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celluliti orbitarie e altre malattie orl di interesse

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CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL
DI INTERESSE OCULISTICO
MDA NEUROSCENZE UNITA’ OPERATIVA
COMPLESSA ORL B. TRENTO
Primario dott. F. Barbieri
Nazarena Mesiano
CELLULITI
ORBITARIE
ORL DI
DI INTERESSE
INTERESSEOCULISTICO
OCULISTICO
CELLULITI
ORBITARIEE EALTRE
ALTREMALATTIE
MALATTIE ORL
La vicinanza delle cavità rinosinusali con l’orbita ed
il nervo ottico spiega le manifestazioni cliniche e
le complicanze oftalmologiche in patologia ORL
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
ORBITA
• Patologia flogistica (sinusiti, rinoetmoiditi,
mucoceli, etc)
• Patologia neoplastica
• Patologia allergica
• Patologia autoimmunitaria
• Traumi del massiccio facciale
• Chirurgia rinosinusale
• Paralisi del nervo facciale
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
Seno
mascellare
Crista galli
LP
Cornetto
inferiore
Anatomia dell’interfaccia
sinu-orbito-craniale
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
Seno etmoidale inizia 3 m
e raggiunge dimensioni
adulte a 12 a
Seno frontale origina 4 m
dalle cellule etmoidali
superiori e termina
adolescenza
Seno mascellare inizia 65
gg di gestaz.lenta
espansione fino a 18 a
Seno sfenoidale 4 m di
gestaz.
Pneumatizzazione 3 anni
termina a 18 a
1.0
RINOSINUSITE:
Condizione clinica ed eziologica multifattoriale che comporta
una risposta, prima, infiammatoria e, successivamente, infettiva
coinvolgente la mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali
ad andamento acuto, subacuto o cronico “EPOS” (European
Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polips 2005 – 2007).
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.0
Rinosinusiti: Patogenesi
Infernal trio
ANAEROBI,
MORAXELLA
CATARRHALIS
(10-15%)
STREPTOCOCCUS
PNEUMONIAE
(30-40%)
STAPHILOCCOSU
S EPIDERMIS ED
AUREUS
HAEMOPHILUS
INFLUENZAE (2030%) E PROTEUS
SPECIES
ED ALTRI
BATTERI,POSSIBIL
I INFEZIONI
MISTE,VIROSI,MI
COSI:ASPERGILLU
S
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.0
Evoluzione dei processi flogistici
rino-etmoido-sinusali
• RAFFREDDORE
10 GG
• RINOSINUSITE
ACUTA
5 GG
• RINOSINUSITE
SUBACUTA
<12 SETT.
>12 SETT.
• RINOSINUSITE
CRONICA
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.0
Rinosinusiti: Sintomi
Maggiori
•
•
•
•
•
•
ostruzione/congestione nasale
rinorrea antero-posteriore
ipo/anosmia
dolore facciale
pressione e senso di pienezza
febbre (solo nelle forme acute)
Minori
•
•
•
•
•
•
•
cefalea
febbre
alitosi
tosse
dolore dentale
otalgia
astenia
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.0
Rinosinusiti: il dolore
S.Mascellare
S. Frontale
S. Sfenoidale
S. Etmoidale
Sottoorbitario
Sopraorbitario
Retroobitario
Frontale
Arcata dentale
superiore
Vertice
Peri-retroorbitario
Orbita
Occipite
Radice del naso
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.0
Complicanze della rinosinusite acuta:
Orbitarie
60-75%
Più frequenti nel bambino
rispetto all’adulto per
le peculiarità anatomiche
dei primi anni di vita:
Intracraniche
15-20%
Ossee
5-10%
Pareti sinusali più sottili
Forami vascolari di dimensioni
maggiori
Ossa più porose
Suture non saldate
Vene orbitali sprovviste di valvole
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
?
Una gestione
corretta
prevede
collaborazione
multidisciplinare
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.0
Diagnostica delle rinosinusiti complicate
Esame obbiettivo ORL ed oculistico
Esplorazione cavo orale e denti
Esplorazione del rinofaringe
Endoscopia per miglior visione
Esami ematochimici
Esami strumentali (TC/RMN)
Biopsia
Interventi chirurgici esplorativi
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.0
Quadri endoscopici nasali
Fase congestizia
Poliposi rinosinusale
immagine rinoscopica
Deposito di pus a
livello osteomeatale
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.1
Complicanze orbitarie
Cellulite:
Infiammazione acuta sierosa del tessuto adiposo endoorbitario,
più frequente nei bambini
< 5 anni: periorbitale
> 5 anni: orbitale
pre-settale (quando
è anteriore al
setto orbitale)
post-settale (quando
è posteriore al
setto orbitale)
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.1
Classificazione di Chandler:
I° stadio: edema infiammatorio
II° stadio: cellulite orbitaria
III° stadio: ascesso
subperiosteo
IV° stadio: ascesso orbitario
V° stadio: trombosi del seno
cavernoso
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.1
Evoluzione cellulite orbitale
Il I° e II° stadio: trattamento medico,
preferibilmente iniettivo
III° stadio trattamento medico e approccio
chirurgico
IV° e V° stadio immediata consulenza NCH
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.1
Stadio 1 A.M.
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.1
Stadio 1 cellulite periorbitaria/presettale
Pre trattamento
Post trattamento
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.1
Stadio 3 ascesso subperiosteo
Dopo 12 ore dall’inizio della terapia medica
Pansinusite con
cellulite periorbitaria
Esoftalmo, diplopia e
stato soporoso
Dopo 24 ore
Dopo 7 giorni
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.1
COMPLICANZA ORBITARIA
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.1
Quando operare un ascesso subperiosteo
Se l’ascesso subperiosteo aumenta di dimensioni durante
terapia antibiotica
Se non si osservano segni di miglioramento entro 48-72 h
dall’inizio della terapia antibiotica
Se compaiono segni di compressione/coinvolgimento del
nervo ottico
(calo visus, difetto pupillare afferente)
Se localizzazione intraconale dell’ascesso
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.1
Stadio 4 ascesso orbitario
CLINICA
Formazione di pus all’interno dei tessuti orbitali
Esoftalmo grave chemosi e oftalmoplegia
Deficit visivo con rischio di cecità irreversibile
Possono drenare spontaneamente attraverso palpebra
RADIOLOGIA
TERAPIA
CHIRURGIA
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.1
Stadio 5 Trombosi del seno cavernoso
Affezioni gravi e rare(1-3% di tutte le TVC)
Cause:
Sinusiti sfenoidali e etmoidali;
Celluliti orbitarie;
Foci infettivi facciali.
Clinica:
Oftalmoplegia dolorosa;
Chemosi congiuntivale e palpebrale;
Ptosi palpebrale.
EVOLUZIONE DRAMMATICA
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.1
Aspergillosi invasiva
Aumento dell’incidenza negli ultimi anni (riscontri autoptici) a carico
dell’apparato polmonare, seni paranasali e cute
Aspergillosi seno-orbitaria
Diffusione
Avviene per via etmoidale o
attraverso il dotto naso-lacrimale.
L’estensione dal seno sfenoidale
all’orbita può occorrere per
tromboflebite delle vene
comunicanti e per via diretta
attraverso le fragili pareti dell’osso
orbitario e nervo ottico.
Immediata terapia
Antibiotica e/o
antifungina
Prognosi:
Rischio perdita visiva 10-30%
TSC 80% di mortalità
Estensione intracranica 20-40%
mortalità
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.1
Complicanze
La complicanza orbitaria impone:
Le complicanze più comuni di una
cellulite sono:
ospedalizzazione immediata
meningite
trattamento rapido ed efficace
perdita della vista
ascesso cerebrale
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.2
Meningite
Più frequente complicanza intracranica di sinusite
Sintomatologia :
Cefalea
Meningismo
Febbre settica
Paralisi nervi cranici
Solitamente responsiva alla terapia medica.
Drenaggio sinusale se non miglioramento dopo 48 ore.
Possibili sequele.
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.2
Interessamento intracranico:
Rischio di ascesso
frontale secondario a
sinusite frontale (
cefalea e febbre > 38°
nel bambino può essere
normale nell’adulto può
essere indicativo di
complicazioni
importanti).
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.2
Caso clinico
Maschio 15 anni
Rinosinusite acuta trattata con antibiotici orali, dopo 2 giorni peggioramento
della sintomatologia effettuata RMN con riscontro di ascesso cerebrale.
Il paziente è stato sottoposto a
drenaggio chirurgico dell’ascesso per via
craniotomica. Successivo miglioramento
sintomatologico senza sequele
neurologiche.
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.2
Indagine strumentale
RX STANDARD
TC METODICA DI ELEZIONE
RMN indagine di II livello
Ottima risoluzione dei
tessuti molli, liquido
endosinusale, ipertrofia
adenoidea polipoide e
strutture ossee.
In casi dubbi alla TC e
per migliore valutazione
dell’estensione
intra/extrasinusale
(orbitarie/intracraniche).
R. solo se si pensa alla
necessità di un
intervento chirurgico
Costi elevati.
Sedazione piccolo
paziente.
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.1
Cellulite orbitaria
Cellulite orbitaria. La sezione TC del paziente rivela
un’infiltrazione orbitaria.
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.0
• immagine
Rino-etmoidite con complessi
osteomeatali in via di chiusura
edema ostiale e paralisi del
moto ciliare-ristagno serezioni
Cellula ciliata
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.0
TC: seno mascellare e seno etmoidale
completamente occupato da versamento
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.0
TC: poliposi rinosinusale massiva
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.0
TC: fungus ball in pansinusite in paziente diabetico
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.0
Mucocele mascellare
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.0
Terapia
Medica
Terapia
Chirurgica
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.0
Terapia Antibiotica
Resistenze antibiotiche
Revisione
letteratura
Cochrane library nel
2002 aggiornata nel
2007 indica che una
terapia di 10 gg è
utile nel ridurre la
rinorrea a medio e
lungo termine.
RS complicata va trattata con
antibiotici e.v. in considerazione
delle resistenze per 14-21 gg.
In Italia, Streptococcus
pneumoniae è resistente alle
penicilline in circa il 20% dei casi, ai
Farmaci considerati di scelta:
macrolidi in circa il 40% dei casi
Amoxicillina –clavulanato o
Haemophilus influenzae è divenuto
amoxicillina se entro 24/48 ore non
resistente all’amoxicillina per
migliora
produzione di beta-lattamasi in
almeno il 30 % dei ceppi.
Ampicillina sulbactam 100 mg/
Kg/die in 3 dosi
La percentuale di resistenza
all’amoxicillina di Moraxella
Ceftriaxone 100 mg/Kg/die dose
catarrhalis per produzione di betaunica.
lattamasi è pressoché totale
Cefotaxima 100 mg/Kg/die in 3 dosi
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.0
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
1.0
RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE - IV
Raccomandazione 11.
o 10-14 giorni nella rinosinusite acuta lieve
o 14-21 giorni nella rinosinusite acuta grave e nelle
forme subacute. IVB
Raccomandazione 12.
o La profilassi antibiotica non è raccomandata per la
prevenzione della rinosinusite. IVB
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
Terapia Medica
• In alcuni casi T. con Ceftriaxone e Metronidazolo in
associazione a Clindamicina o Vancomicina ha dimostrato un
buon autcome.
• Penicilline buona capacità di penetrazione
• Cefalosporine di terza generazione
• Non esiste comunque consenso riguardo alla durata del
trattamento
•
Corticosteroidi: ruolo controverso
2.0
PATOLOGIA TUMORALE
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
2.0
Patologia tumorale
I T. sinusali presentano sintomi oculari alla diagnosi nel 50% dei casi.
Nel 60-80% dei T. etmoidali e nel 30-50% dei T. mascellari è presente
erosione delle pareti orbitarie.
Secondo Lannetti:
Grado 1 erosione parete ossea
Grado 2 invasione grasso extraconico
Grado 3 invasione retto mediale, NO, bulbo e cute palpebrale
T. Orbitari
1. Cisti dermoidi ed epidermoidi (32 %)
2. Emangiomi orbito-palpebrali (15 %)
3. Rabdomiosarcoma
(8%)
LP intatta
preservazione
strutture orbitarie
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
2.3
Rabdomiosarcoma 8%
Il più frequente tumore maligno dei tessuti molli dell’infanzia a
localizzazione orbitaria (comunque raro!)
Età: 6-8 anni
Esoftalmo monolaterale improvviso, acuto (70%)
Rapidissima evoluzione
50% sede orbitaria posteriore esoftalmo, diplopia, perdita AV
(compressione NO) Dolore
Per contiguità invade nasofaringe, bocca, seni paranasali
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
2.3
Rabdomiosarcoma 8%
Decorso in 4 stadi:
esordio (durata variabile)
estrinsecazione manifesta
estensione verso strutture
vicine
metastatizzazione
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
2.0
Patologia neoplastica: Linfomi
Localizzazione orbitaria spesso secondaria
(sede primitiva solo nel 2%)
Più frequente nei Linfomi non Hodgkin
Lenta crescita senza apparente aggressività iniziale (non
compressione bulbo, non erosioni ossee )
Isticitosi X (disordini proliferativi istiociti) malattia di
Letterer-Siwe granuloma orbitario solitario, erosioni parete
orbitaria
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
2.2
Emangiomi - linfangiomi
Neoplasie orbito-palpebrali (cutesottocute)
Non capsulati e con possibilità
infiltrante
Segni: esoftalmo, strabismo, atrofia
ottica
Decorso diverso :
– Emangiomi: crescita rapida nei primi 68 mesi e poi spesso regressione
– Linfangiomi: crescita più lenta, non
regrediscono spontaneamente
Diagnosi: TAC, RNM, angiografia
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
2.0
Leucosi
2% dei tumori orbitari infantili
spesso in forme acute linfoblastiche in trattamento per
recidive
Segni:
– esoftalmo
– edema palpebrale
– diplopia (da infiltrazione tumorale del grasso orbitario,
del sottocute, dei muscoli)
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
2.0
Tumori metastatici e secondari
In età evolutiva:
– neuroblastomi
(38%)
– sarcoma di Ewing (42%)
– leucosi
– linfomi
Per contiguità:
– da neoplasie dei seni paranasali, del nasofaringe, delle
palpebre, della congiuntiva, da retinoblastoma
esofitico, da gliomi del NO.
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
2.0
RM del massiccio facciale nel piano coronale. Papilloma
invertito della fossa nasale destra che si estende ad
occupare il seno mascellare omolaterale(*)
3.0
MALATTIE AUTOIMMUNITARIE
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
3.0
Malattie autoimmunitarie
Sindrome di Sjogren
Xerostomia
Xeroftalmia
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
3.0
Malattie autoimmunitarie
S. di Behcet:
Incidenza 1/10000
Età 20 e 35
Rapporto uomini/donne variabile
stomatite aftosa ricorrente ( 3 volte in
12 mesi)
uveiti anteriore o posteriore o vasculite retinica
Ulcere genitali e lesioni alla pelle(eritema nodoso, lesioni
papulo pustolari, noduli acneiformi)
Test patergico positivo
4.0
FRATTURE MASSICCIO-FACCIALI
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
Fratture orbitarie
INCIDENZA TRA IL 18 ED IL 50% DI TUTTI I TRAUMI MASSICCIO FACCIALI
INCIDENZA DI LESIONI OCULARI ELEVATA ( 22% al 76%)
Fratture fronto-orbitarie (diplopia,esoftalmo,oftalmoplegia, ptosi p.anosmia R)
Fratture naso-etmoido-mascellare (enoftalmo, diplopia, distopia del canto int.)
i
Fratture maxillo-malari (diplopia,enoftalmo distopia ipoestesia infraorbitario)
Fratture dell’apice orbitario ( amaurosi)
Fratture miste
5.0
PARALISI DEL NERVO FACCIALE
CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO
CONCLUSIONE
Le complicanze: meno comuni con l’uso di
antibiotici
Possono essere potenzialmente letali
L’endoscopia TC/RM del massiccio facciale per
stabilire la prognosi delle rinosinusiti complicate
Drenaggio chirurgico dell’ascesso e riventilazione
dei seni paranasali
Multidisciplinarietà e trattamento rapido ed
aggressivo ove necessario.
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