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Anna Battistin (Padova) - Cure intensive in pediatria

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NUTRIZIONE ENTERALE
NEL BAMBINO CRITICO
13 novembre 2014
Dietista Anna Battistin
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
LA REALTA’ PEDIATRICA
I pazienti pediatrici rappresentano una popolazione particolarmente
vulnerabile, con specifiche necessità nutrizionali.
Espghan: assicurare una nutrizione ottimale a tutti i pazienti. Nel caso non sia
possibile assicurare un’adeguata alimentazione per bocca, si ricorre all’utilizzo della
nutrizione enterale e di formule specifiche.
Braegger C et al.,Pratical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN Committee
on Nutrition. JPGN 2010;51: 110-122
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
LA REALTA’ DEL BAMBINO CON PATOLOGIA CRITICA
Nel bambino critico, la malnutrizione è associata con un’ aumentata
permanenza in PICU e con un incremento del rischio legato alla
mortalità.
I benefici del supporto nutrizionale:
- miglior rimarginazione delle ferite
- riduzione della risposta catabolica alla lesione
- miglioramento della struttura e della funzione gastrointestinale
Mikhailov T.A. et al..,Early Enteral Nutrition is associated with lower mortality in Critically Ill Children. JPEN
2014;
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
NUTRIZIONE ENTERALE PRECOCE
È stato dimostrato che la EEN, definita come la nutrizione che inizia
entro 48 ore dall’ingresso in PICU, è fattibile nel bambino con
patologia critica.
Inoltre, un apporto energetico complessivamente più elevato si
associa ad una ridotta mortalità.
Mikhailov T.A. et al..,Early Enteral Nutrition is associated with lower mortality in Critically Ill Children. JPEN
2014;
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
INDICAZIONI PER LA NUTRIZIONE ENTERALE
INDICAZIONI
ESEMPI
Incapacità di suzione o deglutizione
Deficit neurologici e disturbi degenerativi;
severo ritardo dello sviluppo; trauma; bambini
critici che richiedono ventilazione
Anoressia associata a patologia cronica
Fibrosi cistica; patologia tumorale; malattia
infiammatoria intestinale; patologia epatica;
insufficienza renale cronica; anomalie
cardiache congenite; malattie metaboliche
ereditarie
Aumentati fabbisogni
Fibrosi cistica; anomalie cardiache congenite;
sindrome da malassorbimento
Anomalie congenite
Fistola tracheo-esofagea; atresia esofagea;
malformazioni orofacciali
Gestione primaria della patologia
Morbo di Chron; severo reflusso
gastroesofageo; sindrome dell’intestino corto;
glicogenosi; malattia del metabolismo degli
acidi grassi
Shaw V., Clinical Paediatric Dietetics, 2008;34-35
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
IMPOSTAZIONE PROGRAMMA NUTRIZIONALE
Dati antropometrici
Età/storia di prematurità
Storia della crescita
Storia dietetica e attuali introiti alimentari
Indici biochimici
Attuale regime di nutrizione
Livello di attività fisica
Grado di patologia/danno d’organo
Condizione di aumento delle perdite
Capacità assorbitiva e digestiva
Prognosi
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
FATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA DELLA FORMULA
•
•
•
•
•
•
•
•
Età del bambino
Patologia
Presenza di allergie o intolleranze alimentari
Tipo di nutrizione enterale: totale o integrativa
Via di somministrazione: SNG o PEG o PEJ
Modalità di somministrazione: con pompa o con siringa
Capacità gastrica e tempo di svuotamento gastrico
Volume da somministrare
Shaw V., Clinical Paediatric Dietetics, 2008;34-35
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
CARATTERISTICHE DA VALUTARE PER LA SCELTA DELLA FORMULA
La quota proteica
La distribuzione dei nutrienti
Il contenuto in vitamine e sali minerali
L’osmolarità
Il valore ottimale di ciascuno di questi parametri verrà deciso in
base alle caratteristiche precedentemente indicate.
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
DECISIONE DELLA FORMULA IN BASE ALL’ETA’
Dalla nascita fino al raggiungimento dei 12 mesi :
Latte materno
Formula adattata 1 e 2
Formula con caratteristiche speciali in presenza di
patologia o difficoltà digestive/assorbitive
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
DECISIONE DELLA FORMULA IN BASE ALL’ETA’
Il latte materno, se disponibile, è sempre da preferire perché
contiene immunoglobuline che forniscono
protezione passiva al neonato
contiene lattoferrina ad attività battericida,
antivirale, antinfiammatoria e immunomodulatrice
è ricco di acidi grassi essenziali LCPUFA
i micronutrienti sono altamente biodisponibili
Faldella G. et al.,La nutrizione del bambino sano. Pensiero Scientifico Editore 2004;53-61
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
DECISIONE DELLA FORMULA IN BASE ALL’ETA’
PROTEINE totali
LATTE MATERNO
LATTE DI FORMULA
LATTE VACCINO
0,9 g/dl
1,2-2 g/dl
3,3 g/dl
Prevalentemente sieroproteine
Prevalentemente caseina
LIPIDI totali
3,9 g/dl
3-4,5 g/dl
3,7 g/dl
ACIDI GRASSI insaturi
52%
Solitamente 50%
35%
ACIDI GRASSI saturi
46%
Solitamente 50%
55%
GLUCIDI totali
7,1 g/dl
5-9,8 g/dl
FERRO
0,35 mg/dl (grande
biodisponibilità)
0,5-1 mg/dl
SOLUTI
0,5 mg/dl
++
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DECISIONE DELLA FORMULA IN BASE ALL’ETA’ E ALLA PATOLOGIA
Formule con caratteristiche speciali
- Idrolisati estensivi 1 e 2  APLV , malassorbimento,
insufficienza intestinale
-Formule elementari a base di aminoacidi liberi grave
APLV, grave insufficienza digestiva
- Formule a basso contenuto proteico e minerale  IRC
- Formule con componente lipidica prevalentemente a base
di MCT  insufficienza epatica, anomalie linfatiche, chilotorace
- Formule ipercaloriche per neonati di basso peso  ex
prematuri, scarsa crescita
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
PRODOTTI MODULARI
INTEGRATORI PROTEICI → sieroproteine del latte, aminoacidi specifici
(1 misurino = 5 g circa di proteine)
INTEGRATORI GLUCIDICI → maltodestrine
(1 misurino = 5 g circa di glucidi = 19 calorie)
INTEGRATORI GLUCO-LIPIDICI → maltodestrine + olio MCT
(1 misurino = 5 g circa di glucidi + lipidi = 25 calorie)
INTEGRATORI LIPIDICI → olio MCT, olio d’oliva, olio di mais
(5 ml = 45 calorie)
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
DECISIONE DELLA FORMULA IN BASE ALL’ETA’
Dopo l’anno di vita e fino ai 12 anni circa:
Formule polimeriche Standard (1 kcal/ml)
Formule polimeriche Energy (1,5 kcal/ml)
Formule polimeriche standard o energy Con Fibre
Formule idrolisate
Senza lattosio
Gluten-free
Isosmolare
Braegger C et al.,Pratical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN Committee
on Nutrition. JPGN 2010;51: 110-122
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
DECISIONE DELLA FORMULA IN BASE ALL’ETA’
LATTE DI
FORMULA
F.POLIMERICA ST
1-6aa
F.POLIMERICA ST
6-12 aa
F.POLIMERICA
Energy
PROTEINE totali
1,2-2 g/dl
2,5 g/dl
3,3 g/dl
4 g/dl
LIPIDI totali
3-4,5 g/dl
4,4 g/dl
4,2 g/dl
6,7 g/dl
ACIDI GRASSI saturi
1,5 g/dl (44%)
0,5 g/dl (11,3%)
0,5 g/dl (11,9%)
0,8 g/dl (11,9%)
ACIDI GRASSI
monoinsaturi
1,3 g/dl (38%)
2,6 g/dl (59%)
2,4 g/dl (57%)
3,9 g/dl (58,2%)
ACIDI GRASSI
polinsaturi
0,6 g/dl (17%)
1,3 g/dl (29,5%)
1,3 g/dl (30,9%)
2 g/dl (29,8%)
GLUCIDI totali
5-9,8 g/dl
12,5 g/dl
12,3 g/dl
18,5 g/dl
FERRO
0,5-1 mg/dl
1 mg/dl
1,3 mg/dl
1,5 mg/dl
CALCIO
47 mg/dl
60 mg/dl
70 mg/dl
90 mg/dl
OSMOLARITA’
275 mOsm/l
200 mOsm/l
225 mOsm/l
300 mOsm/l
CALORIE
67 kcal/dl
100 kcal/dl
100 kcal/dl
150 kcal/dl
Esiste anche la versione con fibre solubili e insolubili solitamente 0,8-1,1 g/dl
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
DECISIONE DELLA FORMULA IN BASE ALL’ETA’ E ALLA PATOLOGIA
LATTE DI
FORMULA
F.POLIMERICA
ST 1-6aa
F.POLIMERICA
ST 6-12 aa
F.POLIMERICA
Energy
F. SEMIELEMENTARE
PROTEINE totali
1,2-2 g/dl
2,5 g/dl
3,3 g/dl
4 g/dl
3 g/dl
LIPIDI totali
3-4,5 g/dl
4,4 g/dl
4,2 g/dl
6,7 g/dl
4 g/dl
ACIDI GRASSI
saturi
1,5 g/dl (44%)
0,5 g/dl (11,3%)
0,5 g/dl (11,9%)
0,8 g/dl (11,9%)
ACIDI GRASSI
monoinsaturi
1,3 g/dl (38%)
2,6 g/dl (59%)
2,4 g/dl (57%)
3,9 g/dl (58,2%)
0,33 g/dl (8%)
ACIDI GRASSI
polinsaturi
0,6 g/dl (17%)
1,3 g/dl (29,5%)
1,3 g/dl (30,9%)
2 g/dl (29,8%)
0,76 g/dl (19%)
ACIDI GRASSI
MCT
2,4 g/dl (60%)
GLUCIDI totali
5-9,8 g/dl
12,5 g/dl
12,3 g/dl
18,5 g/dl
13,2 g/dl
FERRO
0,5-1 mg/dl
1 mg/dl
1,3 mg/dl
1,5 mg/dl
1,1 mg/dl
CALCIO
47 mg/dl
60 mg/dl
70 mg/dl
90 mg/dl
100 mg/dl
OSMOLARITA’
275 mOsm/l
200 mOsm/l
225 mOsm/l
300 mOsm/l
319 mOsm/l
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
DECISIONE DELLA FORMULA IN BASE AL TIPO DI ACCESSO E ALLA
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE
DIGIUNALE
GASTRICA
-Miscela e modalità di somministrazione
-Infusione a flusso controllato (pompa, mai boli)
indifferenti
-Preferibili miscele a bassa osmolarità, talvolta
-Permette l’utilizzazione dei boli
semielementari
-Velocità di infusione nei boli anche elevata
-Velocità massima di infusione inferiore rispetto a
quella gastrica
INTERMITTENTE
-Iniziare con boli di piccolo volume (30-50 ml)
ogni 4 ore
-Aumentare il volume nei due giorni successivi
CONTINUA
-Iniziare con bassa osmolarità se si tratta di una
formula polimerica (<300 mOsm/l) o con una
bassa concentrazione
in base alla tolleranza gastrointestinale
Elia M., Manuale di nutrizione nelle patologie pediatriche. Pensiero Scientifico Editore 2005;153-156
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
VELOCITA’ E VOLUME DI SOMMINISTRAZIONE
Età
Infusione Iniziale
Proseguimento
Obiettivo finale
 0-12 mesi
1-2 ml/kg/h o 10-20 ml/h
1-2 ml/kg/h
6 ml/kg/h o 21-54 ml/h
 1-6 anni
2-3 ml/kg/h o 20-30 ml/h
1 ml/kg/h
4-5 ml/kg/h o 71-92 ml/h
> = 7 anni
1 ml/kg/h o 25-30 ml/ora
0,5 ml/kg/h
3-4 ml/kg/h o 108-130 ml/h
 0-12 mesi
60-80 ml/4h
20-40 ml/pasto
80-240 ml/4h
1-6 anni
80-120 ml/4h
40-60 ml/pasto
280-375 ml/4h
> = 7 anni
120-160 ml/4h
60-80 ml/pasto
430-520 ml/4h
Adattamento tabella “American Journal of Kidney Diseases”, Vol.53, No 3, suppl 2, 2009
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
VERIFICA DELLA TOLLERANZA DELLA NE
La tolleranza dell’alimentazione enterale viene valutata alla
comparsa dei sintomi:
-Diarrea
-Nausea e vomito
-Rigurgito e aspirazione
È importante il monitoraggio, tanto che spesso si rende
necessario modificare il piano inizialmente programmato in base
all’andamento delle condizioni cliniche del bambino.
Shaw V., Clinical Paediatric Dietetics, 2008;43-44
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
COMPLICANZE GASTROENTEROLOGICHE ASSOCIATE ALLA NE
COMPLICANZE
CAUSE
TRATTAMENTO
DIARREA
-Inadatta nutrizione in paziente con
compromessa funzionalità intestinale
-Eccessiva velocità d’infusione
-Intolleranza alla nutrizione a boli
-Elevata osmolarità della miscela
-Passare a formula idrolisata o modulare
-Ritardato svuotamento gastrico
-Controllo del volume residuo; in caso di
nutrizione a boli passare a infusione
continua; posizione del busto a 30-45° sia
durante l’infusione che dopo 30 minuti dalla
sospensione
-Rallentare la velocità di infusione o
diminuire la concentrazione della formula
NAUSEA E
VOMITO
-Velocità di infusione troppo rapida o
iperosmolarità della miscela
RIGURGITO O
ASPIRAZIONE
-Reflusso gastroesofageo
-Eccessiva velocità d’infusione
-Intolleranza della nutrizione a boli
-Abbassare la velocità
-Passare alla nutrizione continua
-Rallentare la velocità di infusione o
diminuire la concentrazione della formula
-Correggere la postura, aggiungere un
inspessente alla formula, introdurre farmaci
indicati
- Ridurre la velocità d’infusione o passare a
enterale continua
Braegger C et al.,Pratical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN Committee
on Nutrition. JPGN 2010;51: 110-122
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
TEAM NUTRIZIONALE
Il team nutrizionale, comprensivo degli esperti di tutti gli aspetti della
cura della nutrizione clinica dei piccoli pazienti, è importante per:
-Attuare screening per valutare il rischio di andare incontro a
malnutrizione;
-Identificare i pazienti che necessitano di supporto nutrizionale;
-Attuare il programma alimentare più adatto al singolo bambino;
-Educare e formare il personale ospedaliero e monitorare la messa
in pratica delle istruzioni.
Agostoni C et al.,The need for nutrition support teams in pediatric units: a commentary by the ESPGHAN
Committee on Nutrition. JPGN 2005;41: 8-11
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Dipartimento A.I.S. per la Salute della Donna e del Bambino - Azienda Ospedaliera di Padova
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