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COMBINATA GF VALLI BRESCIANE / MANIVA BIKE EXTREME 2015

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COMBINATA
GF VALLI BRESCIANE / MANIVA BIKE EXTREME 2015
Comprensorio del Maniva | 7 giugno 2015
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..................................................................................... Cell.
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E.Mail
Tesserato
Cicloturista (inviare certificato medico al momento dell’iscrizione)
Tessera n°
Società
Categoria
.......................................................................... Ente ...........................................................................
.............................................................................. Cod. Soc. ...................................................................
.......................................................................... Quota ..........................................................................
Il sottoscritto dichiara, con la presente iscrizione e con il ritiro del numero pettorale di partecipazione alla Maniva Bike Extreme 2015, dichiara di essere
in buone condizioni fisiche e di essere in possesso di idonea attestazione sanitaria atta a partecipare ad eventi sportivi di questo tipo, accettando il
regolamento in tutte le sue parti come specificato sul sito s’intende che la partecipazione alla manifestazione in tutte le categorie è sotto l’esclusiva
responsabilità di ciascun singolo partecipante. Età minima 18 anni. L’organizzazione non è in alcun modo responsabile per eventuali incidenti e/o
danni di alcun tipo alle persone e/o alle cose dei partecipanti come di eventuali terzi prima, durante e dopo lo svolgimento della gara. Regolamento
integrale su www.manivabikeextreme.it
Data
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Firma
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Nel pieno rispetto di quanto disposto dalla legge 675/96 in materia di tutela dei dati personali, ii dati richiesti e riportati nel presente
coupon saranno esclusivamente trattati per normali attività di segreteria e/o di marketing annessi alla gara. Per eventuale opposizione si dovrà darne comunicazione scritta alla segreteria dell’organizzazione.
Data
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Firma
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Modulo da trasmettere via Fax al numero 027382852 oppure all’indirizzo email [email protected] unendo copia di attestazione del
versamento eseguito con Bonifico Bancario intestato a A.S.D. GS PEDALE BAGNOLESE causale COMBINATA GF VALLI BRESCIANE / MANIVA
BIKE EXTREME disposto su Unicredit IBAN: IT12G0200854370000103451976.
Team Bike Pedale Bagnolese
Via Manerbio, 2
25021 Bagnolo Mella
Brescia – Italy
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