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Chirurgia e tumori fegato 17-5-09

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Chirurgia e tumori
del
fegato
Paolo Buracco, Dipl ECVS
Prof. ordinario Clinica Chir. Vet.
Facoltà di Med. Vet.
Università di Torino
Fegato
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•
•
•
Biopsie per epatopatie mediche
Percutanee ecoguidate
Profilo coagulativo
In corso di laparotomia esplorativa
Laparoscopia
Neoplasie
Ascessi (in genere da aerobi Gram -)
Cisti (++ nel gatto, eventualmente con reni
policistici)
• In genere, segni clinici quando malattia
avanzata
Biopsia eco-guidata
• Metastasi vs. iperplasia
benigna possono avere
simili aspetti US
• Test coagulazione
• FNAB
• Emorragia in 5% dei
pazienti
• Diagnosi corretta in circa
60% dei casi
• 90% con Tru-Cut
Biopsia
Biopsia
Chirurgia epatica
• Nel fegato canino sono
normalmente presenti germi
anaerobi (Clostridium):
proliferano in caso di ischemia
o ipossia
• Inoltre, a livello biliare: E. coli,
Streptococcus, Proteus,
Klebsiella
• Possibilità di infezione post-op
Asportato
carcinoma epatocellulare
…… 2 mesi dopo …….
Chirurgia epatica
• Antibiotici
- aminoglicosidici (poco escreti nella
bile)
- cefalosporine
- cloramfenicolo
- metronidazolo
- penicilline e derivati
Lobectomia parziale
• Indicata per
lesioni focali
(neoplasie,
ascessi,
rotture, fistole
artero-venose
periferiche)
Lobectomia parziale
• Emorragie, soprattutto nei pazienti
con alterati profili coagulativi
• Tecnica della rottura digitale o con
manico di bisturi
• Legare i vasi più grossi ed
elettrocauterio per i piccoli
• Bisturi ad ultrasuoni
• Stapling
Lobectomia totale
• Lobi sinistri più facili da
rimuovere perché più separati
all’ilo Æ nei soggetti di piccola
taglia è possibile porre una singola
legatura alla base del lobo
• Per i lobi destri e quello
caudato è necessaria
la dissezione dalla cava
caudale
• Se si asporta la divisione
centrale, asportare anche
la cistifellea
Sistema biliare
•
•
•
•
Calcoli
Neoplasie
Rotture
Processi infiammatori settici
(colangiti)
• Peritonite biliare
• Processi patologici pancreas
Sistema biliare
• Colecistotomia
• Colecistectomia (calcoli, colecistite,
rottura traumatica)
• Coledocotomia (solo se il dotto è
dilatato - calcoli)
• Coledocoduodenostomia
• Colecistoduodenostomia
• Colecistodigiunostomia
Calcoli biliari
Colecistectomia
Colecistite,
colecistectomia
Peritonite biliare,
possibile anche in caso
di tumori
Drenaggio peritoneale aperto
Colecistoduodenostomia
(digiunostomia)
TUMORI EPATICI
• Tumori primari rari
• 0,6-1,3% nel cane, 1,5-2,3%
nel gatto
• Metastasi nel cane più
frequenti (doppio apporto
sanguigno: a. epatica + v.
porta): ++ t. g.e, EMS, t.
pancreatici, adc. Mammario
• Tumori epatobiliari più
frequenti frequenti nel
gatto che metastasi
Liver, mets from insulinoma
TUMORI EPATICI
• EPATOCELLULARE (++ cane)
• CARCINOMA BILIARE (++
gatto)
• NEUROENDOCRINI
(carcinoidi)
• SARCOMI
• Massivo (grande massa solitaria)
• Nodulare (multifocale)
• Diffuso (tutti i lobi epatici)
TUMORI EPATICI
• Linfoma
• Istiocitosi maligna
• Mastocitosi sistemica
• Iperplasia nodulare
TUMORI EPATICI
• Adenoma epatocellulare
• Meno importanti clinicamente:
- adenoma del dotto biliare
- epatoblastoma
- mielolipoma
- cistadenoma biliare
TUMORI EPATICI
• Prognosi più
frequentemente buona
nel cane
• Prognosi in genere
negativa nel gatto con
qualsiasi tipo di
malignità
Tumori epatobiliari
• Carcinoma (++ cane)
• Massivo: ++ lobo sx, ++ M
• Metastasi: lnf, peritoneo,
polmoni
• Mets più probabili nella
forma nodulare e diffusa
(93% e 100%) che massiva
(fino a 37%)
• Adenoma (EPATOMA) ++ nel
gatto ma anche cane
• Epatoblastoma (report in 1
cane)
Carcinomi epatocellulari
Hepatocellular carcinoma, cat
Tumori epatobiliari
• Adenoma biliare
• ++ gatto, ++ M
• Oltre 50% di tutti i
tumori epatici
• Spesso cistici Æ
hepatobiliary cistadenoma
epatobiliare
• In genere nessun segno
clinici a meno che molto
grandi
Hepatobiliary cystadenoma, cat
Tumori epatobiliari
• Colangiocarcinoma (più
comune nel gatto, ++ F)
• Secondo dopo carcinoma
epatocell. nel cane (22-41%)
• Labrador forse predisposto
• F forse predisposte
Tumori epatobiliari
• Colangiocarcinoma
• Intraepatico (++ cane, gatto)
• Extraepatico, anche cistifellea
• Solido o cistico
• Massivo, nodulare, diffuso
• Altamente metastatico
- 87,5% nel cane
- 67-80% gatto
• Peritoneo, carcinomatosi
• Adenoma epatocellulare (epatoma)
ƒ più frequente di forme maligne nel cane, 3°
per importanza nel gatto
ƒ spesso singolo, peduncolato, ma anche
multiplo
ƒ difficile da differenziare istologicamente da
iperplasia nodulare, ma comprime il tessuto
circostante
• Adenoma (cistadenoma) biliare
ƒ nel gatto
ƒ può evolvere in forma maligna
ƒ anche multiplo
ƒ può essere associato a linfoma o
mastocitoma
Carcinoidi
ƒ Da tessuto neuroectodermico
epatico o biliare (cellule APUD
(amine precursor uptake and
decarboxylation)
ƒ Rari
ƒ Colorazioni argentiche
specifiche per evidenziare
granuli
ƒ Soggetti più giovani
Carcinoidi
ƒ Interessano diffusamente tutto il fegato
(intraepatici)
ƒ Contengono aree emorragiche, necrotiche e
calcificate
ƒ Possono secernere peptidi vasoattivi e
amine
ƒ 90% mts a lfn epatici e peritoneo – mets.
sistemiche
Tumori mesenchimali
• Rari
• Aggressivi
• Emangiosarcoma
• Leiomiosarcoma
• Fibrosarcoma
• Più spesso: METS da EMS
splenico
• Altri: mielipoma
Segni clinici e di laboratorio
• vaghi e aspecifici
• massa palpabile in alcuni
casi
• anoressia
• Perdita peso
• vomito
• PU/PD
• Encefalopatia
epatoepatica
• ipoglicemia
• ascite
• emoperitoneo
• Mucose pallide
• ittero (raro)
ƒ ⇑ ALP (colestasi)
ƒ ⇑ ALT, AST, γ-GT
(necrosi epatica,
produzione tumorale)
ƒ ⇑ α-fetoproteina
(aspecific)
ƒ ⇑ acidi biliari
(aspecifico)
ƒ Anemia non
rigenerativa (perdita
cronica)
ƒ Trombocitosi
ƒ Ipoglicemia (> consumo
o paraneoplastico)
ƒ Anomalie coagulazione
Diagnosi
• Centesi addominale in caso di
ascite Æ cyiologia
• RX: possibile
mineralizzazione in caso di
carcinoma biliare)
• US: rapporti con vena cava +
biopsia
• Rx torace: negativo in > casi
alla presentazione)
• CT / MRI
• Laparoscopia Æ biopsia
• Esplorazione chirurgica
(diagnostica e escissionale)
Trattamento
• escissione chirurgica
Æ di scelta ma spesso
improponibile perché
diagnosi tardiva
• 75% del fegato è
asportabile senza
problemi (rigenerazione
entro 6-8 sett.)
• chemioterapia non
riportata nel cane
Trattamento
• Complicanze
• Emorragia
• Compromissione
vascolare
• Infezione
• Ipoglicemia
transitoria
• < funzione epatica
Prognosi
• Se NO chirurgia (se operabile) Æ
sopravvivenza breve
• Localizzazione: chirurgia a DESTRA
(lobo laterale e caudato) Æ PIU’
COMPLICANZE (vena cava)
• > ALT e AST: prognosi sfavorevole
(forma più aggressiva e/o forma
diffusa)
• Dimensioni: non indicativa per forma
massiva isolata
• Metastasi: prognosi negativa
Prognosi
• Tumori benigni epatocellulari Æ BUONA
• Epatoarcinoma diffuso e nodulare Æ
sfavorevole a causa del coinvolgimento
di più lobi
• Epatocarcinoma massivo Æ BUONA SE
ROLTO COMPLETAMENTE Æ lunga
sopravvivenza (anni)
Prognosi
• Tumori biliari benigni Æ BUONA
• Colangiocarcinoma Æ SFAVOREVOLE
• Carcinoidi Æ SFAVOREVOLE
• Sarcomi Æ chirurgia solo per lesioni
isolati. Alto tasso metastatico
Prognosi
• Nel gatto prognosi spesso infausta
per mts alla diagnosi
• Buona per mielolipoma e cistadenoma
(sopravvivenza > 1 anno)
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