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deposizione Martelli/Orsetti/Avato

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stadio
che
si
beneficia,
si
avvantaggia
certamente...
allora io credo che se una persona è in condizioni, e
quindi lo rimando all’anestesista, dimmi: sì lo puoi fare
o non lo puoi fare, io come chirurgo sono chiamato a
dire: che cosa fai davanti a questo caso? Allora tenendo
conto degli anni e che gli oncologi, loro dicono: no, noi
superati
Tenendo
paio
gli
80
conto
di
anni
della
facciamo
neoformazione
centimetri
radiochirurgia
non
e
che
la
più
che
chemioterapia.
è
grossomodo
stereotassia,
stereotassica,
che
cioè
un
la
praticamente
sostituirebbe tra virgolette la chirurgia, tanto che si
chiama
radiochirurgia,
è
troppo
grande
(inc.)
se
il
paziente sta bene io propongo l’intervento, tecnicamente
è
fattibile,
punto.
Andiamo
avanti.
Farei
un
ago
aspirato? No. Perché non lo farei? La vita deve essere
logica, se non è logica è finita. L’ago aspirato può
venire o positivo o negativo. Se io entro nel merito che
l’intervento
negativo
e
va
fatto,
siccome
non
ancorché
si
mi
tratta
viene
di
un
risultato
un’agobiopsia...
parliamo in italiano: si chiama di ago aspirato su ago
sottile FNA TAC guidata con poche cellule. Può essere
benissimo
che
mi
venga
negativo
ancorché
ci
sia
il
tumore. Allora, a chi, a qualcuno si farà l’ago aspirato?
Eh certo che si fa l’ago aspirato: a coloro i quali non
posso essere sottoposto ad un trattamento chirurgico e
che devono fare un trattamento radio o chemioterapico per
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il quale il radioterapista o l’oncologo ha necessità di
dire “ho la certezza che questo sia una neoplasia e lo
tratto con questo tipo di farmaci se è un adenocarcinoma,
è
un
microcitoma,
se
un
carcinoma
(inc.)”.
Allora,
ritorno al caso, io abitualmente non faccio fare mai un
ago aspirato, mai, quando siamo certi che questo qui sia
una neoplasia. Valeva la pena operarlo? Io dico di sì, io
credo proprio di sì, fermo restando che io non ho visto
il
paziente,
io
sto
giudicando,
Giudice,
solo
sulle
immagini. Se mi capita un paziente così io propongo al
paziente l’intervento e dico “faccia questi esami”, e poi
li completa l’anestesista in modo tale da vedere se è
permissivo dal punto di vista funzionale. Il punto di
vista chirurgico me lo devo vedere io, non ammetto che
lui mi dice “no, quello non si può fare tecnicamente”, no
quello non si può fare perché c’è un infarto in atto, ha
problemi di altra natura e così via. Quindi mi sembra
però che su questo c’era una contestazione, vorrei dire,
sulla posizione del tumore, ecco perché mi ero permesso
di fare ricostruzione sul mio computer, che non possiamo
fare, ma non è un problema...
AVV.
BELLANI
–
Ecco
professore,
scusi,
per
concludere
su
quello che ha detto prima, lei prima ha parlato di ago
aspirato. Può dare alla Corte la sua risposta anche con
riferimento all’agobiopsia, cioè insomma prelevamento di
tessuto e non di cellule?
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irregolare
addensamento
parenchimale
nodulare.
E
consiglia, dopo aver scritto questo referto, controllo
agobioptico. Allora, la prima domanda...
C.T. DIF. MARTELLI – Che vuol dire agobioptico? O dice fare
una biopsia su tru cut o dice un’agobiopsia. Esistono dei
termini che sono FNA TAC guidata, FNA che vuol dire, effe
sta per fine, enne per needle, ago, quindi lo devono
scrivere. Io posso dire di fare una biopsia, la biopsia a
cielo aperto, che vuol dire fare la biopsia scusi?
AVV. BELLANI – Ma professore, intanto la domanda è: la TAC e
lì
e
lei
radiologo:
l’ha
decritta;
segmento
la
apicale
descrizione
del
lobo
che
fa
il
superiore
di
sinistra come posizionamento del nodulo è corretta oppure
no?
C.T.
DIF.
MARTELLI
-
La
dizione
è
corretta
per
un
motivo
solo... perché il lobo superiore di sinistra si divide in
alcuni segmenti: apicodorsale, ventrale e due segmenti
della lingula, che è un altro segmento. Apicodorsale non
vuol dire che sta all’apice del polmone, perché è grande
segmento,
quindi
l’apicodorsale
sta
in
campo
medio
polmonare. Quella specie di bianco che si vede è l’aorta,
lì
in
quella
dell’aorta.
posizione
L’arco
siamo
dell’aorta
al
sta
disotto
al
dell’arco
quarto
spazio
intercostale, quindi quella lesione... apicodorsale non
vuol dire che è all’apice del polmone, attenzione, non so
se mi sono spiegato, c’è questa differenza. Allora la
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cosa non è qui Avvocato, la cosa più importa è nel dire
la biopsia che è rischiosa farla in centro parenchimale.
Poi se sta nell’apicodorsale, nel ventrale, nella lingula
o nell’apicale dell’inferiore è la stessa identica cosa
se non è addossato alla parete.
AVV. BELLANI – È centro parenchimale questo?
C.T. DIF. MARTELLI – Eh l’abbiamo... insomma quella sta al
centro del torace, quella è una sezione trasversa del
torace a livello dell’arco dell’aorta, un po' al disotto,
quasi alla finestra (inc.) e c’è questa palla che sta
centrale.
AVV. BELLANI – Chiaro. Le chiedo, prof, una cosa: quello che
lei ha detto vale oppure no anche considerato che in
questo caso la lesione è di 3 centimetri, quindi non è
piccolissima?
C.T. DIF. MARTELLI – Cioè? Non ho capito che vale... vale il
fatto che io non faccio il tru cut?
AVV. BELLANI – Esatto, rispetto al tru cut.
C.T. DIF. MARTELLI – Non faccio col tru cut perché sono quasi
certo,
visto
che
il
polmone
è
una
spugna
ma
che
è
attraversata da vasi venosi e arteriosi, i venosi che
riportano il sangue ossigenato, gli arteriosi che portano
il sangue che deve essere ossigenato e ha una rete di
(inc.) di capillari, allora quello che io sto dicendo: io
sono convinto che in un centro parenchimale così con un
tru cut per ottenere una diagnosi di certezza, e poi ne
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parleremo,
oggi
gli
oncologi
non
vogliono
più
il
citologico, perché vogliono l’immunoistochimica, vogliono
troppe cose per sapere il tipo di terapia da fare, ma
questa è una cosa secondaria, non è una cosa mia. Io però
a un paziente che ha un lesione di quel genere sia esso
di 20 anni, 30, di 40 o di 90 non gli farei mai fare una
biopsia su tru cut. Il tru cut è la carotina che devono
prendere, perché certamente sanguina e devo essere pronto
ad aprire il torace per fargli la lobectomia perché ha
sanguinato. Allora no, capito?
AVV. BELLANI – Sì, ho capito. I valori del CEA, il valore CEA
in questo caso è 19,98. La domanda è: a fronte di un
valore
così
e
di
un’immagine
che
lei
ha
descritto
tumorale, si doveva fare una diagnosi, al di là delle
ragioni
che
lei
ha
detto,
prima
di
procedere
all’asportazione chirurgica del nodulo polmonare?
C.T. DIF. MARTELLI – Ma scusi la TAC già fa la diagnosi eh,
non è una diagnosi istologica.
AVV. BELLANI – Corretto, ma allora perché si parla di ipotesi
di tru cut? Il tru cut è diagnostico, è corretto?
C.T. DIF. MARTELLI – Sì, ma io le ho detto, forse non mi sono
spiegato Avvocato, il tru cut io l’adopero esclusivamente
in tutte quelle neoplasie o sospette... allora, chiamiamo
tutte quelle neoformazioni che sono addossate alla parete
che, tra le altre cose, non devono avere qualcosa di
sospetto
come
cistico,
per
esempio
nella
cisti
da
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echinococco se no gli faccio un dramma, in tutte quelle
neoformazioni
addossate
che
alla
sospetto
parete
e
essere
che
un
quindi
tumore
non
che
sono
permettono
al
tranciante che entra attraverso la parete toracica una
soluzione di continuo trovando il parenchima polmonare e
resecando oppure facendo una lesione di qualche vaso in
modo tale che dà il sanguinamento. In questo caso, in
questo caso al di là dei marcatori, che è una cosa che
ognuno di noi decide di fare o non fare perché se fossero
veri i marcatori tumorali sempre, se fossero sempre veri
come si fa l’azotemia, la glicemia, la creatinina oggi
tutti si fanno il colesterolo, il DHL, tutto quello che
vogliono, si farebbero i marcatori. Purtroppo non andiamo
così, non stiamo a credere a tutte le storie. Allora lì
in quel caso la diagnosi, io non lo so che ha scritto il
radiologo,
ma
quell’immagine
è
un’immagine
fortemente
sospetta per un tumore. È ovvio, è ovvio che noi andiamo
all’intervento
presunzione:
il
io
più
delle
presumo
che
volte
questa
con
sia
la
diagnosi
una
di
neoplasia
polmonare. Perché se no diventa veramente una cosa folle.
AVV. BELLANI – Infatti volevo tornare all’esempio di prima.
Lei ha detto: il tru cut si fa in quei tipi di lesione...
C.T. DIF. MARTELLI – No no, scusi eh, si fa significa... io
non sono mai categorico. Io dico che bisogna farla a
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quella, poi c’è chi la fa e dopodiché mi chiamano di
corsa per aprire il torace a uno. Quindi non... se no
dice: non si fa, no no, quello dice: io lo faccio lo
stesso,
va
bene?
andando
per
26.000
pazienti,
Io
questione
ho
sto
dicendo:
la
logica,
di
logica...
io
ho
un
unico
io
avuto
procedimento,
sto
quasi
scusi,
evidentemente mi sono comportato bene nella mia vita, se
no non avrei avuto... allora io dico: per mia abitudine
motivo sempre i pazienti perché lo voglio operare, perché
non
lo
voglio
operare,
qual
è
il
rischio,
perché
preferisco fare l’intervento e non il tru cut e loro
devono accettare. Io non sono mai il curante, io sono il
consulente che deve spiegare al paziente e il paziente
deve capire. Quindi io personalmente non lo faccio, poi
c’è gente che lo fa, è un altro paio di maniche.
AVV. BELLANI – Però scusi, il tru cut non è un’alternativa
all’intervento?
C.T. DIF. MARTELLI – Ma come alternativa?
AVV. BELLANI – Appunto. Quindi nei casi in cui ha spiegato
fosse stato in posizione diversa, fosse stato fatto un
tru cut, diagnosi positiva che cosa bisogna fare poi?
C.T. DIF. MARTELLI – L’intervento.
AVV. BELLANI – Ecco, questo.
C.T. DIF. MARTELLI – Ma infatti tant’è vero che io credo di
aver... non so se... non mi sono spiegato bene. Ho detto
che in casi di questo genere proprio perché il sospetto è
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fortissimo
di
una
neoplasia
–
paziente
fumatore
–
il
tumore sta messo in campo tra virgolette medio polmonare
dove non c’è una metodica che mi faccia fare una diagnosi
di
certezza
con
estrema
tranquillità
e
l’estrema
tranquillità, lo ripeto, è data dal tru cut che prendendo
una
carota
mi
fa
fare
un
esame
istologico,
non
citologico, non confondiamo l’istologia con la citologia,
allora a questo punto io dico una cosa: se il paziente,
ma qui mi rivolgo all’anestesista e a quant’altri, se il
paziente
è
in
condizioni
di
poter
fare
l’intervento
tenendo conto che non ha nemmeno linfonodi nel mediastino
e quindi ha stadiazione bassa nel senso della neoplasia,
l’inquadramento
allora
è
un
della
primo,
neoplasia
allora
quello
perché
io
è
un
non
T1-T2
devo
N0,
fare
l’intervento se posso? Voglio dirvi, attenzione se no qui
ci confondiamo tutti, fare un intervento a una persona di
89 anni, di 90 anni, l’unico cosa è che uno deve stare un
pochino...
AVV. BELLANI – Qui 85 di anni...
C.T. DIF. MARTELLI – Fa lo stesso, io mi riferivo in generale,
in una persona di età avanzata, è che hanno i tessuti
molto più delicati, ma non c’è niente... se tu lo fai
bene
l’intervento
non
c’è
nessun
rischio
in
più,
dal
punto di vista chirurgico nessuno. È ovvio che sono più
fragili, sono più teneri, come con i bambini, la stessa
cosa.
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C.T. DIF. MARTELLI - Allora, non esiste a livello mondiale
nessuna linea guida che t’imponga qualche cosa, al medico
non
viene
Avvocato,
imposto
ci
proprio
mancherebbe
che
niente,
uno
ci
mancherebbe.
m’impone
di
fare
un
intervento se io reputo secondo scienza e coscienza che
non va fatto. E la stessa cosa la trasferisco a Remo
Orsetti, se lui mi dice “non si può operare” e io gli
impongo “no, mi devi addormentare il malato”. Io credo
che un minimo di decisionalità al medico spetti proprio
per la sua professione. È ovvio che non devo fare le
follie, ma in questi casi che sono talmente eclatanti...
scusi se noi parliamo, ha detto bene il Giudice prima,
parliamo dei singoli casi perché se no facciamo la storia
e se noi facciamo la storia allora io le porto mille e
uno
casi
di...
qui
vale
la
pena
farlo,
qui
non
vale
farlo, l’opacità rotondeggiante... ma dice giustamente il
Giudice: qui facciamo due anni, ha ragione. Parliamo di
questi casi, perché questi sono l’essenziale. Allora noi
non
dobbiamo
convincere
nessuno,
noi
dobbiamo
dire
soltanto quella che è la vera verità e spiegare perché
Martelli in un caso di questo genere non fa il tru cut.
Non è una follia, io lo dico, io dico le motivazioni. Sto
dicendo che il rischio di un tru cut lì è altissimo, è
altissimo del sanguinamento, punto. Lo dico in base ad
un’esperienza che ho, non è che lo dico così per partito
preso.
Ma
alla
gente
non
deve
interessare
la
mia
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esperienza,
deve
interessare
la
giustificazione
e
la
motivazione che io dico perché non bisogna farlo. Poi
l’ago aspirato lo poteva pure fare, se viene positivo è
un tumore e va operato; se viene negativo, te la prendi
in saccoccia e lo operi lo stesso. Allora, dico, perché
io a un paziente gli dico “guardi che lei tanto pure se
viene negativo la opero lo stesso”, gli faccio fare un
esame
in
più?
Una
procedura
inutile
che
potrebbe,
potrebbe, darmi un pneumotorace, del quale non m’importa
niente che non è una complicanza stratosferica, comunque
ce
la
potrebbe
psicologico
il
avere,
e
paziente
anche
va
dal
trattato.
punto
Lei
di
dica
vista
a
un
paziente: adesso facciamo l’agobiopsia e quello aspetta.
È venuta negativa, “ah beh se è negativa allora non c’ho
niente”, perché questa è la nostra mentalità, “allora non
c’ho niente”. Faccio la broncoscopia, a quanta gente è
venuta... ho fatto la broncoscopia a un’opacità di questo
genere e tutta periferica, non mi dà il risultato la
broncoscopia,
dice
negativa
ho
non
“ah,
il
allora
tumore”,
se
non
è
ho
la
così,
broncoscopia
non
è
così.
Allora io credo che nella maniera molto semplice, molto
ospedaliera e poco universitaria che Martelli ha voluto
dire
ha
spiegato
il
perché
in
questi
casi
non
è
opportuno, poi tutto si può fare. Il giorno però che fai
un tru cut e lo fa il radiologo e non c’è pronto il
chirurgo
toracico
e
la
camera
operatoria
e
quello
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quantificare, certo è che un soggetto a 85 anni che si fa
operare ad una spalla per una periartrite è un soggetto
che in linea generale ha sicuramente voglia di vivere, ha
sicuramente voglia di muovere il braccio, ha sicuramente
voglia
di
fare
molte
cose,
quindi
è
un
soggetto
che
sicuramente non sta male, a prescindere da quanto stia
bene.
Era
la
spalla
sinistra
tra
l’altra,
quella
non
dominante eh.
AVV. FORNARI – Volevo riprendere un attimo gli addebiti che
sono
stati
confronti
fatti
del
con
Dottor
riferimento
Brega
a
questo
Massone.
caso
nei
Sull’indicazione
abbiamo sentito, questo era un tumore e in quanto tale
operabile evidentemente. Però è stato detto, mi riferisco
alle deposizioni dei Consulenti Marenghi e Ronchi, che in
considerazione
delle
condizioni
del
paziente
era
necessario arrivare ad una diagnosi prima dell’intervento
in modo da valutare se fosse opportuno procedere ad una
chemioterapia o a una radioterapia. Cosa ne pensate?
C.T. DIF. MARTELLI – Allora mi sembrava, forse sono un po'
distratto,
di
aver
già
tutto
prima,
di
aver
risposto
ancora prima, di aver anticipato la sua domanda. Io non
mi
ricordo
quello
che
hanno
scritto,
io
non
devo
contestare nessuno, io devo spiegare perché si fa così.
Allora, scusi la mia arroganza, io sono quello che in
Italia
ha
più
esperienza
di
tutti
ed
è
documentato
dovunque, io non detto linee guida, spiego le motivazioni
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Avvocato, l’ho spiegata prima che lei me la chiedesse.
Gli oncologi, e non sono io l’oncologo, io faccio il
chirurgo toracico, al di là degli 80 anni non gradiscono
fare la chemioterapia. Il radioterapista, e ho spiegato
dicendo che qui avrei detto una radiochirurgia, perché,
vede, se uno vuole fare uno split va benissimo, se uno
vuole fare un intervento di (inc.) va bene, ma bruciare
un polmone e una persona che ha il 74% di FEV1, perché lì
se vuole bruciare quel tumore di 3 centimetri gli deve
fare 36 applicazioni di radioterapia, significa che va
finire quello che si chiama polmone da raggi, non vale la
pena. Allora ha detto Martelli prima: laddove l’Orsetti
della situazione ti dice “sì lo puoi fare” quale scopo
ha, tenendo conto che il sospetto è fortissimo del tumore
del
polmone
risultato
e
e
che
l’agobiopsia
allora
comunque
potrebbe
sia,
non
come
si
darmi
il
comporta
Martelli, il chirurgo toracico davanti ad un uomo così.
Gli
faccio
fare
sanguinamento
l’agobiopsia,
col
adenocarcinoma,
tru
cut,
viene
fuori
così
viene
che
non
fuori
è
un
rischio
che
è
il
un
carcinoma
epidermoidale, benissimo, io lo opero. Viene fuori invece
che non dà il risultato e allora? E allora non ne ho la
certezza.
Non
è
che
il
risultato
negativo
vuol
dire
negativo. Il risultato positivo al 99% non è altro che il
tumore che sta là. Il risultato negativo può essere che
il citologo, perché sempre di poche cellule si tratta, ha
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visto 20, 30, 50 cellule e non è riuscito a fare la
diagnosi, che con quell’ago non siamo andati a prendere
un punto dove il tumore aveva desquamato bene. Quindi se,
e ancora ripeto se, se esiste la possibilità dal punto di
vista
funzionale,
cardiocircolatorio,
respiratorio,
io
dico: tecnicamente te la senti di fare questo intervento?
Certo che lo faccio l’intervento, perché sono convinto di
dare la qualità della vita. Poi quando abbiamo finito le
dirò che a gennaio io ho operato un signore romano, che
peraltro è un amico, e che mi ha chiesto di operarlo a 89
anni.
Gli
operare
ho
detto
proprio
per
“mi
fai
pensare?”,
l’amicizia”
e
l’ho
“no,
mi
devi
operato.
L’ho
rivisto a settembre e sta alla grande, poi le dico quello
che combina pure a 89 anni. Allora se io avessi 85 anni e
avessi quel tumore direi a qualcuno “mi aprite il torace
e mi operate?”, questo è il concetto. Perché io... io non
so quanto campa la gente, so che è sempre più avanti, è
sempre più avanti, è sempre più avanti quindi se lo può
sopportare secondo me è una cosa giusta da fare.
AVV. FORNARI – Un’altra domanda: quell’immagine poteva essere
suggestiva di una polmonite? Che è un domanda che è stata
fatta al Dottor Brega Massone.
C.T. DIF. MARTELLI – Ma su, scusi... ma lei scusi... facciamo
una
cosa,
io
all’Università
ho
e
fatto
avevo
per
il
vent’anni
mio
corso
il
di
professore
Chirurgia
Toracica, se facevo vedere una TAC così a uno studente e
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