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COMITATO STEFANO VERRI

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. . . ne l r i s p e t t
il giornale del
o de lle
reg o le !
COMITATO STEFANO VERRI
PER LO STUDIO E LA CURA DELLA LEUCEMIA ONLUS
O r g a n i z z a z i o n e i s c r i t t a a l R e g i s t r o G e n e r a l e R e g i o n a l e a l n . VA - 1 4 , c o m e d a D . D . n . 3 6 5 0 d e l 1 8 - 1 2 - 2 0 0 1
S p e d i z i o n e i n a b b o n a m e n t o p o s t a l e D . L . 3 5 3 / 2 0 0 3 ( c o n v. i n L . 2 7 / 0 2 / 2 0 0 4 , n . 4 6 ) a r t . 1 , c o m m a 2 , D C B Va r e s e
anno VIII - MARZO 2014 - n. 14copia omaggio
Il Laboratorio di Terapia Cellulare e Genica Stefano Verri
Indice
Editoriale: un numero speciale
Editoriale
di Giovanni Dacò
1
Perché continuare ad indignarsi
di Andrea Biondi
2
Il filo conduttore 2007 3
Il filo conduttore 2008 4÷6-8
Il filo conduttore 2009 7-9
Il filo conduttore 2010 10-11
Il filo conduttore 2011 12÷16-18
Il filo conduttore 2012 17
Il filo conduttore 2013 17
Il rispetto delle norme GMP
di Giuseppe Gaipa
19-20
Abbiamo un nuovo
ricercatore adottato
21
Manifestazioni... così ci aiutano
22
Uova di cioccolato 23
5x1000
23
Le cioccopesche
24
Meditate Gente, meditate...
di Giovanni Dacò
Emilio Verri mi ha chiesto di scrivere un
editoriale sulla vicenda Stamina, ovvero
Vanoni & Co, che tiene banco da tempo
sulla stampa, alla televisione, sul web. Mi
ha chiesto di evitare qualsiasi tipo di polemica. E mantenere quell’oggettività che
ogni giornalista deve avere. Per evitare
una doppia farcitura di retorica e (parafrasando De Gregori) “dire cose già dette”, ho
deciso di approfondire l’argomento. Mi
sono messo al computer, ho letto diversi articoli cercando, come si dice, su più fronti e
da più fonti. Ho provato ad addentrarmi
in argomenti tecnici, basando l’interpretazione su quanto letto sul nostro Giornale
in termini di norme GMP, rilascio autorizzazioni dall’AIFA, protocolli dell’ISS (Istituto Superiore di Sanità) che regolano il
trattamento delle staminali. Alla fine, preso da una certa inquietudine ho deciso,
scusate la banalità, di scrivere in Google
metodo stamina e poi, altra ricerca, Comi-
tato Stefano Verri. Risultato: metodo stamina circa 1.510.000 risultati; Comitato
Stefano Verri circa 31.800 risultati. Poi,
colto da un raptus di ironia, ho digitato
Festival di San Remo: circa 1.450.000 risultati. Caspita...
Dopo ciò ho pensato che, per evitare polemiche, avrei dovuto lasciare il foglio in bianco.
Mi fermo qui. Però sono soddisfatto: nella
mia ricerca sono arrivato a delle conclusioni, mi sono fatto un’idea. Per esempio ho
capito che nella speranza c’è una fragilità intrinseca… e di nuovo mi fermo. Ma
ognuno può e deve trarre le proprie conclusioni, che superino il bailamme mediatico.
E la prima libera interpretazione la può
dare leggendo questo giornale. Un numero
speciale nel quale ripubblichiamo e, cito da
una e.mail di Emilio, “articoli dei numeri
precedenti, legati da un filo conduttore di
trasparenza, informazione, pubblicazione,
condivisione, umiltà ed estrema prudenza,
anche in presenza di risultati confermati.”
Altro che 1.510.000 risultati...
... con amarezza...
Il caso Stamina
Perché continuare
ad indignarsi
N
il giornale del
COMITATO STEFANO VERRI
per lo studio e la cura della leucemia ONLUS
Anno 8 - marzo 2014 - n. 14
Chiuso in tipografia il 7 marzo 2014
Semestrale d’informazione
Comitato Stefano Verri
via Chiesa, 61
21045 Gazzada Schianno
tel. 0332-463545 - cell. 328 2158274
e.mail: [email protected]
www.comitatostefanoverri.it
Iscritto nel Registro Stampa
del Tribunale di Varese in data
19 luglio 2007 al n. 916
Editore: Comitato Stefano Verri
Direttore responsabile: Giovanni Dacò
Redazione: Aldo Rossi, Emilio Verri,
Giovanni Dacò
Art Director: Jon Coda
Impaginazione e stampa:
Artestampa srl, Galliate Lombardo
Tiratura: n. 5.000 copie
Copyright © 2014
Comitato Stefano Verri
Invitiamo chi ricevesse più di una copia
dello stesso numero a comunicarlo
tempestivamente alla segreteria del
Comitato.
Con riferimento alla legge sulla tutela della privacy si informa che l’utilizzo dei dati personali ha come unico
scopo quello di promuovere le iniziative del Comitato. Chi lo desiderasse
può richiedere la cancellazione dei
suoi dati comunicandolo alla segreteria del Comitato.
Per chi ci vuole aiutare:
Veneto Banca c/c n. 166829
IBAN: IT20E0503550260335570166829
Codice fiscale: 95044910123
c/c postale: 91658757
In copertina:
il laboratorio Stefano Verri
Il glossario è curato da Emilio Verri
on è piacevole vedersi rappresentati come un Paese in cui il
dibattito scientifico viene affrontato con lo stesso spirito di parte che
ci divide nell’affrontare ogni aspetto del dibattito politico. In altri Paesi le Autorità competenti e la Comunità degli esperti godono di una
sufficiente autorevolezza, capace di
“essere voce” a difesa degli interessi dei pazienti, quando gli argomenti riguardano i temi della salute. In Italia ciò non è quanto si
verifica, se dobbiamo amaramente
constatare che, sul caso Stamina,
la voce dell’informazione è stata
dominata da un approccio giornalistico che, di certo non ha avuto
il merito di far capire al pubblico
i temi del dibattito.
Non è mia intenzione presentare
un’ulteriore presa di posizione in
merito alle controversie che hanno
avuto il recente epilogo di rinviare
a giudizio alcuni dei suoi protagonisti.
Mi permetto di indicare i due principali motivi per cui ritengo necessario continuare ad indignarsi sul
caso Stamina.
1. L’esperienza di diagnosi e cura di
malattie a volte incurabili è un terreno difficile, anche dopo trent’anni di professione. Di fronte alla
possibilità di perdere il proprio figlio è assolutamente legittima la
ricerca, da parte dei Genitori, di
ogni possibile opzione che possa
dare qualche speranza. Il medico si
deve far carico anche di questo
aspetto, con la consapevolezza che
non è lecito, però, ritenere possibile ogni trattamento, non ancora
sperimentato, anche se con la presunzione della sua innocuità.
2. Le terapie cellulari, costituiscono
una frontiera per la ricerca medica
in tutto il mondo ed una speranza
per i pazienti. In questo settore
sono stati fatti grandi progressi, ad
esempio nel caso dei tumori. Anche
nell’ambito della malattie neurologiche sono reperibili ottimi studi
sulla possibile efficacia di cellule
mesenchimali midollari in alcune
malattie degenerative (come la
sclerosi multipla) accanto ad altre
indicazioni dubbie o negative. Una
comunicazione seria deve indicare di che cosa parliamo e non genericamente di cellule staminali
e della patologia a cui si intende
applicare la sperimentazione.
Le terapie con cellule staminali
sono considerate “terapie avanzate” ai sensi della normativa Europea. Essendo considerate “farmaci”, la loro preparazione ricade in
quella prevista per qualsiasi prodotto farmaceutico. Questa scelta
ha creato certamente standard
molto elevati secondo le norme di
“Good Manufacturing Practices
(GMP)” e sotto lo stretto controllo
di AIFA, da cui è difficile tornare indietro. Nella prima lettura in Parlamento del Decreto Balduzzi, è stato
fatto un tentativo di derubricare
l’uso delle cellule staminali mesenchimali midollari all’ambito di procedure trapiantologiche, che avrebbe di fatto “aperto” ad un uso
indiscriminato e senza alcun controllo. Almeno su questo punto abbiamo evitato “in corner” di trovarci
completamente al di fuori di ogni
standard europeo!
Suona quanto meno preoccupante
che alcune Regioni italiane abbiano approvato risoluzioni che individuano strutture sanitarie dove
sarà possibile ottenere le cure. In
Sicilia ad esempio, il movimento
dei malati “Vite sospese”, ha accolto positivamente la decisione del
Governo Regionale, sottolineando
che “d’ora in poi in Sicilia i malati gravi
e non, potranno curarsi con le cellule staminali del metodo Stamina”. Ancora
una volta sembra che la scienza,
con i suoi metodi e il suo rigore
non sia percepita dalla parte degli interessi dei pazienti. Ma forse
ciò avviene solo in Italia!
marzo 2014
prof. Andrea Biondi
Un numero speciale, monografico, privo dei colori e degli argomenti che fanno la caratteristica del nostro giornale. Abbiamo mantenuto, nelle ultime pagine, solo alcune notizie che non potevamo escludere. Ce ne scusiamo
con gli autori che hanno mandato gli articoli; li pubblicheremo sul prossimo numero. È tutto verde, il colore che
caratterizza e individua, visivamente, gli articoli di argomento scientifico. È un numero speciale che riporta e
ripete quanto già pubblicato in questi otto anni di vita del nostro giornale. Raccoglie alcuni articoli che possono
essere un esempio di come si lavora nel rispetto delle regole, senza scorciatoie, facendo ricerca seria, dicendo
ciò che si sa e senza illudere ammalati e famiglie.
Abbiamo riportato soprattutto gli articoli dei Ricercatori, dei loro Studi e dei loro progressi nel tempo. Ed anche
abbiamo evidenziato il ruolo del Laboratorio GMP Stefano Verri nel portare al letto del malato l’applicazione di
ricerca.
Sarà forse un po’ noioso, tutto di colore verde e con pochissime fotografie, ma è la nostra risposta a chi agisce
in modo contrario al nostro. È una raccolta da conservare e, ogni tanto, rileggere. Anche la copertina è diversa
dal solito. Incominciamo dal n. 1 dove spiegavamo il perché nasceva la nuova rivista e la presa in carico del Laboratorio, costruito dai Genitori, da parte dell’Ospedale pubblico. Era il 2007, otto anni fa.
Il direttore della rivista, Giovanni Dacò, nell’editoriale del n. 1 scriveva:
... omissis “ un passo importante... per adempiere ai numerosi ruoli e alle iniziative che la nostra radicata volontà di collaborare allo studio e alla ricerca sulla leucemia... Così nasce la rivista semestrale...
La sezione più ampia sarà dedicata agli articoli scientifici di ricercatori e medici... ” omissis
Il presidente del Comitato, Emilio Verri, scriveva a pag. 2:
... omissis “ volevamo qualcosa di semplice, ben leggibile... qualche foto e
tanta sostanza. Articoli (tecnici) scritti dai nostri medici, esposti in maniera divulgativa, comprensibile per i non addetti ai lavori, ma rigorosamente scientifici... ” omissis
… ed a pag. 3 riportava le parole dette in occasione
dell’inaugurazione del Laboratorio nel dicembre 2002:
... omissis “ questa soglia di pietra vuole essere simbolicamente di passaggio tra la conoscenza attuale e quello che ci aspettiamo dal futuro, tra
l’esterno e l’interno, tra la strada aperta a tutti ed un luogo protetto,
frequentato da pochi ma che lavoreranno per tutti. Una soglia dalla
quale potranno passare la ricerca e la terapia, nella convinzione che la
guarigione sarà per tutti.” ... omissis
... ed a pag. 4 era riportato il documento dell’ospedale
che prendeva in carico il Laboratorio.
Il documento di presa in carico
da parte dell’Ospedale
prof. Andrea Biondi
Medico pediatra in ospedale
Ricercatore universitario
Professore universitario straordinario
Direttore della Clinica Pediatrica ospedale San Gerardo
Direttore Centro di Ricerca Tettamanti
Presidente European Haematology Association (EHA)
Presidente Società Italiana di Ematologia ed
Oncologia Pediatrica (AIEOP)
Revisore esperto (Reviewer) di numerose riviste
internazionali
Autore di n. 409 pubblicazioni scientifiche.
... il filo conduttore anno 2007...
Il filo conduttore di questo numero speciale
... il filo conduttore anno 2008...
Sul n. 2 del 2008 a pag. 8-9, riportavamo l’Autorizzazione di AIFA che permetteva di iniziare le lavorazioni
e le manipolazioni delle cellule staminali. Fu un percorso lungo e faticoso. Anni di lavoro nel rispetto
delle norme, per dimostrare di essere capaci di fare qualcosa che, in Italia, nessuno ancora faceva.
RILASCIATA L’AUTORIZZAZIONE AIFA
ALLA PRODUZIONE DI MEDICINALI
Il laboratorio Stefano Verri è stato autorizzato a produrre farmaci cellulari
... omissis
l 6 luglio 2007, il Laboratorio di Terapia Cellulare e Genica Stefano
Verri presso l’ospedale San Gerardo
di Monza ha ottenuto dall’AIFA l’autorizzazione alla produzione di
“Prodotti Medicinali per Terapie
Cellulari”.
Questo straordinario traguardo è importante per molte ragioni, ma in
particolare perché ci consente di avere uno strumento per trasferire, in
tempi relativamente brevi, le evidenze sperimentali dal laboratorio al
letto del malato ed, in secondo luogo, perché ha permesso di far nascere all’interno del nostro gruppo un
nucleo di nuove competenze.
Ma che cosa significa precisamente
l’autorizzazione dell’AIFA?
La direttiva 2001/20/EC del Parlamento Europeo (decreto legislativo
24 giugno 2003, n. 211) stabilisce
che i prodotti per terapia
genica e terapia cellulare
devono essere considerati come farmaci e quindi
prodotti secondo gli standard delle buone pratiche di fabbricazione
(norme GMP) in modo da
assicurare ai pazienti una
sicurezza e una qualità
costanti. L’organismo italiano deputato alla vigilanza sui farmaci (AIFA) ha riconosciuto l’esistenza, nel
nostro laboratorio, delle
condizioni GMP.
Se ciò può essere considerato un requisito di routine per
un’azienda privata che produce e distribuisce farmaci,
per le strutture pubbliche e
accademiche, come la nostra,
I
ciò rappresenta una realtà del tutto
nuova nella quale possiamo vantare
un nostro piccolo-grande primato:
i laboratori ospedalieri in Italia
che, a tutt’oggi, possiedono l’autorizzazione dell’AIFA, sono tre.
Solo quello degli Ospedali Riuniti di
Bergamo e quello del Policlinico di
Milano hanno raggiunto il traguardo
insieme a noi, dopo circa 5 anni di
duro lavoro.
omissis
Adesso inizia per noi la seconda parte della sfida; mantenere lo standard che abbiamo raggiunto e dimostrare che le terapie cellulari
rappresentano davvero una possibilità in più verso l’obiettivo della guarigione completa.
febbraio 2008
dr. Giuseppe Gaipa
dr. Giuseppe Gaipa
Biologo
Direttore tecnico e
Responsabile controllo qualità
del laboratorio Stefano Verri
Presidente della Società Italiana
di Citometria
Autore di n. 55 pubblicazioni
scientifiche
Glossario
AIFA: L’Agenzia Italiana del Farmaco è
organismo di diritto pubblico che
opera sulla base degli indirizzi e della
vigilanza del Ministero della Salute, in
autonomia, trasparenza ed economicità, in accordo con le Regioni, l’Istituto Superiore di Sanità, gli Istituti di
Ricovero e Cura a carattere scientifico,
le Associazioni dei pazienti, i Medici e
le Società Scientifiche, il mondo produttivo e distributivo. È l’Ente deputato alla vigilanza ed al controllo dei farmaci
LE CELLULE STAMINALI PER LA CURA DEL
CUORE E IL RUOLO DEI LABORATORI GMP
Alleanza scientifica: una collaborazione fruttuosa con il Centro Cardiologico Monzino di Milano
... omissis
In questo numero tratteremo invece il
percorso che sta alla base dell’utilizzo
clinico, ovvero la convalida del processo di produzione cellulare in condizioni GMP, campo nel quale il laboratorio Stefano Verri ricopre un ruolo di
primissimo piano in Italia. Tale processo ha come finalità la dimostrazione che le cellule ottenute nel
processo in larga scala possiedano
tutti i requisiti di qualità, efficacia e
sicurezza che avevano dimostrato
negli esperimenti pre-clinici e che
tali requisiti sono riproducibili di volta in volta per ogni paziente trattato.
La standardizzazione dei processi di
convalida nel campo delle terapie cellulari, oltre che un requisito imposto
dalle agenzie regolatorie internazionali, rappresenta un passo fondamentale per il progresso dei risultati clinici nei grandi studi multicentrici. Nel
nostro studio di convalida abbiamo
definito tutte le condizioni GMP necessarie per ottenere cellule staminali emopoietiche altamente purificate
destinate alla terapia dei tessuti
ischemici sia cardiaci che periferici.
Utilizzando sangue di cordone ombelicale. Il percorso ha previsto i seguenti passaggi:
–definizione di tutte le procedure
operative standard per la purificazione delle cellule staminali mediante un sistema immunomagnetico certificato.
–definizione di tutti gli standard di
qualità e delle relative metodologie di test di controllo.
–definizione di tutte le condizioni di
stoccaggio e trasporto che garantiscono l’efficacia delle cellule dalla
fine della produzione al letto del
malato.
Per quanto riguarda i primi due punti
abbiamo potuto dimostrare, in sei
processi consecutivi, l’ottenimento
di cellule staminali altamente purificate (media 80%) rispetto al prodotto di partenza (media 0,5%); tali cellule hanno mantenuto un alto grado
di vitalità (>90%) e di purezza microbiologica (assenza di batteri, funghi, endotossina e micoplasma) anche a seguito del lungo processo di
manipolazione extracorporea (oltre
sei ore). I locali di produzione e controllo e tutto il personale coinvolto
sono stati costantemente monitorati
mediante rigorosi controlli microbiologici condotti con metodi certificati.
Tutta la documentazione relativa a
queste fasi è stata rivista, controllata
e catalogata in modo da assicurare la
tracciabilità completa di ogni singolo
passaggio operativo. Al termine di
ogni ciclo di produzione e controllo
le cellule sono state trasportate in
due diversi laboratori (Monzino di Milano e IDI di Roma) mediante un corriere specializzato in grado di garantire condizioni adeguate di temperatura,
stabilità e sicurezza documentate in
tempo reale. Ciò è servito a simulare
il trasporto destinato ad un paziente
ricoverato in una città anche molto
distante dal laboratorio Stefano Verri.
Nei due laboratori di destinazione le
cellule sono state sottoposte a test
atti a comprovare che esse fossero
ancora in grado di esprimere tutte le
qualità essenziali per esercitare la
funzione biologica di riparazione del
tessuto. In tutti gli esperimenti siamo riusciti ad ottenere risultati che
ci hanno confermato la fattibilità.
I dati di questo studio sono stati raccolti e analizzati insieme ai colleghi
del Cardiologico Monzino e saranno
oggetto di una pubblicazione scientifica.
ottobre 2008
dr. Giuseppe Gaipa
dr.ssa Daniela Belotti
dr.ssa Daniela Belotti
Biologa e
Responsabile della produzione
del laboratorio Stefano Verri
Autore di n. 29 pubblicazioni
scientifiche
Glossario
studi pre-clinici: preliminari all’utilizzo su
pazienti
convalida del processo di produzione:
dimostrazione che il processo è fattibile e
porta ai risultati attesi
processo in larga scala: dimensionato con
un numero di cellule sufficienti
standardizzazione: rendere un processo
ripetibile
studi multicentrici: che coinvolgono più di
una Istituzione
tessuti ischemici: tessuto morto a seguito
di mancata irrorazione sanguinea
sistema immunomagnetico: che si basa su di
un campo magnetico per separare le cellule
tracciabilità: possibilità di identificare e ricostruire ogni passaggio e fase di lavorazione
... il filo conduttore anno 2008...
Ma fin dal n.1 iniziò la pubblicazione, a puntate, delle caratteristiche dei laboratori GMP perché
erano una novità assoluta in Italia, così come la costruzione del laboratorio fu la prima in Italia,
in ambito pubblico. Su questo numero sono descritte, aggiornate, a pag. 19 e 20.
In articoli successivi, spiegavamo nei dettagli e descrivevamo collaborazioni e studi congiunti con altri
Centri Ricerche nel segno della massima trasparenza. Ne è un esempio il seguente articolo,
pubblicato a pag. 7 del n. 3. Era il 2008.
... il filo conduttore anno 2008...
Così come la giornata di lavoro, di routine, nelle camere sterili di lavorazione cellulare del
Laboratorio Stefano Verri è stata descritta in una serie di articoli pubblicate su più numeri (3, 4, 5)
a partire dall’anno 2008. Li abbiamo, di seguito, raccolti e raggruppati.
LA NOSTRA GIORNATA DI LAVORO
NEL LABORATORIO STEFANO VERRI!
Che cosa si fa in una GMP - Un laboratorio che produce farmaci vivi
prima parte
Il laboratorio di terapia cellulare
Stefano Verri, sito all’interno
dell’azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza, è equiparabile ad
un’industria farmaceutica dove
invece di produrre farmaci con sostanze chimiche, si selezionano e
si espandono cellule vive. Per la
tipologia del lavoro che vi si svolge
e per la particolarissima specificità,
questo laboratorio si deve attenere
alla rigida normativa europea GMP
(Good Manifacturing Practices =
buone norme di fabbricazione).
Ogni figura lavorativa operante
presso un laboratorio GMP, ognuno
secondo la propria funzione, da chi
si occupa della produzione o del
controllo qualità, a chi si occupa
della gestione dei lotti di cellule
che andranno infusi ai pazienti o
delle pulizie dei locali, deve essere
accuratamente e costantemente
formato e deve svolgere il proprio
compito in modo scrupoloso. Sembra una banalità, ma sono stati organizzati per esempio corsi per
spiegare agli operatori che cosa
fossero le GMP e come si deve stare e si deve operare in un ambiente
classificato protetto o per spiegare
ai responsabili delle pulizie come
queste dovessero essere fatte affinché la classificazione degli ambienti non venisse compromessa.
Affinché il lavoro di tutti possa essere svolto al meglio si rende indispensabile una precisa e anticipata
programmazione delle attività. Bisogna programmare quali produzioni fare ogni giorno e quali stanze
utilizzare, in modo tale che non si
vada ad interferire con le attività
svolte nelle altre stanze ma anche
6
quali ambienti pulire e con quali
tempi.
Il lavoro dell’operatore inizia in ufficio, controllando che tutto ciò
che viene fatto entrare nel laboratorio sia accompagnato da una documentazione precisa e dettagliata, che ne accerta l’identità e
l’idoneità all’uso. Questo vale sia
per le cellule che dovranno essere
manipolate, per tutti i reattivi e i
materiali che dovranno essere utilizzati durante la campagna produttiva e per i controlli di qualità,
sia per tutto quello che dovrà essere utilizzato nella manutenzione
quotidiana della struttura. Prima di
accedere ai laboratori posti nella
zona classificata a pressione positiva, l’operatore deve controllare,
consultando appositi registri e un
programma informatico gestionale, che l’impianto sia correttamente funzionante. La struttura in generale ed alcune apparecchiature
critiche in particolare sono monitorate in tempo reale da apposite
sonde che ne registrano, per esempio, la pressione o la temperatura
di esercizio e che inviano un allarme in caso di anomalie ad un centro presidiato 24 ore su 24, in modo
tale che possa prontamente intervenire l’assistenza tecnica e non
venga compromessa la qualità del
prodotto cellulare.
novembre 2008
Glossario
essere formato: seguire dei corsi specifici
di apprendimento
ambiente classificato: grado di pulizia
ambientale secondo la classificazione delle norme GMP
pressione positiva: superiore a quella atmosferica
SVESTIZIONE E VESTIZIONE
PER ACCEDERE ALLE STANZE
PROTETTE
seconda parte
Solo dopo aver verificato che tutto
funzioni al meglio, l’operatore può
entrare nella prima zona filtro ed
iniziare una precisa procedura di vestizione, o meglio una prima fase di
“svestizione”. Le regole per l’accesso nei laboratori GMP sono molto
rigide: gli operatori non devono essere truccati o avere gel per capelli,
non devono indossare monili e,
poiché all’interno dell’area classificata non si può né mangiare né
bere, niente gomma da masticare!
Nel primo spogliatoio, dopo essersi
tolto gli abiti civili, l’operatore indossa una tuta di cotone, una cuffia
che deve contenere tutti i capelli,
un paio di zoccoli e un paio di soprascarpe di tessuto speciale. In
una seconda zona filtro si lava le
mani e si sposta in un altro spogliatoio dove indossa un’altra cuffia,
una camice monouso, un altro paio
di sovrascarpe ed un paio di guanti.
Solo così può accedere al corridoio
dove si affacciano le stanze di manipolazione e andare nei magazzini o
nel laboratorio di controllo qualità.
L’Operatore di Produzione, dopo
aver prelevato dal magazzino tutto
il materiale che dovrà utilizzare per
la manipolazione cellulare è pronto
per accedere ai laboratori di produzione. Per fare ciò è necessaria una
nuova vestizione che coprirà ulteriormente l’operatore con un abbigliamento sterile. Entra così nel terzo filtro: quello della stanza sterile.
Qui indossa un paio di guanti, un
cappuccio a scafandro, una masche-
Glossario
zona filtro: spogliatoio
area classificata: grado di pulizia ambientale secondo la classificazione GMP
camice monouso: che viene usato una sola
volta
manipolazione cellulare: operazioni di lavorazione delle cellule
laboratori di produzione: stanze dove avvengono le manipolazioni cellulari
LA PRODUZIONE, IL
CONTROLLO DI QUALITà
E LA CRIOCONSERVAZIONE
terza parte
Il laboratorio si trova ad una pressione positiva di circa 55 Pascal e
al suo interno è necessario tener
sotto controllo sia la contaminazione microbiologica che quella
particellare. Per questo l’operatore
deve curare attentamente anche il
modo in cui rimane nel laboratorio: si deve muovere lentamente,
non deve parlare ad alta voce,
non può raccogliere quello che
cade per terra e può comunicare
Giada Matera, Daniela Belotti, Benedetta Cabiati, Stefania Cesana
solo attraverso il telefono fisso
presente in ogni stanza. Il nostro
operatore GMP si trova ora nella
stanza sterile di lavorazione. Appena entrato controlla che tutti gli
strumenti necessari siano presenti
e funzionanti e prepara la cappa a
flusso laminare sotto la quale si
svolgeranno le operazioni più critiche della manipolazione cellulare.
Nel contempo l’Operatore di Controllo Qualità affianca l’Operatore
di Produzione nella stanza ripercorrendo le stesse fasi di vestizione
e si occupa di monitorare l’ambiente campionando l’aria, le superfici e l’Operatore di Produzione
stesso. La permanenza degli operatori all’interno della stanza ha
una durata variabile a seconda della fase della manipolazione e del
tipo di protocollo: vi si può rimanere da una a sei ore senza uscire.
Nel caso di lavorazioni molto lunghe (a volte fino a otto, nove ore)
si cerca di uscire il meno possibile
per ottimizzare il tempo e anche il
vestiario perché ogni volta che si
esce, ci si deve svestire e al rientro
ci si deve rivestire …e tutto va buttato …e ogni volta si utilizzano
nuovi capi sterili. Terminata la lavorazione, l’Operatore di Produzione consegna un campione delle
cellule manipolate all’Operatore di
Controllo Qualità affinché su di
esso vengano eseguiti specifici test
che assicurano la bontà e la sicurezza del prodotto. Giunti alla fine
della lavorazione e verificata la
qualità, il prodotto deve essere
congelato. Questa delicata operazione vede il coinvolgimento
dell’Operatore di Criobiologia,
l’unico autorizzato per il trattamento in azoto liquido, che si occu-
pa anche della gestione della tracciabilità e della consegna, ai reparti
dell’ospedale, dei prodotti da infondere ai pazienti. Ma il lavoro non è
ancora concluso. Dopo che gli operatori hanno riordinato la stanza e il
materiale non utilizzato, si sono
svestiti passando attraverso i tre
spogliatoi e sono usciti dall’area
classificata protetta, devono eseguire anche un lavoro d’ufficio: registrare su appositi fogli di lavoro tutte le fasi dell’attività di lavorazione
svolta ed emettere i referti di tutti i
test di controllo qualità eseguiti.
Solo dopo quest’ultima operazione
si può ritenere conclusa la giornata
di lavoro e si può uscire a respirare
all’aria aperta.
novembre 2009
... il filo conduttore anno 2009...
rina, una tuta e un paio di stivali, il
tutto sterili e, dopo aver indossato
questo, immediatamente prima di
entrare nella stanza, si cambia ancora i guanti con un altro paio sterile.
È questo un abbigliamento ingombrante che spesso rende poco agevole i movimenti, ma che è indispensabile al fine di rendere l’operatore totalmente sterile.
Capite bene che per arrivare a lavorare sotto cappa ci vuole del tempo
… un po’ di tempo! E per uscire ce
ne vuole altrettanto, per cui l’operatore, compatibilmente con le sue
necessità fisiologiche impellenti,
come andare in bagno, non esce
dalla stanza sterile per tutto il tempo della lavorazione che può durare anche parecchie ore (5/6 ore).
Anche durante i periodi di attesa
(a volte lunghi) per una centrifugazione o per una incubazione rimane
all’interno e non può portare con
sé il telefono cellulare o un computer portatile, un giornale o un
libro. Insomma quando si aspetta
si può solo aspettare … e a volte
questo può essere un po’ noioso.
marzo 2009
dr.ssa Daniela Belotti
dr.ssa Benedetta Cabiati
dr.ssa Stefania Cesana
tec. Giada Matera
Glossario
pressione positiva: superiore a quella atmosferica
55 Pascal: valore di pressione ambientale delle stanze, nell’unità di misura
contaminazione biologica e particellare: numero di microorganismi e particelle presenti
cappa a flusso laminare: strumento protetto
da un flusso continuo d’aria filtrata che impedisce l’ingresso di particelle
sotto cappa: spazio di manipolazione all’interno della cappa
manipolazione cellulare: operazione di lavorazione delle cellule
fasi di vestizione: operazioni di cambio d’abiti, fino a raggiungere la protezione sterile, secondo una precisa procedura
tracciabilità: possiblilità di identificare e ricostruire ogni passaggio di lavorazione
ambiente classificato: grado di pulizia ambientale secondo la classificazione delle norme
GMP
crioconservazione: congelamento in azoto liquido a - 190°C
7
... il filo conduttore anno 2008...
Sul n. 3 del 2008, a pag. 4, il dr. Ettore Biagi, a proposito di uno studio sulla riparazione ossea, scriveva:
Dal San Gerardo di Monza il primo trapianto per la cura della paradontite acuta (piorrea)
La riparazione ossea tramite
l’uso delle cellule
... omissis
... cercare di ripercorrere e facilitare in laboratorio un processo
fisiologico di riparazione dei tessuti ossei (in questo caso l’osso
mandibolare in cui è infisso il dente) tramite il posizionamento di un
prodotto di bioingegneria che sia il
più vicino possibile al tessuto osseo stesso, o che, comunque almeno potenzialmente, ne possa mimare lo sviluppo.
Se ciò dimostrasse la sua fattibilità
ed efficacia, tali costrutti, opportunamente adattati e modificati, potrebbero andare a riempire grandi difetti ossei, quali quelli in
presenza di fratture scomposte, tu-
mori ossei, e perché no, forse anche
quella patologia che più ci preme,
perché riguarda i nostri bambini
leucemici, ovvero la necrosi asettica
delle ossa, dovuta a terapie cortisoniche protratte e trattamenti polichemioterapici intensi. Trattasi di
una patologia grave, potenzialmente in grado di causare fratture irreparabili. L’iniezione di cellule mesenchimali insieme a fattori che
stimolano la formazione di nuovi
vasi sanguigni, potrebbe davvero
rappresentare un’affascinante e realizzabile procedura terapeutica per
questi nostri bambini. L’importante
è muoversi con cautela ed estremo rigore scientifico, senza dare
adito a false speranze e senza
“vendere” un prodotto “televisivo”, quando ben sappiamo che la
medicina seria è tutt’altra cosa…
ottobre 2008
dr. Ettore Biagi
Glossario
bioingegneria tissutale: scienza che studia l’applicazione delle conoscenze di ingegneria alla biologia dei tessuti anche
mediante la progettazione di apparecchiature scientifiche
necrosi asettica: morte di un gruppo di cellule o di un tessuto privo di germi dovuto
alla mancanza di un supporto sanguigno
trattamenti polichemioterapici: eseguiti
con numerosi farmaci utilizzati per il trattamento dei tumori
... e sulla pagina a fianco, pag. 5, la dr.ssa Giovanna D’Amico scriveva a proposito delle MSC.
Una nuova intuizione di ricerca che ci sta molto a cuore
Uso di cellule staminali per la cura
del rigetto post trapianto
La malattia del trapianto verso
l’ospite GvHD (Graft versus Host
Disease) è una delle più temibili
complicanze del trapianto di midollo osseo (TMO) ed è dovuta ad
una reazione immunologica di rigetto dei linfociti del donatore nei
confronti dei tessuti del paziente.
... omissis
I risultati dell’uso di queste cellule
sono ancora molto preliminari e
sperimentali e, anche se non esistono ancora studi controllati che
ne confermino in modo incontrovertibile la sicura efficacia, recenti
studi riportano, sia in pazienti pediatrici che adulti con forme di
GvHD grave resistenti ai trattamen-
8
ti standard, una risposta variabile
dal 20 al 60%, senza alcun apparente effetto collaterale né a breve né
a medio termine.
Le potenzialità di queste cellule
sono davvero notevoli! Per questo
nel nostro laboratorio stiamo testando la loro efficacia nelle forme
di GvHD ritenute potenzialmente
fatali, come trattamento compassionevole. ... stiamo cercando di incrementare l’attività delle MSC di
sopprimere la GvHD, mediante
l’introduzione di una molecola che
è presente in alcune cellule umane
ed è utilizzata per “spegnere” fisiologicamente l’infiammazione.
La possibilità di poter costruire
in laboratorio queste super-MSC,
apre la strada per la generazione, in futuro, di un “farmaco” ancora più potente che possa essere
utilizzato non solo nei pazienti con
GvHD, ma anche in pazienti con altre malattie infiammatorie, come
quelle autoimmuni.
ottobre 2008
dr.ssa Giovanna D’Amico
Glossario
MSC: cellule staminali mesenchimali
stromali
linfociti: globuli bianchi, cellule specializzate del sistema immunitario
autoimmuni: reazioni del sistema immunitario contro il proprio organismo
Siti internt ingannevoli che danno solo illusioni
Quando la speranza di
guarigione viene “usata”
Sono a Columbus in Ohio (USA)
per partecipare ad un meeting sulle prospettive di diagnosi e cura
delle malattie emato-oncologiche
dr. Ettore Biagi
Medico pediatra in ospedale
Ricercatore universitario
Responsabile Unità Terapia
Molecolare Lab. Tettamanti
Coordinatore nazionale progetto
Europeo di Terapia Genica
(Childhope)
Direttore medico scientifico del
Lab. Stefano Verri
Revisore esperto (Reviewer)
di riviste internazionali
Autore di n. 74 pubblicazioni
scientifiche
nel XXI secolo. Sono l’unico pediatra-ematologo invitato e ho presentato i problemi e le prospettive
del trattamento della Leucemia
Linfoblastica Acuta del bambino.
La lettura introduttiva è stata di
Rudolf Jaenisch (Direttore del
Whitehead Stem Cell Institute della prestigiosa Università di Boston, MIT) sul tema delle cellule
staminali e del loro potenziale da
un punto di vista terapeutico.
dr.ssa
Giovanna D’Amico
Biologa
Responsabile della Unità di
Immunologia e Terapia Cellulare
del Centro di Ricerca Tettamanti
Revisore esperto (Reviewer)
di riviste internazionali
Autore di n. 42 pubblicazioni
scientifiche
Ha iniziato la sua presentazione illustrando i siti internet (www.medra.
com, www.livingcell-therapy.com, etc.)
che descrivono “possibilità straordinarie (?)” con le applicazioni delle cellule staminali. Vale la pena di
“visitare” alcuni di questi siti che
ovviamente si presentano con un
marketing accattivante.
Ne nomino solo uno della lista per
citare le straordinarietà di CellVital
(www.lemana.com):
1. sindrome Burn-out, stress di lavoro
2. s tato di stanchezza fisica e psichica
3. m
ancanza di vivacità, depressione
4. invecchiamento prematuro: cuore,
polmoni, fegato, reni, apparato
digestivo, circolazione sanguigna
5. artrosi
6. disfunzione endocrina
7. disturbi della menopausa
8. impotenza sessuale
9. affezioni del sistema neurovegetativo dovute allo stress
10. d
olori cronici: emicranie, nevralgie,
dolori dorsali, sciatiche
11. arteriosclerosi cardiovascolare
12. postumi post-operatori.
Credo che la lista si commenti da
sola tanto è ricca di mirabolanti applicazioni.
Il dr. Jaenisch non ha usato mezzi
termini nel definire quanto descritto in quei siti: “...è imbrogliare
le persone, abusare della loro buona
fede e della speranza di trovare risposte a problemi che la medicina,
oggi, non è ancora in grado di
dare.”
La sua relazione è proseguita con
tutto l’entusiasmo del ricercatore
ma anche con la consapevolezza
che non ci sono scorciatoie se
vogliamo rispondere a questi bisogni. Bisogna ricercare, studiare, sperimentare…
Glossario
embryonic stem cell: cellule staminali
embrionali
blastocisti: primo stadio dell’embrione di
mammifero
cellule staminali pluripotenti: hanno la
capacità di generare, sdoppiandosi e differenziandosi, tutti i tessuti di un intero organismo
vettore di origine virale: portatore tramite
virus
È quanto ha dimostrato nello svolgimento della sua relazione.
È possibile riprogrammare cellule
mature di ogni tessuto ed ottenere,
mediante manipolazione genetica,
il loro ritorno allo stato embrionario (vedi ns. giornale n° 2, marzo
’08). Queste cellule sono chiamate
Induced-Pluripotent stem cell o iPs
e ridiventano staminali proprio
come le “embryonic stem cells” la
cui produzione necessita, invece,
della distruzione dell’embrione a
livello dello stadio di blastocisti.
La cautela del Ricercatore elenca i
problemi risolti e quelli ancora non
risolti:
1. la manipolazione genetica può
essere ottenuta senza utilizzare
un vettore di origine virale
2. u
na volta ottenuta una iPs del paziente, è necessario metter a punto sistemi di differenziazione del
tessuto che si vuole rigenerare
3. resta ancora da definire quale
cellule si debba trapiantare. Infatti le iPs sono cellule staminali
pluripotenti e danno tumore nel
loro stadio di immaturità.
... omissis
La fiducia del Ricercatore dà
speranza a guardare al futuro
con ottimismo, ma sempre con
grande consapevolezza dei suoi
limiti... forse l’unica e autentica
garanzia nei confronti di pazienti
a rischio di essere “usati” nella
loro speranza di guarigione.
... il filo conduttore anno 2009...
Sul n. 5 del 2009, a pag. 3, cinque anni fa, il prof. Andrea Biondi scriveva un pezzo che ben faceva
capire di quanto poco ci si deve fidare di chi dice di avere soluzioni di cura per ogni malattia.
9
Andrea Biondi
Columbus, 16 ottobre 2009.
... il filo conduttore anno 2010...
Riportiamo per intero l’articolo del dr. Giovanni Cazzaniga, pubblicato sul n. 6 del 2010, a pag. 11,
come esempio di serietà metodologica nella ricerca.
La cellula staminale leucemica,
questa sconosciuta da colpire!
Un progetto internazionale di ricerca... per vincere
Una delle richieste che la Clinica
pone alla Ricerca è la comprensione dei meccanismi che portano all’insorgenza della malattia e
di come una cellula normale, diventata leucemica, riesca a nascondersi alle terapie e mantenere la
capacità di rigenerarsi (recidiva)
anche dopo tanto tempo.
Noi ricercatori sentiamo il compito di studiare questi meccanismi per scoprire come poter sviluppare terapie efficaci per sradicare completamente la malattia.
Questo è ancor più necessario per i
sottotipi di leucemia più aggressivi
e con prognosi sfavorevole.
Presso il Centro di Ricerca della
Fondazione Matilde Tettamanti,
presso l’ospedale San Gerardo di
Monza, ci siamo proposti di studiare
la Leucemia Acuta Linfoblastica con
esordio nel primo anno di età (comunemente definita ‘LAL Infant’) e
di identificare e caratterizzare la cellula staminale leucemica di questa
malattia, cioè proprio quella cellula
(o quelle cellule) la cui permanenza
nel midollo osseo del paziente in
forma “dormiente” provoca nel tempo la ri-crescita della leucemia e la
ricaduta di malattia.
10
Uno dei laboratori del Centro di Ricerca della
Fondazione Matilde Tettamanti
In collaborazione con il gruppo del
prof. Jacobsen di Lund (Svezia),
dall’aspirato midollare che viene
normalmente eseguito ai pazienti
all’esordio, abbiamo separato le
cellule leucemiche e dimostrato
che ne esistono di vari tipi, con caratteristiche diverse; alcune di queste cellule, non un solo tipo, ma
nemmeno tutte, sono in grado di
dare leucemia. Questa caratteristica della cellula staminale leucemica è particolarmente innovativa rispetto alle conoscenze
attuali dei ricercatori !
Inoltre, abbiamo potuto applicare
una metodologia genetica molto
avanzata e sensibile, disponibile
presso il nostro laboratorio (piattaforma Affymetrix, Gene Chip), che
consente l’analisi genomica ad altissima risoluzione. In breve, questa
apparecchiatura consente di analizzare quasi tutto il genoma umano
per rilevare anche piccolissime anomalie, invisibili con le tecniche convenzionali. In questo modo, abbiamo dimostrato che l’anomalia
tipica dei cromosomi di queste
cellule, la traslocazione cromosomica t(4;11), cioè lo scambio di due
parti di DNA, sembra essere sufficiente per dare origine e sostenere
la malattia, senza necessità di ulteriori alterazioni, come invece avviene in leucemie che insorgono nei
bambini di età maggiore.
La disponibilità di queste nuove
informazioni sull’origine della leucemia e sui danni al DNA ha come
obiettivo ultimo la ricerca di nuovi trattamenti di terapia cellulare; quando avremo queste “nuove
armi”, saremo capaci di riconoscere i bersagli specifici della cellula
staminale leucemica e di provocar-
dr.
Giovanni Cazzaniga
Biologo
Responsabile Diagnostica
Molecolare e dell’Unità di
Genetica Molecolare delle
leucemie del Centro di Ricerca
Tettamanti
Revisore esperto (Reviewer)
di riviste internazionali
Autore di n. 130 pubblicazioni
scientifiche
ne la morte in modo efficace e selettivo. Per sconfiggere la malattia alla sua fonte e garantire una
cura e una qualità di vita adeguate anche a questi piccoli pazienti,
dobbiamo ancora avere risposte
sicure di ricerca.
febbraio 2010
dr. Giovanni Cazzaniga
Glossario
aspirato midollare: prelievo di midollo osseo
genoma umano: l’intera informazione genetica di una cellula, patrimonio ereditario
traslocazione cromosomica: spostamento di due porzioni di DNA che
si scambiano da un cromosoma ad
un’altro
dr.
Martino Introna
Biologo
Responsabile U.S. Terapie
Cellulari Gilberto Lanzani
USC Ematologia Az. Osped.
Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Revisore esperto (Reviewer) di
riviste internazionali
Autore di n. 170 pubblicazioni
scientifiche
Un farmaco cellulare per la cura
della GvHD
Dagli Ospedali Riuniti di Bergamo: insieme per vincere
D
a quasi venti anni ammalati di
leucemia o linfoma possono guarire grazie al trapianto di midollo osseo. Nel corso di questi anni la scienza
ha chiarito che la capacità “rigenerativa” di un midollo prelevato da un soggetto “donatore” e somministrato ad
un ammalato “ricevente”è riconducibile a una rara popolazione cellulare
presente all’interno del midollo osseo,
le cosiddette cellule staminali ematopoietiche.
Via via, nel corso degli anni, abbiamo
anche imparato a preparare cellule staminali ematopoietiche a partire dal
sangue periferico di un donatore sano
o anche da sangue del cordone ombelicale e abbiamo capito che pochi milioni di queste cellule possono essere
sufficienti a ricostruire tutto il midollo osseo di un adulto o di un bambino
e sostenere per tutta la sua vita la ematopoiesi (fare globuli rossi e globuli
bianchi) e ricostituire tutto il suo sistema immunitario in modo efficace.
Nonostante questi straordinari progressi, il nostro sapere è tuttavia ancora limitato, come bene ricorda a sè
stesso chi guarda negli occhi un bambino ammalato, o un adulto, o un parente e deve spiegargli i non attecchimenti, la ripresa della malattia, le
infezioni devastanti o la drammatica
reazione di rigetto contro i tessuti normali (GvHD).
Da alcuni anni si è pensato di usare altre cellule staminali, diverse da quelle
sopra menzionate, per trattare almeno
una tra queste complicanze, la GvHD,
sulla base di una esperienza clinica pilota condotta in Svezia dieci anni fa.
Le cellule staminali mesenchimali
(MSC), anche esse presenti all’interno
del midollo osseo, sono cellule ancora
più immature di quelle ematopoietiche e ancora più rare. La loro individuazione e il loro isolamento è anco-
ra più difficile, ma la efficacia della
loro somministrazione nel trattamento di alcuni casi gravissimi di GvHD ci
impose di interessarci al problema.
Per separare queste rare cellule midollari (poche centinaia di migliaia),
farle dividere e crescere di numero
in laboratorio per ottenere alti numeri di cellule (alcuni miliardi) e poterle somministrare ad un ammalato
fu necessario (anni 2003-2008) edificare i laboratori di terapia cellulare Stefano Verri a Monza e Gilberto Lanzani
a Bergamo (vedi foto a pag. 12) e farli
ispezionare ripetutamente (2007-2009)
dal personale di AIFA (Agenzia Italiana
del Farmaco) fino all’ottenimento finale dell’autorizzazione ad operare
che di fatto li ha equiparati ad officine
di produzione del mondo farmaceutico industriale.
Inoltre, negli anni 2008-2009, sottoponemmo all’Istituto Superiore di Sanità
(ISS)la richiesta di autorizzazione per
uno studio clinico di fase I a base di
cellule staminali mesenchimali. Anche
questa domanda è stata, dopo aver risposto a molte obiezioni poste dalle
autorità, accettata e autorizzata. Fase I
vuol dire che è uno studio clinico (in
ospedale) in cui un farmaco (le cellule
staminali mesenchimali) è studiato
per la prima volta nell’uomo, in uno
studio pilota che ha come obiettivo
formale la valutazione della loro sicurezza/tossicità in vivo. Ovvero questo
studio ha valutato se le cellule prodotte al Verri e al Lanzani, alle dosi che
abbiamo deciso di somministrare al
paziente, siano “sicure” sotto il profilo
della tollerabilità farmacologica. Questo stadio è stato raggiunto e superato
con la conclusione che siamo confidenti che i nostri “farmaci”, a queste
dosi e per questa indicazione (la GvHD
grave) sono somministrabili senza aggiungere tossicità agli ammalati.
Avendo quindi superato la fase I, siamo
ora passati, sempre con la autorizzazione dell’ISS e di AIFA a uno studio clinico di fase “I/II allargato” per poi passare
alla vera e propria Fase II, ovvero uno
studio che si ponga anche la domanda della efficacia del trattamento.
Lo studio è condotto secondo un protocollo rigorosissimo che tutti gli operatori devono conoscere e seguire.
È molto bello sottolineare che allo
studio partecipano più di dieci Ematologie e Pediatrie in tutta Italia che,
condividendo totalmente il protocollo
clinico Monza-Bergamo, useranno le
cellule prodotte da noi per trattare i
loro pazienti. Dunque una Fase II multicentrica che arruolerà in tempi rapidi
un importante numero di ammalati.
Questo percorso, tipico del mondo del
farmaco industriale, è stato espletato
da noi, ed è qui la assoluta eccezionalità della storia, usando gli spazi, i
mezzi, le persone e i materiali di
due ospedali pubblici e con il solo
finanziamento “no profit” di associazioni di volontariato di Monza e Bergamo. Dunque non nel mondo delle
multinazionali e/o dei brevetti e/o degli azionisti, ma con la generosità della Gente comune.
Io non mi iscrivo tra quelli che pensano
che la storia sia finita qui e, quale che
sia la risposta finale di questo nostro
studio attuale, occorreranno molti
anni ancora di studi seri prima di definire le condizioni ideali del loro utilizzo.
Certo adesso abbiamo tracciato la
strada: le cellule staminali mesenchimali prodotte a Monza e a Bergamo stanno “diventando” un farmaco
che prima non era disponibile per i
nostri ammalati.
Bergamo, ottobre 2010
... il filo conduttore anno 2010...
Riportiamo per intero l’articolo del dr. Martino Introna, pubblicato sul n. 7 del 2010, a pag. 8,
come esempio di prudenza nei risultati e umiltà nell’esprimersi, riguardo uno studio d’avanguardia
che darà risultati positivi, in collaborazione tra Enti.
11
dr. Martino Introna
... il filo conduttore anno 2011...
Riportiamo per intero l’articolo del prof. Andrea Biondi pubblicato sul n. 8 del 2011, a pag. 2 sulla
realizzazione di una rete pubblica di laboratori GMP (Cell Factories) proposto a Regione Lombardia
che dimostra lungimiranza in prospettiva futura.
Se fosse stata realizzata, si sarebbe potuto verificare il caso Stamina?
Rete Pubblica Ospedaliera Lombarda
di Cell Factories
Una proposta innovativa del prof. Andrea Biondi
A
nche la la Regione Lombardia
potrebbe avere una Rete Pubblica Ospedaliera di Cell Factories
per poter dare maggiore supporto
alla sperimentazione delle cellule
staminali.
Le cellule staminali offrono importanti prospettive terapeutiche nel
campo dei trapianti e della riparazione tissutale. Tuttavia, gran parte
delle ricerche finora pubblicate hanno riguardato prevalentemente studi di laboratorio e modelli animali di
piccola scala. Sono invece carenti
progetti relativi alla traslazione delle
scoperte fatte in laboratorio verso le
applicazioni cliniche. Questa carenza è causata dalla mancanza di strutture e personale qualificato per la
manipolazione (purificazione, coltura, criopreservazione, controllo di
qualità) delle cellule staminali presso gli ospedali interessati a questa
innovativa modalità terapeutica.
12
Le Cell Factories di Milano (Policlinico), Monza (ospedale San Gerardo
- Laboratorio Stefano Verri), Bergamo (Ospedale Riuniti) e dell’IRCCS
Fondazione Besta, hanno ottenuto
l’autorizzazione da parte dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA).
La Regione Lombardia è l’unica Regione in Italia a disporre di Cell Factories pubbliche.
Tale situazione di vantaggio evidenzia l’importanza di realizzare tempestivamente una rete collaborativa di
Cell Factories certificate ed autorizzate al funzionamento, in modo da
poter realizzare attrazione di pazienti e committenze da altre Regioni.
Il modello LOMBARDIA si ispira a
quanto realizzato da tempo in USA,
con la creazione della rete denominata PACT (Production Assistance
for Cellular Therapy), che riunisce
attualmente le Cell Factories di
Pittsburgh, Houston e Minneapolis.
Il Laboratorio di Terapia Cellulare Gilberto Lanzani di Bergamo
Glossario
Cell Factories: laboratorio di produzione di cellule
riparazione tissutale: rigenerazione
di tessuti
applicazioni cliniche: a favore degli
ammalati in ospedale
studi clinici di fase I-II: sperimentazione sull’uomo per verificare la sicurezza, la tollerabilità e l’efficacia di
un nuovo farmaco
Il “National Institute of Health-NIH”
ha messo a disposizione del PACT alcuni milioni di dollari per coprire i
costi della preparazione dei prodotti
per terapia cellulare, usati prevalentemente in studi clinici di fase I/II.
Gli obiettivi concreti che ci si propone di realizzare come PACT-LOMBARDIA sono i seguenti:
1 - standardizzare la produzione di
prodotti innovativi per terapia cellulare.
2 - creare un fondo regionale aperto
a contributi pubblici e privati e affidato alla Direzione Generale Sanità
per finanziare la preparazione di prodotti per terapia cellulare in condizioni GMP, all’interno di studi clinici
approvati secondo le norme vigenti.
3 - procedere ad un gemellaggio
formale con il PACT americano (utile
per progetti formativi e collaborativi
dei ricercatori italiani).
La proposta di creazione di un PACTLOMBARDIA è stata presentata dal
sottoscritto alla Direzione Generale Sanità ed è stata accolta con
molto favore.
Speriamo di vederne presto la sua
nascita!
Monza, febbraio 2011
prof. Andrea Biondi
LA DIVULGAZIONE DEI RISULTATI
I congressi, le riviste scientifiche e i poster
T
utti sappiamo che il ricercatore in
laboratorio esegue ogni giorno,
con determinazione ed entusiasmo,
esperimenti da cui originano risultati
tanto desiderati. Molti, però, non sanno come questi vengano poi utilizzati
da altri ricercatori e come questi risultati possano poi avere una ricaduta
positiva nella conoscenza scientifica
e, possibilmente, nella pratica clinica.
Condizione necessaria della ricerca è
proprio poter condividere e discutere i risultati ottenuti nel singolo laboratorio. Senza questi presupposti non
si può pensare di progredire in campo
scientifico. Quindi è di estrema importanza poter divulgare i propri risultati, ottenuti dopo mesi, (o anni!)
di duro lavoro.
Una prima modalità è quella di presentare i risultati a Congressi scientifici, partecipati da scienziati esperti del
settore. Per fare ciò, i risultati conseguiti vengono dapprima rielaborati in
brevi riassunti (chiamati abstract) e inviati alla Segreteria Scientifica del congresso scelto, che valuta, anche con
l’ausilio del parere di ricercatori esperti
(revisori), se il riassunto merita di essere
presentato al Congresso e decide una
sorta di scala di importanza: i risultati
più interessanti vengono selezionati
per essere presentati oralmente, mediante una presentazione di circa 10-15
minuti con l’ausilio di diapositive descrittive. I risultati meno rilevanti vengono invece selezionati come poster.
Proprio così! ...il proprio lavoro si illustra su un manifesto grande quanto un
poster nelle camerette dei nostri figli
(!) e appeso su pannelli in modo che i
partecipanti al Congresso possano leggere i risultati e fare domande all’autore presente vicino al poster.
In entrambi i casi è una grande soddisfazione poter presentare i propri ri-
sultati e potersi confrontare con altri
ricercatori per discuterne. Il Congresso
è anche molto utile per attivare collaborazioni internazionali che possano
migliorare il nostro progetto o per poter contribuire alla ricerca di altri colleghi di altri laboratori del mondo.
Ma la “prova del nove” di ogni studio
di laboratorio, che rende conto della
qualità del nostro lavoro, è la pubblicazione dei risultati in Riviste scientifiche internazionali. Anche in questo caso i lavori (così vengono chiamati), scritti rigorosamente in lingua
inglese, passano al setaccio di revisori
esperti (reviewer) che giudicano il progetto. Si, come a scuola (... é proprio
vero il detto che gli esami non finiscono mai!), ma qui non ci sono i voti!
Il lavoro può essere accettato, può essere oggetto di richiesta di una seconda verifica dopo modifica o richiesta
l’aggiunta di nuovi esperimenti... o
bocciato! E la revisione è tanto più accurata ed esperta quanto più la rivista
è quotata a livello scientifico. Esiste
una sorta di quotazione annuale, chiamata Impact Factor, basata sul numero
di altri lavori scientifici che citano ogni
rivista, in una sorta di concatenazione
di risultati pubblicati da tutti i ricercatori del mondo.
Certo, può non fare piacere essere
continuamente giudicati, ma proprio
questa è, e deve essere, la garanzia
di serietà della ricerca. Si deve evitare la divulgazione di informazioni
inesatte, poco consistenti o di scoop
che creano false illusioni! Solo i lavori che hanno passato la verifica scientifica acquistano valore.
Anche a noi le Riviste scientifiche internazionali chiedono di operare
come revisori dei lavori di altri colleghi; è un servizio (gratuito) utile e, anche questo, gratificante perché segno
del nostro riconoscimento scientifico
da parte della comunità. E quando
agiamo nelle vesti di revisori lo facciamo con gli occhi di chi vuole migliorare davvero la conoscenza di tutto
ciò che ci circonda… ed è solo in questo modo che si può andare avanti,
nella speranza di poter aiutare sempre
di più i pazienti, comprendendo pezzo
per pezzo la base di una malattia e trovare la cura per sconfiggerla.
marzo 2011
... il filo conduttore anno 2011...
Riportiamo, per intero, l’articolo della dr.ssa Giovanna D’Amico pubblicato sul n. 8 del 2011, a pag. 5
sulla divulgazione dei risultati. Uno dei principi sui quali si basa la serietà della Ricerca è la
condivisione con il mondo scientifico nazionale ed internazionale. Il numero di pubblicazioni è segno di
riconoscimento da parte della Comunità Scientifica.
dr.ssa Giovanna D’Amico
Poster: la dr.ssa D’Amico e il dr. Kakuda al congresso dell’American Society of Hematology
13
... il filo conduttore anno 2011...
Riportiamo per intero l’articolo del dr. Giuseppe Gaipa pubblicato sul n. 8 del 2011, a pag. 6-7 sui
“numeri” di procedure scritte, studi clinici, produzioni cellulari, test e ispezioni che dimostra la
trasparenza delle attività di laboratorio.
Un laboratorio farmaceutico d’avanguardia dove si producono farmaci “vivi”
Le cellule come farmaco sono una realtà
I
l 10 luglio del 2007 il Laboratorio di
Terapia Cellulare e Genica Stefano
Verri di Monza ha ottenuto dall’AIFA
(Agenzia Italiana del Farmaco) l’autorizzazione alla produzione di Prodotti
Medicinali per Terapie Cellulari (PTC).
A distanza di tre anni da questo straordinario traguardo (in Italia sono
solo quattro i laboratori che l’anno ottenuta) abbiamo voluto fare un bilancio “quantitativo” delle nostre attività
di cui riportiamo di seguito una sintesi relativa al periodo luglio 2007 - dicembre 2010:
Come abbiamo già scritto più volte su
questo giornale (n. 1-2-3-4-5), lavorare secondo gli standard GMP (Buone
Pratiche di Fabbricazione), prevede di
agire secondo rigorose procedure
scritte. Si tratta di istruzioni che tutti
devono seguire scrupolosamente per
assicurare la ripetibilità delle preparazioni e di conseguenza di garantirne la qualità.
Ad oggi sono in uso 153 procedure
scritte specifiche delle seguenti attività:
– gestione generale
– produzione di cellule
– controllo di qualità
– apparecchiature
– sicurezza
Le cellule prodotte sono impiegate
nell’ambito di studi clinici sperimentali dichiarati ed autorizzati dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS). Ad
oggi abbiamo ottenuto l’autorizzazione per 5 studi clinici:
– cellule killer contro la leucemia
(PTC-CIK)
– cellule killer contro i virus pericolosi
nei pazienti trapiantati (PTC-CMV-CTL)
– cellule staminali emopoietiche per
la rigenerazione del tessuto vascolare
dopo l’infarto miocardico acuto (PTCCD133)
– cellule staminali mesenchimali
per la rigenerazione del tessuto osseo
14
nelle paradontiti gravi (PTC-MSCODONTO)
– cellule staminali mesenchimali per
la cura della GvHD, malattia da trapianto verso l’ospite (PTC-MSC-TP).
Nell’ambito di questi studi sono stati
prodotti 61 lotti, ovvero sono stati
eseguiti 61 cicli di produzione ciascuno di durata variabile da 2 giorni fino
a 2 mesi a seconda del tipo di manipolazione da eseguire.
In realtà nelle attività di produzione
bisogna considerare anche i cosiddetti
lotti di convalida, cioè i lotti che bisogna produrre per dimostrare che
siamo in grado di produrre bene ed
in modo asettico. Questa attività (obbligatoria per legge) ci ha impegnato
per un totale di 46 lotti di convalida
(poco meno di quelli che finiscono realmente ai pazienti).
Complessivamente le attività di produzione e convalida, per un totale di
107 lotti si sono tradotti in 3.860 ore
trascorse in camera bianca sterile.
Naturalmente in un laboratorio farmaceutico non può mancare chi controlla
la qualità di chi produce. Questo lavoro consiste nel controllare e documentare che tutte le attività rientrino
nelle specifiche stabilite dai protocolli.
In dettaglio ecco le quantità e la tipologia dei principali test di controllo
qualità:
– test di monitoraggio microbiologico
ambientale: n. 36.543
– test cellulari immunofenotipici:n. 123
– test cellulari al microscopio: n. 184
– test cellulari funzionali: n. 34
– analisi dei parametri fisici ambientali: n. 210
I test di controllo qualità hanno complessivamente comportato un impegno di 5.900 ore (circa 1,5 volte le ore
della produzione!).
Al termine della sua produzione, e se
tutti i test di controllo qualità hanno
dato esito di conformità, il lotto può
essere certificato e quindi rilasciato
(operazione che può essere eseguita
solo da una “persona qualificata”) e
messo a disposizione dei medici che
ne hanno fatto richiesta nell’ambito
del loro studio o dei medici che gestiscono situazioni cliniche particolarmente complesse o gravi nelle quali
l’uso della terapia cellulare potrebbe
essere decisiva per la vita del paziente.
Stiamo lavorando e collaborando anche con 6 altri ospedali.
Circa 70 è il numero di pazienti per i
quali fino ad oggi abbiamo preparato
almeno un lotto di cellule o nei i quali
è stata somministrata almeno una aliquota di prodotto.
Se lo scopo ultimo dei medici-ricercatori è di offrire ai pazienti la migliore cura possibile, quello di chi
produce il “farmaco” è di garantire
ai pazienti un prodotto sicuro e di
qualità. Per far ciò è necessario avere
un servizio di Assicurazione della
Qualità, ma non basta; l’AIFA prevede
una visita ispettiva ogni due anni per
verificare la sussistenza dello standard GMP. Dal dicembre 2006 al giugno del 2009 abbiamo ricevuto 3 ispezioni AIFA per la durata totale di 10
giorni di presenza degli ispettori.
... omissis
marzo 2011
dr. Giuseppe Gaipa
Glossario
immunofenotipo: determinazione di
presenza di molecole sulla superficie
delle cellule
GMP: Good Manufacturing Practices
(buone norme per la produzione dei
farmaci), norme internazionali molto
restrittive per escludere il rischio di
contaminazioni
La grande sfida del doppio trapianto mani
Il ruolo delle cellule
staminali mesenchimali
T
alvolta le terapie cellulari arrivano
alla ribalta dell’informazione medica divulgativa.
E’ stato il caso del doppio trapianto
mani in cui, oltre alla straordinaria
“biotecnologia” dell’intervento medico-chirurgico, si è aggiunta la nostra
collaborazione nel sostituire, alla tradizionale e troppo rischiosa terapia
immunosoppressiva farmacologica,
l’infusione di cellule staminali mesenchimali ricavate dalla paziente
stessa come vero e proprio farmaco
per prevenire il rigetto. Voglio iniziare questo articolo con un estratto dal
giornale La Repubblica, scelto tra i
tanti, dei tanti articoli, dei tanti giornali che ne hanno parlato.
... omissis
Quanto qui descritto in poche righe
contiene in sé, però, un complicato
processo di espansione cellulare ai
più non noto ed al quale non è stato
dato sufficiente peso.
L’espansione di queste cellule avvenuta nel nostro laboratorio ha richiesto circa due mesi di lavorazione.
Il tutto accompagnato da un complesso processo di certificazione ed
una interazione con il Comitato Etico dell’ospedale S. Gerardo e l’Istituto Superiore di Sanità, per ottenere
l’autorizzazione all’infusione delle
staminali mesenchimali. Il tutto per
un impegno di circa tre mesi di lavoro. Questo per raccontare che il silenzioso lavoro di tutti gli operatori dello
straordinario Laboratorio Stefano
Verri non rappresenta solo una mera
“officina” di produzione farmaci, ma
un insieme di persone le cui competenze si estendono dalla pure capacità tecniche alle più fini ed avanzate
conoscenze scientifiche, etiche e mediche. Sarò di parte? Forse… pur non
togliendo nulla alla formidabile equipe del dr. Massimo Del Bene e all’eccezionalità dell’intervento effettuato.
Vi verrà spontaneo chiedere come le
cose stanno andando? Vi risponderò:
per ora bene. Se vi saranno segni di
rigetto siamo già pronti con un altro
stock di cellule mesenchimali da infondere!
Monza, 15 febbraio 2011
dr. Ettore Biagi
Glossario
biotecnologia: impiego di conoscenze tecniche applicate alla biologia
immunosoppressiva: terapia volta
ad impedire reazioni di rigetto
espansione cellulare: aumentare il
numero di cellule
Per la prima volta sono
state usate le cellule
staminali mesenchimali
L’
amputazione di un arto a 50 anni,
rappresenta sempre un evento
drammatico nella vita di un individuo.
L’amputazione delle estremità dei
quattro arti è una condizione incompatibile con la vita di relazione di un
essere umano.
L’autonomia diventa impossibile e si
ha bisogno di un aiuto per qualsiasi
bisogno, per camminare, mangiare o
accudire la propria persona.
Questa era la condizione di Carla, la
paziente che ha subito l’amputazione,
nell’anno 2007, in seguito ad un’infezione delle vie urinarie esitata in una
sepsi generalizzata che ha compromesso la vitalità degli arti.
Nel 2008 abbiamo iniziato un percorso con una preparazione durata due
anni, sia dal punto di vista psicologico
che fisico, che ha permesso di arrivare, in condizioni ottimali, al trapianto
bilaterale delle mani che è avvenuto
nella notte tra il 11 e 12 ottobre 2010.
L’intervento è durato sei ore di una
equipe di sei persone, nel reparto di
chirurgia da me diretto, dell’ospedale
San Gerardo di Monza; la degenza
post-operatoria è durata un mese nel
reparto di ematologia adulti diretta
dal prof. Enrico Maria Pogliani.
Una delle novità che ha caratterizzato questo intervento è stato l’uso
delle cellule staminali mesenchimali autologhe preparate precedentemente nel laboratorio Stefano Verri,
grazie al consiglio del prof. Andrea
Biondi. Queste cellule, prelevate dal
midollo osseo di Carla, sono state
espanse e poi congelate in azoto liquido, in attesa dell’intervento e reinfuse nella paziente nelle prime ventiquattro ore dopo il trapianto.
Ad oggi sono passati quattro mesi e
la paziente sta bene: continua il suo
periodo riabilitativo, la flesso-estensione delle dita e del polso sta migliorando così come la sensibilità che viene monitorata sia clinicamente che
con delle RMN funzionali .
Le mani sono state accettate da Carla,
così come ci conferma il dr. Umberto
Mazza, psicologo clinico, che segue la
paziente dall’ottobre del 2008.
In futuro, la nostra speranza è quella che l’uso delle cellule staminali
mesenchimali possa ridurre la terapia immunosoppressiva e quindi gli
effetti collaterali in modo da poter
ampliare la platea dei possibili candidati al trapianto; in particolare penso
ai bambini malformati affetti da achiria a cui, oggi, la nostra generazione di
chirurghi non può dare una risposta
positiva.
Monza, 15 febbraio 2011
... il filo conduttore anno 2011...
Ed ecco un esempio di interazione complessa tra Ricercatori, Chirurghi, Reparti di un Grande Ospedale
e Organi di Controllo andato a buon fine nell’interesse del malato. È la normale procedura, laboriosa
ma sicura, di chi rispetta le regole e non cerca scorciatoie. Un intervento chirurgico di cui ha parlato
la stampa di tutto il mondo: il doppio trapianto di mani pubblicato sul n. 8 del 2011, a pag. 8-9.
dr. Massimo Del Bene
Il curriculum del dr. Del Bene
è pubblicato a pagina 16
Glossario
sepsi: infezione diffusa a tutto l’organismo
autologhe: dello stesso organismo
RMN funzionali: Risonanza Magnetica Nucleare
terapia immunosoppressiva: farmaci
che agiscono sul sistema immunitario
achiria: mancanza di una o entrambe
le mani
15
... il filo conduttore anno 2011...
Ed a volte i risultati superano le aspettative! Ma sono descritti sempre con estrema prudenza e tanta
umiltà per non illudere pazienti e familiari. Riportiamo per intero la pagina così come pubblicata
sul n. 9 del 2011, a pag. 3 e successivi commenti, del dr. Massimo Del Bene per dare, senza dubbi,
il senso e la misura del risultato.
A un anno dal trapianto le due mani stanno bene
Le cellule funzionano
A
un anno di distanza alcune riflessioni sono indispensabili e doverose sulla situazione attuale del recupero sensitivo motorio, sulla terapia
immunosoppressiva e soprattutto sulla percezione delle nuove mani per la
Carla Mari, la donna di Gorla Minore
(Va) che ha subito il trapianto delle
due mani nell’ottobre 2010.
L’idea iniziale del prof. Andrea Biondi
di utilizzare delle cellule staminali mesenchimali autologhe della paziente,
preparate nel laboratorio Stefano Verri,
ha permesso di utilizzare una terapia farmacologica immunosoppressiva anti rigetto meno aggressiva e
quindi con una tossicità notevolmente inferiore rispetto agli altri trapianti presenti nel mondo.
La Carla, infatti utilizza solo due farmaci immunosoppressori e non tre come
nei protocolli internazionali.
L’utilizzo di queste cellule in un trapianto di mani è una prima assoluta
mondiale, che può effettivamente
aprire ad una speranza per molti pazienti amputati o malformati che attendono fiduciosi i progressi della medicina.
Al momento non sono stati ancora individuati degli indicatori che possano
con certezza stabilire la buona efficacia
della terapia cellulare, ma quello che
noi vediamo clinicamente, le buone
condizioni della paziente, le caratteristiche della mani trapiantate e soprattutto l’assenza di rigetto del trapian-
Quando il
risultato supera
le aspettative
trapianto di organi per prevenire il rigetto. Nel caso delle mani, la terapia
immunosoppressiva sarebbe stata ancora più intensa perché la cute è un
tessuto straordinariamente efficace
nel contribuire al rigetto. L’esposizione ai farmaci immunosoppressivi, intensamente nella fase acuta e per un
tempo prolungato, espone i pazienti
al rischio di secondi tumori soprattutto linfomi.
Numerosi studi di ricerca sono attualmente in corso sul ruolo delle MSC in
trapiantologia ed il tempo ci dirà
quanto e perché sono importanti.
Resta infatti da capire come sia possibile che, cellule infuse in vena e che
circolando restano intrappolate soprattutto nel polmone, siano capaci di
esercitare un effetto immunosoppressivo più intenso e duraturo dei normali farmaci utilizzati. Si ritiene che tali
cellule potrebbero rilasciare fattori
solubili che svolgano un effetto di modulazione della risposta immunitaria
dell’ospite che riceve il trapianto. An-
G
razie dr. Del Bene per un risultato
davvero straordinario! Non solo
per l’elevata professionalità chirurgica
che tale intervento richiede, ma anche
perché è stata ottenuta una ripresa
funzionale delle mani trapiantate al
punto che il sistema nervoso centrale
ha riacquistato la loro “scheda “ di
controllo, transitoriamente persa per
la loro assenza da tanto tempo. L’utilizzo delle cellule staminali mesenchimali (MSC) ha aggiunto un ulteriore
elemento di novità che se venisse
confermato potrebbe diventare molto
importante non solo per il trapianto
delle mani ma in generale per i trapianti di organo. La somministrazione
delle cellule ha permesso, infatti, di
ridurre l’utilizzo dei farmaci immunosoppressori che sono impiegati nel
16
dr.
Massimo Del Bene
Medico chirurgo
Responsabile chirurgia della
mano ospedale San Gerardo
Autore di n. 57 pubblicazioni
scientifiche
to ci spinge alla ricerca dei markers
a suffragio della nostra ipotesi.
La paziente ha riacquistato una discreta autonomia nella cura del proprio
corpo, nell’alimentazione e nei rapporti sociali. Un esempio tra i tanti che ha
reso felice la Carla è la possibilità di
accarezzare i suoi famigliari e di poter stringere la mano come segno di
pace, anche nella S. Messa domenicale, senza creare più imbarazzo con l’uso
delle protesi.
Monza, 19 ottobre 2011
dr. Massimo Del Bene
che se non fossero direttamente le
cellule, poter identificare il loro meccanismo, ci aprirebbe la strada a nuove conoscenze su come interferire nei
meccanismi di rigetto dei trapianti,
problema ancora molto importante
soprattutto nei trapianti d’organo.
Un singolo caso non permette di trarre conclusioni definitive. La ricerca
procede anche a partire dall’intelligente lettura ed interpretazione di
quanto i singoli casi possono insegnare. Nel frattempo, di fronte ad un
risultato che ha superato le nostre
aspettative, condividiamo la gioia della sig. Carla che ha potuto sperimentare nuovamente le emozioni di “poter
accarezzare e stringere la mano”.
Monza, 22 ottobre 2011
prof. Andrea Biondi
Glossario
traslazionale: settore di attività che
si occupa del trasferimento dei risultati della ricerca di laboratorio al letto del malato
IL commento del chirurgo
Un commento del chirurgo
A PIù
DI DUE ANNI
Ottobre 2010, ottobre 2013
A più di due anni dal trapianto, Carla Mari con la sua testimonianza,
ci ha riportati indietro nel tempo.
Quelle giornate cariche di aspettative, tensioni morali e professionali
hanno profondamente modificato il
team dei medici che ha effettuato il
trapianto, seguito nel tempo l’aspetto immunologico e le variazioni delle
terapie immunosoppressive.
Molte aspettative sono diventate
certezze, il buon recupero funzionale
e sensitivo, la terapia immunosoppressiva di mantenimento molto ridotta rispetto agli altri trapianti, ci fa
ben sperare per il futuro dei trapianti
delle mani.
Monza, ottobre 2012
O
dr. Massimo Del Bene
Carla Mari sta bene
ttobre 2013: sono passati tre
anni dal trapianto bilaterale
delle mani avvenuto il 13 0ttobre
2010, il primo caso nel mondo in
cui sono state utilizzate le cellule staminali mesenchimali autologhe.
Le cellule sono state preparate ed
amplificate nel laboratorio GMP
Stefano Verri prima del trapianto
(vedi n. 12- pag. 9 ndr).
Carla Mari continua progressivamente a ridurre la terapia immunosoppressiva. Nel mese di giugno con una decisione collegiale
del team che segue la paziente,
(dott.ssa Melzi e dr. Pioltelli) abbiamo sospeso la somministrazione del secondo farmaco immuno-
soppressore (Micofenolato) e da
allora Carla è in terapia solo con
un farmaco (Prograf).
Contemporaneamente è continuata l’infusione delle cellule staminali mesenchimali fornite dal laboratorio Stefano Verri.
Questo risultato eccezionale,
l’unico trapianto di mani con una
terapia antirigetto molto blanda
e contenuta, ha sorpreso anche
noi medici.
La continua riduzione della terapia apre scenari molto interessanti per il futuro dei trapianti multitissutali in particolare delle mani.
dr. Massimo Del Bene
La mia vita con le mani di un’altra
... omissis
Ricordo la prima volta che ho sentito il
calore del mio dito sul viso, la mano
non aveva ancora sensibilità, ma sulla
guancia quel dito era caldo,
... omissis
E poi, piano piano, ho ricominciato a
sentire i sapori, a dormire meglio, ad
essere meno nervosa, a non misurare
più la glicemia perché mi è stato tolto
il cortisone e diminuito la terapia, e
tutto questo, mi dicono, grazie alle
infusioni delle mie cellule…
Certo, ci sono cose che ormai sapevo
fare anche con le protesi, e che ancora
non riesco a fare con queste mani, ma
ora sento l’acqua scorrere tra le
dita, sento se è fredda o calda, sen-
to il morbido o il ruvido, posso stringere la mano alle persone, posso farmela prendere tra le sue da mio
marito, posso fare un buffetto sulla
guancia dei miei figli, posso lavarmi i
capelli da sola, posso stare da sola
per ore perché la mia autonomia cresce ogni giorno, posso lavorare la creta, ora posso “vivere” di nuovo.
A pensarci bene è stata un’esperienza
pazzesca, mi dicono sempre che ho
avuto un gran coraggio, ma io ripeto
che ci voleva più coraggio a dire di no,
a non partire per quest’avventura, o a
fermarsi prima del traguardo. Mi piaceva camminare in montagna e paragono
spesso il mio percorso ad una lunga
scarpinata: sai quando parti, sai qual è
la meta, sai più o meno quali sono le
tue forze, ma non sai di preciso, quel
giorno, cosa potresti trovare su quel
sentiero, se farà freddo, se ci sarà troppo sole, se avrai sete o fame, ma sai
che dovrai, perché lo vorrai, arrivare là
dove ti eri prefissata di arrivare, insieme a tutti quelli che ti hanno accompagnato, a godere di quel panorama stupendo che ti verrà concesso di vedere.
Penso spesso al generosissimo gesto
dei parenti di quella donna che mi ha
voluto donare una parte così importante della sua vita, per fare della mia
una nuova vita, e veramente non ho
parole, non ci sono parole sufficientemente grandi…
Gorla Minore, febbraio 2013
... il filo conduttore anno 2012 - 2013...
Riportiamo, insieme ai commenti a due anni e a tre anni del chirurgo, un breve estratto dell’articolo
scritto dalla signora Carla a due anni dal trapianto. Ad oggi, a 3 anni e mezzo, la sig.ra Carla sta bene.
17
Carla Mari
... il filo conduttore anno 2011...
Riportiamo, per intero, l’articolo del dr. Ettore Biagi, pubblicato sul n. 9 del 2011 a pag. 11 sulla lunga
strada di sperimentazione di un nuovo farmaco. Un percorso difficile e laborioso, a volte estenuante,
ma sempre con il rigore della Ricerca e nel rispetto delle Regole nell’interesse del Malato.
Le fasi di sperimentazione
COSTRUIRE UNO STUDIO CLINICO:
UN PERCORSO difficile E VIRTUOSO
Il lungo percorso sperimentale di un nuovo farmaco
C
ostruire uno studio clinico per avere un nuovo farmaco è davvero difficile, come già più volte accennato nei
numeri precedenti di questo giornale.
Tutto nasce da un’intuizione... e si comincia a lavorare in laboratorio.
Questi primi studi si chiamano studi
preclinici e consistono in tante sperimentazioni di ricerca, dagli iniziali
preliminari sino al finale ottimismo
di efficacia di un’idea innovativa.
Tante giornate di laboratorio, tanti
studi al microscopio e infinite verifiche. Questa fase può durare mesi o,
qualche volta, anni. Quando si raggiunge una ragionevole sicurezza di
efficacia si redige un protocollo e lo
si invia al Ministero con richiesta di
autorizzazione per passare a sperimentazione su modelli animali (topini da laboratorio). Anche questa fase,
come intuibile, indispensabile e necessaria prima di passare alla sperimentazione sull’uomo (studi clinici),
è sottoposta a controlli ministeriali e
guidata da protocolli severi.
Il nostro Centro Ricerche è in grado di
portare in clinica idee innovative e per
fare questo si passa da modelli puramente preclinici in laboratorio, a studi
clinici sull’uomo. Questo percorso di
studio è estremamente difficoltoso.
È controllato dall’Istituto Superiore
di Sanità (ISS) e dall’Agenzia Italiana del farmaco (AIFA) e prevede il
passaggio attraverso alcune tappe obbligatorie.
Questi studi si chiamano studi clinici.
Studi di fase 1. Questi studi non hanno primariamente l’obiettivo di dimostrare l’efficacia di un nuovo farmaco,
ma hanno lo scopo di dimostrarne
la sicurezza (mancanza di tossicità,
di effetti collaterali, ecc.) e l’applicabilità, ovvero la fattibilità del pro-
cesso proposto. Questo è particolarmente importante per le terapie
cellulari dove la produzione a livello
farmaceutico vero e proprio non esiste, ma esiste una produzione, almeno ad oggi, essenzialmente accademica su piccola scala: ciò che si fa nel
Laboratorio Stefano Verri ed in pochissimi altri centri. Il protocollo di
fase 1 viene inviato all’ISS. Solo dopo
l’approvazione si può procedere con
l’arruolamento dei pazienti.
Studi di fase 1-2. Il concetto di fase 1
è stato, attualmente, ulteriormente
allargato, così da permettere di avere
un’idea del beneficio reale, ma soprattutto la percezione che si stia
percorrendo la strada giusta. Trattasi dei cosiddetti studi di fase 1-2, che
conciliano l’aspetto della sicurezza
con l’aspetto della raccolta di informazioni preliminari di efficacia.
Questa tipologia di studio fase 1-2
ben si presta alle terapie cellulare e
geniche come quelle relative ai nostri
protocolli che usano le cellule staminali mesenchimali nella terapia della
GvHD o come per il protocollo Childhope (vedi n. 2 di questo giornale). In
questo caso, come primo scopo noi
vogliamo sicuramente dimostrare la
sicurezza del nostro prodotto, ma
selezionando categorie di pazienti
particolari, così da avere maggiori informazioni biologiche di efficacia. Ricordiamo che queste prime tipologie
di studio arruolano sempre un numero limitato di pazienti, spesso non in
condizioni ottimali, in malattie ad alto
rischio e sempre su base volontaria.
L’approvazione degli studi di fase 1-2
dipende anch’essa dall’ISS.
Studi di fase 2. Lo studio può essere
concepito semplicemente proponendo il trattamento innovativo in un
numero decisamente più ampio di
pazienti e alla fine raccogliendo i risultati e paragonandoli ai dati storici
in pazienti trattati con un metodo cosiddetto standard o tradizionale. In
taluni casi già lo studio di fase 2 può
introdurre il paragone fra il braccio
sperimentale ed il braccio terapeutico
standard. L’approvazione degli studi
di fase 2 dipende dall’AIFA.
Studi di fase 3 e 4 sono quelli in cui
si deve dimostrare l’efficacia del
nuovo farmaco. Qui la cosa si fa decisamente più complessa perché i numeri di pazienti devono essere molto
alti se si vuole dimostrare l’efficacia o
almeno l’equivalenza del nuovo farmaco rispetto farmaci antecedenti.
Questi studi prevedono numerosi pazienti e talvolta è molto difficile, se
non impossibile in ambito accademico come il nostro, procedere senza il
supporto di una casa farmaceutica.
Tuttavia sono proprio questi gli studi
clinici che in ultimo dimostrano l’efficacia reale del nuovo farmaco e che
ne possono determinare l’immissione
in commercio. Ognuna di queste fasi
può durare mesi o anni. Ciò spiega i
tempi lunghi della Ricerca. Ma è
solo una ricerca rigorosa e controllata che può garantire la sicurezza
dei pazienti.
dr. Ettore Biagi
Glossario
arruolare: adesione volontaria alla
sperimentazione
protocollo: complesso di norme
scritte che definiscono e descrivono
una procedura clinica
modelli murini: protocollo sperimentale che prevede l’uso di topini
da laboratorio dopo autorizzazione
ministeriale
Per dare speranza di cura
IL RISPETTO DELLE NORME GMP
Per assicurare sicurezza e qualità
N
ell’ultimo decennio sono emerse
una serie di innovative terapie cellulari, tra le quali: terapia genica, immunoterapia e la terapia con cellule
staminali per la cura di svariate patologie (metaboliche, autoimmuni, neurologiche, cardiovascolari, ortopediche,
oculistiche, odonto-stomatologiche).
Le cellule da utilizzare in questi studi
richiedono processi di preparazione
complessi e delicati. Tutto ciò ha portato ad una diversa “concezione culturale” delle cosiddette cell factories, che
oggi non sono più considerate laboratori di “semplice” processamento cellulare, bensì vere e proprie officine farmaceutiche per la produzione di
farmaci per Terapie Avanzate, che divengono quindi un prezioso strumento
Vestizione per accedere alle camere sterili
Per manipolare le
cellule bisogna
rispettare le regole
e avere laboratori
autorizzati e controllati
per trasferire, in tempi relativamente
brevi, le evidenze sperimentali dal laboratorio al letto del malato.
La complessità legata a queste attività
si è inevitabilmente accompagnata ad
un incremento dei rischi relativi. Di
conseguenza vi sono regole da rispettare. In passato infatti, gli studi clinici
non avevano mai coinvolto la somministrazione di prodotti cellulari coltivati ex-vivo in laboratorio.
Le regole sono oggi imposte in Europa
ed il loro rispetto è assolutamente vincolante per la realizzazione di protocolli clinici che prevedano l’uso di cellule manipolate e/o espanse ex-vivo.
La direttiva 2001/20/EC del Parlamento Europeo (decreto legislativo 24 giugno 2003, n. 211) stabilisce che i prodotti per terapia genica e terapia
cellulare debbano essere considerati come farmaci e quindi prodotti secondo gli standard delle buone pratiche di fabbricazione GMP (Good
Manifacturing Practices) in modo da assicurare sempre, ai pazienti, una sicurezza e una qualità adeguate.
Il Laboratorio Stefano Verri dell’Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza
è una officina di produzione, accademica, con autorizzazione AIFA alla
produzione di medicinali per Terapie Avanzate. A questa struttura, ed
alle altre simili, viene dato il nome di
Cell Factory. I principali contesti clinici
di applicazione dei prodotti fabbricati
nel laboratorio sono la terapia antitumorale, con particolare attenzione alla
oncoematologia pediatrica e la medicina rigenerativa.
Il Laboratorio Stefano Verri vuole offrire nuove opportunità di cura per
pazienti per i quali le terapie convenzionali, oggi esistenti, non sono
sufficienti. La nostra sfida è dunque
questa: offrire il massimo delle opportunità nel massimo della sicurezza.
Questo significa ragionare secondo il
metodo scientifico basato sulle evidenze ed operare secondo le regole.
Questo per noi si chiama: speranza di
cura. Approcci diversi da questo sono
illusori o in malafede.
Di seguito alcuni richiami essenziali
per comprendere il significato delle
norme GMP
Cosa sono le norme GMP?
Sono le norme di buona fabbricazione
(Good Manifacturing Practices) ovvero un
insieme di regole che fissano i criteri
tecnici e metodologici necessari a garantire la qualità del prodotto fabbricato. Nel nostro caso il prodotto fabbricato è un medicinale a base di
cellule vive.
Cos’è la qualità di un medicinale?
La qualità di un medicinale è l’insieme
delle caratteristiche di identità, sicurezza ed efficacia, ovvero i parametri
che consentono di affermare che il farmaco fabbricato è proprio quello desiderato, che non è pericoloso per i pazienti che lo riceveranno e che è in
... il metodo scientifico...
Con il 2011 ci fermiamo. Non perché i giornali successivi non riportino articoli interessanti alla nostra
carellata, ma perché sono recenti e facilmente reperibili presso il Comitato.
Abbiamo aggiunto otto pagine a questo numero speciale. Speriamo siano utili.
Speriamo di essere riusciti nel nostro intento di far capire come lavora il Gruppo che sosteniamo.
Speriamo di essere riusciti nel nostro intento di far capire la differenza tra chi è dentro le regole
e chi ne è fuori.
Concludiamo con un articolo del 2014 del dr. Giuseppe Gaipa, considerato uno dei massimi esperti
italiani nel dirigere un laboratorio GMP.
La redazione
... e il rispetto delle GMP...
grado di esercitare l’azione terapeutica
desiderata.
Chi rilascia il permesso di fabbricazione?
L’AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco.
L’AIFA rilascia l’autorizzazione alla
produzione di medicinali a chi ne fa richiesta sulla base della sussistenza di
un insieme di requisiti (strutturali, organizzativi e specifici) che dimostrino
che il sistema delle GMP è presente e
funzionante.
Perché le norme GMP nella fabbricazione dei medicinali a base di cellule?
Perché i lunghi procedimenti in laboratorio implicano un rischio di contaminazione o di errore. L’ambiente controllato e protetto (sterile), nel rispetto
delle norme GMP, minimizza questi rischi e garantisce la massima sicurezza
della procedura per tutta la sua durata.
Inoltre l’applicazione delle norme
GMP garantisce la rintracciabilità di
tutte le informazioni utili a definire e
risolvere eventuali problemi di qualità
nel prodotto finale.
Caratteristiche tecniche di una struttura GMP.
Una struttura GMP è una vera e propria
officina; è costruita per evitare la possibilità di contaminazioni ad opera di
agenti estranei o cross-contaminazioni tra prodotti cellulari diversi. Deve
avere sistemi automatizzati per la registrazione di tutto ciò che entra nella
struttura (cellule, reagenti, contenitori, etc.), per la registrazione in continuo dei dati tecnici di tutte le apparecchiature in essa operanti (cappe a
flusso laminare, condizionatori di aria,
incubatori, frigoriferi, etc.), per gli allarmi che devono essere collegati ad
un centro presidiato 24 ore su 24 e per
Operatore al microscopio in camera sterile
Il laboratorio Stefano
Verri è stato ispezionato
nel 2006, 2009, 2010,
2012. Quest’anno sarà
ispezionato per la
quinta volta.
la registrazione di tutto quello che
esce. L’accesso del personale deve essere documentato, limitato ai soli
operatori qualificati e registrato, in
ogni fase di lavorazione.
Il cuore di una struttura GMP.
È l’area, asettica, di lavorazione, laddove le cellule vengono materialmente
manipolate. In ciascun ambiente (camera) asettico si svolgerà solo una
procedura di produzione alla volta. Le
pareti, i pavimenti e i soffitti devono
essere costruiti con particolari accorgimenti in modo tale da garantire la
massima pulizia (sterilità). L’aria controllata da speciali filtri, deve essere
monitorata in continuo, secondo gradienti di pressione, tra l’interno e
l’esterno della struttura, di umidità e
temperatura e di particelle disperse in
essa (sterilità). Gli ambienti di lavorazione devono avere degli accessi controllati e protetti da pre-camere dove
gli operatori operano la vestizione sterile monouso.
Le procedure in una officina GMP.
Tutto ciò che viene eseguito in una officina GMP deve essere fatto secondo
procedure scritte e ben conosciute dagli operatori (protocolli). Devono essere osservati piani precisi di comportamento, così come devono essere
scritte tutte le procedure per la pulizia
sterile delle stanze di lavorazione e la
manutenzione degli apparecchi.
Operatore in camera sterile
Il personale della struttura GMP.
Ciascuna officina GMP dovrà disporre
di personale selezionato, qualificato e
istruito alla corretta gestione delle attività secondo le norme GMP. Il responsabile del controllo della qualità
certifica la qualità del medicinale,
mentre il Direttore Tecnico (detto anche Qualified Person) firma il rilascio finale del medicinale ovvero dichiara
che quel dato lotto di medicinale può
essere utilizzato per lo scopo clinico
per cui è stato fabbricato.
Il mantenimento della struttura GMP.
Nel corso del tempo, si deve procedere
a controlli periodici sul mantenimento
di tutte le caratteristiche tecniche ed
organizzative della struttura, in sostanza bisogna garantire che le norme
GMP siano costantemente applicate.
L’AIFA compie visite ispettive ogni due
anni in tutte le officine GMP con questo preciso scopo. Deviazioni critiche
dalle norme GMP comportano la sospensione della autorizzazione alla
produzione.
marzo 2014
dr. Giuseppe Gaipa
Elenco Cell Factories,
autorizzate AIFA, esistenti in
Italia presso Ospedali
Pubblici
1Azienda Ospedaliera
San Gerardo di Monza
2Azienda Ospedaliera Papa
Giovanni XXIII di Bergamo
3Ospedale Maggiore
Policlinico di Milano
4Istituto Ortopedico
Rizzoli di Milano
5Ospedale S. Maria di Terni
6Istituto Neurologico
Carlo Besta di Milano
7Università degli Studi di
Modena e Reggio Emilia
8Istituto Superiore
di Sanità di Roma
9Azienda Ospedaliera
Niguarda di Milano
10IRST di Meldola
(Forlì Cesena)
ABBIAMO UN NUOVO RICERCATORE ADOTTATO
È la dr.ssa Paola Vinci
C
ome abbiamo scritto sul n. 9 di
questo giornale con la presentazione del progetto “Adotta un ricercatore”, abbiamo spiegato, nella descrizione dei criteri, che una delle
fasi, esattamente la n. 4, consiste nel
controllo della vita lavorativa del ricercatore.
La dr.ssa Erica Dander, adottata da
Provincia di Varese e Whirlpool nel
2012, ha già inviato quattro relazioni.
Le relazioni sono state trasmesse, da
questo Comitato, a Provincia e Whirlpool quali Enti titolari dell’adozione.
Insieme alla relazione del secondo
semestre 2014, inviata dalla dr.ssa
Erica Dander a Provincia di Varese e
Whirlpool Emea, quali titolari della
adozione, accanto alla foto della
dr.ssa Erica Dander, abbiamo il piacere di pubblicare la foto della dr.ssa
Paola Vinci, ricercatrice presso il
Centro di Ricerca Tettamanti, in qualità di “nuova adottata”.
Sul prossimo numero avremo la sua
prima relazione.
L’Azienda Geico s.p.a. di Cinisello
Balsamo ha già versato la quota a sostegno del suo stipendio annuo.
Grazie a Geico per essere con noi.
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Erica Dander
Erica Dander
... dal laboratorio Matilde Tettamanti...
Grazie a Geico s.p.a.
... manifestazioni... così ci aiutano...
Mercatino di
Gazzada Schianno
17 novembre 2013: finalmente una
bella giornata ha accolto le bancarelle
e la gente nel nucleo antico di Schianno. Musica, profumo di polenta e vin
brulè sono ormai una tradizione per le
strade del borgo. Il nostro banchetto
era presente con i presepi e i coni di
cioccolato e tanti fiori colorati ma sarà
soprattutto il “pesca e vinci sempre”
che ha attirato i più piccoli. Grazie a
tutti coloro che sono venuti a trovarci.
Il vino per la vita
16 febbraio 2014: si è tenuta la 5a
edizione di una bella manifestazione
“Il vino per la vita”, incanto di bottiglie d’antiquariato e da collezione con
una sezione di vini giovani da bere.
Incontro con i piccoli
2 dicembre 2013: bambini di 5a elementare della maestra Silvia della
scuola di Gazzada Schianno hanno incontrato per la seconda volta nella
loro breve vita scolastica, il dr. Vincenzo Saturni, ematologo dell’Ospedale
di Circolo di Varese. Lo avevano già
ascoltato con vivo interesse il precedente anno scolastico, quando erano
in 4a. Si è parlato di midollo osseo, di
donazioni e di leucemia. I bambini si
sono dimostrati interessati e sono
stati attenti per quasi due ore. Grazie
ai bambini ed alla loro Maestra.
Mercatino di
Varano Borghi
8 dicembre 2013: il bel parco di Villa Borghi, nel centro del paese, ha
ospitato anche quest’anno, una suggestiva giornata dal clima natalizio.
Organizzata dalla Pro Loco e dalle
Associazioni di volontariato ha visto
la presenza di numerosi gazebi, l’angolo delle caldarroste e del vin brulè.
Il Comitato era presente con i presepi di cioccolato.
22
Corri con noi
per la vita
6 aprile 2014: si è terrà la 9a edizione di una bella manifestazione che
vede sempre una numerosa partecipazione di atleti. Organizzata dal
Gruppo Podistico Gazzada Schianno,
nel calendario del Piede d’Oro, la
corsa, attraversando il territorio comunale con percorso variato di prato,
bosco e asfalto, partirà dal motocross, raggiungerà la località Vigano
e ritornerà al motocross. Grazie al
Gruppo Podistico per essere con noi.
Pierre Ley, Luca Martini, Alessia Brusa
Motori e sapori
Nella seicentesca Villa Bossi di Bodio
Lomnago, fra clavicembali e fortepiano, nell’antica cantina dove, oggi, si
tengono i concerti dei migliori maestri
internazionali, due banditori di prestigio hanno dato lustro alla manifestazione. Luca Martini, sommelier campione del mondo 2013, titolare del
ristorante Bled4 di Azzate e Pierre Ley,
critico gastronomico, media relations
manager di Whirlpool Emea, hanno
saputo intrattenere il numeroso pubblico e assegnare la quasi totalità dei
lotti. Un grazie di cuore ai Privati che
hanno donato le bottiglie da collezione, alle Aziende Agricole che hanno
donato i vini giovani, ai due prestigiosi Banditori e a tutti i Volontari che
hanno permesso la realizzazione della
manifestazione. Un grazie particolare
22 giugno 2014: dopo la bella edizione dello scorso anno tenutasi in Varese, piazza Repubblica, riproporremo
la manifestazione nel nostro paese:
Gazzada Schianno.
Saremo nel centro storico di Schianno con i motori di F1, F3, Sport, Prototipi, Ferrari, Lamborghini, Porche,
Rally, auto d’epoca e buoni sapori di
aziende del nostro territorio. Le auto
saranno in mostra nella piazza principale, nel cortile di Villa Necchi Della
Silva e nei tanti cortili del borgo. Organizzata a cura del Comitato e degli
Amici della F1 avrà il patrocinio della
Provincia di Varese, dell’Agenzia del
Turismo della Provincia di Varese e
del Comune di Gazzada Schianno.
Sport e solidarietà in un binomio vincente.
Cena di Natale
16 dicembre 2013: per la prima volta
nella vita del Comitato abbiamo organizzato la cena di Natale. Ci siamo
trovati al Circolo di Gazzada con un
menù semplice e sobrio. È stato con
noi il sig. Giovanni Verga, Presidente
del Comitato M.L. Verga che ci ha illustrato, con un proiezione, il progetto
del nuovo ospedale pediatrico da costruire a Monza. Una serata tranquilla
tra amici. Da rifare.
alla famiglia Bizzi che ci ha ospitato in
villa.
L’antica cantina di Villa Bossi
Le nostre tradizionali
uova di cioccolato per una
grande iniziativa
Richiedile direttamente al Comitato in
cambio di un contributo a partire da € 10.
Adotta un ricercatore
Anche il 5x1000 può avere un ricercatore adottato!
Adottiamo un ricercatore con il 5x1000 dell’anno 2014
... così potete aiutarci...
Anche questa
Pasqua aiuta
la ricerca
Nell’anno 2013 ci è stato accreditato un 5x1000 identificato come anno 2011-2010
di € 18.136,84;
COMITATO STEFANO VE
RRI
per lo studio e la cura de
lla
leucemia ONLUS
Organizzazione iscritta al
Registro Generale Regio
nale al n. VA-14, come da
D.D. n. 3650 del 18-12-2001
ri c o rd a ti d e l
5 x 1000
scrivi il numero di codice
fiscale
95044910123
AGEVOLAZIONI FISCALI
per chi dona al Comitato Stefano Verri
Se il donatore è persona fisica le donazioni rappresentano oneri detraibili dall’imposta lorda ai sensi dell’art. 15 lettera ibis)
TUIR fino ad un massimo di € 2.065,83. Si detrae dall’imposta il 19% della donazione. A fronte di € 1.000 donati al Comitato,
si risparmiano quindi € 190 di IRPEF. Se chi dona é un’impresa le donazioni sono “oneri di utilità sociale” deducibili dal reddito di impresa, ai sensi dell’art. 100 TUIR, fino a € 2.065,83 qualunque sia il reddito di impresa. Se la donazione supera
€ 2.065,83 é deducibile fino al 2% del reddito di impresa dichiarato, al netto della donazione stessa. Le donazioni in denaro,
per essere fiscalmente deducibili, non devono essere effettuate per contanti ma, invece, mediante assegno bancario non
trasferibile, assegno circolare, bonifico bancario, bollettino di conto corrente postale o vaglia postale.
23
Le cioccopesche
Il Signor Edoardo possedeva un orticello, una
piccola vigna e un bel frutteto. Poiché era molto stravagante si divertiva a fare esperimenti
d’ogni tipo: vendemmiava al chiaro di luna, innaffiava i pomodori col vino rosso, preparava
marmellate di rosmarino e menta, tostava e
caramellava semi di girasole. In paese tutti lo
conoscevano e spesso si recavano a visitare il
suo podere delle meraviglie. C’erano angurie
tonde come mappamondi, pomodori a forma di
cuore e ciuffi d’insalata che sembravano fiori.
C’erano ravanelli e carote giganti e c’era persino una zucca smisurata che, si diceva, era
stata acquistata da un teatro di città per la
recita di Cenerentola.
Un giorno ricevette la visita di un amico che gli
portò in dono una pianticella di cacao. Poiché, a
dire la verità, di cacao non sapeva nulla, il Signor Edoardo si documentò: lesse, rilesse, studiò, calcolò e alla fine prese una decisione singolare. Incise la corteccia di un pesco, v’infilò
un ramoscello della piantina di cacao, lo
legò ben bene al tronco e lasciò che il
tempo passasse.
Al giungere dell’estate sui rami dell’albero maturarono frutti di velluto rosa,
tondi e profumati. Il Signor Edoardo si
aspettava di vedere pesche del color del
cacao, ma quando, un po’ deluso, colse
un frutto e lo tagliò a metà, non poté
trattenere un grido di meraviglia: il
nocciolo era di cioccolato!
Festeggiò l’intero giorno la buona riuscita del suo esperimento e poi s’addormentò sognando piantagioni di cacao e pescheti in fiore.
La mattina seguente caricò sul carretto due
ceste di pesche e le portò al mercato.
Era quello il mercatino più piccolo che si fosse
mai visto. C’erano la Signorina Adalgisa che
vendeva il miele delle sue api e la Signora Desolina che vendeva mazzolini di violette. A loro,
quel giorno, si unì il Signor Edoardo e la notizia
fece subito il giro del paese. In men che non si
dica uomini, donne e bambini si affrettarono
verso il mercato. Quando videro le pesche dal
cuore di cioccolato, dalla piazzetta si levò un
“Ooh!” così forte che giunse sin nei paesi vicini.
Gli abitanti incuriositi, seguirono quell’”Ooh” di
stupore e si ritrovarono anch’essi davanti alle
cioccopesche. Si meravigliarono, esclamarono,
commentarono, chiacchierarono e fu così che la
piazzetta del mercatino più piccolo del mondo
diventò la più animata e festosa che a memoria
d’uomo si ricordasse.
Buona Pasqua!
Estratto dal libro di racconti per bambini: “Caporosso e gli Altri” di Ileana Barcella - Macchione Editore - Varese 
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