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Cistinosi oculare - refrattivamonaldi.it

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EYE
DOCTOR
GENNAIO - FEBBRAIO
N. 1 / 2014
SOSTIENICI:
www.sightsavers.it
PERIODICO DI AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO E CULTURALE IN OFTALMOLOGIA
Dir. responsabile: Dino Sergio Porro
Edito da: Ariesdue s.r.l. Via Airoldi, 11 | 22060 Carimate (CO) | tel. 031.792135 | fax 031.790743 | www.ariesdue.it
Dir. scientifico: Luigi Marino
www.eyedoctor.it
In caso di mancato recapito inviare al cpm di roserio per la restituzione al mittente previo pagamento resi
NEWS
INCONTRIAMO
Effettuati 600 controlli
della vista, con risultati
allarmanti
Diego
Micochero
Si è conclusa con successo
l’iniziativa di Commissione
Difesa Vista che prevedeva
controlli gratuiti per adulti e
bambini all’interno di “G! Come
Giocare” – la manifestazione
fieristica dedicata ai bambini [...]
IMAGING
IN OFTALMOLOGIA
2
Oculista di Padova
txt
continua a pag. 6
[...pg. 5]
Emorragia retroialoidea conseguente
ad anemia acuta:
storia naturale e
valutazione del
decorso clinico
mediante SD-OCT
C. Del Turco et al.
NEWS
Formazione avanzata per
diventare oftalmologi di
prima classe
I giovani oftalmologi che
abbiano completato il loro
percorso universitario e vogliano
progredire nella loro professione,
apparentemente hanno
opportunità di carriera non
immediate e difficili da cogliere.
oftalmologica [...]
[...pg. 9]
FOCUS ON
MALATTIE RARE
7
NEWS
I volontari AIMO in
Africa per prendersi cura
della vista dei bambini
L’Associazione Italiana Medici
Oculisti (AIMO) partecipa con i
propri oftalmologi volontari alla
missione umanitaria in Africa
del Gruppo Navale Cavour
della Marina Militare e della
Fondazione Francesca Rava. [...]
[...pg. 13]
Le nanotecnologie per la
superficie oculare
Il ringiovanimento dello
sguardo nel 2014
OOgroup
Carlo Orione
L’occhio secco è una patologia
complessa che coinvolge l’Unità
Funzionale Lacrimale (LFU), un
sistema integrato comprendente
ghiandole lacrimali, [...]
Dopo i “fatidici” 40 anni i segni
del tempo iniziano lentamente
a presentarsi sul nostro viso,
compaiono le prime rughette
intorno agli occhi e sulla fronte, le
sopracciglia scendono, iniziano ad
accentuarsi le linee di escavazione
tra l’occhio, il naso e la bocca,
gli zigomi si riducono di volume,
la cute delle palpebre tende a
scivolare in basso ricoprendo
parzialmente gli occhi ed il grasso
perioculare tende a fuoriuscire
formando le antiestetiche
“borse”. [...]
[...pg. 3]
[...pg. 8]
Cistinosi oculare:
caso clinico
G.M. Pellecchia
COMMERCIALISTA
Pioggia di novità fiscali
per il 2014. Ecco le più
rilevanti.
Dott. Umberto Terzuolo
Dott. Alessandro Terzuolo
GENETICA OCULARE
4
AMD Genetic Test
6: resistenza al
trattamento con
anti VEGF
G. Durante et al.
CHIRURGIA RIFRATTIVA
10
Cross-linking
corneale epi-off
A. Venosa
[...pg. 12]
ARTE
Guido Pajetta
“…Tutta la vicenda artistica
di Pajetta documenta il suo
angoscioso dilemma se la
“Bellezza” [...]
[...pg. 4]
SIDO Milano
tel. 02 48.95.23.08
fax. 02 42.29.48.85
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tel. 06 81.20.142
fax. 06 81.23.382
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EYE DOCTOR
2
IMAGING
IN OFTALMOLOGIA
a cura di
Luisa
Pierro
[email protected]
Responsabile del Servizio di
Diagnostica per Immagini
dell’Ospedale San Raffaele di
Milano
autore di
riferimento
Claudia
Del Turco1
[email protected]
Luisa Pierro
Specializzanda in
Oftalmologia,
IRCCS San Raffaele, Milano
1
INTRODUZIONE
L’emorragia retro-ialoidea è una
rara complicanza degli stati di
anemia, in particolare di quelli insorti in maniera acuta e severa. Precedenti case report hanno
documentato la risposta dell’emorragia a trattamenti chirurgici
o para-chirurgici (Nd:YAG laser).
Riportiamo la nostra esperienza
di osservazione clinica, mediante
imaging Spectral Domain-OCT,
della storia naturale della malattia.
MATERIALI E METODI
Due pazienti affetti da emorragia
retro-ialoidea a localizzazione
pre-maculare, condizionante importanti limitazioni della funzione visiva, sono stati seguiti mensilmente, mediante valutazioni
oculistiche complete ed esami
OCT-SD, fino al raggiungimento del recupero e della stabilizza-
Fig. 2 A,B-E,F: baseline.
ANNO 7 NUMERO 1
GENNAIO-FEBBRAIO 2014
Emorragia retro-ialoidea
conseguente ad anemia
acuta: storia naturale
e valutazione del decorso
clinico mediante SD-OCT
zione visiva. Il follow-up è durato
in media 4 mesi.
Primo caso
Maschio, 38 anni, affetto da malattia di Hodgkin, Sarcoma di Kaposi HHV8+ e linfocitopenia selettiva per CD4, giunge in pronto
soccorso per debolezza, febbre,
malessere, ittero e annebbiamento visivo in occhio sinistro. Diagnosi di anemia emolitica autoimmune acuta conseguente a
recente trattamento con IL-2.
Alla valutazione oculistica: VOD
9/10, VOS 5/10, annessi, riflessi pupilllari, tono oculare e segmento
anteriore di norma, piccola emorragia pre-retinica accompagnata
da essudati cotonosi lungo l’arcata
vascolare e peripapillari all’esame
del fundus oculi (fig. 1A).
All’esame fluorangiografico: spot
ipofluorescente in regione foveale OS, corrispondente in SD-OCT
a piccola area cupuliforme con livello fluido (fig. 1B).
Il paziente si sottoponeva a emotrasfusione e terapia corticosteroidea, con miglioramento della
sintomatologia sistemica. Dopo
un mese il visus in OS era tornato a 10/10, l’emorragia pre-retinica era completamente scomparsa, ma all’OCT poteva essere
osservata una piccola area iperiflettente accompagnata da cono
d’ombra posteriore, nella sede
della precedente lesione cupuliforme (figg. 1C e 1D). A quattro
mesi il quadro appariva complessivamente invariato.
Secondo caso
Uomo di 36 anni, ex abusato-
Fig. 1 A, B: baseline; C, D: un mese dopo.
re cronico di alcol (per circa 15
anni) e forte fumatore, giunge
in pronto soccorso per improvviso calo del visus bilaterale, associato ad affaticabilità ingravescente e dispnea durante il cammino.
L’anamnesi patologica è muta per
malattie concomitanti. Viene posta diagnosi di anemia megaloblastica severa associata a piastrinopenia e deficit di vitamina B12 e
folati.
Alla valutazione oculistica: VOD
2/10, VOS 1/10, annessi, riflessi
pupilllari, tono oculare e segmento anteriore di norma, riscontro
in OD di edema del disco ottico,
essudati cotonosi diffusi, emorragie intra-retiniche multiple asso-
ciate ad ampia emorragia pre-retinica all’esame del fundus oculi
(fig. 2A) e in OS di lesione emorragica pre-foveale (fig. 2B).
L’esame fluorangiografico mostrava un albero vascolare tortuoso e
congesto e iperfluorescenza del
disco ottico in OD. All’OCT si evidenziava un’ampia lesione cupuliforme iperiflettente in corrispondenza della raccolta emorragica,
con cono d’ombra posteriore e livelli fluido (fig. 2C) in OD e una
lesione iporiflettente pre-retinica
in OS (fig. 2D).
Il paziente si sottopone a terapia
per anemia megaloblastica (supplementazione giornaliera di vitamina B12 e folati), ma rifiuta trat-
Fig. 2 C,D-G,H: un mese dopo.
tamenti oculari per l’emorragia.
Dopo un mese si riscontra parziale recupero visivo (OD 2.5/10,
OS 1.6/10), riduzione dell’emorragia pre-maculare e scomparsa
delle emorragie intra-retiniche. A
due mesi il visus è ulteriormente
migliorato in OD fino a 6/10 e in
OS fino a 8/10; tuttavia permangono una piccola emorragia tondeggiante pre-foveale in OD e
una emorragia iuxtafoveale in OS
(figg. 2E e 2G), corrispondenti in
OCT a piccola cavità ipo-riflettente foveale in OD e ad area di iperreflettività residua in OS (figg.
2F e 2H). A quattro mesi si osservavano pieno recupero visivo
(10/10 bilateralmente) con persi-
ANNO 7 NUMERO 1
GENNAIO-FEBBRAIO 2014
stenza di aree iperiflettenti residue in corrispondenza delle pregresse emorragie pre-retiniche in
entrambi gli occhi.
RISULTATI
Al termine del follow-up entrambi i pazienti hanno ottenuto il pieno recupero della funzione visiva
e la scomparsa di alterazioni del
fondo alla retinografia e alla fluorangiografia. Tuttavia all’OCT si
evidenziava la persistenza di alterazioni della reflettività a livello
della membrana limitante interna
(MLI).
DISCUSSIONE
E CONCLUSIONI
Nella nostra esperienza clinica l’emorragia pre-retinica conseguente ad una anemizzazione severa acuta è una complicanza rara,
che presenta un decorso benigno in assenza di trattamento,
anche in caso di emorragie consistenti (vedi secondo caso). Tuttavia al pieno recupero funzionale (visus 10/10) non corrisponde,
almeno nei primi quattro mesi,
una completa “restitutio ad integrum”, per la permanenza di aree
di ipereflettività superficiale visibili all’OCT.
In letteratura vi sono pochi casi
descritti di emorragia retro-ialoidea associate a condizioni di severa anemia, confermando la rarità di questa presentazione clinica.
In nessun caso è stato descritto il
decorso naturale della malattia
mediante imaging OCT. Solo in
un recente case report in cui l’emorragia viene trattata mediante
membranotomia laser, viene descritto un aspetto OCT simile a
quello da noi riscontrato (iperiflettività residua focale superficiale), in quel caso attribuita proprio
al trattamento laser. In accordo
con la nostra osservazione, tale
reflettività appare come un ispessimento della MLI, avvalorando
l’ipotesi che l’emorragia pre-retinica sia effettivamente da localizzarsi su un piano di clivaggio sottostante MLI. Tuttavia, alla luce
del nostro studio, siamo portati a
concludere che la riflettività della
MRI non dipenda dal trattamento
laser, ma faccia parte del naturale
decorso dell’emorragia.
Dalla nostra esperienza di osservazione mediante OCT possiamo
concludere che l’emorragia preretinica:
• si localizza al di sotto della
membrana limitante interna;
• ha un andamento tendenzialmente benigno, con completo
recupero funzionale ma possibile incompleta restitutio ad
integrum (reflettività residua
della MLI);
• pur se determinata da eziologie
differenti presenta un decorso
clinico e un outcome finale comune.
Per informazioni riguardo
alla bibliografia, contattare
direttamente l’autore di riferimento
EYE DOCTOR
3
ITINERARIO
Al via le manifestazioni più importanti
del Carnevale italiano
Da sempre il Carnevale è la
festa più divertente in tutto il
mondo. Da nord a sud ecco
le manifestazioni più famose
d’Italia.
Partiamo da Ivrea. Il carnevale
2014 della cittadina in provincia
di Torino è partito ufficialmente il
6 gennaio, è entrato nel vivo dalla
metà di febbraio e culminerà con
la tradizionale “Battaglia delle
arance” di domenica 2 marzo,
il momento più spettacolare del
carnevale. La manifestazione di
Ivrea si caratterizza soprattutto
per il complesso cerimoniale
folcloristico denso di evocazioni
storico-leggendarie, per l’obbligo
imposto a tutti i partecipanti
di indossare una berretta rossa
e, appunto, per la spettacolare
“Battaglia delle arance” divenuta
l’icona stessa della festa.
Il carnevale di Viareggio, in
provincia di Lucca, è tra i più belli
e seguiti, grazie ai suoi splendidi
carri allegorici di cartapesta,
completamente automatizzati e
altissimi che sfilano per la città.
L’edizione 2014 si è aperta il 15
febbraio con giochi e fuochi e
l’entrata in scena di Burlamacca,
la maschera tipica del carnevale
viareggino, e si chiuderà, dopo
diverse sfilate, con quella più
importante del 4 marzo, Martedì
Grasso.
Il carnevale di Venezia (15
febbraio-4 marzo) avrà come tema
“La natura fantastica”: sarà festa
del fiabesco, del meraviglioso e
del fantastico legato alla natura
animale e vegetale, il carnevale
della fantasia e della natura.
Fano (PU) ospita il carnevale più
antico d’Italia: carri allegorici,
mascherate, musica, dolciumi
in quantità per uno spettacolo
unico e indimenticabile. La
manifestazione, all’insegna della
cultura, prevede anche mostre,
teatro, arte, gastronomia,
feste, musica e sport. I corsi
mascherati sono previsti per il
16, 23 febbraio e il 2 marzo.
La 620^ edizione del carnevale
di Putignano, in provincia di Bari,
rende omaggio a Giuseppe Verdi
in occasione del bicentenario
della sua nascita, con sfilate
previste il 23 febbraio e il 2-4-9
marzo.
Purtroppo quest’anno non ci
sarà la manifestazione di Cento,
cancellata sembra per motivi
economici e di sicurezza.
Non resta che scegliere!
Simona Marelli
FOCUS ON
Le nanotecnologie
per la superficie
oculare
L’occhio secco è una patologia
complessa che coinvolge l’Unità
Funzionale Lacrimale (LFU), un sistema integrato comprendente
ghiandole lacrimali, superficie oculare (cornea, congiuntiva e ghiandole di Meibomio), palpebre e nervi sensoriali motori. L’80% dei casi
di occhio secco è di tipo evaporativo ed è dovuto ad un’alterazione
Fig. 1: Lacrisek®.
dello strato lipidico del film lacrimale, che ha la funzione di schermare
lo strato acquoso sottostante. Quando lo strato lipidico è carente, l’evaporazione dallo strato acquoso aumenta, determinando così instabilità
del film lacrimale stesso. Esistono in
commercio sostituti lacrimali in collirio che, per la loro composizione,
hanno lo scopo di integrare i diver-
Fig. 2 ll
liposoma è una
microvescicola
(nanoparticella)
rotondeggiante.
Fig. 3
l liposomi di
Lacrisek® sono
formati da
una parete
costituita da
un doppio
strato di lipidi
(fosfolipldi).
si strati del film lacrimale (mucinico,
acquoso, lipidico), ma la vera novità recentemente apparsa sul mercato, è una soluzione nanotecnologica
a base di vitamine A ed E e liposomi:
Lacrisek®spray e Lacrisek®ofta.
Lacrisek®spray spruzzato sull’occhio
chiuso, grazie alla sua composizione
lipidica, passa rapidamente sulla superficie corneale attraverso la rima
palpebrale, reintegrando lo strato lipidico esterno del film lacrimale, apportandovi contemporaneamente
anche le due vitamine liposolubili. Il
Lacrisek®ofta ha le stesse caratteristiche della soluzione spray ma nel
classico flacone per l’istillazione a
goccia.
La vitamina E è tra i più potenti agenti antiossidanti ed ha un effetto protettivo nei confronti dei danni indotti
dai radicali liberi, sia dopo lesioni chirurgiche, sia patologiche. La vitamina A, oltre ad avere le note attività
di immunostimolante, antiossidan-
Fig.4
l liposomi
di Lacrisek®
contengono al
proprio interno
una soluzione
acquosa.
te e riepitelizzante, è stato recentemente riportato essere in grado di
favorire la produzione della mucina
MUC16, importante elemento per la
bagnabilità della superficie oculare.
I liposomi sono microvescicole (nanoparticelle) tondeggianti formate
da una parete costituita da un doppio strato di lipidi (fosfolipidi) e contenenti all’interno una soluzione acquosa.
I fosfolipidi sono lipidi naturali in grado di ricostituire lo strato lipidico del
film lacrimale nella sindrome da occhio secco evaporativo.
Perciò, i liposomi contenuti in
Lacrisek®spray e Lacrisek®ofta si
aggiungono e si integrano con i lipidi del film lacrimale. L’impiego
del Lacrisek®spray e Lacrisek®ofta,
come già dimostrato dalla letteratura internazionale, evidenzia una efficacia terapeutica sui sintomi causati
da occhio secco, sulle blefariti e sulle
infiammazioni della superficie ocula-
Fig.5 La soluzione
nanotecnologica del Lacrisek
ofta® e del Lacrisek spray®
permette di apportare Vitamine
A ed E sulla superficie oculare e
di reintegrare lo strato lipidico
del film lacrimale.
re, migliorando anche i parametri
di stabilità e secrezione del film lacrimale.
A cura di
OOgroup
Tel. +39 0734 964096
Fax +39 0734 964551
e-mail: [email protected]
www.oogroup.it/bioos
EYE DOCTOR
4
GENETICA OCULARE
a cura di
Francesca
Simonelli
[email protected]
Direttore del Dipartimento
di Oftalmologia della Seconda
Università degli Studi di Napoli
autore di
riferimento
Giuseppe
Durante
mail??????????????????
Pietro San Martino
Ospedale San Camillo de Lellis
Mesagne, ASL BR1
Scopo del presente lavoro è quello di valutare il rischio di bassa risposta alla terapia con anti VEGF
mediante l’utilizzo dell’AMD Genetic Test 6.
Per far ciò, abbiamo selezionato
20 pazienti affetti da AMD avanzata in uno o entrambi gli occhi
già sottoposti a terapia intravitreale anti VEGF in numero superiore-uguale a 3, i quali hanno mostrato particolare resistenza al
trattamento eseguito secondo lo
schema terapeutico classico delle prime 3 iniezioni consecutive e
delle successive effettuate al bisogno secondo controllo OCT.
INTRODUZIONE
Il 65/70% del rischio di sviluppare AMD è determinato su base
genetica, in particolare dalla presenza di specifiche varianti genetiche denominate single nucleotide polymorphisms (SNP).
I pazienti affetti da AMD presentano elevati livelli sistemici di attivazione del complemento, il che
si traduce in un’accresciuta attivazione immunologica non specifica. Molti SNP, legati alla comparsa
di AMD avanzata, sono stati mappati a carico dei geni che codificano varie proteine del complemento.
L’AMD Genetic Test 6 è un test genetico predittivo per il calcolo del
rischio clinico della degenerazione maculare neovascolare avanzata. A tale scopo, il test prende
in considerazione 7 polimorfismi
in 5 geni, scelti sulla base dell’indice OR (Odds Ratio), fornendo complessivamente una sensibilità dell’80% ed una specificità
del 60%. Si effettua mediante l’utilizzo di spazzolini sterili monouso per il brushing citologico,
prelevando il DNA dalle cellule
della mucosa orale all’interno della guancia.
ANNO 7 NUMERO 1
GENNAIO-FEBBRAIO 2014
AMD Genetic Test 6:
resistenza al trattamento
con anti VEGF
Gli SNP ritenuti maggiormente legati allo sviluppo dell’AMD avanzata riguardano il fattore del complemento H (CFH), l’age related
maculopathy susceptibility 2 gene
(ARMS2), fattore del complemento 3(C3), fattore del complemento 2(C2), fattore del complemento B (CFB).
CFH
La variante genetica legata al gene
del fattore H del complemento,
sita sul cromosoma 1q31, è stata
la prima ad essere associata alla
AMD. Il CFH è il naturale inibitore del C3 convertasi ed impedisce
l’attivazione della via alternativa
del complemento. Esso è sintetizzato nell’EPR ed è presente nelle
drusen. L’SNP rs1061170 produce
il polimorfismo Y402H e, se presente nei genotipi CC e CT, è associato ad un maggior rischio di
sviluppare AMD in fase avanzata. In particolare, il genotipo CC
è stato associato ad una maggior
resistenza nei confronti del trattamento con anti VEGF. Gli altri
SNP legati al CFH sono l’rs1410996
e l’rs403846 dove la presenza delle varianti CC o CT e GG o GA rispettivamente sono collegati ad
un maggior rischio di sviluppare
AMD in fase avanzata.
ARMS2
Sito nel cromosoma 10q26 si esprime a livello mitocondriale retinico
e può mediare lo stress ossidativo attraverso meccanismi non ancora ben chiariti. Il polimorfismo
rs10490924G/T determina un’instabilità dell’RNA messaggero con
conseguente riduzione di produzione della proteina relativa a questo gene. I genotipi TG o TT sono
legati ad un maggior rischio di sviluppare AMD in fase avanzata. Secondo Smailhodzic e collaboratori, un effetto cumulativo degli
alleli di alto rischio nei geni CFH
ed ARMS2 sembra essere associato ad un’età di insorgenza inferiore, unita a modesti tassi di risposta al trattamento con anti VEGF.
C3
Il C3 è considerato il punto di convergenza di tutte le vie del complemento. Alcuni studi hanno
identificato l’SNP rs2230199C/G
come responsabile di aumentato rischio di AMD in presenza del
genotipo CG o GG con OR di 1.7 e
2.6 rispettivamente.
CFB
È un gene che contiene le informazioni necessarie per la produzione della proteina del complemento B. Anch’essa è implicata
nei processi immunologici ed infiammatori. Il polimorfismo analizzato nel test, identificato con il
codice rs641153, ove presente nelle varianti GA ed AA è associato
ad una riduzione del rischio complessivo di sviluppare DMLE in
forma avanzata.
C2
È un gene che contiene le informazioni necessarie per la produzione della proteina del complemento 2 attiva anch’essa in
specifici processi immunologici ed infiammatori. Il polimorfismo analizzato nel test, identificato con il codice rs9332739, ove
presente nelle varianti GC e CC,
è associato ad una riduzione del
rischio complessivo di sviluppare
DMLE in forma avanzata.
PAZIENTI E METODI
Sono stati selezionati 20 pazienti
affetti da AMD avanzata in uno o
entrambi gli occhi, di razza caucasica e di età superiore a 55 anni;
tutti sono stati sottoposti, secondo il protocollo standard per la terapia anti VEGF, a 3 iniezioni consecutive, ciascuna ad intervalli di
4 settimane, di ranibizumab (loading phafe), seguite da un numero variabile di iniezioni effettuate
al bisogno qualora fossero stati rilevati segni di attività della CNV al
controllo OCT. Dalla valutazione
dell’AV effettuata prima e dopo la
loadig phase ed alla fine del percorso terapeutico, si evince che vi
è stato scarso o nessun miglioramento.
Tutti i pazienti sono stati sottoposi
all’AMD Genetic Test 6 con il prelievo di cellule dell’interno della guancia eseguito mediante lo
sfregamento per alcuni secondi
di uno spazzolino monouso sterile. Dalla raccolta dei dati ottenuti
si è passati all’inserimento di questi ultimi all’interno del programma di calcolo fornito con il test in
oggetto.
In verità per rispondere al nostro
quesito non è necessario elaborare insieme dati genetici e fattori di
rischio ambientali, comportamentali ed alimentari, dato che la possibilità di essere un low responder
è legata alla presenza di entrambi gli alleli di alto rischio (CC) dell’SNP CFH rs1061170.
RISULTATI
Su 20 pazienti, 12 hanno mostrato
la presenza del genotipo CC dell’SNP CFH rs1061170, 4 il CT ed in
altri 4 non vi era presenza di nessun allele di alto rischio. Nei 4 pazienti con genotipo CT vi è associazione di entrambi gli alleli di
alto rischio del gene ARMS2 (TT).
Alla luce dei risultati ottenuti si
può affermare che l’AMD Genetic
Test 6 è utile non solo nel calcolo
sua innata predisposizione alla
“Bellezza” e finalizza la propria
pittura alla figurazione del dolore e
del pathos. Testimone e complice di
questa nuova metamorfosi è il libro
di poesie più amato, letto e riletto,
ARTE
I “Fiori del male” di Baudelaire, che
tanti suoi dipinti ha ispirato.
…Pajetta ha vissuto molti anni
in Francia, dove ha studiato con
attenzione direttamente la lezione
di Cézanne, delle sue “Bagnanti”,
e quella, prima degli impressionisti,
di Renoir in particolare, su analoghi
Attraverso e oltre il
temi. Alla luce dei suoi nuovi
“Novecento”
orizzonti espressivi non rinnega
il senso delle proprie precedenti
esperienze “novecentesche” ma, se
“…Tutta la vicenda artistica
le recupera nell’impianto classico,
di Pajetta documenta il suo
tuttavia le rianima con i nuovi
angoscioso dilemma se la
moduli stilistici ed espressivi della
“Bellezza” lo splendore dell’Idea “forma-colore”, che aveva maturato
che si manifesta ai sensi, oppure, dall’esperienza francese postcome acquisito dalla “Modernità”, fauve…’’
una metafora del pensiero
per sfuggire il dolore. Uomo
Claudio Cerritelli
di frontiera tra due culture e
appassionato lettore di Nietzsche,
(Tratto dalla monografia “Guido
che formula un tale dilemma nel
Pajetta – Attraverso e oltre il
conflitto fra Apollo e Dioniso,
“Novecento” – edizioni Centro
alla fine degli anni Cinquanta,
Diffusione Arte)
sacrifica ancora una volta la
Guido
Pajetta
del rischio genetico ed anche clinico complessivo di comparsa di
AMD avanzata, ma anche del rischio relativo di una scarsa risposta alla terapia anti VEGF.
In presenza di pazienti affetti da
AMD negli stadi iniziali associata al genotipo ad alto rischio, l’oculista deve operare per responsabilizzare gli stessi ad assumere
comportamenti e stile di vita appropriato, nonché l’assunzione di
integratori ed antiossidanti.
Di fronte a pazienti affetti da AMD
in stadio avanzato associati a genotipi ad alto rischio, in particolare l’SNP CFH rs1061170 (CC),
si dovrà predisporre una più frequente sorveglianza clinica ed
elaborare una strategia terapeutica differente. Una possibilità potrebbe essere quella costituita da
una prima loading fase standard
con ranibizumab seguita, se la risposta al trattamento dovesse essere scarsa o nulla, dallo switch
con Eylea.
Attualmente sono allo studio gli
effetti combinati di una terapia
che prevede l’uso di inibitori della via del complemento unitamente agli anti VEGF.
Per informazioni riguardo
alla bibliografia, contattare
direttamente l’autore di
riferimento
olio su tela cm 73x92, 1957.
Olio su tela cm 70x100, 1954.
ANNO 7 NUMERO 1
GENNAIO-FEBBRAIO 2014
EYE DOCTOR
5
NEWS
Grande successo a “G! Come giocare” per la terza edizione
dell’iniziativa promossa da Cdv
Effettuati 600 controlli della
vista, con risultati allarmanti
Si è conclusa con successo l’iniziativa di Commissione Difesa Vista che prevedeva controlli gratuiti per adulti e bambini
all’interno di “G! Come Giocare” – la manifestazione fieristica dedicata ai bambini e
alle loro famiglie, organizzata
da Assogiocattoli e Salone Internazionale del Giocattolo nei
padiglioni di Fieramilanocity.
Un contesto importante, dedicato alle famiglie, dove l’obiettivo principale è proprio quello
di diffondere una cultura della
prevenzione tra i genitori. Purtroppo ancora oggi il 70% dei
genitori italiani non ritiene indispensabile una visita oculistica
per i propri figli.
Durante i tre giorni della manifestazione i tre oculisti (due
della Clinica oculistica del San
Raffaele di Milano e uno della
Clinica oculistica di Varese) e i
quattro ortottisti hanno avuto
modo di visitare circa 300 bambini, di età compresa tra i 10
mesi e i 14 anni. Dallo screening
effettuato con Plusoptics (auto
refrattometro studiato apposta per bambini) è emerso che
ben 26 bambini erano affetti da ipermetropia, 44 da astigmatismo e 12 da miopia. Tutte le patologie risultavano non
diagnosticate, perché i bambini non si erano mai sottoposti
ad alcun controllo! Inoltre a 82
bambini è stato suggerito di effettuare una visita oculistica approfondita, dato che sono stati riscontrati difetti refrattivi (più
o meno gravi) nel 27% dei casi.
Infine, una decina di bambini
ha dichiarato di soffrire spesso
di cefalee e un numero simile
assume una errata postura che
può derivare anche da un difetto visivo.
Dai controlli ortottici è emerso che circa il 50% dei bambini
non ha mai fatto una visita oculistica o ortottica prima di questa occasione. Inoltre 41 bambini (il 13% del campione) sono
risultati affetti da lieve exoforia,
difficoltà di convergenza e stereopsi.
«Gli screening effettuati in fiera sono solo un primo step per
avere una buona salute oculare
e per assimilare una buona cultura della prevenzione verso la
propria salute e quella dei propri figli», afferma Vittorio Tabacchi, Presidente di Commissione Difesa Vista. «Per questo
per il terzo anno consecutivo siamo presenti a G! Come
Giocare: è questo il luogo ideale per coinvolgere un target
che ci sta molto a cuore, quello
dei bambini - anche molto piccoli - perché è proprio nella prima infanzia che deve iniziare la
prevenzione. E i dati raccolti in
questi tre giorni sono la prova che
c’è ancora molta strada da fare».
Alla luce di queste considerazioni è stato suggerita una visita oculistica a tutti coloro a cui è stato
diagnosticato un difetto (indipendentemente dalla gravità), a tutti i
bambini che pur non avendo problematiche particolari non avevano
mai fatto una visita e nei casi in cui
dall’anamnesi familiare sia emersa
una particolare problematica.
La prevenzione si conferma un valore fondamentale anche per gli
adulti. Presso lo stand di Commissione Difesa Vista gli ottici hanno
effettuato controlli su 257 persone
- 133 donne e 124 uomini -e per il
50% di età compresa tra i 35 e i 45
anni. Nessuna problematica particolare è stata riscontrata fra que-
ste persone, sottoposte anche al
Test di Amsler per individuare i
primi sintomi della degenerazione maculare legata all’età che, se
diagnosticata precocemente, può
essere arrestata con successo.
«Ancora una volta, dunque, la
collaborazione e la sinergia tra
oculisti e ottici si rivela vincente», conclude Tabacchi. «È fondamentale continuare su questa
strada che è funzionale ai nostri
obiettivi. CDV è attiva da oltre
40 anni con attività di comunicazione e sensibilizzazione sui temi
della prevenzione visiva e questo
proprio grazie alla collaborazione di tutte le figure professionali che si occupano di salute oculare e benessere visivo. Il nostro
obiettivo comune è aumentare la consapevolezza dei cittadini
sull’importanza della cura e della
prevenzione e in questa direzione
dobbiamo muoverci».
L’iniziativa di “G! Come giocare”
si inserisce in un progetto più ampio di CDV di una diffusione capillare della cultura della visione.
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EYE DOCTOR
ANNO 7 NUMERO 1
GENNAIO-FEBBRAIO 2014
INCONTRIAMO
Gli stimoli non mancano:
la nostra specializzazione
è in grado di offrire al
giovane medico una
gran quantità di aspetti
da approfondire, tutti
egualmente interessanti
ed appassionanti
Diego
Micochero
Oculista di Padova
DottorMicochero,leihainsegnato presso la Clinica
Oculistica di Padova: come
vede il futuro della professione?Diqualistimolihannobisognoglistudenti?
La situazione economico-politica attuale è come tutti sappiamo
fluida e incerta, e anche l’ambito sanitario non fa eccezione. Il
futuro incerto può spaventare i
giovani, ma nel nostro campo
esistono delle concrete possibilità di crescita per chi vuole rimboccarsi le maniche. La tendenza della medicina in generale, e
della specialistica in particolare, va verso una continua specializzazione e la branca oculistica ne è un tipico esempio.
L’evoluzione tecnologica della
diagnostica e della terapia medica, parachirurgica e chirurgica, impone un continuo aggiornamento da parte dello
specialista. Gli specializzandi
ed i neospecialisti, quindi, dovranno continuare ad approfondire possibilmente un aspetto particolare dell’oftalmologia
(per esempio la diagnostica del
segmento anteriore, la chirurgia del glaucoma, la correzione
dei vizi di refrazione, la chirurgia del segmento posteriore, la
terapia della retinopatia diabetica e molti altri) per poter essere in grado di sfruttare al 100%
le potenzialità date dall’evoluzione tecnologica: questa “superspecializzazione” si tradurrà
poi in un valore aggiunto per lo
specialista nel mercato del lavoro. Gli stimoli non mancano: la
nostra specializzazione è in grado di offrire al giovane medico
una quantità tale di aspetti da
approfondire (tutti egualmente interessanti ed appassionanti) che, direi, non c’è che l’imbarazzo della scelta; l’importante
è, una volta presa una decisione, cercare di approfondire un
dato argomento senza disperdere troppo le energie.
Qualèilsuomaggiorambito di interesse professionale?
Mi occupo principalmente di
chirurgia refrattiva applicata in
particolare ad alcuni vizi di refrazione, continuando gli studi
iniziati alcuni anni fa durante il
dottorato di ricerca che ho conseguito appunto in questo ambito, anche approfondendo la
diagnostica per immagini. Da
alcuni anni mi sto dedicando
anche alle problematiche della
medicina legale in oftalmologia:
ho iniziato quasi per caso, scoprendo un mondo nuovo e molto stimolante. È un argomento
“scottante” e per molti fortemente ansiogeno ma, se affron-
tato con la dovuta preparazione
ed esperienza, può tradursi in
una marcia in più per affrontare serenamente il duro lavoro di
tutti i giorni.
Lei ha svolto la sua attività di oculista anche presso
l’Ambulatorio Speciale Diabetici. Vuole raccontare al
lettorequestarealtà?
Per molti anni ho seguito questo interessante aspetto dell’oculistica, approfondendo sia la
parte diagnostica che terapeutica: mi sono reso conto della delicatezza e della pericolosità di
questa malattia metabolica troppo spesso banalizzata e sottovalutata. Seguire alcuni pazienti che, nonostante tutti gli sforzi
terapeutici profusi da me e dai
colleghi della Clinica Oculistica,
hanno progressivamente avuto
un calo della funzionalità visiva,
è stato alcune volte veramente
sconfortante. Fortunatamente
però la stragrande maggioranza
dei pazienti hanno avuto ottimi
risultati con una soddisfacente
conservazione della vista, grazie anche ai notevoli passi avanti compiuti dalla diagnostica per
immagini e dalla terapia intravitreale. Sicuramente si tratta di
un aspetto dell’oftalmologia “sociale” che andrebbe sempre potenziato, esattamente in controtendenza all’attuale politica dei
tagli per la “spending review”.
Non dobbiamo dimenticare che
il costo sociale della diagnostica
e della terapia per questa malattia sono molto inferiori a quelli conseguenti alla gestione di
eventuali invalidità provocate
dalla stessa.
Lei lavora anche presso il
TribunalediPadovainqualità di Consulente tecnico
d’Ufficio.Inpratica,pernoi
profani,dicosasioccupa?
Da molti anni sono Consulente
tecnico d’Ufficio del ramo civile
del Tribunale qui a Padova: questo consiste nella richiesta da
parte del Magistrato, in caso di
necessità, di un parere tecnico
riguardo ad una problematica
medica della nostra specialità.
È, come dicevo prima, un’attività che ho iniziato quasi per caso
molti anni fa e che nel tempo è
andata trasformandosi in un impegno sempre più interessante e coinvolgente. In particolare ho toccato con mano molte
problematiche a noi vicine, scoprendo che molte (troppe) volte
gli errori del medico non sono
tanto di natura tecnica, quanto
di “gestione” del paziente, che è
e rimane sempre una persona,
non un apparato visivo con un
malfunzionamento che necessita di una “riparazione”…
Sappiamo che lei è un appassionato di motociclismo
tanto da essere andato in
motofinoaCapoNord:vuole raccontarci questa esperienza?
La passione per la moto e per
alcuni sport all’aria aperta risale a molti anni fa, ma queste sono “malattie” dalle quali
non si guarisce… L’esperienza
di un lungo viaggio in motocicletta non è facile da trasmettere alle persone che non hanno questa passione, ma la si può
paragonare ad una “immersione” nell’ambiente che si visita,
senza però l’interposizione della barriera fisica delle lamiere e
dei cristalli di un’auto. Tutto ciò
che si vede e che si sente (per
esempio i profumi dell’erba appena tagliata in Norvegia) viene
a diretto contatto con te: senti
il calore del sole quando spunta
dalle nuvole, il freddo tagliente dei venti sui ponti del circolo
polare artico, cammini in mezzo alla neve in luglio guardando
il mare del nord… sono insomma delle sensazioni forti e dirette, quasi “invadenti”, che non
sono filtrate da nulla se non dalla propria sensibilità. Non credo
vi siano altri mezzi di trasporto
individuale “a lungo raggio” in
grado di permettere esperienze simili. Ovviamente alla base
di tutto vi deve essere la passione per la motocicletta, altrimenti un viaggio del genere, anche
se con tutti gli aiuti tecnologici
odierni, è impensabile.
Quali altri hobby riesce a
coltivare nel suo tempo libero? Magari una sfida a
golf con sua figlia, che sappiamo essere una piccola
campionessa?
Purtroppo il tempo che posso
dedicare alle attività extralavorative è, come per tutti ormai,
assai esiguo. Ma per me il detto
“mens sana in corpore sano” è
sempre valido: una giornata per
una sciata a Ra Valles o per 18
buche con gli amici si riesce a
trovare, anche se ormai necessita di una attenta e scientifica
pianificazione, a volte con settimane di anticipo. Il golf per me
è sempre stato un momento di
svago e, perché no, di sfida con
gli amici o con mia figlia Diletta. Ormai però gioco solo con
gli amici, perché la differenza
di handicap e di esperienza è
nettamente a favore di Diletta,
per cui le “sfide” sono impossibili: mi limito ad accompagnarla
alle gare in giro per l’Italia per
il conseguimento del Brevetto
Nazionale Giovanile.
EYE DOCTOR
ANNO 7 NUMERO 1
GENNAIO-FEBBRAIO 2014
MALATTIE RARE
a cura di e
autore di
riferimento
Giovanni
Maria
Pellecchia
[email protected]
Responsabile della UOS
di Fisiopatologia Retinica
Ospedale “Madonna delle
Grazie” Matera
INTRODUZIONE
La cistina è il prodotto d’ossidazione della cisteina, amminoacido solforato presente in molte
proteine; entrambe non sono amminoacidi essenziali per la nutrizione umana perché possono essere sintetizzati dalla metionina.
Esistono diverse malattie congenite legate al metabolismo della cisteina/cistina inquadrabili
nel gruppo delle aminoacidurie e
delle aminoacidemie.
I depositi generalizzati di cistina nell’organismo, inquadrano la
malattia metabolica denominata
cistinosi, che è stata per la prima
volta descritta da Abderhalden
nel 1903 e nel 1924 Lignac la descrisse clinicamente. La cistinosi è una malattia ereditaria la cui
trasmissione avviene attraverso
un gene autosomico recessivo. La
frequenza dell’affezione è stimata
di 1 caso su 40.000 con possibilità che in 1/3 dei casi vi sono più
di un soggetto colpito nella stessa famiglia; in 1/6 dei casi esiste
una consanguineità dei genitori e
i genitori non hanno mai i segni
dell’affezione.
La sintomatologia clinica è in
stretta correlazione con le lesioni nei vari organi del corpo come
occhio, rene, apparato digerente,
fegato, milza e linfonodi, dovute
all’accumulo dei cristalli di cistina nelle loro cellule. Il contenuto di cistina nelle cellule cistinotiche può a volte superare di 500
volte i valori normali e ciò sembra essere dovuto al fatto che la
membrana lisosomiale non elimina correttamente la cistina che si
accumula come cristalli, a causa
della sua scarsa solubilità, dentro
gli stessi lisosomi con conseguente distruzione cellulare.
Esistono 3 fenotipi di cistinosi: forma infantile o nefropatica,
forma giovanile o tardiva, forma
dell’adulto o benigna.
Purtroppo la forma infantile è la
più frequente e inizia tra il 6° e il
18° mese di vita con poliuria, polidipsia e febbre; in seguito s’instaura un’acidosi tubulare renale
che porta a rachitismo vitamina
D-resistente con alterazioni nella
crescita con aspetto ipotrofico e
ipotonico, masse muscolari poco
sviluppate, epatomegalia. I disturbi oculari sono dovuti al deposito
7
Cistinosi oculare:
caso clinico
sottoforma di cristalli aghiformi
nello stroma della cornea e della
congiuntiva e si manifestano molto precocemente (frequentemente sono i primi segni a comparire) con una grave fotofobia senza
compromissione della funzione
visiva. L’evoluzione è fatale per
l’insufficienza renale grave che ne
consegue.
La forma dell’adolescente presenta sintomi comuni a quell’infantile, ma ha un esordio più tardivo
e un’espressione clinica più attenuata con un’insufficienza renale
lieve e con presenza dei sintomi
oculari.
Nell’adulto la cistinosi è molto
rara e i soggetti affetti non sono
colpiti da nefropatia, gli unici disturbi importanti sono rappresentati da quelli oculari.
fig. 2, 3
fig. 1
fig. 5
Sintomatologia oculare
Le manifestazioni a carico dell’apparato oculare sono sempre presenti in ogni forma fenotipica di
cistinosi, anche se con diversa
gravità. Molto rapidamente s’instaura una marcata fotofobia che
contrasta con il risparmio quasi
costante del visus.
All’esame con il microscopio a
lampada a fessura si evidenzia già
nei primi mesi di vita la presenza a livello della cornea di cristalli
di cistina che appaiono rifrangenti di aspetto aghiforme maggiormente addensati nello stroma
perilimbare, dove occupano lo
stroma a tutto spessore, mentre,
sono più rari centralmente e più
superficiali (2/3 anteriori).
La congiuntiva si presenta iperemica e s’intravede anche in essa
la presenza dei cristalli di cistina.
Nella retina dei piccoli pazienti si
notano aree ipopigmentate frammiste ad altre con accumuli di
pigmento tanto da assumere un
aspetto a “sale e pepe”.
Nelle forme giovanili e dell’adulto
prevale quasi esclusivamente l’interessamento corneale.
CASO CLINICO
D.I. 32 anni, sesso femminile.
Anamnesi generale: esordio della
malattia nell’82, all’età di 2 anni.
Eseguita biopsia renale nell’85 e
conferma della diagnosi; la creatinina alla diagnosi era di 0,9mg/
dl e nell’88 la paziente entra in terapia dialitica per IRC. Nel 1987
è stata sottoposta a intervento
di adenotonsillectomia. In data
20/2/89 è sottoposta a trapianto
di rene da cadavere.
Attualmente gli esami clinicosierici sono i seguenti: azotemia:
21mg/dl; creatinina 1.13 mg/dl;
clearance della creatinina 56ml/
min; azoturia 494 mg/dl; creatininuria 41,4 mg/dl; proteinuria/24h:
0.05g/l; ECG: bradicardia sinusale 40b/min; tac cranio: negativa;
fig. 4
esami urodinamici: nella norma.
Esame obiettivo oculare: l’acuità
visiva è: OD 10/10 sf +2 = cyl +
1.5 ax 80°; OS 10/10 sf +3 = cyl +
0.5 ax 90°.
La congiuntiva si presenta in entrambi gli occhi chemotica ed
iperemica per la presenza di fini
depositi aghiformi nel suo stroma
(fig. 1).
La cornea si presenta bilateralmente ad un primo esame esterno lievemente opaca in sede
perilimbare; alla fessura si evidenziano su tutto l’ambito la presenza dei cristalli di cistina a formare un fine reticolato (figg. 2 e
3).
Il cristallino è trasparente ed in
situ.
Al fundus di entrambi gli occhi, il
vitreo è trasparente; la retina mostra la presenza di fini cristalli di
cistina sparsi su tutta la sua superficie con aspetto vellutato, finemente punteggiato di bianco
(figg. 4, 5, 6 e 7).
Terapia
La paziente è in cura da lungo
tempo con somministrazione per
via orale di:
• cisteamina (mercaptoetilamina) cps 2.2 gr al dì;
• azatioprina 50 mg al dì.
fig. 6
fig. 7
Inoltre instilla in entrambi gli occhi un collirio a preparazione galenica sperimentale a base di cisteamina cloridrato 0,55 mg con
posologia di 1 goccia almeno 6
volte al dì.
Quest’ultimo è stato instillato per
un periodo di circa 5 anni con risultati non incoraggianti in quanto la densità degli accumuli aghiformi corneali e retinici risultano
essere paragonabili; peraltro è sicuramente ridotta la fotofobia che
in questo stadio della malattia risulta essere il disturbo visivo maggiore.
pazienti cistinotici e di riportarli
gradatamente ad una crescita staturo-ponderale normale. Peraltro
i depositi di cisteina sottoforma di
cristalli aghiformi nella cornea ed
in altri organi sono permanenti.
Importante è, a nostro avviso,
che l’oftalmologo conosca questa rara malattia, poiché spesso
la fotofobia rappresenta il primo
disturbo di questi neonati. Infatti l’oftalmologo dovrà sottoporre
ad un esame a lampada a fessura i piccoli pazienti: potrà così evidenziare facilmente la presenza
dei cristalli di cistina nello stroma
corneale. L’insieme dei dati oftalmici con la poliuria, la polidipsia,
il colorito chiaro della cute e dei
capelli indirizzerà la diagnosi.
La prescrizione di un collirio a
base di cisteamina potrà alleviare la fastidiosa ed intensa fotofobia di questi piccoli pazienti.
CONCLUSIONI
La cistinosi nella sua forma fenotipica più frequente, infantile o nefropatica, è letale se non si riesce
ad eseguire in tempo il trapianto
di rene. Il rene trapiantato non subisce l’accumulo di cristalli di cistina e quindi è in grado di eliminare la sindrome di Fanconi nei
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bibliografia, contattare direttamente
l’autore di riferimento
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EYE DOCTOR
ANNO 7 NUMERO 1
GENNAIO-FEBBRAIO 2014
FOCUS ON
Il ringiovanimento
dello sguardo nel 2014
Carlo Orione, MD
Fig. 3
Fig. 5
Fig. 4
Fig. 6
[email protected]
www.orioneye.com
Dopo i “fatidici” 40 anni i segni
del tempo iniziano lentamente a
presentarsi sul nostro viso, compaiono le prime rughette intorno agli
occhi e sulla fronte, le sopracciglia
scendono, iniziano ad accentuarsi le linee di escavazione tra l’occhio, il naso e la bocca, gli zigomi
si riducono di volume, la cute delle
palpebre tende a scivolare in basso ricoprendo parzialmente gli occhi ed il grasso perioculare tende a
fuoriuscire formando le antiestetiche “borse”.
Il nostro sguardo, in questo modo,
ne risente, tende ad apparire piú
triste e preoccupato, mostrando
inesorabilmente i segni del tempo.
Cosa dobbiamo consigliare ai pazienti che si rivolgono a noi per migliorare il loro aspetto?
Prima di tutto dobbiamo chiedere
cosa vogliono migliorare, in questo
modo cerchiamo di capire le loro
esigenze, senza influenzare il personale ideale di bellezza.
Successivamente fotografiamo il
viso e valutiamo con il nostro paziente le varie soluzioni possibili
che possono essere di tipo chirurgico e/o iniettivo.
Negli ultimi corsi e congressi
sull’argomento, nazionali ed internazionali, si è evidenziato come un
buon ringiovanimento dello sguardo si ottenga restituendo volume
Fig. 1
Fig. 2
alla zona perioculare, riposizionando
il grasso in eccesso, anziché asportarlo, o addirittura prelevandolo da
altre parti del corpo ed iniettandolo
dove vogliamo aumentare il volume.
Se osserviamo una persona anziana (fig. 1) notiamo come il contorno
occhi sia piú scavato, così se asportiamo tutto il grasso perioculare invecchiamo precocemente lo sguardo dei nostri pazienti.
Sono molti, purtroppo, i pazienti che
hanno subito un intervento “aggressivo” durante una blefaroplastica e non
si piacciono, mentre il corretto approccio deve essere molto conservativo, limitando al massimo l’asportazione della parte muscolare e di quella
grassosa. Prendiamo come esempio
una modella o un’attrice giovane (fig.
2) e notiamo come le quattro palpebre siano “piene”, non vuote.
Per questo motivo la tecnica attualmente preferita per migliorare le
antiestetiche “borse palpebrali” è
quella dell’approccio transcongiuntivale, con riposizionamento e/o iniezione del grasso con eventuale Pinch
Technique. Si esegue un taglio detto presettale, subito sopra il bordo
superiore del tarso, si isola il grasso
fuoriuscito dalla sua sede naturale e
lo si riposiziona nella parte del viso
che ne ha più bisogno, solitamente quella vicino al naso, chiamata
Tear Trough Deformity, che è la prima zona perioculare che diventa più
scavata con il passare degli anni. Si
stabilizza poi il grasso nella zona che
si vuole riempire con un punto transcutaneo in Nylon o Vycril 5/0 che
verrá rimosso dopo 7 giorni (figg. 3
e 4).
Il risultato che così otteniamo dura
nel tempo e conferisce al paziente
uno sguardo più giovane e piacente
anziché un invecchiamento anticipato (figg. 5 e 6).
Successivamente, se la cute che ricopre le palpebre inferiori risulta in
eccesso, si effettua la Pinch Technique (fig. 7), una manovra che consiste nel rimuovere una linguetta di
sola cute, misurata con un’apposita
pinza atraumatica, da me ideata (fig.
8), per rendere più tesa questa zona
del viso.
Anche nella blefaroplastica superiore (figg. 9 e 10) il mantenimento dei
volumi è molto importante ed è ormai una consuetudine quella di risparmiare il più possibile il muscolo orbicolare limitandosi a togliere
la sola cute in eccesso ed, eventualmente, una parte del grasso mediale, ma solo se questo deborda in
maniera evidente.
Il dato più importante che dobbiamo misurare prima di effettuare una
blefaroplastica, però, è la posizione
delle sopracciglia. Questa valutazione è indispensabile per ottenere una
buona simmetria oculare postchirurgica, risultato che è la base dell’estetica dello sguardo. Molte volte una
ptosi del sopracciglio simula una
dermatocalasi e, se non ne teniamo
conto, il risultato sarà quello di rimpicciolire l’occhio anziché renderlo
piú aperto. Le tecniche piú utilizzate, per correggerla, sono quella ab
interno che consiste nel fissare il sopracciglio nella sua posizione naturale tramite punti di sutura, tra la fascia
temporale ed il muscolo orbicolare,
per evitare che dopo la blefaroplastica scenda ulteriormente, e quella
ab esterno, che permette di innalzare maggiormente il sopracciglio rimuovendo uno strato di cute della
fronte, ma che residua in una leggera cicatrice. Per ovviare a questo si
consiglia di effettuare il taglio molto vicino al bordo superiore del sopracciglio, facendo attenzione a non
danneggiare i bulbi piliferi tenendo
la lama obliqua, ed effettuando una
sutura evertente. Una terza opzione
chirurgica è quella di scollare la fronte, partendo dal cuoio capelluto, per
innalzarla in toto.
A volte, invece, puó essere presente
una ptosi palpebrale aponeurotica
(fig. 11): in questo caso è necessario correggerla insieme all’intervento
di blefaroplastica rinforzando l’aponeurosi del muscolo elevatore palpebrale ripiegandolo sul piatto tarsale.
Molte volte, però, la chirurgia può
essere sostituita dalla tossina botulinica che, rilassando i muscoli depressori del sopracciglio (orbicolare,
procero e corrugatori), permette al
muscolo frontale di agire con maggior forza con il risultato di elevare
le sopracciglia e di renderle più simmetriche, oltre ad eliminare le rughe intorno agli occhi, le cosiddette
Fig. 8 Pinza di
Orione.
Fig. 7
Fig.9 Pre.
Fig.11 Blefaroptosi.
Fig. 12,13 Ptosi e asimmetria del
sopracciglio PRE e POST tossina
botulinica.
Fig.10 Post.
“zampe di gallina”. L’effetto della
tossina dura solitamente quattro
mesi e le iniezioni possono essere
ripetute (figg. 12 e 13).
Per ringiovanire il nostro viso possiamo inoltre utilizzare i filler, sostanze naturali completamente
riassorbibili, a base di acido ialuronico, indicato per le piccole rughe
e per le labbra, o di idrossiapatite
di calcio come il Radiesse, sostanza
che stimola la produzione di collagene e che conferisce maggior volume alla parte del viso trattata.
Solitamente questo prodotto viene utilizzato per aumentare gli zigomi, per riempire i solchi nasogenieni e per migliorare il contorno
della mandibola e del mento.
Il trattamento è indolore in quanto il filler viene mescolato, poco
prima del trattamento, con un
anestetico. La durata del Radiesse dipende dal tempo di riassorbimento soggettivo, ma l’effetto
può durare fino a 12/18 mesi.
Infine, altre metodiche che ci permettono di nascondere i segni del
tempo, riguardano il laser e la radiofrequenza che stimolano la rigenerazione delle fibre collagene
e la PRP (Plasma arricchito di Piastrine), una metodica di biorivitalizzazione che utilizza il proprio
sangue, opportunamente centrifugato, purificato ed attivato, iniettato poi nelle zone che si vogliono
migliorare.
9
NEWS
MUSICA
Formazione avanzata
per diventare
oftalmologi di prima
classe
Mark Lanegan
Imitations
Vagrant
2013
Nel calcio è facile sentire l’espressione “con
quei piedi lì fa quello che vuole”. Nella musica
è lo stesso, basta sostituire il sostantivo “piedi”
con “voce”. A Mark Lanegan l’adagio si addice
perfettamente, soprattutto per un album che già
dal titolo manifesto “Imitations” propone una
serie di cover. La sua voce è una colata di miele
nelle orecchie e può dirci tutto ciò che vuole: “I
want flatlands. I want simplicity. I need your arms
wrapped hard around me” (“Flatlands” di Chelsea
Wolfe). Alle tracce 4 e 5 ci sono Nancy e suo
padre Frank Sinatra con “You Only Live Twice” e
la più famosa “Pretty Colors”. “Mack the knife”,
la numero 8, è un testo la cui musica fu composta
da Kurt Weill su “L’opera da tre soldi” di Bertolt
Brecht, bella ed inaspettata. Le tre canzoni di
Andy Williams “Solitaire”, “Lonely street” e
“Autumn leaves” solo dai titoli dipingono alla
perfezione l’animo cupo e tormentato di un artista
che vale la pena ascolare dal vivo.
Meshulam Moskat
I giovani oftalmologi che abbiano completato il loro percorso
universitario e vogliano progredire nella loro professione, apparentemente hanno opportunità di carriera non immediate
e difficili da cogliere. In realtà
ad uno sguardo più attento, le
possibilità di avanzamento nella
professione oftalmologica non
mancano.
Nel 2013 i moduli ESASO sono
stati frequentati da oltre 350
giovani ed entusisti oftalmologi,
provenienti principalmente da
tutta Europa (70%), ma anche
da Asia (15%), da Sud America
(5%) e da Medio Oriente e Africa (4%). ESASO è convinta che
questo elevato livello di partecipazione ai moduli indichi che la
qualità dell’insegnamento e le
opportunità di apprendimento
pratico sotto la guida di un docente esperto sono riconosciute
a livello internazionale.
Nell’insieme, corpo studentesco
e facoltà formano la comunità
ESASO, un network intercontinentale di conoscenze e amicizie. Tutto ciò si allinea con la
“Vision of Collaboration” della scuola, che vede prestigiose
università e ospedali collaborare insieme per sviluppare percorsi professionali per giovani
e motivati colleghi per costruire
un network di legami personali
in tutto il mondo.
Il programma formativo 2014
affronterà le discipline oftalmologiche a 360°, offrendo ai partecipanti l’opportunità di ampliare le loro conoscenze su
alcune sottospecialità importanti, quali chirurgia plastica oftalmologica, lacrimale e orbitale, retina medica e chirurgica
(con livelli intermedi e avanzati), cornea e chirurgia refrattiva
cornea, e glaucoma.
In gennaio i direttori del corso
di oculoplastica, Ramón Medel
e Luz María Vásquez, si sono focalizzati su patologie palpebrali,
con esame obiettivo, approcci
alla chirurgia orbitale, gestione di traumi e tumori, DRC, CDRC, chirurgia estetica e lifting
del terzo medio. I 26 partecipanti, provenienti da tutto il
mondo, hanno potuto ascoltare
le presentazioni, assistere alle dimostrazioni live e cimentarsi nella
pratica manuale su cadavere.
In febbraio si tiene il primo corso presso il Campus ESASO di Lugano. I direttori del programma,
Borja Corcostegui e Bruno Falcomatà, approfondiranno i concetti su nuove terapie per uveite non
infettiva, edema maculare diabetico e retinopatia diabetica proliferante, trattamento intravitreale
anti-VEGF per l’AMD neovascolare, occlusione venosa retinica e
corioretinopatia sierosa centrale.
Per la prima volta ESASO offrirà un tirocinio pratico nel Medio
Oriente, dove si terranno due moduli di retina medica e chirurgica.
Il primo modulo di base si terrà
presso l’Ospedale di Dubai, e la
direttrice del programma, Professoressa Moza Ali Dekhain, insegnerà ai sui colleghi alcuni approcci chirurgici per retinopessia
pneumatica, chirurgia episclerale, vitrectomia, OCT, distacchi di
retina particolarmente impegnativi e retinopatia diabetica proliferativa. Infine, il Professor Borja
Corcostegui ed il Professor Marco
Mura eseguiranno interventi chirurgici in diretta.
Il quarto modulo ESASO si terrà,
invece, a Tel Aviv a inizio marzo.
La Professoressa Anat Loewenstein insieme ai Professori Itay
Chowers e Joseph Moisseie hanno coordinato un gruppo di lavoro di primo livello per affrontare
i recenti sviluppi sul trattamento delle principali patologie retiniche. Sono inoltre previsti dibattiti per rendere il programma
maggiormente coinvolgente. Il
modulo si concluderà con sessioni di wet-lab e discussione di casi
clinici.
Tutti questi moduli hanno un comune denominatore: lo scambio
di conoscenze innovative da parte di riconosciuti esperti in un’atmosfera aperta, con la possibilità di ottenere consigli diretti su
come effettuare diagnosi e trattamenti.
I programmi dettagliati e il modulo di adesione per gli eventi in
programma sono disponibili sul
sito www.esaso.org
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EYE DOCTOR
CHIRURGIA REFRATTIVA
a cura di
Luigi
Marino
[email protected]
ANNO 7 NUMERO 1
GENNAIO-FEBBRAIO 2014
Cross-linking
corneale epi-off
Risultati clinico-topografici
a distanza (6-58 mesi) nella terapia
del cheratocono
Primario Oculista, Milano
autore di
riferimento
Alfredo
Venosa
[email protected]
Dirigente UOS di Laserterapia
del segmento anteriore/
patologia refrattiva
UOC Oculistica Ospedale
V.Monaldi, Napoli
SCOPO DEL LAVORO
L’obiettivo del presente studio è
quello di valutare nel tempo le
eventuali variazioni del quadro
clinico-topografico dopo cxl epioff, in un arco di tempo dai 6 ai 58
mesi, nei pazienti affetti da cheratocono evolutivo.
PREMESSA
Il cheratocono è una malattia degenerativa, caratterizzata da una
ectasia non infiammatoria del
tessuto corneale comportante un
progressivo:
• aumento di curvatura;
• assottigliamento dello spessore;
• deformazione del profilo.
• La malattia può divenire gravemente invalidante a causa del
progressivo
deterioramento
del visus, dovuto a:
• marcato astigmatismo corneale;
• opacità dei mezzi diottrici (solo
nei casi più gravi).
Nella cornea gli strati sono formati da fasci di fibrille collagene
(proteine), legati fra loro mediante legami chimici; l’architettura di
tali strati è finalizzata a rendere la
cornea stessa una lente correttiva potente e regolare al fine della
focalizzazione dell’immagine sulla retina e, quindi, di una visione
nitida.
Nel cheratocono la rigidità del
collagene (elemento fondamentale della struttura corneale) risulta essere ridotta per un’alterata
struttura terziaria e quaternaria,
dovuta, a sua volta, ad una ridotta presenza di legami intrafibrillari ed interfibrillari.
Il venir progressivamente meno
di tali legami chimici comporta
che i vari strati di fibrille non si-
ano più legati, bensì “appoggiati”
fra loro.
Questa condizione anatomica fa
sì che, progressivamente, i vari
strati di fibrille si allontanino fra
loro facendo erniare (dislocare) una parte di tessuto; in questo modo la cornea perde la sua
struttura regolare, simile per certi versi a quella di una cupola, diventando più “appuntita”, come
un cono.
Perdendo progressivamente la
sua configurazione anatomica
originale, anche la sua relativa
funzione visiva viene man mano
resa sempre più deficitaria.
L’intervento di cross-linking mediante riboflavina (cxl epi-off) è
una reazione di fotopolimerizzazione del collagene stromale mediata da specifici reattivi dell’ossigeno originati dalla riboflavina
(nota come vitamina B2), in grado di incrementare la rigidità biomeccanica e le resistenze biochimiche della cornea.
L’intervento ha quindi la funzione di ripristinare i legami chimici
fra le fibrille collagene impedendo l’ulteriore allontanamento fra
le stesse, ma non, di norma, il riavvicinamento fra le stesse.
L’obiettivo possibile con tale intervento è quindi quello di bloccare l’evoluzione della malattia,
ma non di far recedere la stessa
fino a farla scomparire.
FOLLOW-UP (MESI)
N. OCCHI
N. PAZIENTI
6
181
124
12
154
106
18
128
86
24
108
73
30
87
62
36
63
44
42
44
32
48
21
13
54
4
4
58
2
2
Tab. 1 Opzioni per pazienti.
MATERIALI E METODI
Sono stati arruolati pazienti affetti da cheratocono con documentata evoluzione clinica e/o strumentale evidenziatasi negli ultimi
12 mesi.
I parametri considerati per definire il cheratocono come “evolutivo” sono stati i seguenti:
• peggioramento della UCVA/
BSCVA > 0.50 linee di snellen;
• aumento del valore SPH/CYL >
0.75 D;
• incremento del valore SIM K
max > 0.75 D;
• incremento degli indici di simmetria SAI / SI > 0.75 D;
• riduzione della pachimetria
ottica (nel thinnest point) >
20 mic. (comunque superiore
a 400 mic. nei vari punti controllati);
• clear cornea (assenza totale di
cicatrici e strie significative)
alla biomicroscopia.
Abbiamo considerato significativo per l’inclusione nello studio il
cambiamento di almeno tre dei
parametri sopra riportati.
Sono stati individuati: AK, DiamK,
simKmin, simKmax, RMS cornea,
BAVN, BAVC.
Ciascun parametro è stato valutato nel preoperatorio e nel postoperatorio, calcolando poi il
differenziale assoluto ed il differenziale percentuale.
Caratteristiche
del campione
Sono stati esaminati gli esiti rela-
tivi ai trattati n.181 occhi di n.124
pazienti dal settembre 2007 al luglio 2012, tutti di età superiore ai
18 anni, di cui n. 112 occhi di pazienti under 35 anni e n. 69 occhi
di pazienti over 35 anni.
Nello specifico:
• N. pazienti esaminati: max =
181, min = 2 (a seconda del
parametro temporale di riferimento);
• Pazienti operati bilateralmente
(nell’intero ambito temporale
della ricerca) = 57;
• Pazienti operati monolateralmente (nell’intero ambito temporale della ricerca) = 67;
• Età: 19-67;
• 90% del campione: età 20-38;
• Razza: bianca;
• Sesso: M = 69, F = 55;
• Classificazione: I-II stadio di
Krumeich.
Tecnica utilizzata
La procedura chirurgica del crosslinking corneale mediante riboflavina UVA (Ricrolin, SOOFT Italia)
è stato eseguito, mediante emettitore UVA (CSO Italia), in tutti i pazienti secondo il protocollo standardizzato Siena modificato.
Criteri di valutazione
I pazienti sono stato sottoposti a
controlli clinico-strumentali a 6,
12, 18, 24, 30, 36, 42, 48, 54 e 58
mesi. I risultati sono stati suddivisi
in base al parametro temporale di
riferimento.
RISULTATI
Relativamente al preoperatorio
si è potuto definire quali sono i
principali aspetti clinici per dare
l’indicazione al trattamento; infatti:
• non risultano, di fatto, limiti
temporali (35-40 anni) oltre i
quali il cheratocono è sicuro
che non possa evolvere (lo conferma il fatto che, nei 5 anni di
attività, abbiamo dovuto operare un buon numero di pazienti
in V, VI e VII decade di vita);
• non risultano (al di là della pachimetria e di un visus residuale preoperatorio ritenuto “utilizzabile” da parte del paziente)
valori cheratometrici ed indici
topografici che possano sconsigliare a priori l’intervento.
Dalla nostra esperienza (dettata
anche dal fatto che controlliamo,
topograficamente, pazienti cheratoconici da oltre 15 anni) si evince
che è sempre opportuno proporre un cxl al paziente all’atto della
prima diagnosi di accertato cheratocono.
Relativamente al perioperatorio
si sono potuti definire i principali risultati relativamente agli aspetti clinici.
La tecnica cross-linking con preventiva asportazione di epitelio
corneale (tecnica epi-off) permette un assorbimento della sostanza
(con attivazione delle cellule cheratocitiche evidenziabile alla microscopia confocale) per oltre 350
dei circa 500 micron di spessore
stromale della cornea; mentre nella tecnica cross-linking senza preventiva asportazione di epitelio
corneale (tecnica epi-on o transepiteliale) si ha invece un assorbimento della sostanza (con attivazione delle cellule cheratocitiche
evidenziabile alla microscopia
confocale) solo per circa 150 dei
circa 500 micron di spessore stromale della cornea.
Inoltre la procedura epi-off è risultata:
• assolutamente attendibile per
quanto riguarda il controllo
dell’imbibizione del farmaco;
• priva di complicanze;
ANNO 7 NUMERO 1
GENNAIO-FEBBRAIO 2014
• con una curva di apprendimento del protocollo lineare ed
agevole da parte di un qualsiasi operatore con un minimo di
esperienza chirurgica del segmento anteriore;
• precisa in tutti gli step previsti
dal protocollo per il fatto di doverla necessariamente effettuare in ambiente operatorio e con
un microscopio;
• nel postoperatorio a breve (con
l’utilizzo di lac per 5-6 giorni)
certamente più sintomatologica
per il paziente (e di conseguenza ha richiesto maggiori livelli
di attenzione da parte dell’operatore), ma generalmente senza
raggiungere livelli oggettivamente critici.
Relativamente al postoperatorio si è potuto definire quali sono
i principali risultati riguardo agli
aspetti clinici:
• la tecnica epi-off (con il protocollo da noi adottato) è risultata essere assai affidabile anche
nel lungo periodo permettendo così un effetto “bloccante”
del cheratocono assai durevole
(non abbiamo avuto casi in cui
è stato necessario effettuare un
ritrattamento);
• in tal senso si è verificato come
l’effetto di stabilizzazione del
cheratocono, nella maggior
parte dei casi esaminati arrivi
fino a 58 mesi dall’intervento,
mentre riduzioni progressive
della lesione cheratocononica si
sono riscontrati (con varie fasi)
fino a circa 36 mesi nel postoperatorio;
• in molti dei casi in cui si è verificata una regressione della
lesione topografica del cheratocono, la stessa si è sviluppata
attraverso un doppio “picco”
temporale.
Relativamente a tale ultimo aspetto, entrando nello specifico dell’analisi relativa ai risultati ottenuti
nei vari step temporali, si può affermare, pur con la prudenza dettata dall’entità differenziata del
campione) un andamento sostanzialmente ricorrente dell’evoluzione della lesione cheratoconica
che può essere riassunto in quattro fasi:
• 0-12 mesi: fase rimodulante con
andamento assai irregolare dei
valori ed indici presi in considerazione, ma con prevalenza
non migliorativi (anche se non
in modo uniforme);
• 12-24 mesi: netta prevalenza
di miglioramento marcato, nei
casi in cui si verifica, dei valori
e degli indici presi in considerazione;
• 24-30 mesi: fase di “riflessione”
con un assestamento e/o eventuale lieve regressione dei valori
e degli indici positivi (anche se
non in modo uniforme);
• 36-48 mesi: ulteriore miglioramento dei valori ed indici, anche se non in modo così marcato come nella precedente
seconda fase.
Per informazioni riguardo
alla bibliografia, contattare
direttamente l’autore di riferimento
LIBRI
Vedere
di corsa
e sentirci
ancora
meno
Prima ristampa
per Cosmo Capoverde
La corsa come metafora della
vita e un libro che diventa
metafora delle distanze più
lunghe e sconnesse. “Vedere di
corsa e sentirci ancora meno”,
dopo quasi quattro anni intensi
e impegnativi, giunge al primo
giro di boa e non si ferma. Alle
2000 copie diffuse per la prima
edizione se ne aggiungono ora
altre 1000 della prima ristampa,
oltre all’e-book scaricabile dal sito
www.amazon.it.
Cosmo Capoverde, protagonista
del libro, e Marco Frattini, autore,
continuano inarrestabili il “Vedere
di corsa” tour attorno a tutto lo
stivale, isole comprese.
“Faccio mente locale a come tutto
EYE DOCTOR
è iniziato. Sorrido al pensiero che in
pochi, tra l’altro scettici, avrebbero
scommesso che si sarebbe giunti fin
qui. Scrivere e promuovere questo
libro è stata ed è tuttora una gran
bella avventura. Sono quasi 300 gli
incontri effettuati in questi anni e
tantissime le persone incontrate che
mi hanno dato la possibilità di far
conoscere questa storia”, dichiara
Marco Frattini.
Il libro è patrocinato dalla FSSI
(Federazione Sport Sordi Italia),
presentato in collaborazione con
l’associazione culturale Li.Fra e
la rivista XRUN. Il “Vedere di
corsa tour” sostiene e diffonde
il progetto “AUDIOLIBeRI”
dell’associazione Culturabile onlus
(www.culturabile.it).
Sinossi
Anno 2008. Cosmo Capoverde si
ritrova da un giorno all’altro senza
più sentire nulla a causa di una
malattia. Cosmo aveva deciso di
scrivere un libro sulla corsa, ma,
incontrata Laura, parte alla volta di
una lunga maratona introspettiva
che lo porterà a riconsiderare
la realtà secondo nuovi punti di
osservazione. Aveva sempre avuto
paura di esprimersi e dichiarare
apertamente quello che sentiva e
provava, prima di tutto a se stesso,
ma scopre che ora ha il problema
opposto: quello di aver troppe cose
da voler raccontare.
Un diario biografico reale, che non
lascia spazio a false speranze o a
interpretazioni illusorie e per questo
ancora più sorprendente.
11
Chi è Marco Frattini
Marco Frattini è nato a Milano
il 27 luglio 1976. Dal 2006
audioleso profondo. Chef
diplomato, laureato in odontoiatria
e protesi dentaria, si è occupato
di odontoiatria speciale, ma ha
lavorato anche come musicista e
fonico. Maratoneta e campione
di corsa è esperto di sistemi
per l’inclusione culturale nella
disabilità. È ideatore e collabora
con l’associazione Li.Fra al progetto
“Il teatro oltre il silenzio”.
“Vedere di corsa e sentirci ancora
meno” è il primo libro che scrive e
pubblica.
Link video trailer
http://www.youtube.com/
my_videos?feature=mhum
Marco Frattini
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EYE DOCTOR
ANNO 7 NUMERO 1
GENNAIO-FEBBRAIO 2014
COMMERCIALISTA
Pioggia di novità fiscali per il 2014
Ecco le più rilevanti
Dott.
Umberto
Terzuolo
Dott.
Alessandro
Terzuolo
Il 2014 sarà un anno ricco di novità legislative, molte di queste in
ambito fiscale.
Con l’emanazione della Legge di
Stabilità 2014 e di altri provvedimenti legislativi, il governo ha
cercato di mediare due esigenze a volte contrapposte: favorire
la ripresa economica ed allo stesso tempo garantire l’equilibrio dei
conti pubblici.
Le misure introdotte sono in alcuni casi positive ma, in altri, impongono ulteriori obblighi o
adempimenti pratici a carico di
professionisti e privati cittadini.
Alcune delle novità normative, infatti, sono state introdotte
con la specifica finalità di contrasto all’evasione fiscale ma, come
spesso capita, l’applicazione pratica di tali misure rende più complessa la normale operatività
anche di tutti i contribuenti perfettamente rispettosi degli obblighi tributari.
Nel presente articolo saranno
poste in risalto, tra le tante novità, quelle di maggior interesse per la categoria degli oculisti,
con particolare attenzione ai risvolti operativi che ogni misura
porta con sé.
Proroga, anche
per il 2014, delle
detrazioni connesse
alla riqualificazione
energetica, al recupero
del patrimonio edilizio e
all’acquisto di mobili ed
elettrodomestici
Anche per il 2014 sono prorogate
le agevolazioni per i contribuenti che decidono di effettuare alcuni interventi specifici su unità
immobiliari. Data la natura estre-
diversa dal regolare adempimento
degli obblighi dichiarativi di un canone di locazione attivo.
Torna la deducibilità dei
leasing immobiliari per i
professionisti
mamente tecnica dell’agevolazione, suddividiamo in tre categorie le
agevolazioni.
Detrazione per l’acquisto di
mobili ed elettrodomestici
(50%)
Detrazione per gli interventi di riqualificazione energetica (65%)
Confermata, anche per tutto il
2014, l’agevolazione per l’acquisto
di mobili e di grandi elettrodomestici (con determinate caratteristiche) finalizzati all’arredo dell’immobile oggetto di ristrutturazione (c.d.
“bonus arredamento”). È infatti
prevista una detrazione IRPEF pari
al 50% delle spese sostenute per le
suddette finalità, con il limite massimo di 10.000 euro di spesa agevolabile. Anche in quest’ultimo caso
è necessario seguire un’apposita
procedura burocratica per godere
dell’agevolazione.
La detrazione (vero e proprio risparmio di imposta) valida sia ai fini IRPEF (per le persone fisiche “privati” e per i professionisti) sia ai fini
IRES (ad esempio per le società di
servizi in forma di S.r.l.) per interventi di riqualificazione energetica
degli edifici sarà pari al 65% delle spese sostenute durante tutto il
2014 (ridotta al 50% invece per le
spese sostenute dall’1.1.2015 fino al
31.12.2015)
Limiti temporali più lunghi sono
previsti invece per gli interventi relativi a parti comuni degli edifici condominiali.
Si ricorda che rimangono invariati i
limiti massimi di detrazione che di
seguito, per completezza, si riportano.
Per godere dell’agevolazione però è
necessario seguire un’apposita procedura burocratica (sulla quale è
opportuno confrontarsi con il proprio commercialista).
Detrazione per gli interventi
di recupero edilizio (50%)
La detrazione (vero e proprio risparmio di imposta) valida solo ai fini IRPEF (Imposta sul Reddito delle Persone Fisiche) per gli interventi volti
al recupero del patrimonio edilizio
sarà pari al 50% per le spese sostenute durante tutto il 2014 (ridotta
al 40% invece per le spese sostenute dall’1.1.2015 fino al 31.12.2015).
Si ricorda che per interventi volti al
recupero del patrimonio edilizio si
intendono:
• le spese di manutenzione straordinaria delle singole unità abitative;
• le spese di manutenzione ordinaria e straordinaria per le parti
comuni degli edifici residenziali,
nel limite massimo di spesa detraibile di 96.000,00 euro per unità immobiliare. Anche in questo
caso, per godere dell’agevolazione, è necessario seguire un’apposita procedura burocratica (sulla quale è nuovamente opportuno
confrontarsi con il proprio commercialista).
LIMITE MASSIMO DI DETRAZIONE PER TIPOLOGIA
DI INTERVENTO
Tipologia di intervento
Detrazione massima concessa
Riqualificazione energetica di edifici
esistenti
100.000 euro
Involucro degli edifici (ad esempio
pareti e finestre su edifici esistenti)
60.000 euro
Sostituzione degli impianti di
climatizzazione invernale (ad
esempio caldaie)
30.000 euro
Installazione di pannelli solari
60.000 euro
Giudizio
Positivo. Sicuramente la proroga
di misure agevolative per i contribuenti che decidano di effettuare
determinati interventi su unità immobiliari può contribuire ad alleviare l’alta pressione fiscale presente in
Italia. Il merito della misura sta anche nel chiarire fin da subito tutto
l’arco temporale del 2014. Si ricorda che le agevolazioni sono rivolte
non solo a chi possiede partita IVA,
ma anche ai privati cittadini.
Niente più contanti per gli
affitti di immobili abitativi
Dal 1 gennaio 2014 è vietato effettuare in contanti il pagamento dei
canoni di locazione (c.d. affitti) per
finalità abitative. Pertanto agli inquilini sarà consentito effettuare i
pagamenti del canone unicamente
con strumenti tracciabili (quali bonifici e assegni non trasferibili, etc.)
indipendentemente
dall’importo
del canone. Si ricorda a tal fine che
il pagamento in contanti non era
comunque già consentito per cifre
pari o superiori a 1.000 euro.
È importante sottolineare come la
misura, che interessa sia i proprietari di immobili (locatori) sia gli inquilini (conduttori o locatari), riguardi
unicamente le locazioni abitative,
non andando invece ad interessare le locazioni commerciali, quali ad
esempio gli studi professionali.
Le sanzioni in caso di violazione
dell’obbligo vanno dall’1% fino al
40% dell’importo trasferito.
Giudizio
Tendenzialmente negativo. Pur
comprendendo la finalità di contrasto all’evasione fiscale, volta a ridurre il più possibile l’utilizzo del denaro contante, la misura in commento
può comportare serie difficoltà pratiche qualora gli inquilini siano soggetti poco abituati o propensi all’utilizzo di strumenti di pagamento
alternativi al denaro contante (si
pensi ad esempio alle persone anziane o ai turisti). Si ricorda che il
metodo di pagamento è cosa ben
Una novità molto importante è in
primo luogo la possibilità di dedurre i canoni di locazione finanziaria
(leasing) relativi a beni immobili dal
proprio reddito professionale. Tale
possibilità consente, ad esempio, di
poter considerare un costo deducibile dal proprio reddito professionale il canone di leasing pagato in
merito all’immobile studio in cui si
svolge la propria attività.
Affinché i canoni di locazione finanziaria immobiliare siano deducibili è necessario che il leasing sia stipulato dal 1° gennaio 2014 e che
preveda l’opzione finale di acquisto
dell’immobile (c.d. riscatto).
Si ricorda che, prima della novità in
commento, i canoni di leasing immobiliare, anche connessi allo studio in cui il professionista operava,
erano totalmente indeducibili per i
professionisti (salvo per i contratti stipulati nel triennio 2007-2009).
Inoltre, sempre ai fini della deducibilità, la durata fiscale minima del
leasing è fissata in 12 anni (un periodo di tempo abbastanza breve
trattandosi di un bene immobile).
Per quanto riguarda le imprese (ad
esempio i poliambulatori o le c.d.
società di servizi), invece, la novità
consiste solamente nella riduzione
del periodo di durata minima fiscale del contratto di leasing che appunto diventa 12 anni. Per le imprese, infatti, anche prima della novità
in commento, erano già deducibili
i canoni di leasing immobiliare secondo gli ordinari criteri.
Giudizio
Sicuramente positivo. Finalmente,
almeno sul fronte dei leasing immobiliari, i professionisti hanno a disposizione gli stessi strumenti di risparmio fiscale previsti per le imprese.
Sarà pertanto nuovamente conveniente anche per il professionista,
dal punto di vista fiscale, effettuare
un investimento immobiliare attraverso lo strumento del leasing. Inoltre la durata minima fiscale prevista
(12 anni) consente di “concentrare”
l’investimento, ed il legittimo risparmio fiscale, in un periodo di tempo
tutto sommato contenuto.
Parziale deducibilità
dell’IMU dal reddito di
lavoro autonomo (e di
impresa)
L’IMU pagata sugli immobili strumentali (quale lo studio in cui il professionista opera) diventa finalmente deducibile, anche se solo in parte.
Per l’anno 2013, infatti, il 30% dell’IMU pagata sull’immobile ad uso
studio diventa finalmente un costo
deducibile. Per l’anno 2014, invece,
tale percentuale è ridotta al 20%.
Si ricorda che per i professionisti,
affinché un immobile possa essere
considerato strumentale, è necessario che sia utilizzato esclusivamente per l’esercizio della professione,
indipendentemente dalla categoria catastale. Non rientrerebbe, pertanto, in questa ipotesi l’immobile
utilizzato “ad uso promiscuo” ossia in parte per finalità professionali in parte per finalità private e personali.
La misura in commento risulta valida, in modo analogo, anche per le
imprese.
Giudizio
Positivo. Anche se ancora in percentuale limitata, la deducibilità
dell’IMU va nella direzione giusta:
tassare sul reddito effettivamente
prodotto.
Non si comprenderebbe infatti perché l’IMU pagata sull’immobile ad
uso studio non dovrebbe essere deducibile dal reddito. Ad ogni modo,
la percentuale del 30% (o 20% dal
2014) risulta però ancora troppo limitata per risultare equa.
Dipendenti assunti a tempo
indeterminato: deducibile
ai fini IRAP l’incremento
Dal 2014 per i professionisti che incrementano il numero dei dipendenti assunti con contratto a tempo
indeterminato, rispetto al periodo
di imposta precedente, sarà deducibile, ai fini IRAP, il costo del personale a tempo indeterminato “incrementato” (per l’anno di assunzione
e per i due successivi).
Si ricorda che l’IRAP è un’imposta
(aliquota del 3,9%) che considera
non deducibile, nella maggior parte dei casi, il costo del personale dipendente.
Grazie a tale misura diventerà invece deducibile il costo di quel personale dipendente assunto, con contratto a tempo indeterminato, che
abbia incrementato la media degli assunti a tempo indeterminato
dell’anno precedente.
Giudizio
Positivo. Seppur solamente sul personale che va a incrementare il numero dei dipendenti a tempo indeterminato, la deduzione dall’IRAP di
tali costi rende meno iniqua un’imposta da molti criticata per i suoi
effetti negativi sull’occupazione nazionale.
Interessante inoltre il fatto che la
deduzione IRAP sia valida per il periodo di imposta dell’assunzione e
per i due successivi.
Obbligo di POS negli studi
professionali
Salvo ulteriori proroghe o variazioni (che potrebbero arrivare entro la
metà di giugno prossimo), per i professionisti è stato introdotto l’obbligo, a partire dal 28 marzo 2014 o
dal 30 giugno 2014, a seconda dei
casi che vedremo in seguito, di possedere in studio il c.d. POS (Point of
Sale) per poter accettare pagamenti con carte di debito.
È importante ricordare che i pazienti potranno effettuare i pagamenti delle parcelle dell’oculista come
meglio credono (salvo il noto limite di 1.000 euro per i pagamenti in
contanti). Tuttavia il professionista
avrà l’obbligo di accettare il paga-
EYE DOCTOR
ANNO 7 NUMERO 1
GENNAIO-FEBBRAIO 2014
mento tramite POS se l’importo
del pagamento supera i 30 euro
(sotto tale cifra non ci sarà obbligo).
Sulla data di entrata in vigore, dopo una serie di variazioni
dell’ultim’ora, la situazione, alla
data di redazione del presente
contributo, sembra essere la seguente:
• per i professionisti con un fatturato nell’anno precedente superiore a 200.000 euro l’obbligo di
dotarsi di POS scatta dal 28 marzo 2014;
•periprofessionisticonunfatturato nell’anno precedente inferiore o pari a 200.000 euro l’obbligo di dotarsi di POS scatta dal 30
giugno 2014.
Non sono da escludersi ulteriori
modifiche o proroghe (ad esempio prevedendo un’unica data di
entrata in vigore dal 30 giugno
2014) in quanto sono state numerose le proteste da tutto il mondo
professionale, Ordini inclusi, per
l’insorgere di nuovi oneri bancari di attivazione, gestione (canone di utilizzo) e commissioni passive di utilizzo.
NEWS
I volontari AIMO
in Africa per prendersi
cura della vista
dei bambini
L’Associazione Italiana Medici
Oculisti (AIMO) partecipa con i
propri oftalmologi volontari alla
missione umanitaria in Africa
del Gruppo Navale Cavour della Marina Militare e della Fondazione Francesca Rava.
La segretaria nazionale dell’associazione, dottoressa Alessandra Balestrazzi, spiega le ragioni di questa partecipazione:
“L’AIMO ha aderito con grande
entusiasmo alla missione umanitaria rivolta ai bambini africa-
Giudizio
Conclusioni
Nel complesso, al di là dei giudizi politici, le novità fiscali del 2014
appaiono moderatamente positive per il mondo economico e
professionale. Salvo, come detto, alcuni obblighi forse eccessivamente gravosi rispetto ai risultati
ottenibili, le misure del Governo
sembrano procedere nella direzione giusta.
Tuttavia, in tutta sincerità, la maggiore critica alle misure introdotte
è, in alcuni casi, la poca incisività
delle stesse. Verrebbe da dire che
si sarebbe potuto osare di più. Ad
ogni modo, non va dimenticato
come ogni manovra economica
debba sempre trovare le risorse
finanziarie di copertura e mantenere entro determinati limiti, previsti principalmente in ambito europeo, i parametri di spesa e di
indebitamento pubblico.
Infine, come ci è già capitato di segnalare, si dovrebbero concentrare gli sforzi sulla riduzione e sull’ottimizzazione della spesa pubblica.
ni per combattere la cecità evitabile nei Paesi in via di sviluppo. I nostri
volontari effettueranno visite oculistiche per diagnosticare patologie
che riducono la capacità visiva dei
piccoli pazienti (patologie infettive,
cataratte congenite, glaucomi malformativi eccetera) e insieme ai colleghi di Federottica e dell’Albo degli
Ottici Optometristi diagnosticheranno e correggeranno ove possibile
difetti di rifrazione. Inoltre, durante
le varie tappe della missione saranno formati operatori locali e studenti di oftalmologia che potranno assistere alle sessioni diagnostiche.
La missione è dunque anche un’occasione per ribadire le grandi potenzialità di una collaborazione sinergica tra oculisti e optometristi che,
unendo le loro forze, possono trattare a 360 gradi un gran numero di
pazienti fornendo risposte a tutte le
loro esigenze. Il fatto che le visite saranno effettuate a bordo della nave
Etna, negli spazi dedicati, renderà
davvero unica questa importantissima iniziativa.
Fondamentale poi sarà la collabo-
NEWS
Il trattamento
prolungato con
desametasone migliora
la vista dei pazienti
con edema maculare
diabetico (DME)
razione delle aziende produttrici di
prodotti per la diagnostica e la terapia delle principali patologie oculari,
che doneranno o comunque forniranno materiale utile per la missione”.
A destra la dottoressa
Alessandra Balestrazzi,
Segretaria Nazionale
AIMO. Qui sopra i
volontari AIMO in
Africa.
I risultati di uno studio clinico in fase
III mostrano che il desametasone
permette un miglioramento duraturo della vista in pazienti con DME.
Il prof. David S. Boyer, MD, rivolgendosi ai suoi colleghi durante il
“Retina Subspeciality Day” (che ha
preceduto l’American Academy of
Ophthalmology meeting), ha detto che c’è un forte razionale nell’utilizzo del desametasone in questo
tipo di pazienti, in quanto va a ridurre i fattori chiave della patogenesi dell’edema maculare diabetico,
quali l’angiogenesi, la permeabilità
vascolare e l’infiammazione.
Per valutare la sicurezza e l’efficacia del desametasone nei pazien-
ti con DME, è stato condotto uno
studio multicentrico, della durata
di tre anni, in cieco, randomizzato, controllato. Circa 350 pazienti
sono stati randomizzati in ognuno
dei tre sottogruppi di studio: desametasone 700 µg, desametasone 350 µg o sham, dispensati con
impianto a lento rilascio. Durante
i 36 mesi di studio, i pazienti, se
necessario, venivano ritrattati ogni
6 mesi.
La percentuale di pazienti con un
guadagno ≥ 15 lettere (endpoint
primario) era significativamente
maggiore nei pazienti trattati con
desametasone rispetto ai controlli nei tre anni di studio. Inoltre il
beneficio del trattamento con desametasone è stato ottenuto con
una media di 4,1 iniezioni nell’arco
dei tre anni di studio.
Secondo quanto riferito dal prof.
Boyer, il profilo di sicurezza del desametasone è risultato paragonabile o migliore di quello osservato
negli altri studi; complessivamente, come ci si può aspettare, un
trattamento prolungato potrebbe
determinare la formazione di cataratta, per ciò che riguarda il rialzo della pressione intraoculare, il
problema è stato gestibile e ha richiesto un trattamento in casi rari.
Si è anche appreso che, dopo ripetuti trattamenti di desametasone, non si è verificato un aumento degli eventi avversi sistemici o
del rischio di eventi tromboembolici arteriosi.
8
trattamenti (n)
Tendenzialmente negativo. Pur
nel generale obiettivo del Legislatore di ridurre il più possibile l’utilizzo del denaro contante, la misura in commento, considerando
che molti professionisti si sono già
autonomamente dotati dello strumento POS, risulta poco giustificabile.
Imporre ai professionisti ulteriori costi di gestione dei pagamenti
non sembra opportuno, tanto più
che tali costi bancari non sono ad
oggi limitati da norme altrettanto
stringenti.
Si ricorda, nuovamente, che la
modalità di pagamento è cosa
ben diversa dal regolare adempimento degli obblighi di fatturazione.
Sull’operatività della disposizione,
di fatto, potrebbero esserci ancora dei cambiamenti.
13
4.1 iniezioni intravitreali di desametasone 0,7 mg:
numero medio in 3 anni.
Ritrattamento ogni 6 mesi se necessario
6
4
2
0
0
6
12
18
mesi
24
30
36
Fonte: Ocular Surgery News
14
EYE DOCTOR
ANNO 7 NUMERO 1
GENNAIO-FEBBRAIO 2014
AVVOCATO
NEWS
Licenziamento per reiterato ritardo
e falsificazione della presenza
Blindpad
Avv.
Giovanni
Pasceri
Una ennesima pronuncia della Suprema Corte di Cassazione
sulla correttezza del licenziamento del dipendente che è venuto
meno ai propri doveri.
Con sentenza n. 21203 del 17
settembre 2013, la Cassazione ha
affermato la legittimità del licenziamento del lavoratore che si recava ripetutamente tardi al lavoro, falsificando addirittura l’orario
di ingresso.
Nel caso sottoposto all’esame
della Suprema Corte, un dipendente era stato licenziato a seguito di costanti ritardi nel presentarsi al lavoro.
In particolare, solo grazie all’utilizzo di una agenzia investigativa
– il cui impiego è pacificamente
ammesso dalla giurisprudenza di
merito e di legittimità - la datrice
di lavoro aveva scoperto che il lavoratore era venuto meno ai doveri di correttezza e buona fede
nell’esecuzione del rapporto di lavoro, ricorrendo a timbrature false
dell’orario di entrata ed arrivando
addirittura ad allontanarsi ingiustificatamente dal luogo di lavoro
senza più farvi rientro.
Il lavoratore era risultato soccombente nel corso del giudizio di primo e secondo grado ed aveva
quindi impugnato la sentenza della Corte d’Appello di Torino, sostenendo che il licenziamento comminato dalla datrice di lavoro era
illegittimo in quanto l’istruttoria
Un tablet
per non vedenti
aveva confermato che la società,
prima ancora di disporre i controlli, nutrisse già dei dubbi circa il rispetto degli orari da parte del dipendente. Pertanto, secondo il
ricorrente, la società aveva violato i principi di tempestività ed immediatezza del licenziamento, e il
lasso di tempo trascorso tra i primi fatti accertati e la contestazione
dell’addebito avrebbero ingenerato
nel lavoratore stesso la convinzione
della tolleranza da parte del datore
di lavoro del reiterato ritardo nell’i-
niziare la prestazione lavorativa.
In altre parole, la circostanza che,
seppure a conoscenza delle irregolarità, il datore di lavoro non
aveva mai preso provvedimenti per evitare tali violazioni, aveva
generato nel lavoratore la convinzione della tolleranza del ritardo da parte del datore di lavoro
e quindi lo aveva perpetrato, convinto della poca rilevanza della
violazione.
Ebbene, la Suprema Corte ha
precisato che “nel caso in cui il licenziamento sia motivato dall’abuso di una modalità di lavoro,
non si può ritorcere a danno del
datore di lavoro l’affidamento riposto nella correttezza del dipendente”.
La Suprema Corte ha precisato che non si era trattato di un
episodio isolato, ma di più episodi avvenuti in più riprese in breve
lasso di tempo, per cui le modalità della condotta e la frequenza
degli episodi contestati deponevano per la mala fede del lavoratore. Di conseguenza, la gravità
della condotta posta in essere dal
ricorrente era stata tale da ledere
irrimediabilmente il vincolo fiduciario che avrebbe dovuto sorreggere il rapporto di lavoro.
presentazioni, il pubblico è chiamato a interagire.
L’altra novità riguarda la chirurgia
in diretta che quest’anno prevede
due tipologie organizzative: chirurgia tradizionale e chirurgia con sala
operatoria dedicata a suite chirurgiche integrate. Nel primo caso il focus è sulla tecnica per la rimozione della cataratta e l’impianto della
lente intraoculare. Ogni intervento
dura circa 10 minuti. Il coordinatore
in sala operatoria ha il compito di introdurre i chirurghi e di commentare
la diretta dell’intervento, nei cinque
minuti finali, il chirurgo è a disposizione per le domande del moderatore e dei panelist dall’auditorium.
Nel caso di chirurgia con sala opera-
toria dedicata, l’obiettivo è quello di
mostrare un percorso più ampio e
didattico, che illustri l’utilizzo in ambito clinico pratico delle tecnologie
che nascono per lavorare in sinergia
con altre. A questo scopo sarà evidenziato il work flow dell’intervento di chirurgia della cataratta, dal
percorso diagnostico preliminare al
concatenarsi di ogni fase dell’intervento. La moviola sarà la vera novità di quest’anno: sarà possibile analizzare e rendere più comprensibile
ciò che spesso avviene in una frazione di secondo per consentire di cogliere vantaggi e limiti reali che altrimenti passerebbero inosservati.
Ci saranno poi le sessioni “Meet the
expert” concepite per i più giovani.
“Blindpad” è un progetto europeo nato con l’obiettivo di sviluppare dispositivi tattili in grado
di far percepire contenuti grafici sui dispositivi digitali mobili a
persone che non ci vedono. A
capo di questa iniziativa c’è l’Istituto Italiano di Tecnologia (IIT)
di Genova.
In particolare, Blindpad vuole realizzare un tablet che sfrutti il
senso del tatto per trasmettere le informazioni grafiche necessarie a comprendere concetti
astratti o acquisire informazioni
sull’ambiente circostante come,
ad esempio, la presenza e localizzazione di una porta.
www.blindpad.eu
NEWS
Congresso AICCER
2014
Milano, 13-15 marzo
Milano apre le porte alla XVII
edizione del congresso dell’Associazione Italiana di Chirurgia
della Cataratta e Refrattiva, che
si terrà nelle giornate 13, 14 e
15 marzo presso l’Atahotel Expo
Fiera.
Come di consueto, il programma scientifico è interessante e
ricco di spunti.
Giovedì 13 si aprirà con la sessione “Gestione delle cataratte
impossibili, come uscirne?”, seguita da quella in cui si valuterà la “Lensectomia a scopo refrattivo (prelex). Sono previsti di
seguito i dibattiti riguardanti la
chirurgia refrattiva e le IOL decentrate. La terza sessione si occuperà invece di “IOL toriche: i
calcoli pre, intra, post”. Durante la giornata sono anche previsti due momenti di presentazione video sulla fetmocataract,
rispettivamente a cura di Leonardo Mastropasqua e Scipione Rossi
Dopo la presentazione delle Linee Guida sulla Chirurgia della
Cataratta, i lavori si chiuderanno
con l’assemblea dei soci.
La giornata di venerdì 14 si aprirà
con un terzo dibattito riguardante
cataratta e IOL, seguito dalla chirurgia in diretta dalle sale operatorie di
Hunanitas. La quarta sessione, divisa in due parti, tratterà la cataratta
con laser a femtosecondo.
Infine, la mattinata di sabato 15
sarà riservata ad un’edizione speciale di [email protected] con due
sessioni dedicate rispettivamente
al “Cheratocono e cross-linking” e
all’“Ottimizzazione del risultato in
chirurgia refrattiva e cross-linking”.
Anche in questa giornata ci sarà la
possibilità di seguire in diretta la chirurgia dalla sale operatorie Humanitas.
Come si vede dal programma, le novità rispetto alle edizioni precedenti riguardano soprattutto i dibattiti,
concepiti per favorire un approccio
dialettico verso l’argomento proposto: due relatori sono chiamati a illustrare con obiettività i vantaggi ma
anche i limiti di una tecnica/tecnologia/soluzione piuttosto che dell’altra. Ognuno dei due relatori ha cinque minuti a disposizione per la
presentazione e un minuto per replicare all’altro. Al termine delle due
AICCER 2014
XVII CONGRESSO AICCER
SEGRETERIA
ORGANIZZATIVA
AIM Group International
Tel. 02 566011
Fax 02 70048578
[email protected]
aimgroupinternational.com
ANNO 7 NUMERO 1
GENNAIO-FEBBRAIO 2014
EYE DOCTOR
15
NEWS
Via gli occhiali con il Femtosecondolaser
Novità in Chirurgia Refrattiva al Policlinico di Zingonia
Una tecnica innovativa, precisa
e sicura per risolvere problemi di
miopia, ipermetropia, astigmatismo o presbiopia (i più comuni disturbi refrattivi), con tempi
di ripresa più brevi rispetto alle
metodiche solitamente usate, a
patto però che sia usata da mani
esperti. Si chiama femtosecondo
laser ed è una delle ultime novità
nel campo della chirurgia refrattiva disponibile al Policlinico San
Marco di Zingonia, in provincia
di Bergamo.
Ne parliamo con il dottor Giulio
Leopardi e il dottor Luigi Marino
dell’équipe del reparto di oculistica noto per i trattamenti laser
refrattivi che negli anni hanno
permesso a migliaia di bergamaschi di abbandonare o drasticamente ridurre l’utilizzo degli occhiali correttivi. «La tecnica fino
ad ora adottata a Zingonia ha visto come principale protagonista il laser ad eccimeri utilizzato
con tecnica di superficie» spiegano gli specialisti. «Questa metodica consiste nell’asportazione
dell’epitelio corneale (lo strato
più superficiale della cornea, la lente esterna dell’occhio). Il raggio laser
provvede poi a costruire sulla superficie anteriore della cornea disepitelizzata la lente che serve per correggere il difetto refrattivo del paziente
(PRK). Esiste però un’altra grande famiglia di trattamenti laser refrattivi,
la LASIK, che prevede come primo
tempo, anziché la disepitelizzazione, il taglio tangenziale della cornea, che viene “aperta” affinché il
laser possa costruire la lente correttiva all’interno della cornea stessa».
Gli attuali microcheratomi, cioè i bisturi che conducono il taglio di cui
si è detto, hanno margini di errore
e se non utilizzati da mani espertissime su pazienti molto collaboranti
possono condurre il taglio ad un’altezza variabile. «A fronte dei vantaggi della LASIK (assenza di dolore nei giorni successivi il trattamento
e più veloce riabilitazione dell’interessato) quindi molti chirurghi hanno privilegiato la PRK, sicuri che la
robustezza della cornea fosse maggiormente rispettata dalla tecnica di
superficie». Da qualche anno però
si è affacciato nel mondo della chi-
rurgia refrattiva un nuovo tipo di laser, denominato femtosecondo dalla
sua velocità di emissione del raggio.
«Si tratta di un laser in grado di condurre il taglio della cornea con precisione micrometrica, nettamente superiore a quella di qualunque lama
chirurgica, e ad una costante profondità seguendo la curvatura corneale qualunque essa sia» osservano gli esperti. «Questi strumenti
hanno ormai ampiamente superato la fase sperimentale ed il loro im-
La visita
che salva
la vista
L’arma più efficace contro la
cecità è decisamente la prevenzione.
Informare le popolazioni a rischio, istruire sui comportamenti da tenere, avvertire dei rischi
di certe abitudini sono condizioni indispensabili per mettere al riparo milioni di persone da questo
terribile flagello.
Una semplice visita agli occhi
permette di intervenire finché
si è ancora in tempo e di rimediare a situazioni che si credono irreversibili.
È quello che succede ogni giorno nell’ospedale di Gomabai in
India, storico partner di Sightsavers.
Tornare a vedere. Un miracolo possibile.
Vishal Lodha è un bel bambino di 11 anni del villaggio
di Bagana, a pochi chilometri
Peter Caton / Sightsavers
SIGHTSAVERS
dall’ospedale di Gomabai, colpito
da cataratta a tutti e due gli occhi.
Racconta triste sua mamma
Pushpa: “Non avevamo capito
quanto fosse cattiva la sua vista e
che non ci vedesse bene con tutti
e due gli occhi. Faceva cadere le
cose e per raccoglierle andava
a tentoni. Anche l’insegnante
mi ha parlato di questi problemi. Ho realizzato solo dopo che i
suoi occhi avevano problemi fin da
quando aveva circa 9 mesi”.
Anche Vishal ricorda con tristezza
quei giorni tremendi: “Avere problemi agli occhi vuol dire che non
socializzavo molto bene e gli altri
bambini mi prendevano in giro.
Non potevo guardare i bambini negli occhi come tutti e per
questo motivo non ero accettato dagli altri. Avrei potuto fare
piego sta uscendo dal campo della
chirurgia refrattiva per proporsi anche nella correzione del cheratocono e nella chirurgia della cataratta». Una tecnica innovativa che il
Policlinico di Zingonia utilizza ormai da quasi due anni con risultati
estremamente soddisfacenti su valori di correzione anche molto elevati.
«Dopo più di un decennio di chirurgia laser di superficie (PRK), riteniamo che alcuni difetti refrattivi importanti possano beneficiare di questa
tecnica innovativa, con la preparazione del taglio corneale condotto dal femtosecondo laser e quindi
con il tradizionale laser ad eccimeri che incide nell’interno della cornea la lente correttiva» continuano. «Una precisazione, a questo
punto, però è doverosa: il femtosecondo laser non è la panacea di
tutti i mali, cioè permette di trattare alcuni difetti refrattivi che troverebbero risoluzione anche con la
PRK condotta dal solo laser ad eccimeri ma con tempi di guarigione
estremamente lunghi. I trattamenti su miopie molto elevate invece
non sono consentiti né con la PRK
né con la tecnica femtoassistita: il
limite invalicabile rimane lo spessore della cornea umana e non si
vede all’orizzonte, in questo momento, uno sviluppo tecnologico
che ponga fine a questa limitazione. I miopi molto elevati possono però trovare soluzione ai loro
problemi, qualora non si ritengano soddisfatti dalle lenti a contatto
o dagli occhiali, con un intervento
chirurgico che impianta una lente
all’interno dell’occhio»
“Abbiamo letto un avviso sul giornale locale del campo visite e anche amici e vicini ci consigliarono
di portarci il nostro bambino. Lì ci
hanno detto che mio figlio si sarebbe dovuto operare agli occhi e che
dopo tutto sarebbe andato a posto
di nuovo e avremmo potuto continuare le nostre vite normalmente. Tutto ci è stato dato gratuitamente”, ricorda sorridente la
mamma.
Una felicità che chi sostiene
Sightsavers ha reso possibile!
Grazie alle donazioni ricevute Vishal è stato operato con successo
all’occhio destro e presto, sempre
gratuitamente, verrà guarito anche
il secondo occhio.
meglio negli studi ma era difficile per me leggere e restare in pari
con gli altri bambini. Mi è anche
mancato non poter mai giocare
a cricket che mi piaceva molto.
Se ci avessi visto bene mi sarei
goduto di più la mia infanzia”.
Un dolore che sua mamma ricorda fin troppo bene: “Mi è mancata
la contentezza di mio figlio quando era piccolo e così ora spero solo
che potremo lasciarci alle spalle
tutto questo perché è stato un periodo di grande instabilità per noi.
Ero molto preoccupata che nessuno potesse aiutarci e che mio
figlio non avrebbe mai potuto
sposarsi in futuro”.
Ma per fortuna grazie ai donatori
di Sightsavers la vita del piccolo
Vishal era destinata a cambiare
e a cambiare in meglio.
La sua vita è radicalmente cambiata e ora può dire felice e fiducioso:
“Mi sento molto meglio e ora ci
vedo al 100% con l’occhio destro,
così mi sento molto tranquillo e rilassato all’idea di tornare in ospedale per la seconda operazione”.
Aiuta anche tu la lotta alla cecità nel mondo con la tua donazione.
Puoi farlo subito scegliendo la
modalità che preferisci. Grazie!
SCOPRI COME FARE LA
DIFFERENZA IN INDIA CON
LA TUA DONAZIONE!
• 30 euro per operare di cataratta una mamma o un
papà.
• 55 euro per operare un
bambino come Vishal
• 250 euro per fare la visita
oculistica a tutti i bambini di
una scuola
Tu puoi fare la differenza,
dona adesso!
Come fare
una donazione
• Bollettino di conto corrente postale sul C/C N° 56131840
intestato a Sightsavers International Italia Onlus
• Carta di credito www.sightsavers.it
• Bonifico bancario: IBAN IT54 L033 5901 6001 0000 0001 732
• Assegno bancario “non trasferibile”, intestato a ‘Sightsavers
International Italia Onlus’ al seguente indirizzo: Sightsavers
International Italia Onlus - Via dei Piatti 4, 20123 Milano
• Il 5 per mille a favore di Sightsavers: basta mettere una firma
nell’apposito spazio dei modelli CUD, 730 o UNICO e
indicare il codice fiscale 97653640017 di Sightsavers
International Italia Onlus
16
EYE DOCTOR
ANNO 7 NUMERO 1
GENNAIO-FEBBRAIO 2014
EYE DOCTOR è un bimestrale
SIR Oftalmica
edito da Ariesdue S.r.l. Copyright Ariesdue S.r.l. Registrazione del Tribunale di Como n. 10/09 del 29/07/09
ISSN (Print): 2035-6900
www.eyedoctor.it
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gli oculisti potranno trovare:
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Oftalmologia Legale (SIOL) e
dell’Accademia Italiana Scienze
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23G, 25G, rette, curve, anche illuminate, sistemi di illuminazione
classici o a candeliere, sonde per
endodiatermia, sistema per aspirazione rapida del silicone.
Luigi Marino
Medico chirurgo specialista in
Oftalmologia, Docente Chirurgia
refrattiva e segmento anteriore,
Clinica Oculistica dell’Università
degli Studi di Milano
Direttoreresponsabile
Dino Sergio Porro
Redazione
Buerki: set trocar monouso.
Lente Grande Campo Monouso 134°
60-1002 Forceps A-Symetrical.
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Il testo di circa 10.000 battute
deve essere dattiloscritto in
lingua italiana e deve comporsi
delle seguenti parti.
• Titoloscientifico conciso e
senza abbreviazioni in italiano.
• Nomeecognome di
autore/i e relative qualifiche
professionali.
• Fotoee-mail autore di
riferimento da pubblicare nella
rivista.
• Introduzione, volta a
esporre lo scopo dell’articolo
riassumendo lo stato
attuale delle conoscenze
sull’argomento che verrà
trattato ed eventuali
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• Materialiemetodi,
descritti in modo tanto
dettagliato da permettere
ad altri la riproduzione dei
risultati. Qualora vengano
riportati esperimenti su
soggetti umani è necessario
Simone Porro
[email protected]
Michele Moscatelli
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Consulenzaeditoriale
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