Trattamento chirurgico delle fistole perianali Obiettivi del trattamento chirurgico Intervento Radicalità Rispetto della + funzione sfinteriale Fattori che condizionano la tattica chirurgica Decorso Altezza Numero e posizione degli orifizi Grado di complessità della fistola Esperienza dell’operatore Classificazione chirurgica Semplici Costituite da: 1 orifizio primario 1 tragitto 1 orifizio secondario Complesse Costituite da: 1 orifizio primario 1 tragitto principale 1 o più diramazioni secondarie 2 o più orifizi secondari Classificazione chirurgica ANTERIORE (23%) LATERALE (2%) Legge di Goodsall e Salmon POSTERIORE (75%) Classificazione chirurgica In base ai rapporti del tragitto con l’apparato sfinterico vengono classificate in Inferiori FISTOLE TRANSFINTERICHE Superiori FISTOLE SOPRASFINTERICHE FISTOLE INTERSFINTERICHE ( o intramurali) FISTOLE EXTRASFINTERICHE FISTOLE SUPERFICIALI ( o sottocutanee-sottomucose) Fistole transfinteriche Attraversano il muscolo sfintere esterno ad una altezza variabile 1 fascio pubo-coccigeo dell’elevatore dell’ano 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale dell’elevatore dell’ano 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext Fistole transfinteriche inferiori Attraversano prevalentemente il fascio sottocutaneo dello sfintere esterno e solo una piccola porzione del fascio profondo 1 fascio pubo-coccigeo dell’elevatore dell’ano 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale dell’elevatore dell’ano 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext Fistole transfinteriche superiori Attraversano prevalentemente o circondano il fascio profondo dello sfintere esterno 1 fascio pubo-coccigeo dell’elevatore dell’ano 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale dell’elevatore dell’ano 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext Fistole soprasfinteriche Si fanno strada nello spazio intersfinterico e attraversano il fascio pubo-coccigeo dell’elevatore dell’ano 1 fascio pubo-coccigeo dell’elevatore dell’ano 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale dell’elevatore dell’ano 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext Fistola soprasfinterica complessa Al decorso soprasfinterico si associano uno o più diverticoli a fondo cieco 1 fascio pubo-coccigeo dell’elevatore dell’ano 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale dell’elevatore dell’ano 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext Fistole intersfinteriche (o intramurali) Decorrono tra sfintere interno e esterno, nel m. longitudinale congiunto 1 fascio pubo-coccigeo dell’elevatore dell’ano 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale dell’elevatore dell’ano 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext Fistole intersfinterica complessa Combinazione di tramite interfinterico con altri a decorso transfinterico o a fondo cieco 1 fascio pubo-coccigeo dell’elevatore dell’ano 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale dell’elevatore dell’ano 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext Fistole extrasfinteriche Sono false fistole, in genere traumatiche o iatrogene, estremamente rare 1 fascio pubo-coccigeo dell’elevatore dell’ano 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale dell’elevatore dell’ano 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext Fistole superficiali (sottocutanee-sottomucose) Anch’esse “false fistole”, derivano in genere da fenomeni ascessuali a partire da ragadi anali. Non interessano per definizione l’apparato sfinteriale 1 fascio pubo-coccigeo dell’elevatore dell’ano 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale dell’elevatore dell’ano 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext Preparazione all’intervento Tricotomia perineale Clistere evacuativo Antibioticoprofilassi Criteri operatori 1. 2. 3. 4. Identificazione orifizio primario Identificazione altezza tragitto fistoloso Asportazione radicale del tragitto fistoloso Salvaguardia della continenza Fistulotomia Messa a piatto del tragitto fistoloso dall’orifizio interno a quello esterno e curettage del fondo. Sfintere ext Sfintere int Indicazioni alla fistulotomia Fistole transfinteriche inferiori Fistole intersfinteriche basse Fistole superficiali Fistulectomia Asportazione completa del tragitto fistoloso compreso in alcuni millimetri di tessuto sano circostante Sfintere ext Sfintere int Indicazioni alla fistulectomia Fistole transfinteriche inferiori Fistulectomia in due tempi I tempo ( o abbassamento della fistola) : asportazione della fistola dall’orifizio esterno fino al piano muscolare e posizionamendo di filo o loop II tempo ( dopo almeno 45 giorni) Elevatore dell’ano Sfintere ext Sfintere int : fistulotomia del tramite residuo su repere Fistulectomia in due tempi I tempo ( o abbassamento della fistola) : asportazione della fistola fino al piano muscolare, parziale sezione muscolare e posizionamento di setone II tempo ( dopo almeno 45 giorni) Elevatore dell’ano Sfintere ext Sfintere int : fistulotomia del tramite residuo su repere Indicazioni alla fistulectomia in 2 tempi Fistole transfinteriche superiori Fistole soprasfinteriche Fistole complesse Trattamento delle fistole complesse Fistole con tramiti o diverticoli multipli Fistole plurirecidive Fistole con tramiti che mettono in comunicazione le due fosse ischiorettali ( a ferro di cavallo ). Strategia terapeutica legata all’esperienza dell’operatore Fistole complesse a ferro di cavallo Obiettivi del trattamento chirurgico Eliminazione della fistola Prevenzione delle recidive Preservazione della funzionalità sfinteriale Conclusioni Il trattamento chirurgico delle fistole perianali può imporre scelte strategiche difficili: un inquadramento corretto pre-e intraoperatorio è indispensabile per stabilire la condotta più corretta. Talvolta solo l’esperienza dell’operatore permette di trattare in maniera adeguata fistole che sfuggono agli schemi chirurgici codificati. La possibilità di usufruire di metodiche riabilitative nel postoperatorio può rappresentare l’arma vincente nel risolvere i casi particolarmente complessi.
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