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Bioetica clinica - ITST Home Page

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Bioetica clinica
Dario Sacchini
Istituto di Bioetica
Facoltà
à di Medicina e Chirurgia “A. Gemelli”
Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma
1
Gli strumenti di navigazione
g
Š Tralasciare due derive:
Ridurre la realtà ad una sua parte
9 Attribuire
Att ib i alla
ll realtà
ltà caratteri
tt i
che essa non porta
p
9
Š Assumere la necessaria laicità
metodologica del sapere bioetico:
l’analisi critica della realtà
oggetto del nostro incedere
2
Lo scenario attuale
Š La Medicina “difensiva” quale
q
(dis)torsione epistemologica ed
a licati a della arss medica
applicativa
edic
Š La Bioetica clinica: strumento
maieutico “bedside” (A.
Hellegers)
3
Bioetica clinica: l’etica “bedside”
"La bioetica,, dalle aule universitarie,,
dai colleges e dagli studi degli eticisti,
si sposta sul luogo della sua stessa
origine, il letto del malato, laddove si
generano i dilemmi che gli eticisti
contemplano, e laddove in definitiva
l di
le
discussioni
i i etiche
ti h sii concretizzano
ti
nella decisione dell'azione particolare”
(E.D. Pellegrino, 1988)
4
Bisogna che ll’attività
attività dell’etica
dell etica venga
radicata nella pratica clinica e non nella
poltrona del filosofo moralista. Il dibattito
sui problemi etici è parte integrante
dell’attività medica quotidiana nello
scegliere il miglior trattamento per i
pazienti. I dipartimenti di bioetica che
rimangono
i
separatii d
dalla
ll professione
f
i
medica, crogiolandosi nelle teorie e nella
speculazione, sono alquanto ridondanti.
5
Origine del termine - 1
ŠL
L’espressione
espressione “etica
etica clinica”
clinica viene
citata la prima volta da John C.
Fletcher negli anni ‘70
70 in una
prolusione accademica presso la
U i
University
it off Minnesota
Mi
t School
S h l off
Medicine (USA)
Š Sviluppata in una monografia
(1.ed. 1983), giunta nel 2005 alla
terza edizione
6
Origine del termine - 2
Š 1975 – Nasce la rivista
Journal of Medical
Ethics
Š 1979 – Compare la
sezione di “Etica
clinica” nella rivista
clinica
Archives of Internal
M di i
Medicine
7
1990: nasce The Journal of Clinical Ethics
Norman Quist (primo editor di JCE):
è necessaria una rivista scientifica
che applichi
i i le riflessioni
i
i i
dell’etica medica alla prassi clinica
8
Origine del termine - 3
1991 - Georgetown University
(Washington DC, USA):
nasce il Center ffor Clinical
Bioethics, diretto da
Edmund D.
D Pellegrino
99
Origine del termine - 4
Š 1991 – A.J.
A J Jonsen e J.C.
J C Fletcher
fondano la Society for Clinical
E hi poii confluita
Ethics,
fl it nella
ll
American Societyy off Bioethics and
Humanities
10
Dal 2003: International Conference on Clinical Ethics Consultation (ICCEC)
11
Bioetica clinica: di cosa si parla
p
Š La bioetica clinica ((clinical ethics)) è
definita come “l’etica della pratica
clinica
clinica”
Š Definizione: identificazione, analisi e
risoluzione
i l i
d
deii problemi
bl
i ((a valenza
l
etica) che insorgono nel contesto della
relazione medico-paziente
Š Scopo: migliorare la qualità della cura
dei pazienti
12
Perché insorgono problemi etici?
Š
Š
Š
Š
Š
Š
Š
Š
Š
Š
Incertezza sulla diagnosi o sul trattamento
Perplessità sul rapporto rischio / beneficio
Apprensione
pp
p
per g
gli eff. collaterali indesiderati
Dubbi sulla gravosità per il paziente
Discrepanze con preferenze/richieste del pz.
pz
Aspettative eccessive e/o pregiudizi del malato
Di
Disaccordo
d con i d
desideri
id i d
deii congiunti
i i
Inadeguatezza delle risorse disponibili
Preoccupazione per le possibili conseguenze legali
Condizionata autonomia p
professionale del medico
13
Il concetto di bene nell’Etica clinica
Š Il bene della persona in quanto tale è il bene
considerato nella sua totalità, e non solo sotto un
determinato aspetto parziale. In Bioetica clinica
questo bene oggi si chiama interesse del
paziente; esso comprende la salute, ma non
solo.
Š Il bene totale dell’uomo è il bene appropriato alla
natura, all modo
d di essere (o
( dignità)
di i à) dell’essere
d ll’
umano in quanto tale. Esso è l'oggetto specifico
dell Etica.
dell'Etica.
14
Oggetto dell’Etica clinica
Š Per l'Etica
l Etica clinica formulare giudizi che
identifichino l'interesse del paziente è
un obiettivo primordiale benché non
sufficiente.
ff
Š Per questa disciplina si esige inoltre la
giustificazione
i tifi
i
o fondazione
f d i
di tali
t li
giudizi: mostrare perché è ragionevole ed
eticamente adeguato adottare con un
paziente una determinata prassi clinica
p
la
invece di un'altra ((ad es.,, sospendere
ventilazione meccanica, somministrare un
farmaco ancora sperimentale, assumere un
grave rischio collaterale
collaterale, ecc.)
ecc )
15
Logica etica e logica clinica
Š Elaborare argomenti
g
e farlo con una logica
g
(pratica) che possa essere condivisa da
tutti (paziente, medico, familiari, ecc.) è
l'obiettivo dell’Etica/Bioetica clinica.
clinica
ŠL
La llogica
i etica
ti lavora
l
in
i parallelo
ll l con lla
logica clinica. Questa ultima non si
propone tanto di formulare giudizi di valore
bensì prendere decisioni (decisions making)
procurare il migliore
g
interesse
in ordine a p
del malato.
16
I postulati della Bioetica clinica - 1
Š Una corretta interpretazione del bene del
paziente si ottiene solo se questo è riferito
ad un bene inteso come totale (quello che
punto di vista p
può essere
è buono da un p
dannoso da un altro), personale
(appartenente alla persona-paziente) e
umano (confacente
(
f
t all suo essere uomo).
)
ŠP
Pertanto,
t t un corretto
tt metodo
t d di bioetica
bi ti
clinica deve prevedere una verifica del
rapporto tra atto medico e paziente
paziente, il che
richiede una stretta collaborazione tra la
p g
clinica,, l’etica e l’antropologia.
17
I postulati della Bioetica clinica - 2
Š Interrogativi etici e clinici sono inseparabili: una
b
buona
medicina
di i
è premessa per una medicina
di i
eticamente appropriata!
Š Non è compito del clinico avviare discussioni
filosofiche, ma proporre decisioni per il bene del
paziente,, in particolare
p
p
per
p la sua salute
Š La bioetica clinica si colloca,, quindi,
q
, come
strumento di mediazione (fra i soggetti e l’atto
medico), offrendo elementi per una definizione
etica
i del
d l compito
i comune che
h ““quii ed
d ora”” attende
d
il medico e il paziente in relazione
18
I livelli della Bioetica clinica
Š Il livello dell’etica clinica in
senso ampio:
9 compete al medico curante
9 è centrata sul paziente
Š Il livello della consulenza
bioetica:
9 compete al bioeticista
9 è centrata sull’eventuale
problema/conflitto etico
19
Le funzioni dell’analisi etica
ŠFunzione
Funzione individuante
eventuali criticità etiche
ŠFunzione facilitante le
scelte in ordine
o dine alla
“qualità
qualità etica”
etica delle
stesse
20
Ruolo dell'etica nella decisione clinica
Š Definire i termini adoperati
Š Identificare i principi etici in gioco
Š Chiarire i beni/valori in conflitto
Š Dare il giusto rilievo all'emotività
Š Valutare le diverse alternative possibili
Š Giustificare la scelta e cioè
COLLOCARE LA DECISIONE IN UN COERENTE E
DEFINITO QUADRO ANTROPOLOGICO NONCHE’
IN UNA APPROPRIATA RELAZIONE
CURANTE/CURATO
21
BIOETICA CLINICA
LE CARATTERISTICHE OTTIMALI
Š Una buona metodologia di esame dei casi
(non necessariamente unica)
Š La relazione con una teoria etica che
coniughi
g l'unità di alcuni p
principi
p di fondo con
la pluralità delle diverse decisioni possibili
Š Disting
Distinguere
e e il piano oggettivo
oggetti o delle
conseguenze della decisione dal piano
soggettivo
tti
((valutazione
l t i
e rilevanza
il
d
delle
ll
circostanze)
22
La consulenza etica
Š Per consulenza
servizio
9
9
etica
ss’intende
intende
un
fornito da un consulente singolo,
g
da un team o da
un comitato,
avente come oggetto le questioni etiche
complesse presenti in uno specifico caso clinico.
clinico
Š Scopo
p della consulenza etica è:
9
9
9
migliorare il processo e i risultati della cura dei
pazienti,
aiutando
i t d ad
d identificare,
id tifi
analizzare
li
e risolvere
i l
i
conflitti etici,
a beneficio sia del p
paziente che del medico.
23
24
La questione metodologica: origine
Nel 1978 venne reso pubblico il Belmont Report
redatto da una commissione per rispondere ad
un mandato affidatole dal Congresso USA:
quello di identificare i principi etici di base per
la sperimentazione clinica su soggetti umani.
Eccoli:
1. il principio del rispetto delle persone
2 il principio
2.
i i i della
d ll b
beneficialità
fi i lità d
degli
li interventi
i t
ti
3. il principio della giustizia nella ripartizione di
rischi e benefici.
25
Il metodo “B & Ch”
La necessità di assumere un
certo numero di principi
nella prassi clinica venne
sentita da Tom L.
Beauchamp e James F.
Childress i quali
quali, nel loro
lavoro Principi
p di etica
biomedica, definiscono un
procedimento decisionale
molto noto (principialismo)
26
L’obiettivo di B & Ch
Rispetto al Belmont Report, i due autori
propongono di estendere
t d
l’applicazione
l’
li
i
del modello dei principi dall’area
della sperimentazione a tutta l’area
biomedica
b
o e ca e di dare
a e una
ap
più a
articolata
co a a
sistemazione al modello così da farne uno
strumento adatto alla soluzione
pratica di ogni problema etico in
campo clinico
li i
27
I principi secondo B & Ch
Šprincipio
i i i di autonomia
i
Šprincipio di non maleficità
Šprincipio
p
p di beneficità
Šprincipio di giustizia
28
Come funziona il principialismo di B & Ch
ŠIp
principi
p della bioetica vengono
g
considerati tutti prima facie (W.D. Ross)
Š La soluzione dei conflitti viene affidata ad
una procedura
d
consequenzialista
i li t in
i cuii il
bilanciamento dei principi dipende dalla
valutazione delle conseguenze dei diversi
corsi di azione che i p
principi
p in conflitto
ispirano
29
Il metodo casistico
Albert Jonsen e Stephen
Toulmin pongono al centro
dell’attenzione della bioetica
clinica il caso clinico
(casuistica) inteso come
(casuistica),
matrice del problema e della
sua soluzione.
30
Natura del caso clinico
A loro giudizio:
Š il caso clinico non è una
esemplificazione come un’altra di
un principio, ma la sfida
esistenziale e personale di coloro
che vi sono coinvolti;
Š inoltre,, la discussione sul caso
non fa emergere semplici opinioni
su ciò che dovrebbe essere fatto,,
ma conduce ad agire secondo ciò
che deve essere fatto.
31
Come funziona
La decisione è il risultato dell’analisi dei
quattro tratti essenziali presenti in ogni
situazione clinica:
lle indicazioni
i di i i mediche
di h
9 le preferenze del paziente
9 la qualità della vita
9 gli aspetti contestuali
9
32
La scuola di “Georgetown”
Washington
g
DC (USA)
(
)
Š Rivalutazione del principio di
beneficità (beneficence in
trust)
Š Rilettura
Ril tt
d
dell ruolo
l d
dell
principio di autonomia
Š Attenzione al ruolo delle
virtù mediche
33
Limiti (1)
Dobbiamo essere consci del pericolo di
costruire una Bioetica che soprattutto
sii occupii di giustificare
i tifi
alcune
l
fforme
di comportamento che sono già state
accettate in anticipo.
Leo Kass, Life, liberty and defense of dignity. The challenge of
bioethics, San Francisco 2002.
34
Limiti
Š Riduzione della Bioetica clinica
all’etica centrata sui conflitti
Š Neutralità versus arbitrarietà dei
principi prima facie
Š Identificazione
Id tifi
i
del
d lb
bene d
dell
paziente con le conseguenze
g
Š Confusione tra intenzione del
soggetto ed intenzionalità
dell’azione
35
Un’esperienza: Il Servizio di consulenza di etica clinica
nel Policlinico Universitario “A.
A. Gemelli”
Gemelli di Roma
36
CEC Service in “Agostino Gemelli” University Hospital
- Start up:
p from 1994
- Casuistry: > 130 CECs to date
- SOPs: CEC “on demand” by
Cli i l Units
Clinical
U it (Pediatrics,
(P di t i ICUs,
ICU
Hospice, Internal Medicine,
Neurology,
gy, Reproductive
p
and
Fetal Medicine, Infectious
Diseases, Surgery)
- Role: advisory/facilitation
d i
/f ilit ti
- Deliverables: written
consultation/“shared” document in
clinical record
- CE consultants: 3
37
Il metodo della bioetica centrata sulla persona
Tutti i valori riconosciuti dell’etica
dell etica clinica
(beneficità, autonomia, veracità, giustizia,
ecc.) sono riconducibili al principio
personalista, la cui versione normativa
personalista,
si può esprimere così:
la dignità (e l’integrità) della persona
umana esige un rispetto
incondizionato
38
Conseguenze del principio personalista - 1
Š Mai discriminare: trattare un qualsiasi paziente
come una cosa, o come un soggetto irrilevante,
ignorando i suoi diritti
Š Mai strumentalizzare: usare un qualsiasi paziente
per fini diversi dal bene proprio dello stesso paziente
Š Mai spadroneggiare: agire nei confronti di un
qualsiasi
l i i paziente
i t mortificando
tifi
d o ttenendo
d iin scarso
conto la sua irrinunciabile autonomia e libertà
39
Conseguenze del principio personalista - 2
Š Ogni atto medico deve essere adeguato alla
singolarità
l
à personale
l d
dell paziente e proporzionato alla
ll
malattia che soffre.
Š Per malattia,
malattia oggetto dell
dell'atto
atto medico
medico, deve
intendersi non solo il processo patologico ma anche e
soprattutto come il paziente lo sperimenta ed affronta
Š Gli obiettivi
bi
i i ragionevoli
i
li d
dell’atto
ll’
medico:
di
9
9
9
quando sia clinicamente possibile, curare o recuperare
la salute,
in caso contrario, alleviare i sintomi e/o migliorare la
qualità di vita,
sempre farsi carico della condizione di malattia e
sempre,
dipendenza del paziente.
40
Riprendiamo allora i criteri di valutazione etica in clinica…
1 Indicazione clinica
1.
(proporzionalità
(p
p
delle cure))
2. Le preferenze (e il giudizio) del
paziente
3 Qualità
3.
Q lità d
della
ll vita
it
4 Circostanze (contesto)
4.
41
Criteri complementari
Si tenga presente:
Š La centralità della relazione fra il
medico e il paziente
Š La centralità del valore-persona
alla q
quale assicurare anzitutto il
rispetto e, al meglio, il suo
benessere.
42
Per le indicazioni cliniche - 1
Š Per indicazione clinica s’intende l’insieme
di motivi
d
o
che rendono
do o ragionevole
ag o
o
l’applicazione o meno di un determinato
trattamento.
trattamento
Š L’indicazione dipende sia dall’efficacia sia
d ll natura
dalla
t
(guarisce,
(
i
allevia
ll i la
l
sintomatologia, migliora il benessere
generale del paziente…) e dalla
complessità del trattamento.
43
Per le indicazioni cliniche - 2
Š Inoltre, include anche una valutazione dei
“costi”: tutte le terapie sono più o meno
gravose, hanno effetti collaterali,
comportano costi, ecc.
Š Infine, l’indicazione riguarda non solo la
malattia ma il paziente
paziente, e per questo deve
considerare pure elementi non clinici, p. e.
l
legati
ti alla
ll singolarità
i
l ità d
della
ll persona, all suo
bene integrale.
44
Gli interrogativi da porsi
1 Qual è la situazione clinica del paziente (storia
1.
clinica, diagnosi e prognosi)?
2. Q
Qual è l’intervento terapeutico
p
o diagnostico
g
proposto?
3. Ci sono interventi alternativi?
4. Quali sono i benefici attesi dal trattamento
proposto e da quelli alternativi?
5 Quali
5.
Q li sono gli
li oneri,
i i rischi
i hi iinerentii o i danni
d
i
causati dal trattamento proposto e da quelli
alternativi?
45
Per le indicazioni cliniche - 3
Š È necessario acquisire tutti i dati clinici, i
più dettagliati possibili e pertinenti alla
questione etica.
Š Solo una volta che si è ottenuto un quadro
completo del paziente e delle sue
condizioni di salute è possibile valutare se
esse potrà ragionevolmente trarre dei
benefici proporzionati agli oneri o ai rischi
o ai danni inerenti o conseguenti al
t tt
trattamento
t stesso.
t
46
L’indicazione
L
indicazione clinica sotto il profilo etico:
ovvero la proporzionalità delle cure
47
La proporzionalità
Il principio della proporzionalità delle cure si può
formulare così:
9 ll’applicazione
applicazione o la continuazione di un
trattamento, anche se rischioso e/o gravoso, ha
buone probabilità di migliorare significatamente
le condizioni del paziente: il mezzo è
proporzionato, dunque dovuto;
9
l’omissione o la sospensione solleva il paziente
dal “peso” troppo elevato di un trattamento
rispetto ai benefici: il mezzo è sproporzionato,
dunque non dovuto
48
Tuttavia,, la p
proporzionalità
p
terapeutica
p
si misura mettendo a confronto:
Š da una parte:
9
il tipo
ti
di terapie
t
i (invasiva,
(i
i
ecc.),
)
9
il grado di difficoltà e il rischio che
comporta,
comporta
9
le spese necessarie,
9
le possibilità di applicazione,
Š dall’altra:
9
le preferenze dell’ammalato e
9
le sue forze fisiche e morali
49
Š Come si può vedere, criterio centrale, nella
maggior parte delle decisioni mediche, è
rappresentato dalla proporzionalità
terapeutica, che costituisce uno dei principi
di giustificazione etica (ma anche giuridica)
dell’atto medico.
Š Sulla base di tale principio è lecito solamente
quell’atto medico i cui benefici attesi sono
superiori, o almeno uguali, ai rischi previsti.
50
Š La proporzionalità terapeutica costituisce nella sua
dimensione oggettiva
oggettiva, un criterio prioritario persino
a quello della volontà espressa dal paziente,
cosicché risulterebbe critica quella condotta medica
che esponesse il paziente a rischi prevedibilmente
superiori
p
ai benefici attesi,, e questo
q
anche se fosse il
paziente stesso a richiederlo.
51
Tenendo conto della proporzionalità terapeutica, nella
valutazione dell'adeguatezza
g
etica di un
trattamento si possono distinguere tre fattispecie:
1 Trattamenti (eticamente) doverosi,
1.
doverosi per il fatto che
esiste una ampia proporzionalità tra i benefici attesi
(elevati, certi, ecc.) e i rischi previsti
2. Trattamenti che non devono essere attuati perché
futili (dal punto di vista dell’efficacia medica) o
perché presentano un rapporto di proporzione non
accettabile tra i benefici attesi (insignificanti sul
piano medico
d
e/o
/ d
davvero remoti in quanto a
possibilità di realizzarsi, ecc.) e i rischi previsti
((considerati certi e significativi,
g
, ecc.);
);
52
Tenendo conto del principio etico-giuridico della
proporzionalità terapeutica
terapeutica, nella valutazione
dell'adeguatezza etica di un trattamento si possono
distinguere tre fattispecie:
3. Trattamenti cosiddetti opzionali (di fatto una
categoria ampia),
ampia) in cui ancora esiste una certa
proporzione tra i benefici e i rischi, ma molto
ristretta, cosicché potremmo dire che spetta solo al
paziente decidere se affrontare il trattamento oppure
rinunciarvi, soluzioni in questo caso entrambe
eticamente lecite.
53
Le preferenze del paziente: le condizioni
Per capire il paziente bisogna vagliare:
Š se ha ricevuto informazioni sufficienti
Š se è in grado di comprendere pienamente
quanto gli viene spiegato dai sanitari
Š se è consapevole che in ogni indicazione
dei medici è presente un’intrinseca
incertezza e che probabilmente ci sono
altre opzioni ugualmente ragionevoli
Š infine,
infine se il paziente acconsente al
trattamento in modo volontario o coatto
54
2. Le preferenze e il giudizio del paziente - 1
Š Dipendono dai valori ed interessi
d l paziente
del
i t ed
della
ll sua personale
l
valutazione dei benefici e dei rischi.
Š Quindi, è necessario considerare
cosa vuole e quali sono i suoi
obiettivi.
obiettivi
55
2. Le preferenze… - 2
Gli interrogativi da porsi:
9 Il pz. ha
h ricevuto
i
t informazioni
i f
i i sufficienti?
ffi i ti?
9 È in grado di comprendere pienamente quanto gli
viene spiegato dai sanitari?
9 Il pz è stato messo in grado di valutare i rischi ed i
g
o terapeutico
p
benefici che il trattamento diagnostico
proposto ed eventualmente quelli alternativi
comportano?
9 È consapevole
l che
h in
i ogni
g i indicazione
i di i
dei
d i medici
di i è
presente un’intrinseca incertezza e che probabilmente
ci sono altre opzioni
p
ugualmente
g
ragionevoli
g
e, infine,
9 Acconsente al trattamento in modo volontario o coatto?
9 Abbiamo capito quali sono le preferenze del paziente e
le sue ragioni??
56
2. Le preferenze… - 3
Dopo che il paziente è stato
esaurientemente informato in merito
sia alle sue condizioni di salute sia alle
possibilità diagnostico-terapeutiche, è
necessario rilevare in modo sistematico
le preferenze del paziente, espresse
alla luce dei suoi valori e di una sua
valutazione personale della
proporzionalità tra i rischi ed i benefici
inerenti il trattamento in questione.
57
2. Le preferenze – 4
Š L’applicazione o meno di un
trattamento dipende
p
anche della sua
gravosità. Nessuno può essere
obbligato a sottoporsi a ciò che è
ritenuto insopportabile
b l per llui o per lla
sua famiglia.
Š Questo criterio è estremamente
soggettivo,
gg
, ma non per
p questo
q
meno
valido.
58
Il giudizio del paziente
6 Il giudizio – e la conseguente volontà del
paziente oggi è solitamente ridotto al
cosiddetto “consenso
consenso informato”.
informato .
6 Il consenso informato, implicito o esplicito,
da parte del paziente è solo la condizione
previa ad ogni intervento diagnostico /
terapeutico.
p
Èp
pertanto un concetto centrato
sul medico.
p
non come
6 Il consenso è indispensabile
semplice procedura etico-legale, ma come
segno e risultato di un rapporto medico paziente
i t vero
59
Non solo autonomo, ma persona
6 Il giudizio del paziente è qualcosa di più del
consenso Esso tiene conto delle informazioni
consenso.
fornite dal medico, insieme ad altri elementi
rilevanti p
per il p
paziente.
6 Tale giudizio non tocca la validità terapeutica
dell’intervento prospettato, ma la sua eticità,
cioè
è se è un bene
b
da
d seguire oppure un male
l da
d
evitare. Di conseguenza è un giudizio decisivo
per fare la scelta giusta.
giusta
6 Il medico deve tenerne conto, ma non per un
motivo puramente formale (p.e. rispettare
l’autonomia del paziente), ma perché si
riconosce che il paziente è “sa il fatto suo”.
60
3. La qualità della vita - 1
Il terzo criterio, la qualità della vita
(QdV) tiene
(QdV),
ti
conto
t del
d l ffatto
tt che
h
qualsiasi danno o malattia può
rappresentare una riduzione
id i
effettiva
ff i
op
potenziale dell’essere e del benessere
delle persone la quale si manifesta nei
segni e nei sintomi della loro stessa
patologia.
61
3. La qualità della vita - 2
Uno degli
g scopi
p della medicina è q
quello di migliorare
g
la QdV. Tuttavia:
9 che cosa si intende per “qualità della vita” in
generale
l e come deve
d
essere intesa
i
neii casii
particolari?
9 le persone diverse dal paziente come vedono la
QdV di questi e che importanza etica ha la loro
visione?
9 e, soprattutto, in che modo la QdV influisce sul
giudizio etico?
g
62
3. La qualità della vita - 2
Uno degli
g scopi
p della medicina è q
quello di migliorare
g
la QdV.
P Tuttavia:
Per
evitare
i
interpretazioni
i
i i
9 che cosa si intende per “qualità della vita” in
improprie
generale
l e come deve
dla QdV
essere intesa
i va valutata
neii casii
particolari?
relativamente
alla
persona
p
9 le persone diverse dal paziente come vedono la
QdV
di questi
che importanza etica ha la loro
nelle
suee condizioni
visione?
disoprattutto,
salute in
attuali
9 e,
che modo la QdV influisce sul
giudizio etico?
g
63
3. La qualità della vita - 3
Š La malattia costituisce un evento dai risvolti biografici,
personali,
li psico-organici
i
i i e storico-sociali;
t i
i li essa è “un
“
modo dolorosamente anomalo della vita personale in
reazione ad una alterazione del corpo,
p in cui p
patiscono
le azioni e le funzioni vitali”.
Š In ogni essere umano vi è una giusta e naturale volontà
di ricercare le migliori condizioni di salute e di vita:
l’uomo non vive per essere sano, ma è sano e ricerca la
salute per vivere.
Š Posta
P
lla vita
i quale
l valore
l
fondamentale
f d
l e prioritario
i i i sii
può capire meglio il valore strumentale della salute,
giacché q
g
questa non è altro che un mezzo che
contribuisce a mettere il paziente in condizione di
vivere nel miglior modo possibile.
64
Gli interrogativi da porsi
1. La
L decisione
d i i
del
d l paziente
i t e dei
d i medici
di i
sono influenzate da concezioni personali
i merito
in
it alla
ll miglior
i li vita
it possibile?
ibil ?
2.Il giudizio sul tipo di vita del paziente
d
dopo
il trattamento
t tt
t di
dipende
d d
da
concezioni riduttive della persona e
d ll malattia
della
l tti relative
l ti esclusivamente
l i
t
alla dimensione fisica?
3 È stata
3.È
t t presa in
i considerazione
id
i
la
l cura
palliativa?, ecc..
65
Caveat
La ricerca della migliore vita
possibile
ibil non dovrà
d à li
limitarsi
it i alla
ll
sfera fisica, piuttosto essa dovrà
di i
dirigersi
i anche
h all’interno
ll’i
della
d ll
persona affinché siano soddisfatti i
suoi bisogni ed i suoi intenti,
sempre
p nel rispetto
p
e nella
promozione dei valori tipicamente
umani ossia spirituali e morali.
umani,
morali
66
4. Circostanze ((contesto)) - 1
Š Gli aspetti
tti contestuali
t t li sono l’i
l’intreccio
t
i di
persone, istituzioni e situazioni sociofi
finanziarie
i i che
h possono influenzare
i fl
in
i
positivo o in negativo la cura del
paziente.
i t
Š Tale contesto viene influenzato dalle
decisioni prese dal o sul paziente,
giacché possono avere sugli altri un
impatto psico-emotivo, economico,
g
scientifico o religioso.
g
legale,
67
I fattori contestuali
(principio di legalità , equità e imparzialità)
‹
‹
‹
‹
‹
‹
‹
‹
‹
Fattori familiari che possono influenzare le decisioni
Fattori legati agli operatori sanitari che possono
influenzare le decisioni di trattamento
Fattori economici e finanziari
Fattori culturali e religiosi
Giustificazioni a rompere la riservatezza
Problemi con l’allocazione delle risorse
Implicazioni legali nelle decisioni di trattamento?
Implicazioni connesse con la ricerca clinica o con la
didattica
Conflitti di interesse per gli operatori sanitari o
l’istituzione
(J
(Jonsen-Siegler-Winslade,
Si l Wi l d Etica
E i clinica,
li i 2003)
68
4. Circostanze -3
Gli interrogativi da porsi
La domanda è se ci sono condizioni che, a prescindere
p
dal quadro clinico, condizionano di fatto la scelta verso
un intervento piuttosto che verso un altro.
Tali condizioni possono essere inerenti a:
1. esigenze di organizzazione del lavoro
2. scarsità di risorse umane e materiali
3. carenza di specifiche competenze
4 particolari
4.
ti l i interazioni
i t
i i in
i seno all’équipe
ll’é i curante
t
5. condizioni familiari del paziente
6 norme giuridiche
6.
7. atteggiamenti religiosi o culturali
69
Per gli aspetti contestuali
Quest’ultimo criterio tiene conto di quegli
aspetti presenti nell’ambiente circostante
che
h potrebbero
bb
ostacolare
l
o favorire
f
i la
l
realizzazione del miglior bene per il
paziente,
i t ossia
i considera
id
se la
l decisione
d i i
clinica è influenzata da elementi che non
rientrano
i t
propriamente
i
t nelle
ll indicazione
i di i
cliniche.
70
Dal giudizio alla decisione
Š Il ruolo dell'Etica
dell Etica clinica termina con la
formulazione - in accordo col clinico – della
valutazione morale
morale.
Š Il giudizio morale può riferirsi alla liceità,
alla
ll convenienza
i
o l'
l'obbligatorietà
bbli t i tà d
dell'atto
ll' tt
clinico. Lecito non vuole dire che sia
conveniente
i t e meno ancora obbligatorio.
bbli t i
Š Il giudizio morale è previo alla decisione.
Quest’ultima è competenza del medico e
del paziente.
71
La decisione non è di competenza esclusiva del clinico
Š Perché la relazione medico
medico-paziente
paziente si fonda sui
seguenti fattori:
9
9
9
9
ambedue sono esseri umani, persone;
Il paziente in una condizione di dipendenza;
la condizione di dipendenza genera nell'altro professionalmente preparato - un dovere di aiuto
liberalmente accettato, non solo per contratto,;
aiutare non è sostituire né assumere le responsabilità
dell'alt o bensì – laddove
dell'altro,
laddo e sia possibile - metterlo
mette lo in
condizioni di rispondere di esse, in vista della
risoluzione e/o della migliore gestione possibile del
problema
bl
di salute
l
72
Domenico di Bartolo,
Cura e governo degli
infermi, Sala del
Pellegrinaio (1439Pellegrinaio,
(1439
1444), Ospedale di
S Maria della Scala
S.
Scala,
Siena
73
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