medico
o esercente una professione sanitaria operante, a qualunque titolo,
nell’ambito delle strutture sanitarie
pubbliche e private deve provvedere alla stipula, con oneri a proprio
carico, di un’idonea polizza assicurativa commisurata al proprio rischio professionale.
...omissis...
Inoltre, resta sempre – se non adeguatamente affrontato per legge,
anche il problema della responsabilità amministrativo-contabile per
danno erariale (da colpa grave). Rispetto all’azione di rivalsa della
struttura verso i professionisti si dovrebbe prevedere che essa sia esercitata solamente nei limiti di cui alla
formulazione dell’ipotizzato art.
2236 bis del c.c., quando cioè il danno (già risarcito) sia una conseguenza di un fatto lesivo derivante dall’inosservanza delle buone pratiche
cliniche accreditate dalla comunità
scientifica e delle regole dell’arte,
vale a dire dipenda da una colpa
grave (o da dolo).
La messa in mora dei professionisti
sanitari andrà, dunque, effettuata
solo in seguito alla sentenza di condanna per colpa grave da parte della Magistratura contabile della Corte dei Conti e,in ogni caso, l’ammontare della rivalsa dovrà essere
individuata in ragione percentuale
della retribuzione percepita dal professionista, possibilmente per un
numero definito di anni (per esempio tre), al netto delle ritenute fiscali
e previdenziali. Tale somma rappresenta il danno patrimoniale che il
professionista è obbligato a coprire
con l’assicurazione (c.d. per colpa
grave) e, in ogni caso, a cui deve
corrispondere per una quota pari
ad 1/5 della retribuzione o del reddito professionale annuo, percepito
17
Inoltre, allo scopo di favorire la gestione extragiudiziale del contenzioso, con il pagamento di risarcimenti equi, dovuti in tempi rapidi
al danneggiato, si ritiene di dover
prevedere un esonero dalla colpa
grave per i funzionari e gli amministrativi14 dedicati alle transazioni e
negoziazioni extragiudiziali, allo
scopo di agevolare le azioni nelle
strutture sanitarie.
Infine, una proposta a livello nazionale, potrebbe ulteriormente contemplare che: - si procede generalmente a una gestione locale (prioritariamente extragiudiziale) del contenzioso e, se il cittadino non si ritiene soddisfatto, ricorre all’organismo di mediazione finalizzata alla
conciliazione prima di andare in
giudizio, come previsto dal D.Lgs.
28/2010 e s.m.i.;
- tutti i cittadini versano un contributo per assicurarsi contro il rischio
di esiti indesiderati da trattamento
sanitario non derivanti da responsabilità di alcuno che possa dar luogo ad eventuale indennizzo (c.d.
“assicurazione del malato”);
- tale fondo può essere gestito a livello nazionale con articolazioni regionali (come accade, per esempio,
per l’INAIL), con gestione, però, da
parte del Servizio sanitario regionale, posto che questa materia fa parte
dell’assistenza sanitaria-tutela della
salute dei cittadini.
Medicina transfrontaliera, le richieste delle Regioni
Estratto dal parere in Conferenza Stato Regioni, 16 gennaio 2014
P
arere sullo schema di decreto legislativo di recepimento della direttiva 2011/24/UE concernente
l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera nonche’ della direttiva 2012/52/UE comportante misure destinate ad
agevolare il riconoscimento delle ricette mediche emesse in un altro stato membro.
che comportano il ricovero del paziente per almeno una
notte e quelle che richiedono l’utilizzo di un’infrastruttura sanitaria o di apparecchiature mediche altamente
specializzate e costose, comprese quelle utilizzate nella
diagnostica strumentale, con particolare riferimento alle
prestazioni di cui agli articoli 3 e 5 della legge 23 ottobre
1985, n. 595, ed ai successivi decreti ministeriali attuativi. Resta salva la possibilità per le regioni, in relazione
alle specificità territoriali, di sottoporre ad autorizzazione preventiva ulteriori prestazioni, nel rispetto delle
condizioni di cui al comma 2, lettera a). Le determinazioni relative a tali ulteriori prestazioni sottoposte ad
autorizzazione preventiva sono tempestivamente pubblicate sui siti web delle regioni medesime e comunicate
al Punto di Contatto Nazionale.”
...omissis...
ART. 5 - Garanzie e mezzi di tutela dei pazienti di un
altro Stato membro dell’Unione europea. Comma 7. “I
prestatori di assistenza sanitaria applicano ai pazienti
di un altro Stato membro dell’Unione Europea gli stessi
tariffe e onorari applicati ai pazienti nazionali in una situazione clinica comparabile, ovvero fissano un prezzo
calcolato in base a criteri oggettivi e non discriminatori
qualora non esista un prezzo comparabile con quello
previsto per i pazienti nazionali.”
ART. 10 - Procedure amministrative relative alla richiesta di autorizzazione preventiva e alla richiesta di rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera.
Comma 3. “La domanda per la richiesta di autorizzazione preventiva è presentata, con le modalità disciplinate dal presente articolo, per le prestazioni di cui all’articolo 9, comma 8. In ogni caso, la persona assicurata
che intende beneficiare dell’assistenza transfrontaliera
presenta apposita domanda alla ASL territorialmente
competente, affinché sia verificato se la medesima prestazione debba essere sottoposta ad autorizzazione preventiva ai sensi dell’articolo 9, comma 2, lett. b) e c), ove
ricorrano le condizioni ivi previste. L’esito di tale verifica è comunicato al soggetto interessato nel termine
massimo di 30 giorni, ove sia positivo, la domanda di
cui al secondo periodo si intende quale richiesta di autorizzazione preventiva ai sensi del comma 4, e i termini di cui al comma 7 decorrono dalla sua ricezione.”
ART. 8 - Principi generali per il rimborso dei costi.
Comma 3. “I costi relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera sono rimborsati in misura corrispondente
alle tariffe regionali vigenti al netto della compartecipazione alla spesa calcolata secondo la normativa vigente per le diverse tipologie di prestazioni e per le diverse categorie di pazienti. In ogni caso, tale copertura
non può superare il costo effettivo dell’assistenza sanitaria ricevuta. Le regioni comunicano le tariffe regionali
al Punto di contatto nazionale”.
Comma 7. “Le ASL applicano alla persona assicurata in
Italia che chiede il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, compresa quella ottenuta grazie
alla telemedicina, le condizioni relative alla prescrizione della prestazione, i criteri di ammissibilità e formalità di natura normativa ed amministrativa stabilite dalla legislazione in vigore”
Comma 4. “La domanda per la richiesta di autorizzazione preventiva deve essere presentata dalla persona
assicurata alla ASL di residenza su apposito modulo
fornito dalla ASL medesima e deve essere corredata da
certificazione medica. Nella domanda devono essere
indicati almeno: i) l’indicazione diagnostica o terapeutica e la prestazione sanitaria di cui si intende usufruire;
ii) il luogo prescelto per la prestazione e il prestatore di
assistenza sanitaria presso cui la persona assicurata intende recarsi;”
ART. 9 - Assistenza sanitaria transfrontaliera soggetta
ad autorizzazione preventiva. Comma 8. “Entro 60 giorni dall’entrata in vigore del presente decreto, con decreto del Ministro della salute, adottato ai sensi dell’articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, previa intesa con la Conferenza permanente per i rapporti
tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento
e di Bolzano, sono individuate le prestazioni sottoposte
ad autorizzazione preventiva, ai sensi del comma 2, lettera a), e le modalità per l’aggiornamento delle stesse.
Nelle more dell’adozione del predetto decreto, sono
soggette ad autorizzazione preventiva le prestazioni
Comma 7. “Ricevuta la domanda, la ASL, nel termine
massimo di 120 giorni, deve comunicare alla persona
assicurata il provvedimento di concessione o il diniego
all’autorizzazione preventiva. Il termine massimo viene
18
ridotto a 60 giorni nei casi di particolare urgenza, che
devono essere adeguatamente motivati nella domanda
di autorizzazione di cui al comma 4.
relazione alla tipologia di prestazione richiesta e alle
condizioni cliniche del paziente.
ART. 12 – Riconoscimento delle prescrizioni rilasciate
in un altro Stato Membro. Comma 5. “Con decreto del
Ministero della salute possono essere adottate ulteriori
misure necessarie a garantire il rispetto della normativa
nazionale nella dispensazione dei farmaci e la continuità della cura, qualora una prescrizione sia rilasciata nello Stato membro di cura per medicinali o dispositivi
medici disponibili in Italia e l’erogazione sia richiesta
nel territorio nazionale.”
Comma 9. “Oltre agli ordinari strumenti di tutela in sede amministrativa e giurisdizionale, avverso il provvedimento di diniego è sempre possibile proporre istanza
al direttore generale della ASL entro 30 giorni massimi
dal ricevimento dello stesso. Il Direttore generale della
ASL si esprime nel termine di 60 giorni massimi dalla
ricezione dell’istanza.”
Introdurre il comma 9 bis: I tempi massimi di cui ai
commi precedenti vengono modulati dalle Regioni in
...omissis...
Telemedicina, linee di indirizzo nazionali
Estratto dall’intesa Stato-Regioni
l 20 febbraio la Conferenza Stato-Regioni ha approvato il documento “Telemedicina – Linee di indirizzo nazionali” che per la prima volta indirizza l’operato nel campo delle iniziative di telemedicina. Un
plauso è arrivato anche dal Ministero della Salute che
ha riconosciuto l’importanza delle indicazioni contenute nell’atto che finalmente pone dei paletti per quanto
concerne i servizi erogati in modalità “telemedicina”.
I
tali sistemi nell’ambito del SSN e del più ampio contesto europeo. A tal fine saranno periodicamente aggiornate.
Il documento propone un modello di governance condivisa nelle iniziative di telemedicina che ha l’obiettivo
di armonizzare i modelli applicativi nell’erogazione e
nella fruizione dei servizi a distanza in ambito sociosanitario. Le linee guida indicano gli elementi imprescindibili alla progettazione e all’impiego di dispositivi di
telemedicina nell’ambito del Sistema Sociosanitario Nazionale. Viene delineato un quadro strategico nel quale
si evidenziano gli ambiti prioritari di applicazione della
telemedicina, vengono analizzati i modelli, i processi e
le modalità di integrazione dei relativi servizi a distanza
nella pratica clinica. Inoltre sono identificate le classificazioni e affrontati i relativi aspetti normativi e la sostenibilità economica dei servizi in ambito telemedicina.
Il secondo capitolo definisce la Telemedicina e propone
una classificazione delle prestazioni erogate mediante
servizi di Telemedicina e una descrizione delle caratteristiche e dei processi di attuazione.
I contenuti sono organizzati nel seguente modo: Il primo capitolo propone un inquadramento strategico della Telemedicina ed individua gli ambiti prioritari di applicazione, le tipologie di servizi e prestazioni a maggiore necessità di intervento e investimento.
Il terzo capitolo propone un modello organizzativo di
tipo relazionale, basato sui rapporti tra gli attori che
partecipano alla erogazione di una prestazione in Telemedicina (pazienti/caregivers, medici e altri operatori
sanitari).
Il quarto capitolo tratta gli aspetti di informazione e formazione dei pazienti/caregivers, medici e altri operatori sanitari.
Il quinto capitolo descrive le modalità di integrazione
della Telemedicina nel servizio sanitario nazionale, con
riferimento ai criteri di autorizzazione ed accreditamento e agli accordi contrattuali con i SSR.
Il documento, in base all’intesa stabilita dalla Conferenza Stato-Regioni, prevede che vi sia il recepimento delle
linee di indirizzo da parte di tutte le Regioni e le Province autonome e che tale recepimento sia ogni anno
concretamente verificato negli adempimenti dal Comitato permanente di verifica dei LEA.
Il sesto capitolo affronta gli aspetti di remunerazione e
valutazione economica dei servizi di Telemedicina.
Il settimo capitolo individua indicatori di performance,
utili per la programmazione, sviluppo, monitoraggio e
valutazione di servizi di Telemedicina.
Le Linee di Indirizzo, rappresentano il riferimento unitario nazionale per la implementazione di servizi di Telemedicina, ed individuano gli elementi di riferimento
necessari per una coerente progettazione ed impiego di
L’ottavo capitolo tratta gli aspetti etici e regolatori, inclusi gli aspetti di privacy.
19
La leadership diffusa in Sanità
Il modello della Leadership Academy secondo il CREMS
CREMS Centro di Ricerca in Economia e Management in Sanità e
nel Sociale, LIUC – Università Cattaneo, Castellanza (VA). Recensione da Sanità pubblica e privata,
2013;6: 65-68.
Il Servizio Sanitario Nazionale è
andato incontro negli ultimi due
decenni a molti cambiamenti, e si
trova oggi a fronteggiare uno degli
ostacoli più difficili: il contenimento della spesa (ai limiti del blocco).
In questo contesto anche le più innovative tecniche di management
faticano a fronteggiare la complessità gestionale che caratterizza
l’ambito sanitario e socio-sanitario.
La Gran Bretagna ha cercato di dare risposta a queste nuove esigenze
costituendo una Leadership Academy, ad opera del National Health
Service (NHS), che ha proposto un
modello di leadership diffusa.
Il concetto di fondo della proposta
inglese riguarda la prospettiva organizzativa della Sanità: anche senza ancorarsi al modello del medico
manager (adottato in Italia), le tecniche gestionali non riescono a cogliere l’essenza della complessità
gestionale del servizio sanitario e
l’unico aspetto che aiuta efficacemente l’organizzazione è la leadership del singolo. Quindi ben vengano le tecniche gestionali, ma l’essenza della formazione (per i gestori) deve essere indirizzata verso il
singolo operatore come persona fisica che indirizza e motiva i collaboratori.
Quindi non un solo leader nell’azienda sanitaria (a volte il ruolo
del Direttore Generale è stato mitiz-
zato: come è possibile attribuire ad
una sola persona le efficienze o le
inefficienze di un’intera azienda
composta da migliaia di dipendenti?) ma una leadership diffusa, formata da molti dirigenti, capaci di
dare indicazioni di direzione strategica ai dipendenti per motivarli
professionalmente.
L’Academy inglese ha tradotto un
modello di formazione che prevede
7 dimensioni, ovvero:
1. dimostra le tue qualità personali
(migliora la consapevolezza di te
stesso, sviluppa la tua persona,
agisci con integrità, gestisci te
stesso e le tue emozioni);
2. lavora con gli altri (impara a lavorare in team, incoraggia i contributi, sviluppa le relazioni e il
network);
3. gestisci i servizi (gestisci le performance, le persone, le risorse e
pianifica le attività);
4. migliora i servizi (facilita il cambiamento, incoraggia l’innovazione, valuta criticamente e persegui la sicurezza del paziente);
5. indica la direzione (valuta l’impatto, prendi decisioni, applica
conoscenze ed evidenze, identifica il contesto del cambiamento);
6. struttura la vision (costruisci e
comunica la vision, prova a influenzare il servizio sanitario e
sviluppa la vision dell’organizzazione);
7. sviluppa la strategia (costruisci
la strategia, implementala e sviluppala).
La differenza con il modello italiano sviluppato negli anni 2000 è or20
mai notevole: dalla tecnica (il management), alle persone (la leadership).
Ogni ulteriore commento forse è superfluo.
ANPO
news
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Iscr. Reg. della stampa n. 40/2001
del 8 Febbraio 2001
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Autoassicurazione da RCT di Aziende sanitarie
Rapporto Marsh. Studio contabile sul Fondo per la copertura dei rischi
N
el 1871 per rispondere alle esigenze di importanti imprese che richiedevano innovative forme assicurative contro i rischi, nasce la Dan H.
Bomar Company, antesignana della Marsh & McLennan. 1897 - Henry Marsh introduce per primo il concetto del broker come buyer di coperture in nome e per
conto del Cliente e, anticipando largamente i tempi, afferma che il problema non è da ricercare nella polizza
di assicurazione, ma nel rischio da gestire. Marsh ha
quindi il merito di aver posto le basi del risk management dando un ulteriore apporto alla qualità del servizio e al livello delle prestazioni. Agli albori del Novecento, con un Cliente come la US Steel, formidabili acciaierie simbolo del progresso del Paese, Henry Marsh
è già in grado di mettere in pratica con successo le sue
teorie di risk management. Intanto Donald McLennan,
altro brillante talento del settore, acquisisce fama e credito professionale, perfezionando lo standard per l’individuazione del livello di rischio cui far fronte con un
adeguato progetto assicurativo. Secondo un pragmatico comandamento di vita condiviso anche da Marsh,
McLennan aveva voluto sperimentare in prima persona
le proprie teorie, cimentandosi in un’impresa rimasta
negli annali: un viaggio in treno durato trenta giorni
consecutivi, da una costa all’altra del Paese, per redigere un rapporto sull’andamento dei lavori e sui rischi
connessi alla costruzione di due nuove linee ferroviarie.
Oggi Marsh Risk Consulting è una società di consulenza che opera a livello nazionale ed internazionale, e offre alle aziende una pluralità di servizi connessi alla gestione delle diverse tipologie di rischio presenti all’interno delle organizzazioni.
struttura subisce, dopo il picco del 2009, una flessione
fino al 2011 per poi crescere nuovamente nel 2012.
L’analisi per anno di accadimento mostra un picco di
eventi nel periodo 2008-2009 e una flessione fino all’ultimo anno considerato nell’analisi.
Il 44.6% dei sinistri è aperto; i sinistri senza seguito sono
il 23% del totale, in aumento rispetto al dato dell’anno
precedente (21%). La maggior parte delle pratiche è
stragiudiziaria (77.9%). I procedimenti penali si mantengono intorno all’8%.
L’unità operativa maggiormente citata in denunce di sinistro è la Struttura (16% sul totale dei casi), seguita da
Ortopedia e Traumatologia (13.3%) e DEA/Pronto Soccorso (12.5%). Tra le varie categorie di rischio analizzate
prevale il rischio clinico con il 73.8%. Il rischio struttura
è in calo (16.2% secondo I dati 2012, 10.3% in questa edizione) mentre sale il numero di denunce per danneggiamenti accidentali (5.8% VS 9.9%).
La maggior parte degli eventi denunciati può essere fatta risalire a specialità dell’area chirurgica (36.7%). Crescono i rischi legati all’area medica (7.2% VS 8.5%) e
materno-infantile (7.5% VS 9.8%).
La maggior parte delle RRD proviene da strutture del
Nord Italia (55.4%). Nella stessa area si rileva anche il
maggior numero di RRD medie per ospedale (circa 450,
media nazionale 400).
La maggior parte dei sinistri analizzati proviene da
strutture di primo livello (54.7%). Osservando il numero medio di sinistri per struttura si osserva però una
prevalenza di casi negli ospedali universitari (481, media nazionale 400) e di secondo livello (429). Gli ospedali di primo livello sono in linea con la media nazionale.
Secondo il Medical Malpractice Claims Analysis, Quinta
Edizione, di Marsh ogni anno si registrano in media 61
denunce di sinistro per ospedale. Nel 2012 il costo medio per sinistro passato a 116mila euro rispetto i 66mila
del 2012. I costi assicurativi sono cresciuti del 15-17%.
L’evento più frequentemente denunciato è l’errore chirurgico (27.2% sul totale dei casi), seguito da errore diagnostico (19.3%) ed errore terapeutico (10.5%). L’errore
da parto/cesareo è il leggero aumento (1.9% secondo il
dato 2012, 2.2% in questa edizione). I casi di caduta accidentale sono invece più contenuti (10.2% VS 9.7%).
Si registrano quasi 3 sinistri ogni 1000 ricoveri. Vengono
spesi circa 4.000 € per posto letto.
Il numero medio di sinistri registrati ogni anno per
21
55.000 €. Circa la metà del costo totale dei sinistri proviene dal nord Italia (51.7%), ma il costo medio per sinistro più elevato si rileva al centro (61.200 €). Nella
stessa zona si evidenzia il più alto costo medio annuo
per singolo ospedale. Il 53% dei costi proviene da strutture di primo livello, ma i costi medi più elevati appartengono agli ospedali maternoinfantili.
Circa la metà (48.9%) degli eventi avversi si trasforma
in RRD nell’arco di 6 mesi dalla data di accadimento; il
95% degli eventi è denunciato entro 6 anni.
I tempi di denuncia si allungano per gli errori chirurgici
(25% entro 6 mesi); più rapidamente sono denunciati
gli errori diagnostici (41% entro 6 mesi). Tra le principali unità operative, Ortopedia e Traumatologia presenta tempi di denuncia maggiori (29% entro 6 mesi);
più rapidi i tempi di DEA/Pronto Soccorso (52% entro
6 mesi). Il 35.6% delle pratiche viene definita entro un
anno dalla data di apertura. Entro 3 anni è chiuso circa
l’80% delle pratiche.
I sinistri con valore uguale o superiore a 500.000 € sono
1.7% del totale ma assorbono il 38.2% dei costi.
La maggiore incidenza di top claims sul totale dei sinistri si rileva nelle strutture materno-infantili, in accordo
con il dato sull’elevato costo medio dei sinistri in questo
genere di ospedali.
Il costo totale dei sinistri raggiunge quasi il miliardo e
mezzo di euro; il costo medio per sinistro è di circa
Riferimenti
http://italy.marsh.com/NewseInsight/MarshComunicatiStampa/ID/36250/Medmal-Italia-errori-in-sanita-pubblica-sempre-piu-cari.aspx
http://www.sanita.ilsole24ore.com/pdf2010/Sanita2/_Oggetti_Correlati/Documenti/Imprese/STUDIO_MARS
H.pdf?uuid=66674138-9e21-11e3-9f80-88df8305bae5
Conciliare qualità ed efficienza
La visione del CREMS
Recensione dell’articolo: Qualità ed efficienza: esigenze inconciliabili?
a cura del CREMS, Centro di Ricerca in Economia e Management in Sanità e nel Sociale,
LIUC – Università Cattaneo, Castellanza. Sanità Pubblica e Privata 2013;5: 75-77.
N
el corso degli ultimi anni,
gli ospedali si trovano ad
affrontare pressioni per
ottimizzare le prestazioni sia in termini di effcienza tecnica e produttiva, sia di qualità. Obiettivo dello
studio di Nayar et al., 2013 è quello
di misurare le prestazioni ospedaliere secondo i due sopracitati punti di vista, applicando il modello di
analisi DEA (Data Envelopment
Analysis) in ospedali per acuti di
collocazione urbana. Sorprendentemente, solo meno del 20% degli
ospedali del campione preso in
considerazione ha dimostrato di
erogare prestazioni ottimali sia per
qualità sia per effcienza.
Medici e stakeholder in generale
sono divenuti ormai consapevoli
del fatto che un’attenzione eccessi22
va rivolta esclusivamente a indicatori di tipo quantitativo legati alla
massimizzazione dell’efficienza da
un punto di vista “produttivo”,
può comportare una perdita da un
punto di vista qualitativo. Recentemente, nella valutazione delle
performance ospedaliere, l’attenzione si è quindi spostata a favore
di una commistione tra efficienza
e qualità.
In un report redatto per l’Agency
of Healthcare Research and Quality, l’autore (McGlynn, 2008) ha
infatti osservato come nessuna
delle dimensioni utilizzate per valutare l’efficienza nella letteratura
peer-review, così come nella cosiddetta letteratura grigia, includesse la dimensione della qualità:
la qualità viene semplicemente
data per scontata, o al contrario,
considerata non presente nella misurazione. Inoltre, una revisione
sistematica avente come oggetto
la misurazione dell’efficienza in
ambito sanitario (Hussey et al.,
2009), è giunta alla conclusione
che metodi per includere la qualità nella valutazione dell’efficienza
delle prestazioni sanitarie non fossero ancora stati sviluppati in maniera adeguata.
Obiettivo dello studio di recente
pubblicato sul Journal Health Care Management Review (Nayar et
al., 2013) e che si intende analizzare in questo contributo, è quello di
misurare le performance ospedaliere in termini sia di efficienza sia
di qualità, utilizzando il già citato
modello di analisi DEA come strumento di confronto tra 371 strutture ospedaliere per acuti collocate sul territorio urbano USA.
Emerge dallo studio che solo 62
dei 371 ospedali oggetto di analisi
(pari al 16,9%) ha ottenuto il punteggio massimo di efficienza correlata a qualità. Qualità ed efficienza sono risultati due parametri apparentemente inconciliabili
per più dell’80% del campione
preso in considerazione.
Le strutture pubbliche hanno fatto
registrare un punteggio maggiore,
coerentemente con quanto dimostrato dalla letteratura che ha messo in relazione le performance
ospedaliere con il tipo di statuto
(Ozcan et al., 1992).
La grandezza degli ospedali è stata presa in considerazione quale
possibile predittore delle performance: gli ospedali più piccoli,
con un numero di posti letto inferiore alle cento unità, hanno totalizzato un punteggio più alto. Ci
si sarebbe potuti aspettare che le
strutture più grandi, con l’obiettivo di raggiungere delle economie
di scala, avrebbero riportato una
maggior efficienza, ma questa ipotesi non è stata confermata.
Nello scenario odierno si delineano due tendenze apparentemente
inconciliabili, da un lato aumenta
sempre più la domanda di salute
da parte della popolazione, anche
per il progressivo aumento dell’età media della stessa e di tutti
quei fattori sociodemografici che
ormai ben conosciamo; dall’altro
si assiste a una progressiva contrazione delle risorse economiche destinate al finanziamento del Sistema Sanitario Nazionale. Cresce la
necessità di una misurazione delle
performance delle strutture ospedaliere, misurazione che consideri
come variabili egualmente importanti aspetti quali l’efficienza e la
qualità.
Diventa necessario analizzare cosa succede all’interno del processo
produttivo, andando a definire le
attività a valore aggiunto, gli snodi critici e gli attori-chiave dei processi, in una logica di continuo
23
monitoraggio e correzione, con
l’obiettivo di ottimizzare l’uso delle risorse, aumentare il valore reale e percepito dell’attività svolta
per l’utente e ridurre la variabilità
dei comportamenti interni e gli
sprechi. L’analisi dei processi produttivi dovrebbe quindi portare a
riflettere in logica di eliminazione
delle attività che non hanno valore aggiunto per il paziente, per i
professionisti e per l’azienda stessa.
Le scelte non devono però incidere sulla qualità dei servizi per la
cittadinanza, essere più efficienti
non significa necessariamente tagliare le risorse: è possibile garantire più prestazioni di qualità ai
medesimi costi, superando il tabù
del risparmio in Sanità. La qualità
è sicuramente un costrutto multidimensionale, e per questo necessita di appropriati e compositi
strumenti di misurazione, ma migliorare e aumentare questa variabile è determinante nel condizionare positivamente non solo gli
output, ma anche la customers satisfaction.
L’articolo lascia in sospeso molte
domande, tutte legittime. Noi
possiamo aggiungere semplicemente che gli obiettivi di qualità
ed efficienza sono esattamente
quelli perseguiti dai sistemi di gestione per la qualità, modello ISO
9000 e derivazioni specialistiche.
Che non si affidano alla mera buona volontà dei singoli, ma al sistema di verifiche incrociate, oggettive ed indipendenti, da parte di
esperti della qualità e professionisti del settore. Che aspettiamo?
Analisi Formez del fenomeno corruzione:
parte prima
Marco Pradella
Recensione del volume FORMEZ.
La Corruzione: Definizione, misurazione e impatti economici. Gangemi editore Roma 2013.
I
l volume riporta gli esiti di una
Ricerca, conclusasi a marzo 2013,
realizzata nell’ambitodel progetto
E.T.I.CA. pubblica nel Sud: accrescere
l’Efficacia, la Trasparenza, l’Innovazionee la Capability dell’Amministrazione Pubblica.
I contenuti vannno dalla definizione
di corruzione secondo le scienze economiche e sociali, del parametro
delle regole morali e quello delle
norme giuridiche nella definizione
della corruzione, dei principi di integrità, etica e loro rapporto con la
corruzione, passando per le metodologie di misurazione (giudiziarie,
sulla percezione, sull’esperienza),
l’estensione del fenomeno corruttivo
in Italia, passando per le cause della
corruzione e gli impatti economici
della corruzione per arrivare a norme
e processi internazionali di contrasto
della corruzione, le autorità nazionali
anticorruzione: funzioni, assetto istituzionale e organizzativo, gli strumenti di prevenzione della corruzione.
In un recente studio è stato evidenziato come, nel caso italiano, la privatizzazione del sistema sanitario
non si accompagni a un miglioramento delle performance del sistema
globalmente inteso e che, anzi, la
copresenza pubblico privato e il sistema di accreditamento acuiscano
ilproblema. Le ragioni sono da ricondurre a una insufficiente accountability e trasparenza lungo tutto il
processo: dalla fase di accreditamento
a quella di concreta assegnazione
delle risorse. .
A livello europeo, esiste un network
denominato European Health Fraud
& Corruption Network (EHFCN)
che riunisce istituzioni pubbliche e
private nella lotta a frodi e corruzione
in sanità. Lo scopo del network,
unico nel panorama europeo, è quello
di combattere fenomeni di corruzione, spreco e frode nei vari sistemi
sanitari dei paesi aderenti. Il supporto
fornito agli associati consiste in azioni
e strumenti per la prevenzione, la
rilevazione e la persecuzione di comportamenti dannosi per il sistema.
A tal fine il network fornisce ai suoi
membri una piattaforma per lo scambio di informazionie mette a disposizione strumenti, buone pratiche e
idee utili agli scopi prefissati; promuove lo sviluppo di standard comuni di lavoro, attraverso attività
di confronto e di formazione come
eventi, workshope tavole rotonde;
rappresenta le organizzazioni associate nei confronti delle organizzazioni internazionali impegnate nel
settore sanitario e/o nella lotta contro
la frode e la corruzione a livello nazionale, europeo e internazionale.
L’EHFCN è stato fondato nel 2005 a
seguito di una conferenza tenutasi a
Londra nel mese di ottobre 2004. È
un’organizzazione non-profit finanziata attraverso una membership fee
stabilita in funzione del grado di
rappresentanza che si intende avere
all’interno dell’assemblea generaledel
24
network,e in funzione dei costi di
funzionamento da sostenere derivanti
dall’organizzazione di eventi dedicati
ai vari temi. I suoi membri sono istituzioni o organizzazioni pubbliche
e private. Attualmente il networkconta 15 associati in 12 paesi. L’Italia
non ha nessuna istituzione o organizzazione affiliata al network.
Per ragioni di ordine finanziario –
trattandosi di uno dei settori più rilevanti in termini di spesa pubblica
rispetto ad altri ambiti amministrativi
al-trettanto importanti in termini finanziari, ma nei quali prevale la
spesa dastipendi o pensioni –il settore
della sanità è inevitabilmente tra
quelli maggiormente esposti al rischio
di corruzione.
Sulla base di tali premesse, gli aspetti
che meritano di essere considerati
con attenzione sono rappresentati
dall’organizzazione e dal funzionamento delle aziende sanitarie regionali, dallo status dei direttori generali
e dai criteri di selezione di questi
soggetti, dal settore dei contratti conclusi dalle aziende ed, infine, dal sistema dei pagamenti e del recupero
dei crediti vantati dai soggetti privati
che intrattengono relazioni negoziali
con le aziende sanitarie.
L’evoluzione dell’organizzazione del
Servizio Sanitario Nazionale (Ssn)
dalla sua nascita (legge 23 dicembre
1978, n. 833) a oggi è stata caratterizzata da un progressivo accentramento della governance delle aziende
sanitarie nelle mani di una sola persona (il direttore generale) e da una
dichiarata intenzione di sottrarre agli
organi di indirizzo politico la gestione
delle aziende stesse.
L’assetto organizzativo tipico dell’azienda sanitaria è del tutto peculiare e di difficile omologazione con
altri modelli organizzativi adottati
nel nostro ordinamento amministrativistico. La concentrazione dei poteri
di governance nelle mani di un solo
organo, per giunta dal carattere monocratico, non trova analogie nell’ordinamento, e anche figure assimilabili, quali i direttori generali
delle agenzie fiscali disciplinati dal
decreto legislativo 30 luglio 1999, n.
300, sono assoggettate all’ampia pervasività e penetrazione del principio
di separazione tra politica e amministrazione, che ha plasmatol’intero
ordinamento amministrativo sia a
livello statale che all’interno dellealtre
articolazioni del potere su base territoriale (regioni, enti locali).
La nomina si presenta, dunque, come
una vera e propria mani festazione
della potestà di indirizzo e di governo
della regione nel settore sanitario. Il
vincolo del rapporto fiduciario può
rappresentare, dunque, terreno fertile
per un’utilizzazione degli ampi poteri
del direttore non rispettosa delle regole dell’imparzialità e della buona
amministrazione.
Proprio quest’alea che caratterizza
la figura del direttore generale, e
che può produrre effetti dilaganti
sull’intera struttura sanitaria cui il
direttore è preposto, rappresenta la
fonte di corruzione primaria dalla
quale si articolano le più specifiche
forme di malversazioni tipiche del
settore della sanità (corruzione nelle
procedure d’appalto e forniture, ecc.)
e per tali ragioni risulta inevitabile
una riforma di questa figura.
In riferimento allo status giuridico
del direttore generale, la Commissione ha avanzato numerose proposte
di modifica della disciplina
vigente,che andrebbe piuttosto rivisitata nella parte in cui prevede i
meccanismi di nomina del direttore
sanitario e amministrativo, limitando
l’ampia discrezionalità del direttore
generale, ed inserendo nuovi criteri
incentrati sulla valutazione comparativa dei titoli sulla base di procedure
selettive imparziali e ispirate al merito. Tali interventi, oltre a garantirne
una maggiore indipendenza, favorirebbero l’instaurazione di meccanismi decisionali ispirati alla procedimentalizzazione e al pluralismo
dei soggetti coinvolti.
La normativa vigente, inoltre, dovrebbe essere oggetto di modifica e
completamento nella parte in cui
non prevede di sposizioni volte a limitare l’assunzione di incarichi presso
i refe renti pubblici o privati dell’azienda al momento della cessazione dell’incarico di direzione di
quest’ultima (pantouflage).
La maggiore flessibilità della spesa
che caratterizza il settore sanitario
rappresenta uno dei fattori determinanti i fenomeni di malversazionee
di corruzione.Con particolare rilievo
alla materia degli acquisti di forniture
da parte delle aziende sanitarie, l’articolo 15, comma 13, lettera d) del
citato D.L. 95/2012, prevede che “Gli
enti del Servizio Sanitario Nazionale,
ovvero, per essi, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano,
utilizzano, per l’acquisto di beni e
servizi relativi alle categorie merceologiche presenti nella piattaforma
CONSIP, gli strumenti di acquisto e
negoziazione telematici messi a disposizione dalla stessa CONSIP, ovvero, se disponibili, dalle centrali di
committenza regionali di riferimento
costituite ai sensi dell’articolo 1, comma 455, della legge 296/2006. I contratti stipulati in violazione della
presente lettera sono nulli, costituiscono illecito disciplinare e sono
causa di responsabilità amministrativa”.
Sul ritardo dei pagamenti delle aziende sanitarie nei confronti di tutti i
soggetti che intrattengono relazioni
negoziali di natura privatistica con
gli enti in questione (principalmente
aggiudicatari di contratti d’appalto,
forniture e servizi, e personale lavorativo), le Ausl detengono ampi margini di discrezionalità nello stabilimento delle priorità e dei debiti da
estinguere. Oltre all’alta discutibilità
delle priorità, la totale assenza di
criteri o vere e proprie norme puntuali dal carattere imperativo, danno
adito a dinamiche corruttive, legate
sia alla maggiore forza economica
di alcuni operatori, che si trasforma
in mezzo di pressione indebita per
ottenere canali preferenziali per i
pagamenti, sia al ricorso da parte
degli operatori privati a società di
factoring, che lucrano sullo scorretto
adempimento delle prestazioni, con
il rischio che la loro attività vada a
detrimento della qualità dei servizi
erogati.
Alla luce di queste disfunzioni, sarebbe auspicabile un intervento del
legislatore nel predisporre criteri definiti d’individuazione delle priorità
e dei pagamenti, e l’adozione di
meccanismi di pubblicità sullo stato
delle prestazioni in cui le aziende
sanitarie risultano morose e inadempienti.
Riferimenti internet:
http://focus.formez.it/content/corruzione-analisi-delle-esperienze-internazionali
http://focus.formez.it/content/corruzione-definizione-misurazione-e-impatti-economici
http://focus.formez.it/content/corruzione-analisi-e-gestione-rischio-fallimento-etico-0
25
ANPO Veneto si oppone al TAR
contro il taglio dei primari
Marco Pradella, Donatella Noventa
Parte prima: abuso del declassamento di strutture complesse in strutture semplici dipartimentali.
to-legge 6 luglio 2012, n. 95, recante disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini. (12G0157)” introduce
comma 13, lettera c), al primo periodo, le parole: «le
regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano adottano, entro il 30 novembre 2012,» sono sostituite dalle seguenti: «sulla base e nel rispetto degli
standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera fissati, entro il 31 ottobre 2012, con regolamento approvato ai
sensi dell’articolo 1, comma 169, della legge 30 dicembre 2004, n. 311, previa intesa della Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano, nonche’
tenendo conto della mobilita’ interregionale, ...;
ANPO Veneto chiede l’annullamento della DGR n. 2122
del 19.11.2013 con “Adeguamento delle schede di dotazione ospedaliera delle strutture pubbliche e private
accreditate, di cui alla l.r. 39/1993, e definizione delle
schede di dotazione territoriale delle unità organizzative dei servizi e delle strutture di ricovero intermedie.
PSSR 2012-2016. Deliberazione n. 68/CR del 18 giugno
2013”, nella parte contenuta nell’allegato A al punto 3.7,
dove si introduce una tipologia di struttura (la struttura
semplice a valenza dipartimentale) funzionalmente
equivalente alla struttura complessa prevista dalla normativa vigente, ma sottratta ai requisiti di funzionamento e di selezione dei responsabili previsti dalla stessa normativa.
La citazione viene completata nella stessa DGR 2122 a
pagina 4 con il seguente periodo “- la proposta del Regolamento recante “Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera, in attuazione dell’articolo 1,
comma 169 della legge 30 dicembre 2004, n. 311 e dell’articolo 15, comma 13, lettera c) del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95 convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135” che definisce gli standard
ospedalieri;”. Quindi la giustificazione del provvedimento non è una norma ma una “proposta”.
Nel citato ALLEGATO A della Dgr n. 2122 del
19.11.2013, INDIRIZZI E CRITERI OPERATIVI, al punto “3.7 Apicalità delle strutture pubbliche” dove si legge testualmente “... alla riduzione complessiva dei posti
letto si accompagna una riduzione del numero delle
Unità Operative Complesse (UOC) e conseguentemente delle apicalità, in ossequio anche a quanto disposto
dall’art. 15, comma 13, lett c, della legge n.135/2012. La
precedente programmazione regionale (ex DGR n.
3223/2002 e successive modifiche ed integrazioni) prevedeva complessivamente n. 864 apicalità. La proposta
di cui al presente atto prevede un numero complessivo
pari a 767, con una riduzione quindi pari a 97. … Per
sostenere l’organizzazione dell’attività di ricovero in
forma dipartimentale, tenendo conto dell’intensità
dell’assistenza, dell’intensità di cura e dell’utilizzo ottimale delle risorse, viene espressamente indicata nelle
schede di dotazione ospedaliera l’istituzione di Unità
Semplici a valenza Dipartimentale (USD).
B) alterazione dell’organizzazione della dirigenza del
servizio sanitario stabilita dalla legge. La natura delle strutture complesse è definita nelle norme di legge. Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502
“Riordino della disciplina in materia sanitaria, a
norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n.
421.” Art. 15.(Disciplina della dirigenza medica e
delle professioni sanitarie)... 5. Gli incarichi di direzione di struttura, semplice o complessa, il rapporto
di lavoro esclusivo. Per struttura, ai fini del presente
decreto, si intende l’articolazione organizzativa per
la quale e’ prevista, dall’atto aziendale di’ cui all’articolo 3, comma 1-bis, responsabilita’ di gestione di
risorse umane, tecniche o finanziarie . 6. Ai dirigenti
con incarico di direzione di struttura complessa sono attribuite, oltre a quelle derivanti dalle specifiche
La richiesta di annullamento si basa sulle seguenti motivazioni.
A) carenza di obbligo di legge. La LEGGE 7 agosto
2012, n. 135 “in legge, con modificazioni, del decre26
competenze professionali, funzioni di direzione e
organizzazione della struttura, da attuarsi, nell’ambito degli indirizzi operativi e gestionali del dipartimento di appartenenza, anche mediante direttive
a tutto il personale operante nella stessa, e l’adozione delle relative decisioni necessarie per il corretto
espletamento del servizio e per realizzare l’appropriatezza degli interventi con finalita’ preventive,
diagnostiche, terapeutiche e riabilitative, attuati nella struttura loro affidata. Il dirigente e’ responsabile
dell’efficace ed efficiente gestione delle risorse attribuite. I risultati della gestione sono sottoposti a verifica annuale tramite il nucleo di valutazione. 7.
...Gli incarichi di direzione di struttura complessa
sono attribuiti a coloro che siano in possesso dei requisiti di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 dicembre 1997, n.484, ((7-bis. Le regioni, nei
limiti delle risorse finanziarie ordinarie, e nei limiti
del numero delle strutture complesse previste dall’atto aziendale di cui all’articolo 3, comma 1-bis, tenuto conto delle norme in materia stabilite dalla
contrattazione collettiva, disciplinano i criteri e le
procedure per il conferimento degli incarichi di direzione di struttura complessa, previo avviso cui
l’azienda e’ tenuta a dare adeguata pubblicita’... 7quater. L’incarico di responsabile di struttura semplice, intesa come articolazione interna di una struttura complessa, e’ attribuito dal direttore generale,
su proposta del direttore della struttura complessa
di afferenza, a un dirigente con un’anzianita’ di servizio di almeno cinque anni nella disciplina oggetto
dell’incarico. L’incarico di responsabile di struttura
semplice, intesa come articolazione interna di un dipartimento, e’ attribuito dal direttore generale, sentiti i direttori delle strutture complesse di afferenza
al dipartimento, su proposta del direttore di dipartimento, a un dirigente con un’anzianita’ di servizio
di almeno cinque anni nella disciplina oggetto dell’incarico. ...
zione del predetto atto si considerano strutture complesse tutte le strutture gia’ riservate dalla pregressa
normativa ai dirigenti di secondo livello dirigenziale.
Art. 15-bis.(Funzioni dei dirigenti responsabili di struttura). 1. L’atto aziendale di cui all’articolo 3, comma 1bis, disciplina l’attribuzione al direttore amministrativo, al direttore sanitario, nonche’ ai direttori di presidio,
di distretto, di dipartimento e ai dirigenti responsabili
di struttura, dei, compiti comprese, per i dirigenti di
strutture complesse, le decisioni che impegnano
l’azienda, verso l’esterno, l’attuazione degli obiettivi
definiti nel piano programmatico e finanziario aziendale.
In conclusione, la DGR 2122, pur in carenza di uno specifico obbligo di legge, altera l’organizzazione del servizio sanitario sostituendo ad un certo numero di strutture complesse altrettante strutture semplici, con la
qualifica di “valenza dipartimentale”, identificate dalle
stesse discipline riservate alle strutture complesse ma
prive delle stesse prerogative e delle stesse garanzie
sulla selezione dei direttori responsabili.
DPR 10 dicembre 1997, n. 484 “Regolamento recante la
determinazione dei requisiti per l’accesso alla direzione
sanitaria aziendale e dei requisiti e dei criteri per l’accesso al secondo livello dirigenziale per il personale del
ruolo sanitario del Servizio sanitario nazionale.”
Capo II Secondo livello dirigenziale Art. 4. Discipline.
1. Gli incarichi di secondo livello dirigenziale per i profili professionali del ruolo sanitario possono essere conferiti esclusivamente nelle discipline stabilite con decreto del Ministro della sanita’, sentito il Consiglio superiore di sanita’ e la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome.
Ministero della salute, decreto 31 luglio 2002 “Modifica
e integrazione delle tabelle dei servizi e delle discipline
equipollenti e delle tabelle delle discipline affini. (G.U.
n. 208 del 5-9-2002)”. Art. 1.Ai fini della valutazione dei
servizi prestati e delle specializzazioni possedute per
l’accesso alla direzione sanitaria aziendale e per l’accesso all’incarico dirigenziale di struttura complessa per
le categorie professionali dei medici, veterinari, farmacisti, odontoiatri, biologi, chimici, fisici e psicologi, si fa
riferimento rispettivamente alle tabelle “A” e “B” allegate al decreto ministeriale del 30 gennaio 1998 ed alle
successive modificazioni di cui ai decreti ministeriali
del 22 gennaio 1999 (Gazzetta Ufficiale n. 32 del 9 febbraio 1999), del 5 agosto 1999 (Gazzetta Ufficiale n. 207
del 3 settembre 1999) limitatamente ai servizi equipollenti della disciplina di “Gastroenterologia” esclusi dalla limitazione temporale nello stesso prevista, del 2 agosto 2000 (Gazzetta Ufficiale n. 123 del 19 agosto 2000),
rettificato con decreto ministeriale dell’8 novembre
2000 (Gazzetta Ufficiale n. 285 del 6 dicembre 2000) e
del 27 dicembre 2000 (Gazzetta Ufficiale n. 6 del 9 gennaio 2001).
Esempi (da Allegato C alla DGR 2122).
Azienda sanitaria 01 – Belluno: 52 Dermatologia USD,
S_08 Microbiologia USD. Attività coordinata e garantita
dall’Ospedale di Treviso, 37 Ostetricia e Ginecologia
USD, 56 Recupero e Riabilitazione Funzionale USD.
... Art. 15-quinquies (Caratteristiche del rapporto di lavoro esclusivo dei dirigenti sanitari) 6. Ai fini del presente decreto, si considerano strutture complesse i dipartimenti e le unita’ operative individuate secondo i
criteri di cui all’atto di indirizzo e coordinamento previsto dall’articolo 8- quater, comma 3. Fino all’emana-
Azienda sanitaria 02 – Feltre: 34 Oculistica USD, S_07
Medicina Trasfusionale USD.
27
rochirurgia USD, S_03 Anatomia ed Istologia Patologica USD, S_07 Medicina Trasfusionale USD
Azienda sanitaria 03 - Bassano del Grappa: 26 Medicina
D’urgenza USD, 10 Chirurgia Maxillofacciale USD,
S_03 Anatomia ed Istologia Patologica USD, S_07 Medicina Trasfusionale USD, 37 Ostetricia e Ginecologia
USD, S_01 Accettazione e Pronto Soccorso USD, S_04
Direzione Medica USD.
Azienda sanitaria 16 – Padova: 26 Medicina d’Urgenza
USD, S_03 Anatomia ed Istologia Patologica USD, S_06
Laboratorio Analisi USD, S_07 Medicina Trasfusionale
USD, 69 Radiologia USD, 32 Neurologia USD, S_03
Anatomia ed Istologia Patologica USD.
Azienda sanitaria 04 - Alto vicentino: 58 Gastroenterologia USD, 24 Malattie Infettive USD, 26 Medicina
d’Urgenza USD, S_07 Medicina Trasfusionale USD.
Azienda sanitaria 17 – Este: 58 Gastroenterologia USD,
98 Day Surgery Multidisciplinare USD, S_07 Medicina
Trasfusionale USD, Radioterapia USD.
Azienda sanitaria 05 - Ovest vicentino: 58 Gastroenterologia USD, S_03 Anatomia ed Istologia Patologica
USD, S_07 Medicina Trasfusionale USD, 60 Lungodegenti USD, 36 Ortopedia e Traumatologia USD, S_01 Accettazione e Pronto Soccorso USD, S_04 Direzione Medica USD, 56 Recupero e Riabilitazione Funzionale USD
Azienda sanitaria 18 – Rovigo: 52 Dermatologia USD,
19 Malattie Endocrine del ricambio e della Nutrizione
USD, Ematologia USD, 14 Chirurgia Vascolare USD,
S_10 Fisica Sanitaria USD, S_08 Microbiologia USD, 99
Terapia del Dolore USD, S_01 Accettazione e Pronto
Soccorso USD, S_04 Direzione Medica USD.
Azienda sanitaria 06 – Vicenza: 49 Terapia Intensiva
USD, S_04 Direzione Medica USD, 69 Radiologia USD.
Azienda sanitaria 19 – Adria: 8 Cardiologia USD, 58 Gastroenterologia USD, 34 Oculistica USD, S_03 Anatomia
ed Istologia Patologica USD, S_07 Medicina Trasfusionale USD, 60 Lungodegenti USD
Azienda sanitaria 07 - Pieve di Soligo: S_03 Anatomia
ed Istologia Patologica USD, S_07 Medicina Trasfusionale USD, 36 Ortopedia e Traumatologia USD, S_01 Accettazione e Pronto Soccorso USD
Azienda sanitaria 20 – Verona: S_14 Breast Unit USD,
S_06 Laboratorio Analisi USD, S_07 Medicina Trasfusionale USD
Azienda sanitaria 08 – Asolo: 36 Ortopedia e Traumatologia USD, 37 Ostetricia e Ginecologia USD, S_01 Accettazione e Pronto Soccorso USD, S_07 Medicina Trasfusionale USD, 60 Lungodegenti USD, 60 Lungodegenti USD.
Azienda sanitaria 21 – Legnago: 24 Malattie Infettive
USD, S_03 Anatomia ed Istologia Patologica USD, S_07
Medicina Trasfusionale USD, 56 Recupero e Riabilitazione Funzionale USD.
Azienda sanitaria 09 – Treviso: 50 Terapia Intensiva
Cardiologica USD, 60 Lungodegenti USD, 34 Oculistica
USD, 39 Pediatria USD, 26 Medicina Generale USD, 28
Unità Spinale USD.
Azienda sanitaria 22 – Bussoleng: 58 Gastroenterologia
USD, S_06 Laboratorio Analisi Apicalità ad esaurimento poi attivazione di USD, S_07 Medicina Trasfusionale
USD, 64 Oncologia USD, 34 Oculistica USD, S_03 Anatomia ed Istologia Patologica USD
Azienda sanitaria 10 - Veneto Orientale: 58 Gastroenterologia USD, 9 Chirurgia Generale USD, S_01 Accettazione e Pronto Soccorso USD, S_07 Medicina Trasfusionale USD, S_04 Direzione Medica USD.
Azienda sanitaria AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA: Ortopedia Pediatrica USD, 77 Nefrologia Pediatrica USD, 49 Terapia Intensiva Pediatrica USD, S_14
Citologia Diagnostica USD, S_03 Anatomia ed Istologia
Patologica USD, S_20 Immunologia USD.
Azienda sanitaria 12 – Veneziana: 19 Malattie Endocrine, del Ricambio e della Nutrizione USD, 71 Reumatologia USD, 73 Terapia Intensiva Neonatale USD, 58 Gastroenterologia USD, 64 Oncologia USD, 70 Radioterapia USD, S_03 Anatomia ed Istologia Patologica USD,
S_06 Laboratorio Analisi USD
Azienda sanitaria 912.AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI VERONA AOUI VR: Liver Unit USD
Azienda sanitaria 13 – Mirano: 58 Gastroenterologia
USD, 9 Chirurgia Generale USD, 82 Anestesia e Rianimazione USD, S_01 Accettazione e Pronto Soccorso
USD, S_04 Direzione Medica USD, 37 Ostetricia e Ginecologia USD, S_07 Medicina Trasfusionale USD
Parte seconda: violazione della legge sul rinnovo dei contratti dei primari
ANPO chiede annullamento della DGR n. 2122 del
19.11.2013 “Adeguamento delle schede di dotazione
ospedaliera delle strutture pubbliche e private accreditate, di cui alla l.r. 39/1993, e definizione delle schede
di dotazione territoriale delle unità organizzative dei
servizi e delle strutture di ricovero intermedie. PSSR
2012-2016. Deliberazione n. 68/CR del 18 giugno 2013”,
nella parte contenuta nell’allegato A al 3.7, dove si ri-
Azienda sanitaria 14 – Chioggia: 58 Gastroenterologia
USD, 98 Day Surgery Multidisciplinare USD, S_03 Anatomia ed Istologia Patologica USD, S_05 Farmacia USD,
S_07 Medicina Trasfusionale USD.
Azienda sanitaria 15 - Alta padovana: 10 Chirurgia Maxillofacciale USD, 14 Chirurgia Vascolare USD, 30 Neu28
fine di assicurare la massima funzionalita’ e flessibilita’,
in relazione a motivate esigenze organizzative, le pubbliche amministrazioni di cui all’articolo 1, comma 2,
del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, possono
disporre, nei confronti del personale appartenente alla
carriera prefettizia ovvero avente qualifica dirigenziale,
il passaggio ad altro incarico prima della data di scadenza dell’incarico ricoperto prevista dalla normativa
o dal contratto. In tal caso il dipendente conserva, sino
alla predetta data, il trattamento economico in godimento a condizione che, ove necessario, sia prevista la
compensazione finanziaria, anche a carico del fondo
per la retribuzione di posizione e di risultato o di altri
fondi analoghi.”
chiama una normativa sugli incarichi dirigenziali in
contrasto con specifiche norme della legislazione regionale; nonché della DGR n. 2271 del 10 dicembre 2013
Nuove disposizioni in tema di “Organizzazione delle
aziende UU.LL.SS.SS. e Ospedaliere. Linee guida per la
predisposizione del nuovo atto aziendale, per l’organizzazione del Dipartimento di Prevenzione e per l’organizzazione del Distretto socio sanitario. Articolo 3,
comma 1 bis e articolo 7 bis, comma 1 del D.Lgs.
502/1992 e s.m.e i.. L.R. 29 giugno 2012, n. 23”, nella
parte contenuta nell’allegato A al , richiama una normativa sugli incarichi dirigenziali in contrasto con specifiche norme della legislazione regionale;
Nel citato Allegato A della Dgr n. 2122 del 19.11.2013,
Indirizzi e criteri operativi, al punto “3.7 Apicalità delle
strutture pubbliche” legge “La riduzione delle apicalità,
qualora non possa essere effettuata immediatamente,
deve comunque avvenire nell’arco del biennio 20142015 tenendo conto delle cessazioni a vario titolo del
personale dirigenziale, nonché di quanto previsto dall’art.9, comma 32 del D.L. n.78/2010, convertito nella
L. n.122/2010 ed eventualmente dall’art.1, comma 18
del D.L. n.138/2011, convertito nella L. n.148/2011.”
La richiesta di annullamento è fondata sulla motivazione del contrasto con la legislazione regionale vigente in
tema di incarichi apicali. I citati passaggi delle DGRV
2271 e 2122 non tengono conto che la Regione del Veneto, avvalendosi della potestà legislativa conferita dall’articolo 117 della Costituzione in materia di tutela della salute, ha normato gli incarichi apicali dei medici con
il comma 3 articolo 11 della legge regionale n.23 del 29
giugno 2012, che al tema “Conferimento incarichi e valutazione dei dirigenti apicali di unità operative complesse”, stabilisce che “3. L’esito positivo della valutazione di cui al comma 2 determina la conferma dell’incarico.”
Nell’Allegato A0 alla Dgr n. 2271 del 10 dicembre 2013,
pubblicata sul Bur n. 115 del 27/12/2013, si legge “Nel
caso in cui si rendesse necessario a livello aziendale ridurre il numero delle strutture complesse e/osemplici
e ciò non potesse essere effettuato immediatamente,
l’atto aziendale dovrà contenere un apposito cronoprogramma, sottoscritto dal Direttore Generale, con le decorrenze delle soppressioni delle strutture (entro il
31.12.2015), tenendo conto delle cessazioni a vario titolo
del personale dirigenziale nonché di quanto previsto
dall’art.9, comma 32 del D.L. n.78/2010, convertito nella L. n.122/2010 ed eventualmente dall’art.1, comma 18
del D.L. n.138/2011, convertito nella L. n.148/2011.
La legge regionale non prevede alternative. Esprime
l’evidente volontà del legislatore regionale di regolare
alcuni incarichi dirigenziali connessi con la tutela della
salute in maniera parzialmente difforme dalle norme
nazionali emanate per la pubblica amministraizone
centrale.
Ne consegue che eventuali interventi di riorganizzazione con soppressione di unità operative complesse, pur
legittimamente programmabili dalle Aziende sanitarie
in base alle direttive della Regione, sono concretamente
realizzabili solo ne momento in cui il medico con incarico apicale lo lasci per dimissioni, quiescenza, trasferimento o assegnazione di altro incarico di livello pari
o superiore . Eventualità tutt’altro che rare o lontane nel
tempo. Né la revoca di incarico alla scadenza né tantomeno prima della scadenza sono applicabili ai medici
con incarico apicale nella regione del Veneto.
Il comma 32 art. 9 del D.L. n.78/2010 recita “32. A decorrere dalla data di entrata in vigore del presente provvedimento le pubbliche amministrazioni di cui all’articolo 1, comma 2, del decreto legislativo n. 165 del 2001
che, alla scadenza di un incarico di livello dirigenziale,
anche in dipendenza dei processi di riorganizzazione,
non intendono, anche in assenza di una valutazione negativa, confermare l’incarico conferito al dirigente, conferiscono al medesimo dirigente un altro incarico, anche di valore economico inferiore. Non si applicano le
eventuali disposizioni normative e contrattuali piu’ favorevoli; a decorrere dalla medesima data e’ abrogato
l’articolo 19, comma 1-ter, secondo periodo, del decreto
legislativo n. 165 del 2001. Resta fermo che, nelle ipotesi
di cui al presente comma, al dirigente viene conferito
un incarico di livello generale o di livello non generale,
a seconda, rispettivamente, che il dirigente appartenga
alla prima o alla seconda fascia.”
In conclusione, le DGR 2122e 2271 forniscono alle
Aziende sanitarie direttive sul rinnovo degli incarichi
di direzione di struttura complessa in contrasto con la
vigente normativa di legge regionale.
Parte terza: abuso della riorganizzazione in reti
cliniche
ANPO chiede annullamento della DGR n. 2122 del
19.11.2013 “Adeguamento delle schede di dotazione
L’art.1, comma 18 del D.L. n.138/2011 aggiunge “18. Al
29
ospedaliera delle strutture pubbliche e private accreditate, di cui alla l.r. 39/1993, e definizione delle schede
di dotazione territoriale delle unità organizzative dei
servizi e delle strutture di ricovero intermedie. PSSR
2012-2016. Deliberazione n. 68/CR del 18 giugno 2013”,
nella parte contenuta nell’allegato A al punto 3.4, dove
si accede la delega contenuta nella L.R. n. 23 del , fissando la creazione di reti cliniche non previste dalla
L.R. stessa.
renza con il Piano Socio Sanitario Regionale, come potenziale utenza di un’Unità Complessa di Anatomia Patologica si propone orientativamente una popolazione
di circa 400.000 soggetti, mentre una più ampia popolazione di riferimento, fino a 1.000.000 utenti, va prevista per programmi sanitari specifici quali diagnostica
molecolare, screening oncologico, neuropatologia, cardiopatologia, pneumopatologia, oncologia pediatrica,
sarcomi e tumori rari.”
Nel citato Allegato A della Dgr n. 2122 del 19.11.2013,
Indirizzi e criteri operativi, al punto “3.4 Reti cliniche”
si legge testualmente “In periodo di forte evoluzione
tecnologica, quale quello attuale, l’attività di diagnostica per immagini ha riscontato una notevole crescita con
un aumento della complessità operativa e la conseguente necessità di adottare strumenti informatici per
la gestione delle attività dell’area radiologica, quali la
teleradiologia, che rappresenta un’esperienza rilevante
assicurando l’estensione della validità e dell’adeguatezza nelle fasi diagnostiche. Dal punto di vista organizzativo con la teleradiologia è possibile semplificare
l’attività professionale del radiologo, consentendogli di
refertare anche a distanza con una contemporanea interazione coi colleghi. Presso ogni Azienda sanitaria è
prevista una guardia attiva di radiologia sulle 24 ore in
previsione della possibilità che parte dell’attività sia
svolta presso sedi periferiche e gestita senza la presenza
fisica dello specialista radiologo con l’utilizzo della teleradiologia. Ciò in considerazione del differente livello
di complessità degli ospedali che compongono la rete
ospedaliera in quanto non è prevedibile che presso tutti
gli ospedali sia fisicamente presente un radiologo nelle
24 ore, eccezion fatta per i centri hub nei quali la presenza continuativa è richiesta per la necessità di effettuare prestazioni non delegabili.”.
Al punto 3.5 Medicina trasfusionale la DGRV n. 2122
recita come segue “...La proposta di riorganizzazione
conferma il modello dipartimentale provinciale ed
identifica per ciascuno dei sette Ospedali di riferimento
provinciale una Unità Operativa Complessa di Medicina Trasfusionale che svolge, in qualità di direzione del
DIMT, anche la funzione di coordinamento per le strutture della provincia di riferimento. A seguito dell’approvazione del presente atto si procederà ad una revisione della rete dei DIMT per le aree provinciali ove insistono le Aziende Ospedaliere.”
La conseguenza dei principi esposti nell’allegato A si
trova nell’allegato C alla DGR 2122 con i seguenti esempi:
Azienda sanitaria 01 – Belluno: S_08 Microbiologia
USD. Attività coordinata e garantita dall’Ospedale di
Treviso.
Azienda sanitaria 02 – Feltre: S_07 Medicina Trasfusionale USD Attività coordinata e garantita da DIMT
dell’Azienda ULSS 1
Azienda sanitaria 03 - Bassano del Grappa: S_03 Anatomia ed Istologia Patologica USD Attività coordinata
e garantita dall’Ospedale di Vicenza, S_07 Medicina
Trasfusionale USD Attività coordinata e garantita da
DIMT dell’Azienda ULSS 6
Più oltre allo stesso punto 3.4 si legge “Anche la diagnostica di laboratorio è stata interessata da forti spinte
di cambiamento, legate all’esigenza di migliorare l’utilizzo e la gestione delle risorse secondo principi di flessibilità, efficienza e ottimizzazione, pur nella necessità
di mantenere la qualità delle prestazioni erogate ma rimodulando gli standard organizzativi e di personale
grazie all’introduzione di metodiche automatizzate tali
da consentirela possibilità di aumento del volume di
attività con conseguente garanzia di perseguimento di
livelli qualitativamente sempre più elevati della prestazione.
Azienda sanitaria 04 - Alto vicentin: S_07 Medicina Trasfusionale USD Attività coordinata e garantita da DIMT
dell’Azienda ULSS 6, Azienda sanitaria 05 - Ovest vicentino, S_03 Anatomia ed Istologia Patologica USD Attività coordinata e garantita dall’Ospedale di Santorso,
S_07 Medicina Trasfusionale USD Attività coordinata e
garantita da DIMT dell’Azienda ULSS 6.
Azienda sanitaria 06 – Vicenza: 69 Radiologia USD,
Azienda sanitaria 07 - Pieve di Soligo, S_03 Anatomia
ed Istologia Patologica USD Attività coordinata e garantita dall’Ospedale di Treviso, S_07 Medicina Trasfusionale USD Attività coordinata e garantita da DIMT
dell’Azienda ULSS 9.
E’ prevista, pertanto, una centralizzazione della fase
analitica con una sinergia organizzativa tra le singole
strutture di laboratorio, sia a livello aziendale che interaziendale, con ciascuna struttura che continua a conservare la propria individualità giuridica e la responsabilità delle fasi preanalitica e post analitica”.
Azienda sanitaria 08 – Asolo: S_07 Medicina Trasfusionale USD Attività coordinata e garantita da DIMT
dell’Azienda ULSS 9
Azienda sanitaria 10 - Veneto Orientale: S_03 Anatomia
ed Istologia Patologica USD Attività coordinata e ga-
Sempre al punto 3.4, si legge più oltre “Pertanto, in coe30
cina Trasfusionale USD Attività coordinata e garantita
da DIMT dell’AOUI di Verona.
rantita dall’Ospedale di Mestre, S_07 Medicina Trasfusionale USD Attività coordinata e garantita da DIMT
dell’Azienda ULSS 12
La richiesta di annullamento è fondata sulle seguenti
motivazioni.
Azienda sanitaria 12 – Veneziana: S_03 Anatomia ed
Istologia Patologica USD, S_06 Laboratorio Analisi
USD
A) eccesso di delega rispetto alla legge. La Legge Regionale N. 23 del 29 giugno 2012 “Norme in materia
di programmazione socio sanitaria e approvazione
del Piano socio-sanitario regionale 2012-2016.” (Bur
n. 53 del 06/07/2012) in Allegato A “Norme in materia di programmazione socio sanitaria e approvazione del piano socio-sanitario regionale 2012-2016”
al punto 3.2.4 “Le reti cliniche integrate anche con il
Territorio.” dispone che “...La programmazione regionale individua come obiettivo strategico il consolidamento delle reti già attivate (rete trapianti, ictus-stroke, infarto miocardico, oncologica, attività
trasfusionali, malattie rare, rete di emergenza-urgenza pediatrica, rete di emergenzaurgenza gastroenterologica, rete della nutrizione artificiale di cui
alla L.R. n.11/1998, terapia del dolore) che andranno
opportunamente aggiornate alla luce delle più recenti acquisizioni scientifiche e ad una seria analisi
dei costi-efficacia ed efficienza. … Si ritengono, invece, da sviluppare ulteriori reti: - su nicchie di percorsi chirurgici complessi; - su procedure di interventistica vascolare centrale e cardiaca valvolare, di
trattamenti di radioterapia ad elevate energie e in
specifiche sedi anatomiche; - sulla riabilitazione intensiva neurologica; - sulle neurolesioni gravi e sul
politrauma o trauma complesso. Si evidenzia, inoltre, la necessità di sviluppare nuovi modelli per la
gestione delle malattie immuno-allergiche e per il
loro inquadramento epidemiologico. Sarà, altresì,
prevista una rete della medicina dello sport … Rete
di riabilitazione … Rete del diabete mellito … Rete
dell’Alzheimer.” Alcune reti della DGR 2122 non sono previste dal PSSR: Rete Radiologie, Rete Laboratori, con centralizzazione della fase analitica, Rete
Anatomie Patologiche. Sono tutte novità introdotte
dalla DGR 2122.
Azienda sanitaria 13 – Mirano: S_07 Medicina Trasfusionale USD Attività coordinata e garantita da DIMT
dell’Azienda ULSS 12
Azienda sanitaria 14 – Chioggia: S_03 Anatomia ed
Istologia Patologica USD Attività coordinata e garantita
dall’Ospedale di Mestre, S_07 Medicina Trasfusionale
USD Attività coordinata e garantita da DIMT dell’Azienda ULSS 12
Azienda sanitaria 15 - Alta padovana: S_03 Anatomia
ed Istologia Patologica USD, S_07 Medicina Trasfusionale USD Attività coordinata e garantita da DIMT
dell’Azienda Ospedaliera di Padova
Azienda sanitaria 16 – Padova: S_03 Anatomia ed Istologia Patologica USD Attività coordinata e garantita
dall’Azienda Ospedaliera di Padova, S_06 Laboratorio
Analisi USD in dipartimento con l’Azienda Ospedaliera di Padova, S_07 Medicina Trasfusionale USD Attività
coordinata e garantita da DIMT dell’Azienda Ospedaliera di Padova, S_03 Anatomia ed Istologia Patologica
USD Attività coordinata e garantita dall’Azienda Ospedaliera di Padova.
Azienda sanitaria 17 – Este: S_07 Medicina Trasfusionale USD Attività coordinata e garantita da DIMT
dell’Azienda Ospedaliera di Padova.
Azienda sanitaria 18 – Rovigo: S_08 Microbiologia USD
Attività garantita anche per l’Azienda ULSS 19
Azienda sanitaria 19 – Adria: S_03 Anatomia ed Istologia Patologica USD Attività coordinata e garantita
dall’Ospedale di Rovigo, S_07 Medicina Trasfusionale
USD Attività coordinata e garantita da DIMT dell’Azienda ULSS 18, S_06 Laboratorio Analisi Attività
garantita dall’Azienda ULSS 18
Nei dati informativi concernenti la legge regionale 29
giugno 2012, n. 23, al punto della relazione della Quinta
Commissione consiliare, consigliere Leonardo Padrin,
si legge testualmente “...L’iter per la predisposizione
del disegno di legge relativo al Piano socio-sanitario regionale è iniziato, presso le strutture della Giunta regionale, con una serie di audizioni con i rappresentanti
delle aziende sanitarie, con gli organismi rappresentativi dei comuni, delle comunità montane, delle province, con le OO SS maggiormente rappresentative, con
rappresentanti degli Ordini dei medici chirurghi e degli
odontoiatri, con esponenti del volontariato, del privato
sociale e delle associazioni di autotutela dei diritti dei
cittadini, al fine di aprire un confronto ed acquisire contributi utili per la predisposizione del disegno di legge.
Azienda sanitaria 20 – Verona: S_06 Laboratorio Analisi
USD Attività coordinata e garantita dall’Ospedale di
Legnago, S_07 Medicina Trasfusionale USD Attività coordinata e garantita da DIMT dell’AOUI di Verona.
Azienda sanitaria 21 – Legnago: S_03 Anatomia ed Istologia Patologica USD Attività coordinata e garantita
dall’Ospedale di San Bonifacio, S_07 Medicina Trasfusionale USD Attività coordinata e garantita da DIMT
dell’AOUI di Verona.
Azienda sanitaria 22 – Bussolengo: S_06 Laboratorio
Analisi Apicalità ad esaurimento poi attivazione di
USD, S_03 Anatomia ed Istologia Patologica USD Attività svolta dall’Ospedale di San Bonifacio, S_07 Medi31
regionale 14 settembre 1994, n. 56 (bur n. 77/1994)
“norme e principi per il riordino del servizio sanitario
regionale in attuazione del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 “riordino della disciplina in materia sanitaria”, cosi’ come modificato dal decreto legislativo 7
dicembre 1993, n. 517.”
Successivamente è stata promossa la costituzione di
due Tavoli Tecnici Permanenti, l’uno con l’Università e
l’altro con una rappresentanza delle aziende sanitarie,
delle parti sociali, sindacali e del volontariato, definendo momenti periodici di confronto su specifiche aree
tematiche. È stata inoltre ricostituita ed attivata la Conferenza regionale permanente per la programmazione
sanitaria e socio-sanitaria.” Nulla di tutto ciò è avvenuto per la DGRV 2122, col risultato che le cosiddette reti
cliniche Radiologie, Rete Laboratori, con centralizzazione della fase analitica, Rete Anatomie Patologiche
sono state introdotte senza un indispensabile percorso
di approfondimento tecnico.
La dizione “Attività coordinata e garantita” è inoltre
eterogenea rispetto ai principi di responsabilità delle
strutture e degli operatori, innanzitutto dei medici e
come é ben noto dei rispettivi apicali primari, nei confronti dei risultati delle prestazioni. Eventuali procedimenti civili di risarcimento danni o procedimenti penali per comportamenti colposi sarebbero rivolti alle
unità operative da cui l’attività clinica è “coordinata e
garantita”?
B) illogicità e contradditorietà rispetto alle norme vigenti. L’ALLEGATOA alla Dgr n. 975 del 18 giugno
2013 “Linee Guida per la predisposizione dell’Atto
Aziendale” al punto 4 “Razionalizzazione del numero delle strutture” si stabilisce che “l’atto aziendale istituisce dipartimenti che aggregano almeno
tre strutture complesse. Eccezioni al numero minimo di strutture complesse sono ammesse solo se e
quando previste da specifici atti e provvedimenti regionali.” I provvedimenti della DGR 2122 vanno a
costituire Dipartimenti trasfusionali costituiti da
una sola unità complessa ed alcune unità semplici
dipartimentali, senza che ciò sia sostenuto da idonea
motivazione.
Nella DGR 2122 la rete radiologica è sostenuta dall’affermazione “...con la teleradiologia è possibile semplificare l’attività professionale del radiologo, consentendogli di refertare anche a distanza con una contemporanea interazione coi colleghi”. Non si vede come la
semplice dislocazione a distanza di parte del flusso
operativo possa giustificare la trasformazione di unità
complesse in unità autonome semplici, mentre in qualche caso può comportare la soppressione del reparto
autonomo.
La rete dei laboratori appare fondata sull’affermazione
“...centralizzazione della fase analitica con una sinergia
organizzativa tra le singole strutture di laboratorio, sia
a livello aziendale che interaziendale, con ciascuna
struttura che continua a conservare la propria individualità giuridica e la responsabilità delle fasi preanalitica e post analitica.”. Nessun elemento consente di sostenere che una struttura privata di autonomia e responsabilità della fase operativa centrale, la fase analitica, possa conservare responsabilità sulle fasi iniziale
(raccolta dei campioni) e finale (consegna e interpretazione dei risultati). Nessun modello, in campo nazionale o internazionale, viene portato ad esempio. Non si
considera la grande diversità tra i settori della medicina
di laboratorio e l’impatto dello sviluppo delle attività
diagnostiche decentrate (c.d. “point of care testing”).
La stessa DGR n. 975 stabilisce che “I dipartimenti interaziendali sono funzionali e costituiti per la realizzazione di specifici obiettivi, previa autorizzazione della
Giunta Regionale”. Le reti delle Anatomie patologiche
e dei Laboratori della DGR 2122, formate da una sola
unità complessa e diverse unità semplici, potrebbero
rientrare nella tipologia organizzativa “dipartimento
interaziendale”, ma ciò non è esplicitamente espresso
nella DGR 2122 né si vede quali specifici obiettivi sarebbero ad esso attribuiti. In alternativa, non si evidenzia nella DGR 2122 quale tipologia organizzativa verrebbe applicata a queste reti.
Nelle schede in allegato C della DGR 2122 si usa per le
reti cliniche di Anatomia, Laboratorio e Trasfusionale
la dizione “Attività coordinata e garantita”. Nessuna
norma attualmente definisce le modalità concrete per
coordinare e garantire attività cliniche in aziende sanitarie diverse, a quale azienda-ULSS verrebbero attribuite le risorse umane, quale sosterrebbe i costi delle risorse materiali, a chi verrebbero contabilizzate le prestazioni ed i relativi introiti. Ciò in contrasto con la Legge
regionale 14 settembre 1994, n. 55 (B.U.R. 77/1994)
“norme sull’assetto programmatorio, contabile, gestionale e di controllo delle unita’ locali socio sanitarie e
delle aziende ospedaliere in attuazione del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 “riordino della disciplina in materia sanitaria”, cosi’ come modificato dal
decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517” e la legge
A sostegno del modello di rete delle Anatomie patologiche viene portato un criterio meramente quantitativo
“...come potenziale utenza di un’Unità Complessa di
Anatomia Patologica si propone orientativamente una
popolazione di circa 400.000 soggetti...”. Non si vede la
coerenza con questo principio della presenza di alcune
unità autonome semplici con attività “coordinata e garantita” da una unità complessa di altra azienda. Delle
due l’una: o l’unità complessa riassume in sé le attività
di tutte le sedi del bacino d’utenza, o l’articolazione degli ospedali nel territorio impone oggettivamente il
mantenimento di unità apicali autonome in alcune sedi,
in deroga al principio generale, peraltro orientativo.
32
da Sanitaria sede del Dipartimento stesso, la quale, dovendo erogare tutte le attività trasfusionali nell’ambito
provinciale, assume anche le relative competenze amministrativo - gestionali;
Il solo esempio noto e valido di Dipartimento interaziendale nella regione del Veneto è quello dei Dipartimenti Interaziendali di Medicina Trasfusionale (DIMT).
La Legge regionale 15 novembre 1994, n. 65 (BUR n.
98/1994) “disciplina per le attività trasfusionali relative
al sangue umano ed ai suoi componenti e per la produzione di plasmaderivati” prevede all’articolo Art. 6 i Dipartimenti trasfusionali provinciali, defiiti come unità
organizzative funzionali di base preposte all’attuazione
della programmazione delle attività trasfusionali nel
territorio provinciale di rispettiva competenza. Sono costituiti dall’insieme delle strutture trasfusionali esistenti
sul territorio provinciale.
Con deliberazione n.362 dell’11 febbraio 2005, la Giunta
Regionale, ha dettato le prime disposizioni per la regolazione economico - gestionale del Dipartimento Interaziendale di medicina Trasfusionale;
Con deliberazione n. 1423 del 15 maggio 2007, la Giunta
Regionale ha attivato a far data dal 1° gennaio 2008 il
“Fondo Regionale per le Attività Trasfusionali (FRAT)”
dettandone con successivo provvedimento n. 3910 del
4 dicembre 2007 le disposizioni applicative ed approvando gli obiettivi vincolanti per i Dipartimenti Interaziendali di medicina Trasfusionale ai fini dell’erogazione del Fondo regionale per le Attività trasfusionali.
Con deliberazione n.18 del 25 marzo 2004, il Consiglio
Regionale ha adottato il 4° piano sangue e plasma per
assegnare azioni ed indirizzi in materia trasfusionale
nel triennio 2004 - 2006, predisposto ai sensi dell’art. 11,
co.2, della legge 4 maggio 1990, n.107, concernente la
disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue
umano ed ai suoi componenti e per la produzione di
plasmaderivati. Il Piano sangue predispone il riordino
dei servizi trasfusionali, comprese le articolazioni organizzative
Con la deliberazione n. 2096 del 07 dicembre 2011 si forniscono linee di indirizzo per omogeneizzare i comportamenti delle aziende sanitarie in materia di acquisizione e gestione delle risorse umane impegnate presso i
Dipartimenti Interaziendali di Medicina Trasfusionale.
In conclusione, la DGR 2122 realizza un eccesso di delega rispetto al PSSR 2012-2016, approvato con la Legge
Regionale N. 23 del 29 giugno 2012, introducendo alcune fattispecie di “reti cliniche” non previste dallo stesso
PSSR e non sottoposte al percorso di approfondimento
tecnico e confronto con le parti interessate realizzato per
il PSSR. Inoltre, la declinazione negli atti aziendali delle
reti cliniche aggiuntive contrasta con le disposizioni di
altre normative regionali sulla costituzione dei dipartimenti strutturali e interaziendali, nonché sulla gestione
delle risorse da parte delle aziende sanitarie.
decentrate presso presidi ospedalieri pubblici e privati
accreditati, nel contesto della deliberazione della Giunta Regionale n.3223 dell’8 novembre 2002, e ribadisce
che il Dipartimento, al pari di tutte le strutture operative delle aziende sanitarie, rappresenta il modello ordinario di gestione della attività trasfusionale, tenendo
conto della sua contemporanea strutturazione territoriale ed ospedaliera.
Il citato 4o Piano sangue prevede al punto A) 4.5 che la
Giunta Regionale, attraverso un proprio atto, deliberi
1’adozione di linee guida (regolamento) per il funzionamento del Dipartimento Interaziendale di Medicina
Trasfusionale (DIMT) tenendo conto di precedenti deliberazioni in materia di dipartimenti: fra queste, la Deliberazione n. 3574 del 21 dicembre 2001 “Modifiche alla DGR n. 1742 del 25.5.99 ad oggetto: Disposizioni per
1’istituzione ed il funzionamento dei Dipartimenti e
delle aree omogenee per le Aziende UI-J.LL.SS.SS. Ed
Ospedaliere”, integrata dalla direttiva “Linee guida per
1’istituzione e il funzionamento dei dipartimenti”, dove
si prevede la possibilita di attivazione di Dipartimenti
interaziendali per il raggiungimento di specifici obiettivi comuni a più Aziende Sanitarie (es. Buon uso del
Sangue, gestione Urgenza ed Emergenza, gestione del
Personale, ecc.).
Parte quarta: abuso del declassamento delle
strutture complesse trasfusionali in strutture
semplici
ANPO chiede l’annullamento della DGR n. 2122 del
19.11.2013 con “Adeguamento delle schede di dotazione
ospedaliera delle strutture pubbliche e private accreditate, di cui alla l.r. 39/1993, e definizione delle schede di
dotazione territoriale delle unità organizzative dei servizi e delle strutture di ricovero intermedie. PSSR 20122016. Deliberazione n. 68/CR del 18 giugno 2013”, nella
parte contenuta nell’allegato A al punto 3.5 Medicina
trasfusionale, dove si identifica per ciascuno dei sette
Ospedali di riferimento provinciale una Unità Operativa Complessa di Medicina Trasfusionale che svolge, in
qualità di direzione del DIMT, anche la funzione di coordinamento per le strutture della provincia di riferimento, e nelle parti contenute nell’allegato C dove si trasformano le unità operative complesse dei Servizi Immunotrasfusionali in unità operative semplici.
Con deliberazione n. 4303 del 29 dicembre 2004, la
Giunta Regionale ha approvato il documento relativo
a “ Linee guida per l’istituzione ed il funzionamento
dei Dipartimenti Interaziendali di medicina Trasfusionale (DIMT)”, nelle quali è previsto che la responsabilità della gestione del Dipartimento è affidata all’Azien33
Nel citato ALLEGATO A della Dgr n. 2122 del
19.11.2013, INDIRIZZI E CRITERI OPERATIVI, al punto “3.5 Medicina trasfusionale” si legge testualmente
“La proposta di riorganizzazioneconferma il modello
dipartimentale provinciale ed identifica per ciascuno
dei sette Ospedali di riferimento provinciale una Unità
Operativa Complessa di Medicina Trasfusionale che
svolge, in qualità di direzione del DIMT, anche la funzione di coordinamento per le strutture della provincia
di riferimento.” Il modello viene concretizzato nell’allegato C “schede di dotazione ospedaliera,”, dove si
trovano le seguenti affermazioni:
La richiesta di annullamento è fondata sulle seguenti
motivazioni.
A) contrasto con la normativa vigente. La Dgr n. 2271
del 10 dicembre 2013 nell’allegato A al punto 4. Razionalizzazione del numero delle strutture stabilisce che “L’atto aziendale istituisce dipartimenti che
aggregano almeno tre strutture complesse. Eccezioni al numero minimo di strutture complesse sono
ammesse solo se e quando previste da specifici atti
e provvedimenti regionali.”
La DGR 2122 non è uno specifico provvedimento regionale per i DIMT, ma un provvedimento generale
per le strutture ospedaliere.
Azienda sanitaria 02 – Feltre: S_07 Medicina Trasfusionale USD
Con deliberazione n. 4303 del 29 dicembre 2004, la
Giunta Regionale ha approvato il documento relativo
a “ Linee guida per l’istituzione ed il funzionamento
dei Dipartimenti Interaziendali di medicina Trasfusionale (DIMT)”, nelle quali è previsto che la responsabilità della gestione del Dipartimento è affidata all’Azienda Sanitaria sede del Dipartimento stesso, la
quale, dovendo erogare tutte le attività trasfusionali
nell’ambito provinciale, assume anche le relative competenze amministrativo – gestionali. All’articolo 4
dell’allegato A nella stessa DGR 4303 si legge che “Il
DIMT per perseguire gli obiettivi elencati all’articolo 2
e per assicurare le azioni previste art.3 adotta i seguenti
strumenti: ...la gestione del budget assegnato per il Dipartimento e le strutture complesse e semplici”. Inoltre
all’articolo 7 “Modalita di nomina degli organi del
DIMT” si stabilisce che “Il Direttore di Dipartimento è
nominato con provvedimento motivato dai Direttori
Generali delle AA.SS. concorrenti al DIMT con scelta
fra i Dirigenti con incarico di direzione delle strutture
trasfusionali complesse”. Ancora nello stesso articolo
7 si legge “Il Comitato di Dipartimento del DIMT comprende, di diritto, tutti i Direttori delle strutture trasfusionali delle Aziende sanitarie afferenti”, e più oltre
“La Conferenza di Dipartimento e nominata dal Direttore Generale dell’A.S. sede del DIMT; essa è composta
dal Direttore di Dipartimento, dai Direttori delle strutture trasfusionali delle aziende costituenti il DIMT che
non esprimono il Direttore di Dipartimento”. Ancora
più chiaramente al successivo Art. 8 - II Direttore del
DIMT si stabilisce che “Al Direttore del Dipartimento
competono, nel rispetto della normativa contrattuale:...
l’individuazione e la proposta degli incarichi dirigenziali funzionali ed organizzativi, sulla base delle proposte dei Direttori di struttura complessa; la partecipazione alla valutazione dei Dirigenti responsabili delle Strutture complesse e semplici e dei Dirigenti sanitari afferenti al Dipartimento secondo quanto previsto
dalle norme vigenti;”
Azienda sanitaria 04 - Alto vicentin: S_07 Medicina Trasfusionale USD
Azienda sanitaria 05 - Ovest vicentino: S_07 Medicina
Trasfusionale USD
Azienda sanitaria 07 - Pieve di Soligo: S_07 Medicina
Trasfusionale USD
Azienda sanitaria 08 – Asolo: S_07 Medicina Trasfusionale USD
Azienda sanitaria 10 - Veneto Orientale: S_07 Medicina
Trasfusionale USD
Azienda sanitaria 13 – Mirano: S_07 Medicina Trasfusionale USD
Azienda sanitaria 14 – Chioggia: S_07 Medicina Trasfusionale USD
Azienda sanitaria 15 - Alta padovana: S_07 Medicina
Trasfusionale USD
Azienda sanitaria 16 – Padova: S_07 Medicina Trasfusionale USD
Azienda sanitaria 17 – Este: S_07 Medicina Trasfusionale USD
Azienda sanitaria 19 – Adria: S_07 Medicina Trasfusionale USD
Azienda sanitaria 20 – Verona: S_07 Medicina Trasfusionale USD
Azienda sanitaria 21 – Legnago: S_07 Medicina Trasfusionale USD
Azienda sanitaria 22 – Bussolengo: S_07 Medicina Trasfusionale USD
Dalle disposizioni della DGRV 2122 risultano quindi
costituiti in ciascuna provincia un DIMT formato da
una unità operativa complessa e rispettivamente a Belluno una USD, a Vicenza due USD, a Treviso due USD,
a Venezia tre USD, a Padova tre USD, a Rovigo una
USD, a Verona tre USD.
Va annotato che il termine “Direttore” può essere usato
solo per i Dirigenti responsabili delle unità operative
34
la Giunta Regionale, attraverso un proprio atto, deliberi 1’adozione di linee guida (regolamento) per il funzionamento del Dipartimento Interaziendale di Medicina Trasfusionale (DIMT) tenendo conto di precedenti
deliberazioni in materia di dipartimenti: fra queste, la
Deliberazione n. 3574 del 21 dicembre 2001 “Modifiche
alla DGR n. 1742 del 25.5.99 ad oggetto: Disposizioni
per 1’istituzione ed il funzionamento dei Dipartimenti
e delle aree omogenee per le Aziende UI-J.LL.SS.SS. Ed
Ospedaliere”, integrata dalla direttiva “Linee guida
per 1’istituzione e il funzionamento dei dipartimenti”,
dove si prevede la possibilita di attivazione di Dipartimenti interaziendali per il raggiungimento di specifici obiettivi comuni a più Aziende Sanitarie (es. Buon
uso del Sangue, gestione Urgenza ed Emergenza, gestione del Personale, ecc.).
complesse, in virtù dell’Art. 15-terdecies. Denominazioni del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502
che dice: “1. I dirigenti del ruolo sanitario assumono,
ferme le disposizioni di cui all’articolo 15 e seguenti
del decreto legislativo n. 502 del 1992 e successive modificazioni, nonche’ le disposizioni dei contratti collettivi nazionali di lavoro, le seguenti denominazioni, in
relazione alla categoria professionale di appartenenza,
all’attivita’ svolta e alla struttura di appartenenza: a)
responsabile di struttura complessa: Direttore; b) dirigente responsabile di struttura semplice: responsabile.
Lo stesso Decreto legislativo 502 all’articolo Art. 17-bis.
Dipartimenti comma 2 stabilisce che “Il direttore di dipartimento e’ nominato dal direttore generale fra i dirigenti con incarico di direzione delle strutture complesse aggregate nel dipartimento”
Con deliberazione n. 4303 del 29 dicembre 2004, la
Giunta Regionale ha approvato il documento relativo
a “ Linee guida per l’istituzione ed il funzionamento
dei Dipartimenti Interaziendali di medicina Trasfusionale (DIMT)”, nelle quali è previsto che la responsabilità della gestione del Dipartimento è affidata all’Azienda Sanitaria sede del Dipartimento stesso, la
quale, dovendo erogare tutte le attività trasfusionali
nell’ambito provinciale, assume anche le relative competenze amministrativo - gestionali;
Ne risulta inequivocabilmente che la normativa vigente disegna il DIMT come una struttura formata da più
unità operative complesse, alla pari di tutti gli altri Dipartimenti.
Va sottolineato che la citata DGR 4303 non è una norma
isolata, ma compone con altre una costellazione di
provvedimenti appositamente concepiti per il funzionamento della complessa struttura trasfusionale interaziendale.
La Legge regionale 15 novembre 1994, n. 65 (BUR n.
98/1994) “disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per la produzione di plasmaderivati” prevede all’articolo Art. 6
i Dipartimenti trasfusionali provinciali, defiiti come
unità organizzative funzionali di base preposte all’attuazione della programmazione delle attività trasfusionali nel territorio provinciale di rispettiva competenza. Sono costituiti dall’insieme delle strutture trasfusionali esistenti sul territorio provinciale.
Con deliberazione n.362 dell’11 febbraio 2005, la Giunta Regionale, ha dettato le prime disposizioni per la regolazione economico - gestionale del Dipartimento Interaziendale di medicina Trasfusionale;
Con deliberazione n. 1423 del 15 maggio 2007, la Giunta Regionale ha attivato a far data dal 1° gennaio 2008
il “Fondo Regionale per le Attività Trasfusionali
(FRAT)” dettandone con successivo provvedimento n.
3910 del 4 dicembre 2007 le disposizioni applicative ed
approvando gli obiettivi vincolanti per i Dipartimenti
Interaziendali di medicina Trasfusionale ai fini dell’erogazione del Fondo regionale per le Attività trasfusionali.
Con deliberazione n.18 del 25 marzo 2004, il Consiglio
Regionale ha adottato il 4° piano sangue e plasma per
assegnare azioni ed indirizzi in materia trasfusionale
nel triennio 2004 - 2006, predisposto ai sensi dell’art.
11, co.2, della legge 4 maggio 1990, n.107, concernente
la disciplina per le attività trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per la produzione
di plasmaderivati. Il Piano sangue predispone il riordino dei servizi trasfusionali, comprese le articolazioni
organizzative decentrate presso presidi ospedalieri
pubblici e privati accreditati, nel contesto della deliberazione della Giunta Regionale n.3223 dell’8 novembre
2002, e ribadisce che il Dipartimento, al pari di tutte le
strutture operative delle aziende sanitarie, rappresenta
il modello ordinario di gestione della attività trasfusionale, tenendo conto della sua contemporanea strutturazione territoriale ed ospedaliera.
Con la deliberazione n. 2096 del 07 dicembre 2011 si
forniscono linee di indirizzo per omogeneizzare i comportamenti delle aziende sanitarie in materia di acquisizione e gestione delle risorse umane impegnate presso i Dipartimenti Interaziendali di Medicina Trasfusionale.
In conclusione, il DIMT della DGR 2122, formato da
una sola UOC contornata da alcune USD, sulle quali
viene esercitata una evidenze funzione gerarchica, altera senza adeguata motivazione la natura del Dipartimento creando un oggetto ibrido più corrispondente
ad una Unità operativa interaziendale, per creare la
quale sarebbe necessaria una normativa specificamente sviluppata.
Il citato 4o Piano sangue prevede al punto A) 4.5 che
35
Il Ricorso dei veterinari
Dal comunicato SIVEMP del 28 marzo 2014
I
NOTA E OSSERVAZIONI DEL SIVEMP-FVM
VENETO
In premessa nelle “Note per la trasparenza” la Regione
motiva l’adozione della nuova Dgr 2271 (e quindi il superamento della Dgr 975) con la necessità di recepire
“alcune modifiche di carattere innovativo richieste dalla V Commissione Consiliare”. Ma va rilevato in via generale come, anche a fronte delle modifiche introdotte,
la Dgr 2271 si presenti contraddittoria e volutamente
ambigua. Tanto che i direttori generali delle Ulss, negli
atti aziendali, hanno potuto adottare modelli organizzativi difformi e non rispondenti alla norma.
l comunicato dei veterinari ha come titolo “Competenze sicurezza alimentare disgregate e smantellamento servizi veterinari, Allarme Sivemp-Fvm del
Veneto Dgr 2271/2013 - Dgr 2611/2013 - Decreto
30/2014 direttore generale Area sanità e sociale”.
Il Sindacato dei veterinari di medicina pubblica del Veneto esprime la propria profonda preoccupazione di
fronte alle ultime iniziative legislative con cui la Regione sembra intenzionata a smantellare il sistema di controlli a tutela della sanità veterinaria e della sicurezza
alimentare. Un sistema che funziona e che ha permesso
al nostro agroalimentare di mantenere e accrescere nel
tempo i livelli di eccellenza con cui è conosciuto anche
all’estero. E questo in un momento in cui alla grave crisi
economica si aggiungono nuove minacce e fattori di rischio. Dopo lo stravolgimento dei servizi veterinari territoriali della Ulss, che si sta mettendo in atto con la Dgr
2271, la predisposizione degli atti aziendali e la riorganizzazione dei Dipartimenti di prevenzione, ora la Regione con la Dgr 2611 sembra intenzionata a fare scempio anche del modello organizzativo regionale a tutela
della sicurezza alimentare, frammentando in modo incomprensibile le competenze e distribuendole come
fossero coriandoli tra le strutture regionali più disparate. Con il decreto numero 30 del direttore dell’Area sanità e sociale, poi, di fatto si bypassano gli stessi uffici
regionali preposti sovrapponendovi inspiegabilmente
nuovi organismi. Il Sivemp Veneto ritiene assolutamente necessario istituire una cabina di regia che in modo
armonico, sia a livello regionale che nelle Ulss, regolamenti la sanità veterinaria e la sicurezza alimentare nell’ambito delle norme nazionali e regionali esistenti. In
questo quadro vanno impedite ulteriori iniziative regionali che disattendano il dettato normativo sovrapponendovi provvedimenti anche in contrasto tra loro.
Adozione di parametri discutibili. A pagina 2 del testo
deliberativo si legge: “Per i servizi veterinari, per i quali
si possono prevedere sino a tre strutture complesse, in
riferimento al numero delle strutture - macelli - ed al
numero dei capi di bestiame presenti sul territorio, i Direttori Generali potranno utilizzare le apicalità genericamente assegnate nell’Allegato A1 o fare ricorso a UO
semplici a valenza dipartimentale secondo le necessità”. Dobbiamo ribadire come tutte le normative, nazionali e regionali, definiscano obbligatoriamente in TRE
il numero dei servizi veterinari, a prescindere da più o
meno fantasiosi parametri. Quanto poi alla loro articolazione in strutture complesse o strutture semplici a valenza dipartimentale sulla base del solo parametro del
numero dei capi o dei macelli si tratta, con ogni evidenza, di una previsione parziale. Circa la metà delle attività dei servizi veterinari è costituita di prestazioni
nell’ambito di igiene urbana, canili sanitari, tutela del
territorio, controllo di animali d’affezione, vigilanza
sulle produzioni alimentari, controlli su centinaia di attività produttive a bollo CE, controllo delle importazioni, eccetera. Le molteplici attività dei servizi veterinari
sopra elencate (solo con alcuni esempi) sono peraltro
“valorizzate” dalla stessa Regione nella Dgr 842 del 4
giugno 2013. E comunque il semplice numero degli stabilimenti di macellazione o allevamenti presenti in un
determinato territorio non può costituire un parametro
ammissibile per indicare la mole delle attività. Non si
può ritenere equivalenti, da questo punto di vista, un
macello con capienza da 50 capi l’anno con uno da
50mila capi l’anno!
Sulla DGR n. 2271 del 10 dicembre 2013 (Bur n. 115 del
27 dicembre 2013), Nuove disposizioni in tema di “Organizzazione delle aziende UU.LL.SS.SS. e Ospedaliere.
Linee guida per la predisposizione del nuovo atto
aziendale, per l’organizzazione del Dipartimento di
Prevenzione e per l’organizzazione del Distretto socio
sanitario. Articolo 3, comma 1 bis e articolo 7 bis, comma 1 del D.Lgs. 502/1992 e s.m.e i.. L.R. 29 giugno 2012,
n. 23”.
Nuovo elemento di incongruenza della 2271 rispetto al36
conservazione e trasporto degli alimenti di origine animale e loro derivati (SIAOA) e dell’igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche (SIAPZ), nonché il
servizio di igiene degli alimenti e nutrizione (SIAN), in
linea con l’organizzazione regionale”. Enunciazione che
rimane di principio visto che poi la stessa Dgr 2271 non
rispetta queste indicazioni (i tre servizi veterinari). Per
di più l’area citata viene definita come “assimilabile ad
un dipartimento funzionale”. Ma questa area “deve essere” un dipartimento funzionale autonomo, diretto da
uno dei direttori del quattro servizi citati (i tre servizi
veterinari più i Sian).
la 975: la delibera 2271 fa riferimento a parametri diversi.
Aggancia l’individuazione del numero di strutture complesse dei servizi veterinari a due parametri: al numero
delle strutture-macelli e al numero dei capi di bestiame
presenti sul territorio e, contestualmente, nell’allegato C
la medesima delibera stabilisce che la qualificazione dei
servizi dipenderà invece delle risultanze della ricognizione delle prestazioni Lea! Tra l’altro il termine ultimo
di consegna della rilevazione dei dati LEA era stato fissato dalla Regione (nota protocollo 508548 del 23 novembre 2013 del direttore dell’Unità di progetto veterinaria)
al 31 marzo 2014. Quindi si chiede alle Asl di individuare
le strutture sulla base di un determinato parametro prima ancora (31 gennaio 2014) che tale parametro sia effettivamente disponibile (31 marzo 2014).
Funzioni “multizonali”. La Legge Regionale 23/2012
modificata con la 46/2012 (il Pssr da cui discendono prima la 975 e ora la 2271) elenca in modo dettagliato le
funzioni implementabili su scala multizonale. Ora le
Dgr “applicative” riscrivono inopinatamente tale elenco
aggiungendo altre funzioni (tra cui “l’area sicurezza alimentare e veterinaria”!). (Vedi Allegato C della 2271
punto 4 “La rete dei Dipartimenti di prevenzione”)
Numero immutato delle apicalità. Nella Dgr si sottolinea
che il numero complessivo delle apicalità è sempre quello assegnato all’Allegato 1 della Dgr 975, con l’unica introduzione ex novo di tre apicalità in psichiatria (circostanza che per i servizi veterinari non rappresenta certo
un’innovazione!)
Scenari. Vale la pena di ricordare come nel frattempo, la
Regione stia avanzando modelli organizzativi che, senza
beninteso intaccare il numero delle Ulss, prospettano
territori e modelli più vasti di attività (peraltro prontamente recepiti da qualche solerte direttore generale).
Veterinari assenti dal Collegio di direzione. Nella composizione del collegio di direzione delle Ulss mancano i
veterinari, nonostante la specificità professionale. In base alla legge 189/2012 (decreto Balduzzi), tale composizione dovrebbe prevedere la presenza di tutte le professionalità.
DGR n. 2611 del 30 dicembre 2013 (Bur n. 20 del 18 febbraio 2014). Assegnazione di competenze e funzioni alle
nuove strutture regionali ai sensi degli artt. 9, 11, 13 e 15
della legge regionale n. 54/2012.
Indicatori. Nell’allegato A si citano, adottandoli gli indicatori della commissione ministeriale LEA che non sono
una legge e nemmeno obbligatoriamente applicabili al
Veneto. Neppure un cenno viene riservato a criteri di pesatura adeguati alle specificità veterinarie e al tipo di attività, che viene svolta sempre sul territorio e non in
strutture ospedaliere. Le strutture semplici vengono poi
raccordate solo al numero dei primari e mai al numero
dei medici del servizio preso in considerazione. Con la
conseguenza “schizofrenica” che potremmo avere servizi con un apicale a dirigere trenta medici, ma anche
servizi in cui un medico ne dirige solo un altro. Alla faccia del contenimento della spesa e della spending review!
NOTA E OSSERVAZIONI DEL SIVEMP-FVM
VENETO
Come si è detto la Dgr 2271 contraddice le previsioni
della legge 158/2012, il decreto Balduzzi, e alla stessa
legge regionale 23/2012, il piano socio sanitario del Veneto, che prevedono sia costituita in ogni Ulss un’area
della sanità veterinaria e della sicurezza alimentare, di
cui fanno parte i tre servizi veterinari più il Sian. Un modello, dice il Pssr, “in linea con l’organizzazione regionale”. Quella stessa organizzazione che ha sempre rappresentato un vanto per la veterinaria regionale e non
solo, tanto che la Sezione sanità veterinaria e sicurezza
alimentare del Veneto coordina l’attività interregionale
del Gruppo tecnico Sanità veterinaria e Igiene alimentare della Conferenza Stato-Regioni. Un modello peraltro
uniforme e uguale in tutt’Italia nella catena di comando,
dal Ministero della Salute ai servizi territoriali. Fino ad
ora anche in Veneto.
Tabella apicalità. La tabella sinottica Allegato A1 nella
Dgr 2271 continua a mantenere i servizi veterinari indifferenziati e in numero di “almeno uno delle tre aree funzionali”. Fatto presente che non si tratta di aree funzionali ma servizi, si rimarca ancora una volta che tali servizi per legge essi sono obbligatoriamente tre.
Contraddizioni tra modelli organizzativi. Curioso il fatto
che nell’allegato C si citino i tre servizi veterinari laddove si riporta “viene istituita un’area della sanità pubblica
veterinaria e sicurezza alimentare a cui afferiscono i tre
servizi veterinari, della sanità animale (SA),dell’igiene
della produzione, trasformazione, commercializzazione,
Competenze disaggregate Dal 18 febbraio non è più così.
Con la pubblicazione sul Bur numero 20 della Dgr 2611
del 30 dicembre, con cui la Giunta regionale provvede
all’assegnazione di competenze e funzioni alle nuove
37
strutture regionali, quelle in materia di sicurezza alimentare vengono disgregate senza una logica apparente.
scopo “di migliorare l’operatività dei Dipartimenti di
prevenzione delle aziende Ulss”. In particolare la creazione di questo nuovo tavolo tecnico ha la finalità di attivare percorsi di omogeneizzazione (il coordinamento
a livello provinciale è tra gli obiettivi che la dgr
2533/2013 detta ai direttori generali) attraverso “la collaborazione tra le Ulss e i referenti regionali competenti
per materia”. Questi ultimi però, va rilevato, non faranno parte del gruppo di lavoro. Come componenti sono
stati chiamati, “per la loro esperienza e competenza”,
infatti, cinque direttori di Dipartimenti di prevenzione
delle Ulss, di cui due dirigenti di Servizi veterinari, uno
di Sian, uno di Spisal e uno di Igiene pubblica. A coordinare il tutto la dottoressa Francesca Russo, dirigente
del Settore promozione e sviluppo Igiene e sanità pubblica.
Ad esempio le competenze dei Sian, servizi di igiene degli alimenti (di origine vegetale) e nutrizione, vengono
smembrate tra la Sezione attuazione della programmazione sanitaria, che si occuperà di sorveglianza e prevenzione nutrizionale, e la Sezione prevenzione e sanità
pubblica, che si occuperà di tutela igienico-sanitaria degli alimenti. Quali alimenti? La delibera (allegato A) non
lo dice e così arriviamo al paradosso. E cioè che la Sezione veterinaria e sicurezza alimentare non si dovrebbe
occupare più di igiene degli alimenti, neppure di quelli
di origine animale. Sua competenza rimarrebbe solo nel
campo della sanità animale. Così i servizi veterinari verrebbero di fatto smembrati, con l’area B (igiene degli alimenti) che farebbe riferimento alla Prevenzione e le aree
A (sanità animale) e C (igiene degli allevamenti) che rimarrebbero nell’alveo della Sezione sanità veterinaria e
sicurezza alimentare.
Ma quali sono i compiti su cui il nuovo gruppo di lavoro
dovrà impegnarsi? Essenzialmente otto: il supporto alla
programmazione di interventi di prevenzione delle malattie trasmissibili, la semplificazione di pratiche di non
comprovata efficacia al fine di alleggerire la burocrazia,
la piena attuazione dell’operatività sottesa allo Sportello
unico per le attività produttive, il miglioramento e l’attualizzazione del tariffario regionale delle prestazioni,
l’uniformazione e l’orientamento alla gradualità del rischio delle azioni di ispezione e vigilanza, il supporto
all’individuazione delle azioni prioritarie e all’elaborazione del Piano regionale prevenzione 2014-2018 (di cui
sarà coordinatore sempre il Settore della dottoressa Russo!), la condivisione delle azioni e dei documenti elaborati con gli altri direttori dei Dipartimenti di prevenzione delle Ulss del territorio regionale.
Chi fa cosa? Anche se in realtà “chi fa cosa e come” sembra ancora tutto da capire….. Questa incertezza non farà
che aggravare la già problematica situazione dei servizi
regionali, da tempo carenti di personale (quei pochi non
sono neppure adeguatamente inquadrati) mettendone
a rischio l’autorevolezza.
Prezzi altissimi per il “Sistema Veneto” Non sappiamo
quali siano i principi ispiratori di una riorganizzazione
caotica che non ha uguali in Italia e che mette il Veneto
all’angolo, senza corrispondenze e riferimenti certi a livello ministeriale e nelle altre Regioni. In questo momento ci fermiamo a considerare le conseguenze di decisioni che appaiono sempre più gravi. Qui non è in gioco solo la sanità veterinaria che qualcuno si sta “divertendo” a smantellare. Questa è una partita importante
per la salute dei cittadini e per la tutela del settore primario del Veneto.
Sull’attuazione pratica di questo gruppo di lavoro sorgono alcuni interrogativi. Come mai, in ogni caso, in un
tavolo tecnico che ha il compito di programmare l’attività dei Dipartimenti di prevenzione non sono stati inseriti i responsabili delle Sezioni istituzionalmente preposte a queste tematiche, e cioè il direttore la Sezione
Prevenzione Giovanna Frison e il direttore della Sezione
Veterinaria e sicurezza alimentare Giorgio Cester? Che
sarebbero poi “i referenti regionali competenti per materia” che lo stesso decreto numero 30 richiama in premessa… E, ancora, perché si sceglie che a coordinare
questo gruppo di lavoro sia il semplice responsabile di
un settore che, tra l’altro, dipende da un’altra Sezione?
Ci sentiamo in dovere di fare un richiamo alla responsabilità e alla razionalità: non buttiamo a mare un sistema di controlli che funziona e che ci ha reso competitivi
sui mercati. I prezzi da pagare sarebbero altissimi per
tutta la comunità veneta.
DECRETO n. 30 DEL DIRETTORE GENERALE DELL’AREA SANITA’ e SOCIALE - 7 marzo 2014. Costituzione gruppo di lavoro “Miglioramento operatività dei
Dipartimenti di prevenzione delle aziende Ulss”
Al di là dei fini che si vogliono perseguire si ha la sensazione che la Regione continui a bypassare le competenze e a sovrapporre nuovi organismi e nuovi responsabili a strutture già esistenti. Strutture che dovrebbero
essere pienamente operative e che andrebbero valorizzate. La semplificazione e la razionalizzazione delle risorse nella pubblica amministrazione e in sanità passano anche di qui.
NOTA E OSSERVAZIONI DEL SIVEMP-FVM
VENETO
Un altro gruppo di lavoro regionale. Lo ha istituito, con
il decreto numero 30 del 7 marzo, il direttore generale
dell’Area sanità e sociale, Domenico Mantoan, con lo
38
Dai servizi di www.ANPO.net: la NEWSLETTER
Messaggi di ottobre 2013 - marzo 2014
N.1147
CIRCOLARE ANPO 2014-03-27 [ANPO.net] COMMISSIONE CONTRATTO DI ANPO-ASCOTI-FIALS MEDICI, RIUNITA A ROMA IL 26 MARZO 2014
N.1146
CIRCOLARE ANPO 2014-03-24 [ANPO.net] FERRARA, 28 MARZO 2014 VALUTAZIONE INDIVIDUALE DEI MEDICI OSPEDALIERI
N.1145
CIRCOLARE ANPO 2014-03-07 [ANPO.net] TAVOLO TECNICO DI CHIRURGIA ORALE - aggiornamento referenti regionali o di area geografica
N.1144
CIRCOLARE ANPO 2014-03-05 [ANPO.net] ALDO CAZZULLO CON LORENZIN E PERRONE
DONNORSO 10 marzo 2014, ore 18:00 al Campus Biomedico di Roma
N.1143
CIRCOLARE ANPO 2014-03-05 [ANPO.net] TAVOLO TECNICO DI CHIRURGIA ORALE - DOCUMENTO SULLE COMPETENZE
N.1142
CIRCOLARE ANPO 2014-02-09 [ANPO.net] Emilia Romagna intramoenia, scavalco, revoca SC,
AUSL Romagna, indennità Rx
N.1141
CIRCOLARE ANPO 2014-01-27 [ANPO.net] 30 gennaio Brindisi Tavola rotonda Salute
N.1140
2013-12-31 [Diario ANPO.net] regioni pensioni assicurazioni bitmedico
N.1139
CIRCOLARE ANPO 2013-12-18 [ANPO.net] 30 gennaio Chirurgia orale S.Martino di C.
N.1138
CIRCOLARE ANPO 2013-12-17 [ANPO.net] Foglio ANPO n.266 in ANPO.net
N.1136
2013-11-24 [Diario ANPO.net] INPDAP Regioni concorsi patto salute colpa medica pensioni tagli
DEF
N.1135
CIRCOLARE ANPO 2013-11-05 [ANPO.net] 22 novembre Udine responsabilità del primario
N.1134
CIRCOLARE ANPO 2013-10-24 [ANPO.net] Sentenze Corte Appello de L’Aquila su indennità
di sostituzione.
N.1133
CIRCOLARE ANPO 2013-10-17 [ANPO.net] Perrone Donnorso Vicepresidente European Confederation of Independent Trade Unions (CESI – Confédération Européenne des Syndicats Indépendants )
)
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A.N.P.O.
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Disciplina primariale ricoperta ________________________________________________________
Abitazione: CAP _______________________Città_________________________________________
Via: ________________________________________________________________________________
Ospedale: CAP _________________________Città_________________________________________
Via:_________________________________________________________________________________
Azienda:____________________________________________________________________________
Sede legale:__________________________________________________________________________
Recapiti telefonici - fax - posta elettronica
Abitazione__________________________________Cellulare________________________________
Fax ______________________ Email ___________________________@_______________________
Ospedale diretto _____________________________Reparto ________________________________
Fax ______________________ Email ___________________________@_______________________
Studio privato: _________________________ Fax _________________________________________
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