Management della frattura di femore nel paziente

Management della frattura di femore nel paziente anziano
E.Orlandi
U.O. Ortopedia e Traumatologia, Azienda Ospedaliera “S. Maria” Terni
Uno
dei
più
rilevanti
problemi
sanitari
che interessano gli anziani, in considerazione
dell’aumento di mortalità, morbidità e spesa sanitaria è la frattura di femore. Il rischio di sviluppare
nel corso della vita una frattura di femore è molto più frequente nei soggetti di sesso femminile
(75% dei casi), e, secondo le stime più recenti, è in notevole aumento il numero dei casi annui.
Considerando gli esiti della frattura di femore la letteratura afferma che il rischio di morte è simile a
quello del tumore della mammella, con una mortalità di circa 5% in fase acuta e 15-25% entro un
anno. Considerando poi la disabilità deambulatoria, questa risulta permanente nel 20% dei casi e
solo il 30-40% dei casi il paziente riacquista un’autonomia compatibile con le precedenti attività di
vita. Per quanto riguarda la spesa sanitaria, il computo viene fatto in base a costi diretti e cioè
relativi all’ospedalizzazione del paziente per il trattamento della frattura e, in base a costi indiretti
legati alla comparsa di patologie associate permanenti, alla modificazione dello stato funzionale e
cognitivo del paziente, e in considerazione dell’eventuale istituzionalizzazione. In Italia si stima che
ogni anno si verifichino dai 70.000 ai 90.000 ricoveri per frattura di femore. In base alle stime
effettuate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2050 si verificheranno circa 6,3 milioni di
fratture del femore, circa 4,6 milioni in più rispetto al 1990. La spesa sanitaria per costi diretti
ammonta a 568 milioni di euro all’anno. I dati a causa del prevedibile invecchiamento della
popolazione sono in progressione. Lo scopo principale di questo articolo è quello di indirizzare gli
operatori coinvolti verso un’appropriata gestione ospedaliera del paziente anziano con frattura di
femore, necessaria sia per il miglioramento della qualità di vita del paziente, sia per ridurre i costi
indiretti, in quanto mirata alla prevenzione, valutazione e il trattamento precoce di esiti avversi.
Eziopatogenesi delle fratture di femore nell’anziano
I soggetti più anziani hanno un rischio maggiore di incorrere in una frattura di femore, sia per
l’aumentata prevalenza di cadute, sia perché incorrono a modificazioni della massa ossea. L’8090% della fratture riportate da individui anziani è conseguenza di cadute. Tuttavia ci sono alcuni
fattori che potrebbero contribuire all’evento, come il fumo e l’immobilità, per quanto riguarda gli
effetti diretti sulla massa ossea, nonché il ridotto spessore dei tessuti molli (adipe e massa
muscolare) nella sede d’impatto che offre un contributo inferiore nell’assorbire energia. Di
conseguenza la frattura di femore nell’anziano è perciò spesso il risultato dell’azione combinata di
caduta e osteoporosi, definite fratture da fragilità o “low force fractures”.
Classificazione delle fratture del collo del femore
Le fratture del femore che si verificano più frequentemente sono quelle che interessano la zona del
collo; tali fratture possono essere ì suddivise in mediali o intracapsulari, e laterali o extracapsulari.
Quelle mediali sono le fratture del femore che interessano il collo fino alla sua base; queste possono
essere a loro volta suddivise in fratture sottocapitate (al limite tra testa e collo e totalmente intraarticolari) e fratture transcervicali o medio cervicali (parzialmente articolari). Le fratture laterali del
femore vengono invece a loro volta suddivise in fratture basicervicali (ovvero alla base del collo),
fratture pertrocanteriche (fratture che attraversano il massiccio trocanterico) e fratture
sottotrocanteriche (fratture localizzate inferiormente al grande e al piccolo trocantere). Le fratture
mediali sono caratterizzate da un’elevata frequenza con cui causano un’interruzione traumatica dei
vasi circonflessi e quindi della scarsa tendenza alla guarigione e dalla possibilità di incorrere nella
necrosi della testa del femore. Le fratture laterali invece, non comportano un’interruzione dei vasi,
tendendo a consolidare abbastanza rapidamente, salvo quando sono pluriframmentate, e raramente
causano complicazioni necrotiche.
Aspetti clinici
Una frattura del femore può essere composta o scomposta; si parla di frattura composta nel caso in
cui l’osso conservi il suo normale allineamento, mentre si ha frattura scomposta quando i due capi
ossei perdono tale allineamento. Le fratture scomposte possono essere esposte se uno o più
frammenti ossei fuoriescono in seguito alla perforazione dei tessuti muscolare e cutaneo. Nelle
fratture del femore di tipo laterale (meno gravi delle mediali in quanto la zona interessata dal
problema è maggiormente irrorata), i sintomi principali sono extrarotazione e accorciamento
dell’arto,
dolore
nella
zona
esterna
dell’anca
e
impotenza
funzionale
totale.
Nella frattura del femore di tipo mediale i sintomi principali sono il dolore inguinale e una ridotta
impotenza funzionale.
La diagnosi di frattura del femore si basa sull’osservazione dei segni clinici citati precedentemente
che dovranno poi essere confermati dagli esami radiografici. Tuttavia le radiografie potrebbero non
escludere la presenza di frattura di femore. La risonanza magnetica è l’indagine di scelta quando
esiste un dubbio diagnostico. Se la risonanza magnetica non è realizzabile, dovrebbe essere eseguita
una scintigrafia ossea oppure ulteriori radiografie dopo un intervallo di tempo di 24-48 ore,
preferibilmente in diverse proiezioni.
Gestione del paziente anziano con frattura di femore
Una banale caduta, comporta l’inizio di un complesso percorso di cure che tradizionalmente
prevede, nel caso della frattura di femore, il trasferimento in ospedale, l’accesso in pronto soccorso,
il trasferimento nel reparto di ortopedia e traumatologia, l’intervento chirurgico, il ritorno in reparto
dopo l’uscita dalla sala operatoria, e a seguire, in base alle condizioni del paziente e ai servizi
disponibili, il paziente rientra a domicilio, direttamente o dopo un periodo di riabilitazione in
ambiente ospedaliero, oppure trasferito in una struttura.
Gestione preoperatoria
Giunto in ospedale, il paziente accede in pronto soccorso, per essere sottoposto a visita specialista e
indagini diagnostiche necessarie per effettuare una corretta diagnosi. In generale ai pazienti
ultrasessantacinquenni che accedono al pronto soccorso con il sospetto della frattura di femore, in
assenza di indicazioni per l’attribuzione di un codice di priorità superiore, dovrebbe essere attribuito
il codice giallo. Diagnosticata la frattura di femore il paziente accede al reparto di ortopedia a
traumatologia. All’ingresso in reparto il paziente dovrebbe essere sottoposto a una valutazione
precoce, preferibilmente entro un’ora.
Tale valutazione comprende il rischio di lesioni da
pressione, problemi medici coesistenti, stato mentale, precedente mobilità e abilità funzionale,
circostanze sociali ed eventuale presenza di una persona che assiste il paziente, dolore, temperatura
corporea, continenza, idratazione e nutrizione. In considerazione della fragilità dei soggetti con
frattura di femore, frequentemente dovuta alla presenza di polipatologie, il raggiungimento di un
quadro clinico stabile e soddisfacente è una priorità, e non dovrebbe ritardare l’intervento
chirurgico. Per tali motivi deve essere eseguita anche una valutazione pre-operatoria che
comprende:
 Indagini cardiache, come l’esecuzione di un eletrrocardiogramma. Tale esame è essenziale
per individuare aritmie ed eventi coronarici. In generale, le persone anziane con frattura di
femore non necessitano di essere sottoposte di routine ad indagini cardiache aggiuntive
quali, l’ecocardiogramma. Tuttavia possono essere prese in considerazione in pazienti con
un elevato rischio cardiaco perioperatorio;
 Esami ematochimici, si considera un set minimo di esami necessari per l’intervento,
composto da emocromo con formula completa, tempo di protombina (PT), tempo di
tromboplastina parziale (PTT), creatinina, sodio, potassio, calcio, prima determinazione
Gruppo , Type & Screen, glicemia. Tuttavia in relazione alle condizioni cliniche del
paziente possono essere prese in considerazione ulteriori esami ematici.
Gli esami
ematochimici hanno una duplice finalità, consentire un inquadramento dello stato del
paziente, acquisire elementi utili alla valutazione sull’operabilità del paziente stesso
 Mantenimento dell’equilibrio idroelettrolitico e controllo temperatura, in quanto dopo
frattura di femore, i pazienti anziani presentano un rischio elevato di squilibrio
idroelettrolitico e ipotermia. Pertanto è certamente utile una valutazione clinica e di
laboratorio della volemia, del bilancio elettrolitico e della temperatura corporea, al fine di
trattare precocemente eventuali alterazioni.
 Monitoraggio della saturazione di ossigeno, in quanto l’ipossia può essere presente nei
pazienti con frattura di femore sin dall’ingresso in ospedale, persistendo anche nel periodo
post-operatorio. La saturazione dell’ossigeno deve essere monitorata di routine dal momento
del ricovero fino a quando persiste l’ipossiemia o comunque il rischio, prevedendo un
supplemento di ossigeno a tutti i pazienti con ipossiemia.
 Valutazione e trattamento del dolore - il trattamento del dolore deve essere avviato molto
precocemente. .Il paracetamolo deve essere considerato il farmaco di prima scelta tra gli
analgesici non-oppioidi, in considerazione del basso rischio emorragico. Qualora il
paracetamolo non sia sufficiente, è possibile prevedere in aggiunta la somministrazione di
oppioidi. La valutazione sistematica del dolore, attraverso le apposite scale, è raccomandata
in ogni fase del percorso
 Trattamento dell’anemia - La condizione della frattura di femore nel paziente anziano si
associa a un rischio aumentato di anemia, con possibili conseguenze negative in termini di
mortalità peri-operatoria. La perdita di sangue dal sito di frattura, che può variare da pochi
millilitri per una frattura intracapsulare composta a più di un litro per una frattura sub
trocanterica pluriframmetata. Il ricorso all’emotrasfusione è raccomandato per valori di
emoglobina inferiori a 8g/dl. Pazienti con patologie cardiache note potrebbero beneficiare di
trasfusione, anche in presenza di valori di emoglobina più elevati. Un dispositivo venoso
periferico dovrà essere posizionato quanto prima, evitando la fossa ante-cubitale poiché
costringe il paziente a cambiare ripetutamente posizione al fine di mantenere continuo il
flusso.
 Prevenzione delle lesioni da pressione - Per prevenire lo sviluppo di ulcere da pressione, si
raccomanda di adottate durante tutto il percorso assistenziale idonee misure che includono il
la valutazione dello stato nutrizionale attraverso l’utilizzo di scale come Mini Nutritional
Assessment o indicatori dello stato nutrizionale che comprendono calcolo BodyMass Index
(BMI), valutazione dei dati di laboratorio (albuminemia, transferrinemia, conta linfocitaria,
colesterolemia, creatinina urinaria nelle 24 ore, omocisteinemia), appetito ed abilità a
mangiare e a bere, eventuale calo ponderale. Inoltre fondamentale nella prevenzione delle
lesioni da pressione è la formulazione di programmi nutrizionali personalizzati in base alle
criticità alimentari del paziente, con registrazione dell'introito calorico quotidiano e
controllo quantitativo e qualitativo di eventuali avanzi alimentari, la cura della cute con
particolare attenzione alle aree più a rischio come sacro, glutei, talloni, gomiti, aree
scapolari, processi spinosi, nuca, il movimento autonomo del paziente, suggerendo di
variare i punti d'appoggio almeno ogni 15 minuti ed eseguendo un cambio posturale ogni
ora. Nei soggetti costretti all'immobilità, eseguire il cambio di postura al massimo ogni 2-3
ore anche in presenza di presidi antidecubito evitando danni da frizione o da stiramento
 Mobilizzazione, nonostante vi sia l’impossibilità di mobilizzare l’arto interessato dalla
frattura, è di fondamentale importanza la mobilizzazione preoperatoria, quando le condizioni
del soggetto e il suo grado di collaborazione lo permettono. Tale mobilizzazione consiste,
sia nella mobilizzazione attiva dei distretti articolari sani al fine di mantenere un buon tono
muscolare. sia nella ginnastica respiratoria efficace a mantenere un’adeguata funzionalità
respiratoria
Gestione chirurgica
La gestione del paziente con frattura di femore, per quanto riguarda il trattamento chirurgico è
affidata esclusivamente al medico specialista. Nella chirurgia ortopedica si impone una indicazione
chirurgica ben precisa. Nonostante la letteratura non mostri differenze sostanziali nei risultati di
trattamento conservativo rispetto a quello chirurgico, le fratture intracapsulari composte, vengono
trattate chirurgicamente con osteosintesi, tenendo in considerazione la sostituzione protesica
(endoprotesi) per i pazienti biologicamente meno attivi. Tale intervento permette la mobilizzazione
precoce del paziente e riduce il rischio di una successiva scomposizione della frattura. Per quanto
riguarda le fratture intracapsulari scomposte, la scelta dell’intervento è influenzato non solo dal tipo
di frattura, ma da una serie di fattori, tra i quali l’età, il grado di mobilità, lo stato cognitivo
antecedenti al trauma e le condizioni articolari. In generale, nei pazienti giovani (<65-70 anni) e
attivi vada considerato l’intervento di riduzione e osteosintesi, mentre nei pazienti anziani, meno
attivi e con un’aspettativa di vita più breve sia più indicata la sostituzione protesica. Le fratture
extracapsulari, salvo controindicazioni di carattere medico, vengono trattate tutte con riduzione e
osteosintesi per mezzo di dispositivi intra- o extra-midollari, allo scopo di consentire
mobilizzazione e carico precoci. Le linee guida più accreditate suggeriscono l’uso della vita placca
a scivolamento nelle fratture trocanteriche e dei chiodi endomidollari nelle fratture sottotrocanteriche, tuttavia, in considerazione dell’esperienza acquisita dagli operatori e di studi che
dimostrano risultati favorevoli, godono di ampia diffusione anche nel trattamento delle fratture
trocanteriche i dispositivi endomidollari. Indipendentemente dal tipo di intervento, la chirurgia
dovrebbe essere eseguita non appena le condizioni mediche del paziente lo permettano. Perciò, tutti
i pazienti che presentano condizioni cliniche soddisfacenti dovrebbero essere sottoposti ad
intervento chirurgico entro 48 ore dal ricovero, e durante il normale orario di lavoro, in quanto è
stato dimostrato che il trattamento chirurgico eseguito come emergenza nelle ore notturne comporta
un aumento della mortalità. Nel caso di pazienti in trattamento con farmaci antitromboembolici o
antiaggreganti, si dovrebbe rinviare l’intervento di 12-24 ore per valori di INR superiori a 1,5, in tal
caso può essere utile somministrare la vitamina K controllando i valori di INR ogni 6-8 ore.
Gestione post-operatoria
Dopo il trattamento chirurgico, il paziente accede nuovamente nel reparto di ortopedia e
traumatologia.
Nel post-operatorio, il paziente dovrebbe essere sottoposto a una serie di
valutazioni, fondamentali per riconoscere e gestire un eventuale deterioramento delle condizioni
cliniche del paziente. I punti cardine della gestione post-operatoria sono:
 Monitoraggio continuo dell’analgesia, in quanto, un efficace trattamento antidolorifico nel
post-operatorio è generalmente associato a ridotta morbidità cardiovascolare, respiratoria,
gastrointestinale e a minor incidenza di delirium, permettendo inoltre una mobilizzazione
precoce del paziente. In generale, una regolare valutazione del dolore, secondo le apposite
scale, e la sua registrazione deve rientrare nella pratica comune delle cure post-operatorie,
al fine di assicurare una analgesia ottimale.
 Gestione episodi confusionali acuti (delirium), in quanto gli episodi confusionali acuti
sono frequenti nei pazienti anziani con frattura di femore. Per quanto riguarda interventi di
osteosintesi di frattura di femore, alcuni studi riportano un’incidenza variabile tra 7,3-14,7%
nel post-operatorio. I soggetti con diagnosi di delirium in ospedale hanno un’alta
percentuale di morbilità legata all’alto rischio di sviluppare disidratazione, malnutrizione,
cadute, problemi di continenza e lesioni da decubito; hanno inoltre tassi più elevati di
mortalità a un anno (35-40%), di riammissione e di istituzionalizzazione (rispettivamente del
47% e 18%). Inoltre la stato confusionale acuto contribuisce ad aumentare il periodo di
degenza, da 9 a 21 giorni, e di conseguenza i costi di assistenza. La gestione postoperatoria
deve prevedere appropriate misure di riduzione degli episodi confusionali. Tale gestione si
basa in un primo momento sull’identificazione dei fattori di rischio come età avanzata >65,
anni, sesso maschile, demenza e declino cognitivo, polipatologie (renali, neurologiche,
metaboliche, respiratorie), ridotta capacità funzionale/immobilità e successivamente sul
monitoraggio e eventualmente il trattamento di fattori come disidratazione, squilibri
elettrolitici, malnutrizione, alterazione del ritmo sonno-veglia, infezioni, ipossia anemia,
dolore. Uno dei più significativi fattori contribuenti allo sviluppo del delirium è il dolore
sottotrattato.
 Gestione dell’anemia,
un aspetto
fondamentale, è il
controllo post-operatorio
dell’emoglobina. Circa il 45% dei pazienti con una frattura di femore sono anemici al
momento del ricovero. Un notevole calo del livello dell’emoglobina è comune durante la
degenza, e più dell’80% dei pazienti sono anemici dopo la chirurgia. Di conseguenza il
ricorso all’emotrasfusione è raccomandato per valori di emoglobina inferiori a 8g/dl, tuttavia
nei pazienti con patologie cardiache note si può ricorrere alla trasfusione anche in presenza
di valori di emoglobina più elevati. In generale, il controllo dell’emoglobina dovrebbe
essere effettuato a 4-6 ore dall’intervento chirurgico e successivamente ogni 24 ore fino in
3°/4° giornata, salvo diverse indicazione dovute alle condizioni cliniche , includendo anche
sideremia, transferrina, livelli di vitamina B12, livelli plasmatici ed eritrocitari di folati.
 Monitoraggio della saturazione, in generale la saturazione dell’ossigeno dovrebbe essere
monitorata di routine per ridurre l’incidenza di ipossiemia. Un supplemento di ossigeno è
raccomandato per almeno 6 ore dopo l’anestesia generale o regionale, durante la notte nelle
prime 48 ore dopo l’intervento e fino a quando persiste l’ipossiemia, sulla base del valore
ottenuto alla pulsiossimetria
 Monitoraggio bilancio idro-elettrolitico, in considerazione del fatto che gli squilibri
elettrolitici, in particolare iponatriemia e ipokaliemia, sono comuni nel periodo postoperatorio. La situazione può essere peggiorata dall’utilizzo di diuretici e fluido terapia. Di
conseguenza, l’equilibrio idro-elettrolitico dovrebbe essere regolarmente monitorato e
eventuali squilibri dovrebbero essere tempestivamente ripristinati.
 Mobilizzazione, una precoce mobilizzazione può prevenire le lesioni da pressione, la
trombosi venosa profonda, riducendo anche le complicanze polmonari. Inoltre migliora
l’ossigenazione tissutale. La mobilizzazione e la riabilitazione dovrebbe iniziare entro 24 ore
dall’intervento, salvo complicanze dal punto di vista clinico. La riabilitazione dovrebbe
coinvolgere altre figure professionali quali il fisiatra e il fisioterapista, i quali dovrebbero
redigere un percorso riabilitativo personalizzato. Gli obiettivi della riabilitazione sono quelli
di contrastare tutti i rischi legati all’allettamento, mirare ad una rapida verticalizzazione e al
recupero dell’autonomia nei passaggi posturali rispettando una logica successione. In
generale nell’immediato postoperatorio è fondamentale sia la mobilizzazione attiva dell’arto
operato attraverso movimenti del piede e della caviglia e contrazioni isometriche del tricipite
surale, sia la ginnastica respiratoria e la mobilizzazione attiva dei distretti articolari sani. Nei
giorni successivi all’intervento, si dovrebbe procedere con la mobilizzazione attiva-assistita
del ginocchio e contrazioni isometriche del quadricipite femorale, elevazione assistita
dell’arto a ginocchio esteso, esercizi di adduzione-abduzione dell’anca. Progressivamente
tra la terza e la quinta giornata il paziente può assumere la posizione seduta sul bordo del
letto e può effettuare il trasferimento letto-poltrona e viceversa, senza caricare sull’arto
operato.
 Costipazione, l’uso di analgesici oppioidi, anche se usati a bassi dosaggi, la disidratazione,
la riduzione di fibre nella dieta e la mancanza di mobilità, sono fattori che favoriscono la
stitichezza. Di conseguenza la prevenzione e il trattamento della stitichezza consiste
principalmente nell’aumento della mobilità, in un maggiore introito di liquidi e di fibre nella
dieta, ricorrendo alla somministrazione di lassativi ove necessario.
Conclusioni
La frattura di femore nell’anziano rappresenta un problema di grande rilievo, sia per le conseguenze
negative che si ripercuotono sulla qualità di vita del paziente, sia dal punto di vista della spesa
sanitaria. In letteratura sono riportati studi che sostengono l’efficacia di interventi, come la
mobilizzazione precoce, gestione del dolore, gestione degli episodi confusionali acuti nel paziente
con frattura di femore, nella riduzione dell’incidenza di eventi avversi quali trombosi venosa
profonda, lesioni da pressione, complicanze polmonari, responsabili dell’aumento della disabilità,
dell’istituzionalizzazione e dell’aumento dei costi sanitari indiretti. Di conseguenza una gestione
multidisciplinare appropriata ed efficace, potrebbe ridurre con ragionevole certezza l’impatto
negativo degli eventi avversi.
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