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01. Pseudodemenza depressiva storia e diagnosi R. Ferrua

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Residenza Richelmy, venerdì 6 giugno 2014
Tra pseudo-demenza e demenza
Percorso diagnostico, terapeutico, assistenziale e riflessioni
bioetiche
Pseudodemenza depressiva: storia e diagnosi differenziale
Dott. Roberto Ferrua
SCOPO DEL CONVEGNO
• La maggior parte dei disturbi depressivi nella popolazione
anziana non viene individuata né trattata, spesso anche
quando le persone si sono sottoposte di recente a visite
mediche,
anche
per
le
peculiari
caratteristiche
sintomatologiche che si manifestano in questa fascia di età.
• Varie condizioni neuropsichiatriche possono mimare o
sovrapporsi a disturbi organici irreversibili come le demenze.
• Infinite quanto talvolta inutili controversie tra specialisti del
settore e i servizi “socio-sanitari” comportano un aumento del
carico di lavoro, dell’impegno economico e delle difficoltà di
gestione, con costituzione di apposite “Commissioni” che
dovrebbero dirimere i dubbi e fornire indicazioni appropriate.
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
• A fronte di queste “discussioni” può aumentare la sofferenza sia
del paziente, che non infrequentemente se non trattato
adeguatamente può concludersi con il suicidio, sia dei familiari,
prima o poi incapaci se non supportati di tollerare e gestire
situazioni troppo complesse e coinvolgenti sul piano emotivo.
• Lo scopo dell’evento odierno è di offrire spunti di riflessione e
discussione con i partecipanti per cercare di prevenire la maldiagnosi e di conseguenza il mal-trattamento, con la
consapevolezza che in medicina solo una accurata e partecipata
valutazione clinica multidisciplinare e una osservazione attenta
del decorso e delle risposte terapeutiche può alleviare la
sofferenza del malato.
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
World Health Organization
Moussavi S., Lancet, 2007
• “La depressione produce un maggior
decremento nello stato di salute rispetto a
malattie croniche come l’angina, l’artrite,
l’asma, il diabete. La comorbilità depressiva in
queste malattie peggiora lo stato di salute,
rispetto alla condizione di sola depressione o
alla singola malattia cronica
o alla
combinazione di 2 malattie somatiche, ma in
assenza di depressione”
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
PROGRAMMA
•
•
•
•
Concetto e storia della pseudodemenza
Depressione nell’anziano
Disturbi neurocognitivi
Pseudodemenza depressiva: diagnosi
differenziale
• Correlati depressione-demenza nell’anziano
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
CONCETTO E STORIA DELLA
PSEUDODEMENZA
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
PSEUDODEMENZA
• Pseudodemenza depressiva (o “depressione
geriatrica con demenza reversibile”:
Alexopoulos)
• Pseudodemence Isterique di Wernicke
• Disturbi Fittizi (Sindrome di Ganser, Sindrome
di Munchausen)
• Schizofrenia, Disturbi d’Ansia
• Simulazione di malattia mentale
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
STORIA
• RUFO DI EFESO (I sec. DC): “pseudodemenza
malinconica”
• POMPEO SACCO DI PARMA (1634-1718):
“melancolia con pseudodemenza”
• GANSER (1898): “parodia della demenza”.
Detenuti in attesa di esecuzione (risposte di
traverso, stato crepuscolare sognante, sintomi di
conversione, recente trauma cranico o febbre
tifoide o trauma emotivo, allucinazioni, amnesia
per l’episodio)
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
PSEUDODEMENZA OGGI
• Il termine “pseudodemenza” come viene
intesa oggi è introdotto da Kiloh nel 1961
Kiloh LG. Pseudo-dementia. Acta Psychiatrica Scand 1961; 37: 336-351
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Trabucchi (2002)
DEFICIT COGNITIVI IN CORSO DI DISTURBI
PSICHIATRICI IN SOGGETTI ANZIANI
DEPRESSIONE (10-70%)
DISTURBO BIPOLARE
DISTURBI D’ANSIA
PSEUDODEMENZA ISTERICA
SCHIZOFRENIA
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
DSM-5 (2013) “pseudodemenza” (1)
• Negli individui anziani, i disturbi della
memoria possono rappresentare la lamentela
principale e possono essere erroneamente
interpretate come i primi segnali di una
demenza (“pseudodemenza”)
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
DSM-5 (2013) “pseudodemenza” (2)
• Quando l’episodio depressivo maggiore viene
trattato con successo, spesso i disturbi della
memoria
scompaiono
completamente.
Tuttavia, in alcuni individui, in particolare
persone anziane, un episodio depressivo
maggiore può a volte essere la manifestazione
iniziale di una demenza irreversibile
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
DEPRESSIONE
NELL’ANZIANO
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
DEPRESSIONE NELL’ANZIANO
• Differenze sintomatologiche rispetto al non
anziano (più sintomi cognitivi e somatici)
• Criteri del DSM non sempre idonei (sintomi
subsindromici)
• Frequente
associazione
con
disturbi
neurodegenerativi (demenza, Parkinson,
ischemia)
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
DSM-5 (2013)
Almeno 5 sintomi in contemporanea per almeno 2 settimane;
obbligatori sintomi 1 o 2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Umore depresso
2. Anedonia
3. Perdita o aumento di peso (5% in 1 mese)
4. Insonnia o ipersonnia
5. Agitazione o rallentamento
6. Faticabilità o mancanza energia
7. Autosvalutazione o colpa
8. Ridotta concentrazione, capacità di pensare, indecisione
9. Pensieri ricorrenti i morte
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Prevalenza depressione
nell’anziano
Alexopoulos GS, Depression in the elderly, Lancet, 2005; 365:
1961-70
• 0.8%-12,5% Depressione maggiore
• 8,3-35% Depressione minore
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Fattori di rischio di depressione
nell’anziano
•
•
•
•
•
•
•
Sesso femminile
Storia di depressione
Lutto recente
Multimorbosità somatica
Disabilità
Ruolo di caregiver
Scarso supporto sociale
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Disuguaglianza sociale
• Ladin K., Gerontologist 2010, 50: 48-59
• Il tasso di depressione ad insorgenza nell’età senile è
direttamente correlato ai livelli di disuguaglianza
sociale
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Differenze sintomatologiche (1)
Hegeman J.M. et al., Br. J. Psychiat. 2012, 200: 275-281
• ANZIANO
•
•
•
•
•
•
Sintomi cognitivi
Sintomi somatici
Suicidalità
Alteraz. Carattere
Sintomi psicotici
Rallentamento
• NON ANZIANO
+++
+++
+++
++
++
++
•
•
•
•
•
•
+
+
++
(+)
+
+
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Differenze sintomatologiche (2)
Hegeman J.M. et al., Br. J. Psychiat. 2012, 200: 275-281
• ANZIANO
•
•
•
•
Anedonia
Ansia
Ipocondria
Ridotto int sex
• NON ANZIANO
+++
+++
++
++
•
•
•
•
+++
++
+
+
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
DSM-5: DDM Correlati biologici (1)
• Nessun esame di laboratorio ha dato risultati
di sufficiente sensibilità e specificità per
essere utilizzato come strumento diagnostico
per questo disturbo.
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
DSM-5: DDM Correlati biologici (2)
• L’anomalia più studiata negli episodi maggiori
è l’iperattività dell’asse ipotalamo-ipofisisurrene, che sembra essere associata alla
melancolia, a caratteristiche psicotiche e a
rischio suicidario.
• Studi molecolari hanno ipotizzato anche
fattori periferici, tra cui varianti genetiche di
fattori neurotrofici e delle citochine proinfiammatorie.
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
DSM-5: DDM Correlati biologici (3)
• Inoltre, studi di imaging con RM funzionale
forniscono evidenze per anomalie funzionali
di specifici circuiti neuronali che supportano
l’elaborazione delle emozioni, la ricerca delle
ricompense e la regolazione delle emozioni in
adulti con depressione maggiore.
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
DISTURBI NEUROCOGNITIVI
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Disturbi neurocognitivi (“DNC”)nel
DSM-5 (***)
• A. DISTURBO NEUROCOGNITIVO MAGGIORE
• B. DISTURBO NEUROCOGNITIVO LIEVE
• C. DELIRIUM
• *** il termine “demenza” non è escluso dall’utilizzo nei
sottotipi eziologici dove quel termine è standard; la
definizione di DNC maggiore “è un po’ più ampia di quella di
demenza”; molti DNC spesso coesistono.
• [nel DSM-IV-TR: Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici]
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Disturbi neurocognitivi (“DNC”)nel DSM-5
SOTTOTIPI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. M. di Alzheimer
2. Fronto-temporale
3. A corpi di Lewy
4. Vascolare
5. Dovuto a trauma cranico
6. Indotto da sostanze/farmaci
7. Dovuto a infezione da HIV
8. Dovuto a malattie da prioni
9. Dovuto a m. di Parkinson
10. Dovuto a m. di Huntington
11. Dovuto a un’altra condizione medica
12. Dovuto a eziologie molteplici
13. Senza specificazione
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Trabucchi (2002):
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DEMENZA
Insorgenza insidiosa
Progressione lenta
Paziente non consapevole
Confabulazioni
Il paziente sminuisce la
disabilità
• Comportamento congruo
all’entità del deficit
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PSEUDODEMENZA
Insorgenza improvvisa
Progressione rapida
Paziente consapevole
Disturbi della memoria
Enfasi della disabilità
• Comportamento spesso
incongruo all’entità del
deficit
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Trabucchi (2002):
DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• DEMENZA
• Spesso mancanza di
risposta
• Peggioramenti notturni
• Umore incongruo
• Scarsi sintomi vegetativi
• Precedenti psichiatrici
non frequenti
• Rischio di suicidio basso
• PSEUDODEMENZA
• Risposte globali (per es.
“non so”)
• Non variazioni notturne
• Umore depresso
• Frequenti sint vegetativi
• Precedenti psichiatrici
• Rischio di suicidio elevato
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Sintomi cognitivi nella
pseudodemenza
•
•
•
•
•
•
•
•
Deficit memoria a breve e lungo termine
Difficoltà di concentrazione, distraibilità
Assenza disturbi dell’orientamento
Assenza di confabulazioni, afasia, agnosia
Inizio precisabile dei sintomi
Decorso rapido
Lamentosità
Consapevolezza
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
CORRELATI DEPRESSIONE DEMENZA
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Pseudodemenza depressiva e
demenza
Feinberg T: Affective illness, dementia and pseudodementia, J.Clin. Psychiatry
1984, 45: 99-103
• Pseudodemenza depressiva (sintomi tipo
demenza in depressione)
• Pseudodepressione demenziale (sintomi tipo
depressione in demenza)
• Sindrome demenziale della depressione
(depressione → demenza secondaria)
• Sindrome depressiva della demenza (demenza
→ depressione secondaria)
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Evoluzione della pseudodemenza (1)
Kral VA, Long-term follow-up of depressive
pseudodementia of the aged. Can. J. Psichiatry, 1989
• Su 44 pazienti che avevano avuto una diagnosi
di pseudodemenza depressiva 39 avevano
sviluppato nel follow up a lungo termine una
vera e propria demenza
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Evoluzione della pseudodemenza (2)
Alexopoulos GS, The course of geriatric depression
with “reversible dementia”: a controlled study. Am. J.
Geriatr. Psichiatry, 1993, 150: 1693-99
• dopo 3 anni il 40% dei pazienti con
pseudodemenza
anche
se
“guariti”
cognitivamente vanno incontro a demenza
irreversibile
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Evoluzione della pseudodemenza (3)
Trabucchi “Le demenze” 3° ed. 2002 (Da Doody RS,
Neurology, 2001, 56: 1154-1166)
• “…circa il 50% di questi pazienti sviluppa una
demenza irreversibile nell’arco di 5 anni”
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Evoluzione della pseudodemenza (4)
Bogetto e Maina, Elementi di psichiatria, II° ed. 2006
“si calcola che circa l’80% delle depressioni che
compaiono in età avanzata e che si accompagnano a
deficit cognitivi evolvono in demenza”
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Rapporto causale tra depressione e
demenza: esistono evidenze?
Saczynski JS, Neurology, 2010, 75: 35-41
• Secondo questo studio non esistono evidenze
tali da confermare un diretto rapporto causale
tra depressione e successiva demenza
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Depressione“late onset” e demenze
neurodegenerative progressive:
problemi
• Prevalenza delle forme di depressione
“minore”
• Maggiore sofferenza per paziente e familiari
• Difficoltà di gestione
• Disabilità importante
• Rischio di suicidio (↑ dopo 55 anni)
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Depressione“late onset” e demenze
neurodegenerative progressive:
clinica della depressione
• Molti pazienti sono affetti da disturbi
neurologici
• Tasso maggiore di sviluppo di demenza al
follow up
• Maggiore ingrossamento dei ventricoli
cerebrali laterali
• Più ipersegnali della sostanza bianca
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Depressione“late onset” e demenze
neurodegenerative progressive:
depressione vascolare
• Secondo Alexopoulos e altri Autori la malattia
cerebrovascolare può predisporre, precipitare
o perpetuare una sindrome depressiva, con
maggiore compromissione cognitiva globale,
rallentamento psicomotorio, disabilità, scarso
insight
• Iperintensità subcorticale a livello del circuito
cortico-striato-pallido-talamo-corticale
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Depressione“late onset” e demenze
neurodegenerative progressive:
possibili relazioni (Gala G., G. Gerontol, 2008)
• Fattori di rischio comuni
• Depressione come manifestazione precoce della
demenza
• Depressione come reazione precoce al declino
cognitivo
• Depressione come fattore causale della demenza (la
“cascata glucocorticoide”: fattori stressanti → ipofisi
produce adrenocorticotropo → surrenali secernono
glicocorticoidi → danneggiamento dei meccanismi di
feed-back ippocampali)
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Depressione“late onset” e demenze
neurodegenerative progressive:
depressione associata a demenza
• Sintomi depressivi più frequenti nelle fasi iniziali o
intermedie
• Disorganizzazione, aggressività, deliri in fase
avanzata
• Umore più disforico, lamentosità, ansia
• Più sintomi neurovegetativi
• Ritiro sociale, idee di colpa e di morte
• Irrequietezza psicomotoria, agitazione
• Maggiore disabilità nelle attività quotidiane
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Depressione“late onset” e demenze
neurodegenerative progressive:
depressione associata a demenza
• Raskind, J. Clin. Psychiatry, 1998; 59:9-12
Sintomi depressivi utili per diagnosticare la
depressione in AD
• In fase precoce: anedonia, tristezza, perdita
autostima e speranza, lamentosità e ansia
• In fase avanzata: aspetto triste, rifiuto,
agitazione, espressioni verbali di disagio, grida
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
Depressione“late onset” e demenze
neurodegenerative progressive:
Brain Derived Nerve Factor
• Il “fattore neurotrofico cervello-derivato” è una
proteina endogena neurotrofica implicata nei
meccanismi di plasticità sinaptica e pare sia molto
attivo nel favorire la neurogenesi nell’ippocampo,
implicato nella memoria e coinvolto nei disturbi
psichiatrici. In uno studio post-mortem si sono
evidenziate
maggiori
alterazioni
tipiche
dell’Alzheimer negli ippocampi di malati che avevano
anche presentato una lunga storia di depressione
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
BDNF (Peng S., 2005, J. Neurochem.)
• È la neurotrofina con la maggiore espressione
nel cervello del mammifero adulto
• È implicato nella sopravvivenza e nella
differenziazione dei neuroni del sistema
nervoso centrale e periferico
• Risulta particolarmente attivo nel promuovere
la neurogenesi nell’ippocampo
• Nell’uomo i livelli serici di BDNF sono
correlati con la sintomatologia della
depressione e della demenza di Alzheimer
FERRUA ROBERTO 6 GIUGNO 2014
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