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Approccio terapeutico 2^ relazione (Dr.ssa Soattin)

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APPROCCIO TERAPEUTICO
AL PAZIENTE AFFETTO da DEMENZA
BORTOLAMEI Sandra
CDC Geriatria – VI
SOATTIN Lucia
18.10.2014
La quasi totalità dei pazienti affetti da demenza, nel corso
dellaCASI
malattia,
manifesta
comportamentali
CLINICILa
quasidisturbi
totalità dei
pazienti affetti o
sintomi
non cognitivi
(BPSD
Behavioral
Psychological
da demenza,
nel corso
della=malattia,
manifesta
Syntoms
Dementia)
disturbiofcomportamentali
o sintomi non cognitivi
-
(BPSD)
psicosi
(deliri o allucinazioni)
alterazioni dell’umore
apatia
:
ansia
- ........
sintomi neurovegetativi (appetito, sonno, sessualità)
attività psicomotoria (vagabondaggio, affaccendamento)
agitazione (aggressività verbale o fisica)
alterazioni della personalità (apatia, indifferenza, disinibizione, irritabilità)
I DISTURBI COMPORTAMENTALI (BPSD)
La sofferenza dei pazienti e dei famigliari
I disturbi della sfera comportamentale nel
paziente anziano affetto da deterioramento
cognitivo provocano sofferenza al paziente,
conflitti famigliari, elevato stress dei
caregivers, aumento del rischio di
istituzionalizzazione.
Zanetti O., Adorni A.: La terapia farmacologica dei disturbi comportamentali. In Trabucchi M. (ed.). Le demenze, 4
edizione. Torino, UTET Scienze mediche, 2005; pp, 581-607 (1 ed. 1998; 2 ed. 2000; 3 ed. 2002; 4 ed. 2005)
UCLA NEUROPSYCHIATRIC INVENTORY (Cummings et al.)
Sig. n.
VICENZA, 02.11.12
condizioni
Dott. L. Soattin
a - frequenza
b - gravità
a xb
distress del care giver
DELIRI
0
1
2
3
4
1
2
3
0
1
2
3
4
5
ALLUCINAZIONI
0
1
2
3
4
1
2
3
0
1
2
3
4
5
AGITAZIONE / AGGRESSIVITA'
0
1
2
3
4
1
2
3
0
1
2
3
4
5
DEPRESSIONE, DISFORIA
0
1
2
3
4
1
2
3
0
1
2
3
4
5
ANSIA
0
1
2
3
4
1
2
3
0
1
2
3
4
5
ESALTAZIONE, EUFORIA
0
1
2
3
4
1
2
3
0
1
2
3
4
5
APATIA, INDIFFERENZA
0
1
2
3
4
1
2
3
0
1
2
3
4
5
DISINIBIZIONE
0
1
2
3
4
1
2
3
0
1
2
3
4
5
IRRITABILITA', LABILITA'
0
1
2
3
4
1
2
3
0
1
2
3
4
5
COMPORTAMENTO MOTORIO ABERRANTE
0
1
2
3
4
1
2
3
0
1
2
3
4
5
COMPORTAMENTO NOTTURNO
0
1
2
3
4
1
2
3
0
1
2
3
4
5
COMPORTAMENTO ALIMENTARE
0
1
2
3
4
1
2
3
0
1
2
3
4
5
LINEE GUIDA
- CANADESI...
- ......
totale
0
LEGENDA
a: frequenza
0: mai
1: raramente
2: talvolta
3: spesso
4: quasi sempre
b: gravità
1: lieve
2: moderata
3: marcata, può richiedere farmaci
distress dei famigliari
0: nessun disagio
1: minimo disagio
2: lieve disagio
3: moderato disagio
4: marcato disagio
5: grave disagio
APPROCCIO TERAPEUTICO AI
DISTURBI COMPORTAMENTALI NELLA DEMENZA
1 APPROCCIO:
NON FARMACOLOGICO
1 - ESCLUDERE LE CAUSE ORGANICHE
Possibili cause di agitazione o aggressività nel paziente affetto da demenza:
• Farmaci: Sedativi/Ipnotici; Ansiolitici, Antistaminici, Antibiotici, Antipertensivi
• Patologie mediche: IVU, Disidratazione, Malnutrizione, Infezioni respiratorie,
Ictus recente, Dolore, Stipsi/stasi fecale, Scompenso cardiaco congestizio,
Ipotensione ortostatica, BPCO, Distiroidismo, Diabete, Abuso/dipendenza di
sostenze o alcol, Cadute recenti con fratture misconosciute
• Disturbi psichiatrici intercorrenti: Depressione maggiore, Disturbo bipolare,
Disturbo di panico, Disturbi psicotici, Accentuazione dei tratti di personalità
• Fattori ambientali: Cambiamento dell’ambiente e delle persone che lo abitano,
Problemi con la famiglia, Frustrazioni, Eccessiva o scarsa stimolazione,
Maltrattamenti.
Zanetti O., Adorni A.: La terapia farmacologica dei disturbi
comportamentali. In Trabucchi M. (ed.). Le demenze, 4 edizione.
Torino, UTET Scienze mediche, 2005; pp, 581-607
Consiglio Sanitario Regionale – Reg. Toscana
Linee Guida:
Anno 2011
Sindrome Demenza: Diagnosi e Trattamento
Raccomandazione 16 - V/A:
Il trattamento di prima linea dei sintomi psicologici e comportamentali
è non farmacologico, in considerazione degli eventi avversi
potenzialmente gravi connessi al trattamento farmacologico.
Al momento della diagnosi di demenza , deve essere valutata la possibilità di un
trattamento non farmacologico dei sintomi cognitivi, anche se le prove in
letteratura non sono ancora conclusive.
E’ necessario discutere con paziente e caregiver i benefici realisticamente attesi
e prevedere momenti e strumenti di formazione e supporto ai caregiver.
TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI *
Trattamento dei sintomi
cognitivi e della disabilità
- ROT (Reality Orientation
Therapy)
- Terapia di validazione
- Terapia della reminiscenza
- Terapia occupazionale
Trattamento dei sintomi
Psicologici e comportamentali
-
Musicoterapia
Terapia comportamentale
Bright Light Therapy
Approccio multisensoriale
(Snoezelen)
- Aromaterapia
- Terapie con l’ausilio di animali
- Arte terapia
Psicoterapie brevi
- Terapia cognitivocomportamentale
- Approccio
interpersonale
CASI CLINICI:
„Aggressività‟
- ........
„Apatia‟
„Agitazione‟
Irritabilità
Opposività
Aggressività fisica
Aggressività verbale
Ritiro sociale
Perdita di interessi
„Depressione‟
Tristezza
Pianto
Perdita di speranza
Bassa autosima
Ansia
Colpa
Wandering
Inquietudine
Vestirsi-svestirsi
Insonnia
Sundowning
Allucinazioni
Deliri
Misidentificazioni
„Psicosi‟
Adapted from McShane R: Int Psychogeriatr 2000; 12: 147–54
Finkel SI et al.: Am J Geriatr Psychiatry 1998; 6: 97–100
Alessi C et al.: J Am Geriatr Soc 1999; 47: 784–91
APPROCCIO FARMACOLOGICO
Nessun farmaco psicotropo possiede
un‟indicazione specifica per la terapia dei
disturbi comportamentali del paziente demente
«SCENARIO CONFUSO»
- ANTIPSICOTICI
- ANTIDEPRESSIVI
- BZD, …
CASI CLINICI:
- ........
Farmaci presi in considerazione: RCT con antipsicotici,
antidepressivi, antiepilettici, anticolinesterasici.
Consiglio Sanitario Regionale – Reg. Toscana
Linee Guida:
Anno 2011
Sindrome Demenza: Diagnosi e Trattamento
Raccomandazione 13 - II/A:
Gli antipsicotici hanno parziale efficacia nel trattamento di psicosi e
aggressività associate a demenza.
In considerazione degli effetti collaterali potenzialmente gravi degli
antipsicotici, il loro impiego deve essere ristretto a situazioni di
rischio o di estrema sofferenza per il paziente o per chi lo assiste e
possibilmente limitato nel tempo.
Dovrebbero essere evitate le associazioni di antipsicotici.
CASI CLINICI:
- ........
CASI CLINICI:
- ........
Pazienti: n. 326; di cui: Placebo : n.111; Sertralina: n.107; Mirtazapina: n. 108
Consiglio Sanitario Regionale – Reg. Toscana
Linee Guida:
Anno 2011
Sindrome Demenza: Diagnosi e Trattamento
Raccomandazione 12 - VI/B:
Nel trattamento di pazienti con demenza con sintomi
depressivi può essere utile il ricorso a farmaci
antidepressivi, preferibilmente SSRI.
In caso di agitazione, può essere utile il Trazodone.
Consiglio Sanitario Regionale – Reg. Toscana
Linee Guida:
Anno 2011
Sindrome Demenza: Diagnosi e Trattamento
Raccomandazione 14 - V/A:
Attualmente non ci sono prove per consigliare l’impiego dei
cosiddetti stabilizzatori dell’umore nei disturbi comportamentali
delle persone con demenza
Raccomandazione 15 - V/A:
Non ci sono prove di efficacia per l’utilizzo delle Benzodiazepine in
corso di demenza
Il TRAZODONE si è affermato in ambito psicogeriatrico come
farmaco
efficace per il controllo di un’ ampia gamma di disturbi
CASI CLINICI:
comportamentali associati alla demenza.
- ........
Altri farmaci, prevalentemente antipsicotici, in passato (e tuttora)
proposti per il controllo dei disturbi comportamentali, hanno
mostrato profili d’efficacia e tollerabilità che ne limitano
pesantemente l’impiego.
IL motivo dell’efficacia del Trazodone:
Gli effetti “collaterali”: da effetti indesiderati a effetti terapeutici secondari;
Gli effetti antidepressivi sono dose dipendente e
si ottengono con dosaggi > 150 mg/die
CASI CLINICI:
- ........
CASI CLINICI:
Non sostanziale differenza di efficacia delle diverse
- •........
classi ma anche delle diverse generazioni di farmaci
antidepressivi, ma sostanziale differenza rispetto agli
effetti secondari
• La conoscenza degli stessi orienta nella scelta
terapeutica e costituisce valore aggiunto
• Maggior efficacia oggettiva
• Maggior efficacia percepita
• Minor latenza di risposta (effetti secondari a più rapida insorgenza)
Effetti terapeutici secondari - Obiettivi terapeutici
Il Trazodone trova indicazione nel trattamento di:
Insonnia: - farmaco di 1° scelta (sia in acuto che a lungo termine)
- può essere associato a BZD o neurolettico o
con entrambi (per brevi periodi)
Ansia con sintomatologia depressiva: - farmaco di 1° scelta
(sia in acuto che a lungo termine)
- valida alternativa alle BZD;
Agitazione/ Aggressività MODERATA: - farmaco di 1° scelta
(sia in acuto che a lungo termine)
Sundowning (sindrome del tramonto): - farmaco di 1° scelta (sia in
acuto che a lungo termine), va somministrato 1 ora prima
dell’insorgenza dei sintomi
O.Zanetti – IRCCS – Fatebenefratelli, Brescia;
inScience Communications Febb.2013 .
Fourth Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia |
Clinical Review
Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien | Vol 60: may • mai 2014
• A trial of antidepressant medications could be considered if the patient has an inadequate response to
nonpharmacologic interventions or has a major depressive disorder, severe dysthymia, or severe
emotional lability (
)
• Valproate should not be used for agitation and aggression in AD
• There is no good evidence to recommend for or against the use of ChEIs or memantine for the treatment of
neuropsychiatric symptoms (grade 2B)
• Nonpharmacologic interventions for agitation and aggression in dementia include recognition and management of
potentiating factors (medical, psychiatric, mediations, environmental)
• Risperidone, olanzapine, and aripiprazole should be considered for severe agitation, aggression, and psychosis
associated with dementia where there is risk of harm to the patient or others. The potential benefit of all antipsychotic medications must be weighed against the substantial risks such as cerebrovascular adverse events and
mortality (grade 2A)
• Currently, there is insufficient evidence to recommend for or against the use of quetiapine in the management of
severe agitation, aggression, and psychosis associated with dementia (grade 2B)
• There is insufficient evidence to recommend for or against the use of selective serotonin reuptake inhibitors
or trazodone in the management of agitated patients (grade 2B)
Psicogeriatria n.2 (supplemento)
Maggio-Agosto 2014
Il trattamento farmacologico
dei sintomi psicologici e
comportamentali
in corso di demenza:
aspetti clinici e medico-giuridici.
Documento
dell‟Associazione
Italiana di Psicogeriatria
Nei BPSD con sintomi lievi il primo approccio è NON
FARMACOLOGICO.
Vi è un notevole grado di incertezza se l‟attività motoria
aberrante diurna sia da trattare
Psicogeriatria n.2
(supplemento)
Maggio-Agosto 2014
L‟indicazione al trattamento con anticonvulsivanti e con
memantina in caso di iperattività, ansia, irritabilità
irrequietezza motoria ha un grado di incertezza del
40% per l‟efficacia dimostrata nella pratica clinica e
l‟assenza di dati forti provenienti da studi RCT.
Psicogeriatria n.2
(supplemento)
Maggio-Agosto 2014
Psicosi ed aggressività moderati-gravi
possono essere trattati con farmaci antipsicotici.
Malgrado i possibili effetti avversi anche gravi gli
antipsicotici atipici sono di prima scelta rispetto ai tipici
per la miglior tollerabilità e Quetiapina risulta il più
tollerabile (indicato anche in presenza di parkinsonismo).
In presenza di ansia e irritabilità trazodone e SSRI sono
farmaci di prima scelta per la tollerabilità e l‟efficacia.
Psicogeriatria n.2
(supplemento)
Maggio-Agosto 2014
I
ll trattamento con antipsicotici dei BPSD:
- deve essere possibilmente preceduto da un ECG con
misura del QTc
- deve essere iniziato a basse dosi da incrementare
gradualmente
- deve essere verificato- monitorato per efficacia e
tolleranza ogni 2 mesi (permane il Comunicato AIFA
17.09.13 che ribadisce la validità delle procedure
prescrittive antecedenti alla Determina AIFA 23.04.13G.U. 05.13)
- Deve essere ridotto, in vista di poss sospensione,
Psicogeriatria n.2
dopo 3-6 mesi di terapia efficace.
(supplemento)
Maggio-Agosto 2014
IL
DELIRIUM
(1/4)
E’ una modificazione dello stato di coscienza, a comparsa
improvvisa, con alterazione dell’attenzione e della cognitività
associata a ridotta consapevolezza dell’ambiente circostante, il
disturbo tende a fluttuare nel corso della giornata.
CRITERI DSM 5:
a) Disturbo dell’attenzione e della consapevolezza
b) Si sviluppa in un breve periodo di tempo (ore,gg) tende a fluttuare in
gravità durante il giorno
c) Coesiste un disturbo cognitivo
d) I deficit di cui al punto a) e c) non risultano spiegati da un deficit cognitivo
preesistente già noto
e) C’è evidenza dalla storia clinica, dall’E.O. o altri accertamenti che il
disturbo è una diretta conseguenza di un problema clinico in atto.
IL
DELIRIUM
(2/4)
Tipologie cliniche:
3 TIPI:
- IPERCINETICO: iperattività motoria, agitazione, alterazioni del
sonno, inquietudine, fino all’aggressività
- IPOCINETICO: rallentamento ideomotorio
(letargia, sopore, apatia, incoscienza a tratti)
- MISTO: alternanza delle due condizioni
3 TIPI:
- D. SUBSINDROMICO: non conclamato, pochi sintomi (20%)
- D. PERSISTENTE: può protrarsi per più di 6 mesi
- D. SUPERIMPOSTO A DEMENZA (DSD): (10-80%)
va sospettato in tutte le repentine comparse/cambiamenti di
disturbi comportamentali.
IL
DELIRIUM
(3/4)
TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO:
D rugs : rivedere la terapia farmacologica
E yes/Ears: verificare che il paz. veda e senta al meglio
L ow oxygen: assicurare il giusto apporto di ossigeno
I nfections: sospettare sempre la presenza di infezioni(IVU, v.aeree)
R etention urine or stool/ Restrain: escludere ritenzione,
trattare la stipsi; rimuovere eventuali mezzi di contenzione
I ctal, ischemia: sospettare la presenza di ictus o IMA
U nderidratation/undernutrition: somministrazione di liquidi..
M etabolic: scompensi metabolici
=> IL DOLORE E’ MOLTO SPESSO CAUSA DI DELIRIUM
=> favorire la MOBILIZZAZIONE PRECOCE e la presenza di FAMILIARI
IL
DELIRIUM
(4/4)
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO:
Attualmente NON esiste un farmaco più efficace di un altro.
ALOPERIDOLO: a basso dosaggio e pref. per via im. 0,25-0,50 mg ogni 4 ore
fino al controllo dei sintomi ipercinetici. Va poi ridotto progressivamente e
sospeso dopo 36 ore di stazionarietà.
Vanno eseguiti ECG di controllo poiché allunga il QT (grado di evidenza 1a) e va
sospeso se QTc supera 450ms o il 25% del basale.
ACATISIA: severa irrequietezza che trae giovamento dalla sospensione farmaco
ANTIPSICOTICI ATIPICI (Risperidone, Olanzapina, Quetiapina):
Per queste molecole vi sono meno evidenze scientifiche di efficacia nel Delirium.
Risperidone: 1 mg/die; Olanzapina: 2,5 mg/die; Quetiapina: 50 mg/die ma
quest’ultima viene sconsigliata negli anziani con demenza mod-severa.
BENZODIAZEPINE (Lorazepam): sedativo, azione rapida, può dare
disinibizione, si usa a dosaggio di 0,25/1 mg x os o im o ev.
LE DEMENZE E LA MALATTIA DI ALZHEIMER
CONSIDERAZIONI ETICHE
20 giugno 2014
LE DEMENZE E LA MALATTIA DI ALZHEIMER: CONSIDERAZIONI ETICHE
20 giugno 2014
2.3 La cura:
La relazione terapeutica paziente-medico: l‟obiettivo del medico deve essere la ricerca
di un dialogo continuo con il paziente…cerchi di accompagnarlo nell‟accettazione della
malattia e del percorso terapeutico-assistenziale. La riflessione bioetica ha il compito di
sollecitare i medici e i familiari ad evitare la tentazione dell‟abbandono terapeutico ….
Il consenso informato: finchè il paz. è in grado di prendere decisioni e non vi sia dimostrazione del contrario, l‟autonomia del paz, le sue scelte e i suoi orientamenti hanno priorità
L‟autonomia decisionale del paz. con demenza va considerata un concetto dinamico….
La cura del dolore: a confronto con altri malati terminali, i paz. con demenza ricevono minori
cure per il dolore e hanno un minore accesso negli Hospice
L‟alimentazione artificiale: il dovere di cura non deve tradursi in forme di accanimento clinico
… L‟alimentazione non artificiale è da ritenersi eticamente preferibile in quanto rispettosa della
dignità della persona malata…
BUON LAVORO A TUTTI !!!
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