close

Enter

Log in using OpenID

4 G. Brugnoni - formazionesostenibile.it

embedDownload
ROME REHABILITATION 2014
Corso di Medicina Manuale
Tecniche dirette e propriocettive
avanzate
CORSO DI MEDICINA MANUALE
Tecniche propriocettive avanzate
Guido Brugnoni
LA MEDICINA MANUALE
Quale è oggi il compito
e il significato della
Medicina Manuale ?
Far scrocchiare il
rachide?
Riposizionare una
vertebra?
Rendere la mobilità a
una articolazione ?
NO!
Nella grande maggioranza dei casi di dolore
vertebrale benigno non è riconoscibile una
causa certa (dolore aspecifico)
Non è più possibile addebitarlo all’artrosi, vista la
grande percentuale di questi reperti radiologici nella
popolazione asintomatica.
Anche l’ernia del disco è presente in pazienti
asintomatici nel 50-80% dei casi : un’altra causa deve
intervenire per farla divenire sintomatica.
Controllo neuromotorio
Rachide
osteo-legamentoso
Muscoli spinali
Perchè l’articolazione intervertebrale sia stabile, i movimenti articolari
devono avvenire per opera dei muscoli e in base a un corretto programma
neuromotorio, entro la “zona neutrale”, cioè all’interno della contenzione assicurata
dal terzo elemento, i legamenti. Se questi non resistono alle sollecitazioni, il
movimento articolare diviene molto più ampio, e si determina l’instabilità.
Panjabi MM 1992 The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and
instability hypothesis. Journal of Spinal Disorders 5:390-397
SISTEMI MUSCOLARI LOMBO-PELVICI
• Sistema locale o profondo, che agisce a livello delle
singole articolazioni intervertebrali in modo in gran parte
automatico, sulla base delle informazioni propriocettive: è il
vero responsabile della stabilità del rachide, e dei rapporti tra
le vertebre.
• Sistema globale, che provvede ai movimenti volontari del
tronco, ma che da solo non può assicurare la stabilità, come
non possono assicurarla da sole le strutture osteolegamentose.
Richardson C, Hodges P, Hides J 2004 Therapeutic Exercise for
Lumbopelvic Stabilization.2nd edition, Churchill Livingston Edinburgh
Un’ ampia e sistematica ricerca
sperimentale e clinica ha provato che
la causa della lombalgia “aspecifica” è
in realtà una disfunzione motoria dei
muscoli del Sistema locale, o meglio del
controllo neuromotorio,
un errore nelle sequenze dei movimenti
che devono essere estremamente
precise, e sempre all’interno della zona
neutrale.
(a) Controllo dell’equilibrio di tutto il corpo
(b)Controllo orientamento lombo-pelvico
(c) Controllo intervertebrale
Cosa abbiamo a disposizione per poter
correggere questo disturbo e resettarne il
complesso funzionamento a feedback?
Tecniche
Propriocettive
Avanzate
informazione propriocettiva
comando dei centri
su movimenti
e posizioni intervertebrali
Le tecniche propriocettive avanzate sono mirate e modificano
profondamente le informazioni e le risposte dei centri
DIAGNOSI
Esame clinico codificato del rachide
Esami strumentali
TERAPIA
A livello segmentario:
Manipolazioni, Infiltrazioni, Tecniche Propriocettive Avanzate
A livello loco-regionale:
Riabilitazione del “Sistema muscolare locale”,
Tecniche propriocettive, Stabilizzazione spinale
A livelli più alti del SNC (vie vestibolo-spinali?) :
Autotrazione vertebrale
ESAME CLINICO CODIFICATO DEL RACHIDE
MANIPOLAZIONI VERTEBRALI E
INFILTRAZIONI
TECNICHE PROPRIOCETTIVE AVANZATE SEGMENTARIE E
REGIONALI PER I RACHIDE CERVICALE (G.Brugnoni
(G.Brugnoni))
Diagnosi
Pz. Supino, capo appoggiato a un piccolo rialzo duro, valutare:
1) Movimenti passivi di rotazione:direzione dolorosa e/o bloccata
2) Joint Play: lato libero e/o indolore
a)sollievo
3) Trazione manuale:
b)indifferente.
c)parestesie o dolore
4) Atlante: mobilità Dx e Sx
5) DDIM
6) Contrazioni muscolari (taut bands, cordons indurés)
TECNICHE PROPRIOCETTIVE AVANZATE SEGMENTARIE E
REGIONALI PER I RACHIDE CERVICALE (G.Brugnoni
(G.Brugnoni))
Terapia
1) Utilizzare la tecnica 5) in senso non doloroso, o P.I.R.
2) Joint Play: lato libero e/o indolore o meno doloroso, a 3 livelli
3) Trazione manuale: solo in caso di sollievo. Se NCB valutare segni
radicolari e neurologici, evitare trazione manuale
4) Atlante: mobilizzazione in senso sagittale.
5) DDIM: mobilizzazione cauta in rotazione parziale e traslazione
6) Contrazioni muscolari: stiramenti trasversali sia in senso mediale
che laterale, fino alla sparizione.
Durante queste manovre è utile introdurre una facilitazione
neuromotoria facendo stringere i pugni al Paziente
Le manipolazioni con impulso sono necessarie solo in casi ben precisi
VANTAGGI DI QUESTO METODO
Nessun rischio per le arterie , per il Sistema Nervoso
e per il Sistema dell’Equilibrio
Si può praticare a qualunque età
Si può impiegare con successo nelle nevralgie
cervico-brachiali da ernie discali cervicali
Risultati molto più duraturi che con le manipolazioni
con impulso
Nessun dolore per il paziente
Durata della seduta: circa 15’
Numero sedute: da 5 a 8
LA STABILIZZAZIONE LOMBOLOMBO-PELVICA
con Biofeedback Elettromiografico e Stabilizer
Le lombalgie e lombosciatalgie acute sono oggi in gran
parte dominabili in modo incruento.
Il vero problema sono i pazienti che diventano
cronici (8-10 %), o che sono affetti da Failed Back
Surgery Syndrome, molto difficili da trattare con
esercizi, a causa del dolore.
GLI ESERCIZI
Nonostante la grande varietà
di profeti,di scuole e di
esercizi, non c’è mai stata
una vera ricerca scientifica
alla loro base, nè un valido
razionale di applicazione,
condiviso e supportato da
attuali conoscenze di
neurofisiologia sui
meccanismi di stabilizzazione
e di reset inter-articolare
Sistema Muscolare Locale
Muscoli paravertebrali multisegmentari stabilizzatori
lombari
•
•
•
•
Intertrasversari
Interspinosi
Multifido lombare
Lunghissimo del dorso
parte lombare
• Ileo-costale,
parte lombare
• Quadrato dei lombi
parte mediale
Sistema Muscolare Locale
Muscolo traverso dell’addome
Il muscolo trasverso
dell’addome, che
si co-contrae sempre
col multifido, è il
protagonista della
stabilità lombare,
e determina da solo
il restringimento della
parete addominale.
Sistema Muscolare Globale
• Lunghissimo del torace
• Ileocostale lombare, parte
toracica
• Quadrato dei lombi,fibre laterali
• Retto addominale
• Obliquo esterno addominale
• Obliquo interno addominale
L’azione degli addominali
superficiali è quella della rotazione
e inclinazione del tronco rispetto al
bacino: non restringono la parete
addominale.
Rieducazione con Biofeedback (BFB)
EMG e pressorio
Sia il trasverso, sia ancor di più
il multifido, sono difficili da
esercitare in modo selettivo,
cioè senza coinvolgere i
muscoli del sistema globale.
E’ necessario quindi utilizzare
strumenti che consentano una
rapida presa di coscienza della
contrazione o del rilasciamento
di questi muscoli,senza coinvolgere
I movimenti globali, quindi
utilizzando contrazioni isometriche.
Biofeedback (BFB) EMG e Pressorio
Il Bio-Feedback (Biological
Feedback) o retroazione
biologica è un metodo che,
trasformando il rilevamento
continuo di eventi biologici
in segnali visivi o acustici e
quindi coscientizzandolo,
permette d’instaurare un
controllo volontario in
tempo reale sui fenomeni
stessi.
Test clinici di valutazione del multifido e del
trasverso
E’ necessario insegnare la contrazione di questi muscoli
e valutare se questa è efficace mediante lo “Stabiliser”,
che attraverso il manometro informa il paziente su
eventuali movimenti del rachide (P.supino) che non
devono verificarsi, e sullo stato di contrazione del
trasverso (P. Prono)
Il muscolo multifido viene testato manualmente
dall’operatore con la palpazione.
Il BFB EMG è utile anche per evitare la contrazione
indesiderata di altri muscoli, come gli addominali
superficiali, che devono essere rilasciati
Esercizi per trasverso dell’ addome
P. supino,AA. II. estesi o
flessi secondo dolore,
Stabiliser sotto la regione
lombare, manometro a 40
mmHg contrarre i trasversi
sentendoli con le mani
all’inizio. La pressione deve
sempre essere
mantenuta a
40mmHg.
Il multifido si co-contrae
Esercizi per il multifido
P. prono,Stabiliser sotto
l’addome, manometro a
70mm.
La contrazione del m.
multifido, che può essere
constatata anche dal
medico premendo sui mm
paravertebrali, determina,
per la co-contrazione del
trasverso, una diminuzione
di 6-10 mmHg.
Applicazione di carichi crescenti
Vengono poi introdotti carichi
crescenti, utilizzando il peso
degli AA.II., dapprima un solo
arto con ginocchio flesso, poi
progressivamente con ginocchio
esteso, poi i due arti sollevati.
Anche la posizione a 4 zampe può
essere utilizzata: contrarre il
trasverso senza muovere il
dorso, il peso dei visceri fa da
resistenza.
(da 4 a 8 sedute, per 40’).
Rieducazione funzionale
Una volta che il Paziente ha appreso a
stabilizzare la sua colonna, si introducono
progressivamente movimenti, dapprima
semplici,poi più complessi, fino ad arrivare a
una vera rieducazione funzionale e a una
riabilitazione ai gesti della vita quotidiana,
mantenendo sempre “svegli e allenati” i
muscoli del sistema locale
CONCLUSIONI
Questo metodo:
Fa lavorare in modo selettivo solo i mm. stabilizzatori
del rachide lombare per migliorare il controllo
neuromotorio, senza muovere il rachide
Evita l’azione contemporanea dei mm. del sistema
globale, che possono ostacolare (addominali
superficiali!)quella del sistema locale e la stabilità
del rachide.
L’azione stabilizzatrice è molto più rapida ed efficace
con i biofeedback , poiché il paziente ha un
controllo diretto in tempo reale sulla sua attività
muscolare e sulla postura.
L’AUTOTRAZIONE VERTEBRALE DI LIND
LIND-NATCHEV
Questo metodo completamente originale è stato messo
a punto da Gertrud LIND alla Neurochirurgia del
Karolinska Institutet, Università di Stoccolma,e
perfezionato da Emil NATCHEV, espressamente per il
trattamento delle lombosciatalgie da ernia discale
lombare
Utilizza un apposito letto che consente di muovere il
rachide lombare nei tre piani dello spazio mentre il
paziente esercita una trazione su apposite sbarre
contro la resistenza di un dinamometro, o è in
trazione per gravità.
INDICAZIONI
L’Autotrazione è indicata nelle lombalgie e
ischialgie da EDL ritenuta o espulsa, da stenosi
del canale vertebrale e nel dolore residuo a
intervento per EDL, specie se dovuto a
recidiva di ernia.
Non è controindicazione la presenza di segni
neurologici, purchè non gravi o ingravescenti
Carico graduale dopo trattamento
IPOTESI SUL MODO D’AZIONE
• Rimodellamento del disco intervertebrale (Lind)
• Vascolare: svuotamento vene epidurali per azione del torchio
addominale durante l’esercizio (Tesio)
• Riprogrammazione sensitivo - motoria: 1)esercizio “quasi
isometrico” di autotrazione contro resistenza combinato con
2)precisi movimenti passivi del rachide 3)in una posizione
dello spazio inusuale per il S.N.C. (Brugnoni)
(a) Controllo dell’equilibrio di tutto il corpo (Autotrazione)
(b)Controllo orientamento lombo-pelvico (Stabilizzazione l.p.)
(c) Controllo intervertebrale(Manipolazioni con impulso,
Terapie propriocettive avanzate, Stabilizzazione segmentaria)
CONCLUSIONI
Questo excursus sulle tecniche propriocettive avanzate ci fa
intravedere la concreta possibilità di poter arrivare a una vera
riprogrammazione sensitivo motoria del rachide, efficiente ed
efficace: sarà necessario svilupparle , sperimentarne di
nuove, e approfondirne anche gli aspetti neurobiologici.
Le manipolazioni con impulso sono sempre una tecnica valida,
ma limitata alle vere indicazioni (presenza di DDIM, assenza di
controindicazioni, tra cui ernie discali).
Nella nostra esperienza le tecniche propriocettive si sono
dimostrate molto più efficaci, durature e prive di rischi.
Accademia Italiana di Medicina Manuale
Accademia
ItalianaManuale
di Medicina Manuale
Sezione SIMFER
di Medicina
Sezione SIMFER di Medicina Manuale
Grazie per l’attenzione!
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
2 812 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content