ISTITUTO DI ISTRUZIONE SECONDARIA SUPERIORE “G. PENNA” IST. TECNICO AGRARIO c/o la sede di ASTI. IST. PROFESSIONALE c/o sez. associata di S. DAMIANO d’Asti. Agraria, agroalimentare e agroindustria Servizi per l’enogastronomia e l’ospitalità alberghiera Località Viatosto n. 54 - 14100 - ASTI tel 0141/214187 fax 0141/410661 email: [email protected] Al Dirigente Scolastico Il/la sottoscritto/a__________________________________________________ in servizio presso questo Istituto in qualità di_____________________________________________________________________ con contratto a tempo___________________________________________________________________ (indeterminato/determinato) CHIEDE Alla S.V. di assentarsi per gg.______________ dal ____________ al ____________ per :  MALATTIA ***  visita specialistica  ricovero ospedaliero  analisi cliniche  PERMESSO RETRIBUITO per concorsi/esami (8gg) *  PERMESSO RETRIBUITO per motivi personali/famigliari (3gg) **  PERMESSO RETRIBUITO per lutto coniuge o parenti 2° grado (3gg) *  PERMESSO RETRIBUITO per matrimonio (15gg) *  DONAZIONE SANGUE *  ASPETTATIVA PER MOTIVI DI :  LEGGE 104/92  famiglia  lavoro  personali  studio giorni già goduti nel mese :  1  2  3  INFORTUNIO SUL LAVORO E MALATTIA DOVUTA A CAUSA DI SERVIZIO  ALTRO CASO PREVISTO DALLA NORMATIVA VIGENTE______________________ SOLO PER IL PERSONALE A.T.A. :  FESTIVITA’ SOPPRESSE  RECUPERO Durante il periodo di assenza il sottoscritto sarà domiciliato in ______________________________ Via ______________________________________ n. ________ tel. ________________________ Asti,____________________ _______________________ Firma * ALLEGARE DOCUMENTAZIONE ** ALLEGARE AUTOCERTIICAZIONE VEDI RETRO FOGLIO *** ALLEGARE CERTIFICATO MEDICO/NUMERO CERTIFICATO ………………………………………………………………………………………………………… VISTA LA DOMANDA :  SI CONCEDE  NON SI CONCEDE Il Dirigente Scolastico Parisio Renato