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(JUMP), CESIRA, SORT, SMART

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Il TRIAGE nelle
MAXIEMERGENZE
dal territorio al presidio
ospedaliero
Firenze 22 ottobre 2014
Fabio Zanieri
OBIETTIVO:
- Portare a conoscenza le varie metodiche di Triage in
ambito territoriale e ospedaliero.
- I campi di applicabilita’
- La legislazione
- Le figure di riferimento
DEFINIZIONE
“Deriva dalla parola francese trier ovvero scegliere,
selezionare … in ambito sanitario sono tutte le azioni
finalizzate alla valutazione clinica della gravità,
l’assegnazione delle priorità assistenziali ed il
trattamento di base (Primo soccorso e stabilizzazione
dei pv) di una persona che necessita di assistenza
sanitaria”
DEFINIZIONE
“In medicina delle Catastrofi il Triage è la fase
della Catena dei soccorsi sanitari finalizzata alla
definizione delle priorità di trattamento delle
vittime sul luogo dell’evento e di evacuazione
verso strutture sanitarie fisse/mobili”
Nel XVIII sec. Durante la campagna d’Italia
nell’esercito di Napoleone furono istituite le
ambulances volantes (medico, furiere, sottouff.le, 24
soldati).
Obiettivo: riconoscere e trattare i soldati salvabili e
farli tornare precocemente a combattere
In Italia nel 1915 furono istituiti i primi cartellini di
Triage da apporre ai feriti(VERDI per i trasportabili,
ROSSI per i non trasportabili)
Negli anni 60 negli Stati Uniti il Triage approda nei
Pronto Soccorso per dare priorità di trattamento ai
pazienti più gravi
LEGISLAZIONE
Decreto del Ministro dell’Interno delegato per il
Coordinamento della Protezione Civile
13 febbraio 2001
“Criteri di massima per
l’organizzazione dei soccorsi
sanitari nelle catastrofi”
Quando applicare il protocollo di
Triage?
“In tutte le situazioni dove è
necessario individuare e
categorizzare le priorità di
trattamento in presenza di un gran
numero di feriti.”
Incidente Industriale
Incidente ferroviario
Incidente Aereo
… e il nostro pane quotidiano
Chi esegue il Triage nella
zona del CRASH?
Quale protocollo di Triage?
SMART
START
STEP 1-2
SORT
SIEVE
FAST
CESIRA…
CAREFLIGHT
JUMPSTART
METODO FRANCESE
Caratteristiche del Triage
• Di facile memorizzazione e applicazione
da parte di personale con diversa
esperienza professionale
•Di rapida esecuzione
•Il più attendibile possibile
•Non “operatore-dipendente”
•Processo dinamico
Quindi …
S.T.A.R.T. (JUMP)
(Simple Triage And Rapid Treatment)
4 semplici domande:
Il Paziente può camminare?
Qual è la frequenza respiratoria?
E’ presente il polso radiale?
Il paziente risponde ad ordini semplici?
Curiosita’
• START nasce negli States nei primi anni 80 dai vigili del fuoco di
Newport Beach (California). Dal 1983 viene esteso anche ai
paramedici.
• Nel 1990 viene introdotto in Italia (Linate-Malpensa) per i Crash
aereo a terra (e appunto è stato utilizzato l’8 ottobre 2001 per il
disastro Aereo di Linate)
• Nel 2004 utilizzato nel “Grande evento di Loreto”
• Nel 2005 utilizzato per i funerali del pontefice (nei PMA di I e
II livello)
• Negli eventi internazionali accaduti dal 2003 al 2006 in
Indonesia, Pakistan, Thailandia
START Pregi e limiti
Lo Start può apparire un'inaccettabile semplificazione della
valutazione clinica di un paziente. Questo impedisce di sottostimare
le condizioni di una vittima.
Blast-syndrome e intossicazioni possono complicare il quadro clinico
poiché hanno manifestazioni ritardate
Il protocollo per essere più accurato, dovrebbe considerare anche la
dinamica evento
Buono invece: l'ordine di valutazione (B-C-D), il tempo impiegato ad
eseguirlo (60”), rapida formazione e utilizzo da parte di più figure
C.E.S.I.R.A
C.e.s.i.r.a. è l'acronimo di
• COSCIENZA
• EMORRAGIA
• SHOCK
• INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
• ROTTURE OSSEE
• ALTRO
C.E.S.I.R.A.
Quindi …
F.A.S.T.
(First Assessement and Sequential Triage)
Pervietà vie aeree
Frequenza respiratoria
Saturimetria periferica
Emorragia Importante
Frequenza Cardiaca
Pa sistolica
AVPU
PROBLEMI NON
CRITICI
PROBLEMI
SUBCRITICI
PROBLEMI
CRITICI
Tachipnea
(FR>25)
Ipossia moderata
(SpO2: 90-94)
Ostruzione delle vie
aeree
Tachicardia
(FC>130)
Ipoventilazione
monolaterale
Bradipnea
(FR<9)
AVPU: V-no segni di
lato
Ipotensione
(PAS<100)
Ipossia severa
(SpO2<90)
Emorragia non
controllabile
AVPU: P o U, V +
segni di lato
1.Si azzera il codice di arrivo riportandolo a VERDE.
2.La rilevazione di uno o più problemi non critici determina il passaggio al codice GIALLO.
3.La rilevazione di un problema subcritico determina il passaggio dal codice VERDE a GIALLO,
oppure dal codice GIALLO a ROSSO.
4.La rilevazione di un problema critico determina il passaggio dal codice VERDE a ROSSO, oppure
dal codice GIALLO a ROSSO.
5.L’attribuzione del codice ROSSO determina lo STOP delle attività di triage e l’inizio del trattamento
della vittima.
F.A.S.T. Pregi & Limiti
Il protocollo FAST risulta attendibile nell’individuare le priorità di
trattamento, con scarse possibilità di interpretazioni personali ed alta
specificità per la valutazione di patologie traumatiche. I limiti di
questa procedura risultano essere una bassa specificità per le
patologie mediche (paziente intossicato,bradicardico, crisi
ipertensiva); inoltre richiede personale sanitario formato e
attrezzatura minima dedicata (saturimetro, sfigmomanometro e
fonendoscopio), maggior dispendio di tempo e risulta più
complicato. Non prevede l'attribuzione del codice BLU e non
assegna direttamente il codice NERO.
Quindi …
S.O.R.T.
• Utilizzato dalla NATO per le catastrofi, è una
estensione del Triage SIEVE
• Approccio fisiologico delle vittime (cioè vengono
catalogate le conseguenze fisiologiche dell'evento
traumatico e non le lesioni stesse)
S.O.R.T. Pregi & Limiti
E’ stato dimostrato presso i reparti US Navy che il personale non esperto può applicare il
trauma score dopo un breve periodo di training. Come tutti i metodi fisiologici il SORT
si avvale della misurazione dei parametri vitali come la FR e la PAS che sono
facilmente riproducibili, mentre per l’assegnazione del GCS è richiesta una maggiore
esperienza. Inoltre, non prendendo in considerazione la natura delle lesioni, permette
di valutare le priorità iniziali di trattamento ma ha una bassa specificità, cioè non
consente la corretta destinazione del paziente in strutture idonee.
In uno studio comparativo con il FAST, effettuato sulla valutazione di 30 casi simulati,
l’uso del SORT ha dimostrato una sottostima dei pazienti in codice ROSSO,
soprattutto quelli con problemi respiratori e cardiocircolatori, escludendo la differenza
di attribuzione del codice BLU, non previsto dal FAST e non sempre utilizzato nel
SORT. Dall’analisi dei dati è scaturito che sei casi sono stati classificati GIALLI dal
SORT mentre per il FAST risultavano codici ROSSI (tre con un problema di B e tre
con uno di C) mentre tre VERDI con il SORT risultavano GIALLI al FAST sempre per
problemi cardiorespiratori ed infine un VERDE al SORT risultava ROSSO circolatorio
al FAST. Da ciò si deduce che anche il SORT, così come il SIEVE, denota bassa
specificità e scarsa sensibilità per la patologia traumatica se non viene affiancato
dalla valutazione delle lesioni anatomiche.
Quindi …
S.M.A.R.T.
(Semplice Modulo per un Avanzato e Rapido Triage)
5 domande:
Vie aeree ostruite-Arresto respiratorie-Emorragia imponente?
Dispnea?
Polso periferico?
Stato neurologico?
Dolore toracico/addominale(importante)-Lesioni anatomiche
funzionali gravi?
VERDE T3
GIALLO T2
ROSSO T1 – T1a
1.Si azzera il codice di arrivo e si attribuisce il codice VERDE T3.
2.Se al primo gruppo di domande anche una sola risposta è sì viene attribuito il codice ROSSO
AVANZATO T1a, si blocca l’attività di triage e si inizia il trattamento della vittima.
3.L’attribuzione di un codice ROSSO T1 determina sempre lo STOP delle attività di triage.
S.M.A.R.T. Pregi & Difetti
Il protocollo SMART può apparire per molti aspetti un’inaccettabile semplificazione di
quella che dovrebbe essere la valutazione clinica di un paziente.
Questo metodo sfrutta il colpo d’occhio, cioè quella valutazione iniziale e rapida che,
sulla base di segni fondamentali, esegue l’ABCDE in pochi secondi. Non richiede
strumentazioni se non il saturimetro nei soli casi di dispnea. Con l'assegnazione ai
codici ROSSI AVANZATI di tutte quelle vittime che necessitano di stabilizzazione
immediata delle funzioni vitali si evita il collo di bottiglia all’Area Rossi, perché questi
rapidi ed essenziali trattamenti di ripristino delle funzioni vitali vengono svolti
direttamente dal medico e dall’infermiere di Triage: il paziente può rimanere ROSSO
AVANZATO, diventare ROSSO o si può accertare il suo decesso, sia prima che dopo
aver effettuato una breve rianimazione (a seconda delle decisioni del medico della
squadra sanitaria o del DPMA o del DAT in ospedale).
Un altro vantaggio dello SMART è dato dal buon grado di sensibilità, che impedisce di
sottostimare le reali condizioni delle vittime, soprattutto quelle secondarie a patologie
non esclusivamente traumatiche, come il dolore toracico e/o addominale importante e
le lesioni anatomiche e/o funzionali gravi,rispettando sempre gli obiettivi della
Medicina delle Catastrofi: ridurre il numero delle invalidità permanenti oltre che dei
morti.
Dove eseguire il TRIAGE?
Maggiori imprevisti/criticità
di “Sistema”
•Insufficiente formazione del personale di
soccorso
•Carenze organizzative da parte dei Sistemi di
soccorso
•Eventi di grandissima portata con ampia
estensione territoriale
•Eventi occorsi in centri urbani, in prossimità di
ospedali
Domande??
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