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Rianimazione Neonatale
Circa il 10% dei neonati necessita di
rianimazione alla nascita
Circa l’80% dei neonati con peso alla nascita
< 1500 g. deve essere rianimato
La necessita’ di rianimazione puo’ essere
prevista circa nel 60% dei casi
Lezione 1: Polmoni e
Circolazione
Lezione 1: Polmoni e
Circolazione
Dopo il parto
I polmoni si espandono con l’aria
Il liquido polmonare fetale lascia gli
alveoli
Lezione 1: Polmoni e
Circolazione
Lezione 1: Polmoni e Circolazione
Dopo il parto
Le arteriole
polmonari si
dilatano
Il flusso ematico
polmonare
aumenta
Lezione 1: Polmoni e Circolazione
Dopo il parto
- Il livello
dell’ossigeno
ematico
aumenta
- Il dotto arterioso
si restringe fino
a chiusura
- Il sangue passa
attraverso i
polmoni e si
carica di
ossigeno
Lezione 1: Transizione normale
Queste modificazioni maggiori hanno
luogo nei primi secondi dopo la
nascita:
Riassorbimento del liquido alveolare polmonare
Costrizione delle arterie e della vena ombelicale
Caduta delle resistenze vascolari polmonari
Aumento delle resistenze vascolari periferiche
Lezione 1: Interruzione della
Transizione normale:
Apnea
Apnea primaria
Atti respiratori rapidi
Arresto della respirazione
Diminuzione della frequenza cardiaca
Pressione arteriosa mantenuta
Risponde alle stimolazioni
Lezione 1: Apnea secondaria
Apnea
secondaria
Respirations
Heart rate
Blood
pressure
Arresto della
respirazione
Diminuzione della
frequenza
cardiaca
Diminuzione della
pressione
arteriosa
Mancata risposta
alle stimolazioni
Apnea
primaria
Apnea
secondaria
Lezione 1: Tappe iniziali
• Fornire calore
• Posizionare: liberare le vie aeree
(se necessario)
• Asciugare, stimolare,
riposizionare
• Somministrare ossigeno (se
necessario)
Lezione 1: Valutazione
Successiva
valutazione di:
Respiro
Frequenza cardiaca
Colorito
Lezione 1: Respiro (B)
Se Apnea :
Assistere il neonato con ventilazione a pressione positiva
con pallone e maschera per 30 secondi.
Rivalutare → se non ripresa dell’attività respiratoria →
intubazione
Uso dell’ O2 durante la rianimazione neonatale
Neonato a
Termine
Neonato
Pretermine
(E.G. <32 sett)
O2 100% se il neonato presenta cianosi centrale e durante la
ventilazione a pressione positiva (IPPV)
(talvolta la IPPV può essere eseguita con miscela aria/O2)
Utilizzare miscela aria/O2 e pulsiossimetro per evitare
iperossigenazione .
(mantenere la saturazione dell’Hb tra 90% e 95%)
Lezione 1: Circolazione (C)
Se FC <100 bpm
ventilazione con pallone e maschera per 30 secondi
Se FC <60 bpm malgrado ventilazione adeguata per 30
secondi
Compressioni toraciche associate alla ventilazione.
Rivalutare dopo 30 secondi :
Se FC < a 60 bpm, passare a D.
Se FC > a 60 bpm sospendere le compressioni toraciche e proseguire la ventilazione
Se FC > a 100 bpm sospendere compressioni toraciche e ventilazione
Lezione 1: Farmaci (D)
Se FC <60 bpm malgrado ventilazione e
compressioni toraciche adeguate:
Somministrare adrenalina
Principi di una rianimazione efficace
Quanto più a lungo il neonato rimane in una
condizione di rianimazione non adeguata tanto più
difficile diviene la rianimazione stessa.
Un insufficiente quantità di ossigeno può
determinare danno cerebrale.
Organi bersaglio dell’ipossia:
• cervello
• intestino
• polmoni
• reni
• cuore
Principi di una rianimazione efficace
Il punteggio di APGAR non viene impiegato per
stabilire quando iniziare la rianimazione o per
decidere come la rianimazione deve essere
condotta.
L’utilità del punteggio di APGAR è nella
valutazione dell’efficacia delle manovre
rianimatorie.
Le procedure di rianimazione devono essere
iniziate immediatamente e ciascun passo
successivo deve essere selezionato in base alla
risposta specifica del neonato.
Lezione 2: Valutazione del neonato
alla nascita
Tempo
approssimativo
Nascita
• Assenza di meconio?
Sì
30
• Respira o piange?
secondi • Il tono muscolare è buono?
• Il colorito è roseo?
• La gestazione è a termine?
• Fornire calore
• Posizionare:
liberare le vie
aeree (se
necessario)
• Asciugare
Lezione 2: Calore
Prevenire la perdita di
calore:
• Posizionare il neonato
sotto una fonte di calore
radiante preriscaldata
• Asciugare
accuratamente
• Rimuovere i panni
bagnati
Lezione 2: Pervietà delle vie
aeree
Aprire le vie aeree:
• Posizionare il neonato sul
dorso o di lato
• Estendere leggermente il
collo
• “Sniffing” position
• Allineare la faringe
posteriore, la laringe e la
trachea
• Per facilitare il mantenimento
della posizione corretta, si
può porre un panno
arrotolato sotto le spalle
Meconio presente?
NO
SI
Non più raccomandato
Aspirare il cavo orale, il naso e
la faringe posteriore dopo la fuoriuscita
della testa, ma prima di quella delle spalle
Il neonato è
vigoroso?*
SI
NO
Aspirare il cavo orale e la trachea
Continuare con le restanti tappe iniziali:
•Liberare il cavo orale e il naso dalle secrezioni
•Asciugare, stimolare e riposizionare
•Somministrare O2 (se necessario)
Si definisce “vigoroso” un neonato con sforzi respiratori intensi, un buon tono
muscolare e una frequenza cardiaca superiore a 100 bpm. La tecnica per determinare la
frequenza cardiaca è descritta al termine di questa lezione.
Lezione 2: Meconio presente e
neonato VIGOROSO
Se:
• Sforzo respiratorio valido, e
• Tono muscolare buono, e
• FC > 100 bpm
• Utilizzare una siringa a bulbo o un
catetere da aspirazione largo (1214F) per liberare bocca e naso
Lezione 2: Meconio presente e
neonato
DEPRESSO
Aspirazione tracheale
• Somministrare ossigeno
• Introdurre il laringoscopio,
utilizzare un catetere 12F o
14F per aspirare la bocca
• Introdurre il tubo
endotracheale
• Connettere il tubo al sistema
di aspirazione
• Aspirare mentre si retrae il
tubo
• Ripetere se necessario e se la
frequenza cardiaca del
neonato lo permette
Lezione 2: Aspirare la vie aeree: Meconio
assente
Aspirare:
• Prima la
bocca
• Dopo il naso
Lezione 2: Ossigeno a flusso
libero
Se il neonato respira ma presenta cianosi
centrale, somministrare ossigeno a flusso
libero.
pallone da anestesia
maschera
tubo
Lezione 2: Ossigeno a flusso
libero
• Riscaldato ed umidificato (se somministrato
per più di qualche minuto)
• Flusso a circa 5 litri/min
Lezione 2: Valutazione: Respiro,
Frequenza cardiaca,
Colorito
Se apnea o frequenza cardiaca < 100 bpm
Eseguire ventilazione a pressione positiva
Quando ventilare
Se apnea o frequenza cardiaca < 100 bpm
Eseguire ventilazione a pressione positiva
La ventilazione è la tappa più importante e più
efficace nella rianimazione cardiopolmonare nel
neonato compromesso
dipendente
(da anestesia - “va e
vieni”)
Caratteristiche
Si somministra
esclusivamente
ossigeno al 100%
Può essere utilizzato
per erogare ossigeno a
flusso libero
Richiede una fonte di gas per gonfiarsi
Non ha una valvola limitante di pressione
Lezione 3: Pallone autoinsufflante
Caratteristiche
Non necessita di una
sorgente di gas
compresso
Può essere dotato di
valvola limitante la
pressione
E’ dotato di una valvola di
non Rebreathing
Richiede un reservoir per
somministrare ossigeno
al 100%
Non consente la
somministrazione di ossigeno a
flusso libero
Lezione 3: Caratteristiche generali
dei palloni e delle maschere da
Rianimazione Neonatale
Dimensioni del pallone neonatale (200 - 750
mL)
Maschera di dimensioni appropriate
(preferibile anatomica e con bordi imbottiti)
Lesson 3: Pallone flussodipendente:
Problemi potenziali
Il pallone non si gonfia se :
La maschera non è a perfetta tenuta
Il pallone è lacerato
La valvola di controllo del flusso è troppo
aperta
Il manometro non è connesso
La fonte di gas è disconnessa
Lezione 3: Pallone autoinsufflante: Pressione
L’entità della pressione somministrata
dipende dai fattori seguenti:
La forza con cui il pallone viene compresso
Qualsiasi perdita fra la maschera e il volto del
neonato
La pressione di apertura della valvola di
sicurezza
Lezione 3: Palloni da Rianimazione:
Sistemi di sicurezza
Ogni pallone deve
avere almeno un
sistema di sicurezza
per prevenire una
pressione eccessiva.
Manometro
Valvola di apertura a
pressione
Lezione 3: Preparazione per la
Rianimazione
Assemblare
Provare
l’attrezzatura
l’attrezzatura
Lezione 3: Checklist
Prima di intraprendere la ventilazione con
pallone e maschera:
Posizionare correttamente la testa del
neonato
Aspirare le vie aeree
Scegliere la maschera di taglia appropriata
Posizionarsi a lato o dietro il capo del neonato
Lezione 3: Valutazione della
ventilazione con pallone e
maschera
Adeguato movimento del torace
Murmure vescicolare bilaterale
Miglioramento del colorito
Lezione 3: Frequenza della
ventilazione:
40 - 60 respiri al minuto
Pressione di compressione del pallone
I migliori indicatori sono un innalzamento e un
abbassamento apprezzabili della parete
toracica
Pressioni indicative:
1° respiro dopo il parto > a 30 cm H2O
Polmoni normali (respiri successivi) 15-20 cm
H2O
Polmoni patologici o immaturi 20-40 cm H2O
Volume corrente di un neonato = 5-8 ml/Kg
V
O
L
U
M
E
PRESSIONE
Lezione 3: Il torace non si espande
adeguatamente
Cause possibili:
Tenuta inadeguata
della maschera
Blocco delle vie
aeree
Pressione
insufficiente
Lezione 3: Cause e soluzioni di
inadeguata espansione
polmonare
Condizione
Azione correttiva
1. Tenuta inadeguata
Riapplicare la maschera.
2. Blocco delle vie aeree
Riposizionare la testa.
Presenza di secrezioni:
Aspirare
Ventilare con la bocca del
neonato
lievemente aperta
3. Pressione insufficiente
easpansione
4. Attrezzatura malfunzionante
Aumentare la pressione fino ad
ottenere un adeguato
del torace.
Considerare l’intubazione.
Controllare o sostituire il pallone.
Lezione 3: Segni di miglioramento
Incremento della FC
Miglioramento del colorito
Miglioramento del tono
muscolare
Comparsa di atti respiratori
spontanei
Lezione 3: Ventilazione prolungata
con pallone e maschera
Posizionare un sondino orogastrico per
detendere lo stomaco.
La distensione gastrica può sollevare il
diaframma, impedendo la completa
espansione polmonare
Possibili rigurgito ed aspirazione del
contenuto gastrico
Lezione 3: Posizionamento del
sondino orogastrico
Materiale
Sondino da alimentazione 8 Fr
Siringa da 20 ml
Lezione 3: Posizionamento del
tubo orogastrico
Misura della lunghezza corretta
Lezione 3: Il neonato non migliora
Controllare ossigeno, pallone, tenuta, e
pressione
Il movimento del torace è adeguato?
Si somministra ossigeno al 100%?
Quindi
– Considerare l’intubazione
– Controllare i rumori respiratori - PNX?
Lezione 4: Compressioni toraciche
Compressioni
toraciche
Aumentano temporaneamente la portata
circolatoria
Devono essere sempre accompagnate dalla
ventilazione
Lezione 4: Compressioni toraciche:
Indicazioni
FC<60 bpm malgrado 30
secondi di efficace
ventilazione a pressione
positiva
Lezione 4: Compressioni toraciche
Consistono in una
compressione ritmica dello
sterno che:
Comprime il cuore contro la
colonna vertebrale
Aumenta la pressione
intratoracica
Permette la circolazione del
sangue fino agli organi vitali
Lezione 4: Compressioni toraciche:
Necessarie 2 persone
Una persona
comprime il torace
Una persona
continua la
ventilazione
Lezione 4: Compressioni toraciche:
Tecniche
Lezione 4: Tecniche di
compressione toracica a
confronto
Tecnica dei pollici (Preferibile)
– Meno faticosa per l’operatore
– Migliore controllo della profondità della
compressione
Tecnica delle due dita
– Migliore se il neonato è grosso o se le
mani dell’operatore sono piccole
– Accesso libero ai vasi ombelicali
Lezione 4: Compressioni toraciche:
Posizionamento dei pollici e delle
dita
Applicare la
compressione sul
terzo inferiore
dello sterno
Evitare la
compressione del
processo xifoideo
Lezione 4: Compressioni
toraciche:Tecnica delle due dita
L’apice dei
polpastrelli del
medio e
dell’indice o
dell’anulare di
una mano
comprimono lo
sterno
L’altra mano
sostiene il dorso
Lezione 4: Compressioni toraciche:
Pressione e profondità della
compressione
Comprimere lo sterno di un terzo del
diametro antero-posteriore del torace
Lezione 4: Compressioni
toraciche: Tecnica
La durata della compressione deve essere più
breve della durata della fase di rilascio
Lezione 4: Compressioni
toraciche:Coordinazione con la
ventilazione
Ogni ciclo di 4 eventi dovrebbe
durare circa 2 secondi
Approssimativamente 120 eventi al
minuto (30 respiri e 90 compressioni)
Lezione 4: Compressioni toraciche:
Sospensione delle
compressioni
Dopo 30 secondi di compressioni
associate a ventilazione, stop e
rivalutazione della FC per 6 secondi
Lezione 4: Compressioni toraciche:
Neonato che non migliora
Se la FC rimane < 60
bpm nonostante
adeguate ventilazione e
compressioni toraciche
per 30 secondi,
somministrare
adrenalina.
Lezione 5: Intubazione tracheale:
Indicazioni
LA tinto di meconio e neonato depresso
Ventilazione a pressione positiva prolungata
Ventilazione con pallone e maschera inefficace
Necessità di compressioni toraciche
Necessità di somministrazione di adrenalina
Indicazioni particolari: prematurità, somministrazione di
surfactant, ernia diaframmatica
Lezione 5: Tubo endotracheale:
scelta del calibro
Scegliere il calibro del tubo sulla base di peso
ed EG
Accorciare il tubo a 13-15 cm
Facoltativo l’uso del mandrino
Calibro (mm)
(diametro interno)
Peso
Età gestazionale
(g)
(sett)
2.5
< 1000
< 28
3.0
1000-2000
28-34
3.5
2000-3000
34-38
3.5-4.0
> 3000
> 38
Lesson 5: Preparazione del
Laringoscopio:
1. Scegliere la
grandezza della
lama
– No 0 per i neonati
pretermine
– No 1 per i neonati
a termine
2.
Controllare la luce
del laringoscopio
Lezione 5: Preparazione
all’intubazione
Preparare pallone e maschera
Aprire il flusso di ossigeno
Preparare cateteri da aspirazione
grandi per rimozione delle
secrezioni prima dell’intubazione
e piccoli per aspirazioni attraverso
il tubo
Collegare il sistema di aspirazione
Stetoscopio
Preparare il cerotto per fissare il
tubo
Lezione 5: Intubazione tracheale:
Controllo della
posizione del tubo
Segni di corretto posizionamento:
Sollevamento del torace ad ogni respiro
MV simmetrico su ambedue i campi polmonari
Non distensione gastrica né rumori epigastrici
durante la ventilazione
Lezione 5: Intubazione tracheale:
Controllo della posizione del tubo
Il tubo probabilmente non è in
trachea se:
Non sollevamento del
torace
Non MV sui campi
polmonari
Rumori in sede epigastrica
Distensione addominale
Il neonato rimane cianotico
o bradicardico
Rimuovere il tubo
Ventilare il neonato
Ripetere l’intubazione
Lezione 5: Intubazione tracheale:
Posizione del tubo in trachea
Misura labbro-apice del tubo
Peso (kg)
1*
2
3
4
Profondità inserzione
(cm dal labbro superiore)
7
8
9
10
* I neonati< 750 g possono richiedere solo 6 cm di
inserzione.
Lezione 6 : Farmaci
accesso venoso
Lezione 6: Adrenalina: Indicazioni
FC < 60 dopo
30 secondi di ventilazione assistita
e
30 secondi di compressioni toraciche e
ventilazione
Totale 60 secondi
Nota: L’adrenalina non è indicata prima di avere
stabilito una adeguata ventilazione
Lezione 6: Adrenalina:
Vie di somministrazione
Tubo endotracheale
Vena ombelicale
Lezione 6: Adrenalina
Concentrazione raccomandata:
1: 10,000
Via di somministrazione:
e.v.
E.T. (in attesa di posizionare accesso venoso)
Dose raccomandata:
0,1-0,3 ml/Kg della soluzione 1: 10,000
0,3-1 ml/kg se via endotracheale
(etichettare la siringa con “solo uso E.T.”)
Preparazione raccomandata:
Soluzione 1: 10,000 in 1 ml
Velocità di somministrazione raccomandata:
raccomandata
rapida
Lezione 6: Adrenalina: Effetti,
dosaggi ripetuti
Aumenta la forza e la frequenza delle
contrazioni cardiache (effetto inotropo e
cronotropo positivo)
Provoca vasocostrizione periferica
Può essere ripetuta ogni 3-5 minuti
Se la prima dose ET, considerare eventuale
ripetizione per via ombelicale
Lezione 6: Adrenalina:
Se mancata risposta (FC < 60 bpm)
Considerare la possibilità di:
- Ipovolemia
- Acidosi metabolica severa
Lezione 6 : Ipovolemia
Segni di ipovolemia
Scarsa risposta alla rianimazione
Pallore
Polsi deboli
Tachicardia o bradicardia
Lezione 6: Espansori di volume
- Soluzione fisiologica
- Ringer lattato
Lezione 6: Espansori di volume: Dosi e somministrazione
Soluzione raccomandata:
Soluzione fisiologica
Dose raccomandata:
10 ml/Kg
Ripetibile
Via di somministrazione:
v.o.
Preparazione raccomandata:
Il volume calcolato aspirato in siringa
Velocità di somministrazione:
5-10 minuti
Lezione 6: Farmaci: Espansori di
volume
Segni attesi:
- Riduzione del pallore cutaneo
- Miglioramento dei polsi periferici
- Aumento della pressione arteriosa
Se non segni di miglioramento:
- Ulteriore dose di espansore di volume
- Somministrare sodio bicarbonato per presunta acidosi
metabolica
Lezione 6: Farmaci: Bicarbonato di sodio
Dose raccomandata:
2 mEq/Kg (4 ml/Kg della soluzione al 4,2%)
Via di somministrazione:
v.o.
Preparazione raccomandata:
0,5 mEq/ml (soluzione al 4,2%)
Velocità di infusione:
Lenta (non superiore a 1mEq/Kg/min)
La
somministrazione di bicarbonato di sodio è controversa
Usare
solo dopo avere stabilito una efficace ventilazione
Lezione 6: Antagonisti dei narcotici: Naloxone cloridrato
Concentrazione raccomandata:
1.0 mg/ml
Via di somministrazione raccomandata:
Preferibile via endotracheale o endovenosa
Accettabili:
Via intramuscolare o sottocutanea (ritardo nell’inizio
dell’effetto)
Dose raccomandata:
0.1 mg/Kg
Rianimazione del neonato
pretermine (< 32 sett. E.G.)
•
•
•
•
•
Ventilare con miscela aria/O2
Mantenere saturazione Hb tra 90 e 95 %
Evitare perdite di calore
Maneggiare con delicatezza
Non utilizzare picchi di ventilazione troppo
elevati (20-25 cm H2O) .Utilizzare il manometro
• Non infondere soluzioni endovena velocemente
• Considerare l’applicazione della CPAP se
respiro spontaneo e frequenza cardiaca
superiore a 100 atti al minuto.
Problemi etici legati alla
rianimazione neonatale
• Iniziare la rianimazione cardiorespiratoria
sempre (indipendentemente dall’E.G.) se il
neonato è vitale.
• Interrompere la rianimazione se dopo 10
minuti di manovre correttamente eseguite
non compare battito cardiaco e non sono
presenti atti respiratori
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