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2 - Deejoys

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Scheda per la valutazione
multidimensionale nelle persone con
disabilità in età evolutiva ed adulta
S.Va.M.Di
PESCARA 28 marzo 2014
Dal documento della Regione Umbria:
“Classificazione delle strutture extraospedaliere residenziali
e semi-residenziali per persone disabili in base alle
caratteristiche tecnico-organizzative e all’intensità
assistenziale”:
“… la competenza tecnica richiesta non può e non
deve assumere le situazioni strutturatesi nel
tempo nel territorio regionale per quanto
riguarda la riabilitazione extra-ospedaliera ed
“adattare” gli standard ad esse, ma deve
dettagliare qualitativamente e
quantitativamente che cosa “sarebbe giusto
offrire” all’utenza regionale in base
all’analisi del bisogno.”
2
DAL PROGETTO MATTONE 12
“…le problematiche della persona disabile devono essere valutate da
almeno tre punti vista:
• Un punto di vista assistenziale, valutabile con i medesimi
strumenti adottati dalle regioni per la rilevazione del casemix assistenziale delle RSA anziani.
• Un punto di vista riabilitativo, che almeno per le strutture
più orientate ad obiettivi di cura deve essere valutato con
strumenti in grado di valutare gli outcome funzionali
• Un punto di vista socio-relazionale e di attività, che deve
essere valutato nell’ottica del sostegno alle attività residue
ed alla qualità della vita della persona.”…
L’obiettivo del Mattone 12, “Prestazioni Residenziali e
Semiresidenziali”, è la costruzione di un flusso informativo
nazionale, che impone la definizione di un sistema di
3
classificazione omogeneo.
DAL PROGETTO MATTONE 12
• “Lo strumento di VMD (Valutazione Multi Dimensionale) dovrà
inoltre essere in grado di alimentare in modo automatico la scheda
di Flusso di Assistenza Residenziale (FAR) approvata dal Gruppo
Allargato del Mattone 12 che costituisce debito informativo a
livello nazionale.
• Gli strumenti testati dal gruppo di lavoro e validati per l’automatica
alimentazione della FAR sono:
• MDS /RUG
• SOSIA
• SVAMA
• AGED
• I dati relativi al Case-mix assistenziale saranno raccolti con gli
strumenti SOSIA, SVAMA, RUG, VALGRAF, AGED o con le
rispettive varianti tarate sulla popolazione disabile
giovane ed adulta”.
• …...Tutte le regioni sono tenute ad adottare uno
degli strumenti testati.”
4
Utilizzo della scheda
di valutazione
multidimensionale
S.VA.M.A.
(Scheda Valutazione
Multidimensionale per
Anziani)
Modificandola per
disabili:
S.Va.M.Di.
(Scheda Valutazione
Multidimensionale per
Disabili)
5
Quali bisogni rileva la
S.Va.M.Di.?
• Bisogno di assistenza (carico
assistenziale)
• Bisogno di riabilitazione
• Bisogno di assistenza
sanitario/infermieristica
6
sulla base dei bisogni rilevati potrà
essere più facile in futuro:
1. Determinare la classe di consumo isorisorse alle quali attribuire
soggetti con diverse disabilità;
2. determinare una gradualità tariffaria più rispondente all’effettivo
sostegno esercitato;
3. definire il rapporto n° operatori/utente (essenziale per la
determinazione dei requisiti specifici di accreditamento di ogni
servizio)
4. ri-valutare periodicamente il P.R.I., graduando l’impegno
assistenziale e/o riabilitativo sulla base di miglioramenti oggettivabili
con scale di valutazione unanimemente condivise
5. omogeneizzare i comportamenti tra le varie ASL utilizzando un
linguaggio comune
6. dare una risposta al “debito informativo” nei confronti della Regione,
che deve disporre di un adeguato strumento condiviso di analisi
del case-mix assistenziale a fini programmatori, tariffari, di verifica
dell’appropriatezza e della qualità del servizio offerto dalle
Organizzazioni Accreditate.
7
8
BARTHEL
Più breve (10 items)
No corsi di formazione
No vincolata a licenze
Molte versioni (solo in
Europa ne circolano 8
differenti)
Proprietà metriche inferiori
No banche dati
FIM
Precisione (7 livelli)
Standard (accreditamento)
Banca dati (studi
epidemiologici, dati normativi)
CARICO ASSISTENZIALE
• Determinabile con
–Scala F.I.M. o WeeFIM
–Test di valutazione cognitiva
10
WeeFIM / F.I.M.
instrument
CHE COSA VALUTANO?
• Gravità della disabilità
• Carico assistenziale
11
LA SCALA FIM
La FIM nasce negli Stati Uniti fra il 1984 ed il 1987
(in Italia si applica dal 1993).
ha buone caratteristiche psicometriche
è “desease and discipline free”
ha l’accettazione da parte di tutto il settore
riabilitativo
12
LA SCALA FIM
“La scala F.I.M. è uno strumento sostenuto da una
imponente letteratura che ne ha dimostrato la validità
psicometrica e la correlazione con altri indicatori rilevanti
(tempi di degenza, minutaggio infermieristico ecc.). Inoltre
esiste una ultradecennale esperienza applicativa
specificamente italiana. La scala richiede uno specifico
addestramento e tempi di somministrazione di circa 15
minuti.” (Documento di Valutazione sui determinanti di Salute e sulle
Strategie del SS regionale: DVSS – D – Cap. 8: )
E’ facilmente utilizzabile anche per i bambini (scala
Wee-FIM, adattata ai bambini).
13
F.I.M./WeeFIM instrument
Scale costituite da 18 items suddivisi
in 3 ambiti:
a. Cura della persona,
b. Mobilità trasferimenti,
c. Cognitivo/comunicativo/relazionale
Scala ordinale su 7 livelli:
7 = Completa indipendenza
1 = Assistenza totale
Il punteggio totale della scala varia da
18 a 126
14
F.I.M./WeeFIM instrument
PUNTEGGIO CHE COSA DESCRIVE?
• Il punteggio assegnato è quello che meglio descrive il
livello funzionale espresso dal soggetto nell’attività
considerata
• LIVELLO FUNZIONALE
Si: effettivamente, attualmente, realmente,
abitualmente, qui
No: potenzialmente, in altro periodo, altrove,
occasionalmente,
La WeeFIM si utilizza dai 6 mesi fino ai 7 anni
La F.I.M. si può utilizzare dagli 8 anni in sù
15
WeeFIM/F.I.M. per S.Va.M.Di.
• Valutazione di sole 13 attività negli ambiti:
– CURA DELLA PERSONA;
– MOBILITA’/ TRASFERIMENTI.
• Esclusione dell’ambito Cognitivo/comunicativo
• Sostituito dalla determinazione del Q.I. con test di valutazione scelti a
cura della U.V.M..
• Per i gravissimi può essere scelta anche una scala di valutazione delle
capacità adattive come la VINELAND, in grado di parametrare le
capacità dell’assistito con quelle dei pari con ritardo cognitivo codificato
in altra maniera.
16
F.I.M./WeeFIM instrument
CURA DELLA
MOBILITA’/
PERSONA
TRASFERIMENTI
COGNITIVO /
COMUNICATIVO
1.
Nutrirsi
2.
Rassettarsi
3.
Lavarsi
10. W.C.
15. Espressione
4.
Vestirsi - vita in su
11. Vasca o doccia
16. Rapporto con gli
altri
5.
Vestirsi - vita in giù
6.
Igiene perineale
12. Cammino,
carrozzina, gatto
7.
Controllo vescicale
8.
Controllo dell’alvo
9.
Letto, sedia,
carrozzina
13. Scale
14. Comprensione
17. Soluzione dei
problemi
18. Memoria
SONO VALUTATE 13 su 18 ATTIVITA’
17
MANUALE
D’USO
WeeFIM /
F.I.M.
18
NO ASSISTENTE
Il b/o ha bisogno di
aiuto per svolgere il
compito?
NO
Il b/o ha bisogno di
ausili? Di un tempo più
lungo? Corre rischi?
NO
SI
Livello 7
Livello 6
SI
ASSISTENTE
Il b/o fa più del 50%
del compito?
SI
Il b/o necessita
di supervisionepreparazione?
NO
Il b/o esegue meno
del 25% del
compito?
Livello 5
NO
NO
Il b/o necessita
di contatto
minimo?
SI
NO
SI
Livello 2
Livello 1
SI
Livello 4
Livello 3
19
F.I.M. / WeeFIM
Rating Levels
NO ASSISTENTE
• 7 – Completa indipendenza
• 6–
1
ASSISTENTE
DIPENDENZA MODIFICATA
• 5 – Supervisione –
• 4 – Assistenza minima
2
• 3 – Assistenza moderata
3
COMPLETA DIPENDENZA
• 2–
• 1–
4
NO ASSISTENTE
•
La persona esegue tutti i compiti che costituiscono
l’attività senza l’assistenza da parte di un’altra
persona
•
7 – Completa indipendenza
•
La persona esegue con sicurezza tutti i compiti previsti senza
assistenza da parte di un’altra persona, senza ausili e in un
ragionevole lasso di tempo (non superiore al triplo del tempo
impiegato da un normale)
6 – Indipendenza modificata
•
•
La persona esegue tutti i compiti previsti senza assistenza da
parte di un’altra persona, ma si verifica almeno una delle
seguenti situazioni:
1.
2.
3.
Necessita di ausili, ortesi e/o protesi
Necessita di un eccessivo lasso di tempo
Presenza di problemi di sicurezza
21
ASSISTENTE
La persona non è in grado di svolgere il compito richiesto in
autonomia: ha bisogno della presenza di un’altra persona
(supervisione o assistenza fisica)
Dipendenza modificata
La persona esegue il 50% o più del compito
• 5 – Supervisione o organizzazione o preparazione
– Il bimbo esegue tutti i compiti richiesti, ma richiede la presenza di
una persona per supervisione (stare vicino, suggerire, persuadere,
incoraggiare) o preparazione/organizzazione (disposizione degli
strumenti necessari, applicazione di protesi/ortesi).
• 4 – Assistenza minima
– Il bimbo esegue il 75% o più del compito, richiedendo un minimo
contatto fisico da parte dell’assistente
• 3 – Assistenza moderata
– Il bimbo esegue dal 50% al 74% del compito, richiedendo un
contatto fisico di entità superiore al minimo da parte
dell’assistente
22
ASSISTENTE
Completa dipendenza
Il bimbo esegue meno del 50% dell’attività,
richiedendo il massimo o totale aiuto da parte
dell’assistente
• 2 – Assistenza massima
• Il bimbo esegue dal 25% al 49% del compito
• 1 – Assistenza totale o N/T
si verificano una o entrambe le seguenti situazioni:
• Il bimbo esegue meno del 25% del compito
(inclusa la non-esecuzione);
• È richiesta l’assistenza da parte di 2 persone per
eseguire il compito
23
UNA SEMPLICE REGOLA…
PUNTEGGIO
FIM/WeeFIM
110
ORE DI ASSISTENZA
GIORNALIERA
0-0,25
100
0,25-1
90
1
70
2
60
3
(diminuzione di 3-5 minuti per ogni aumento di punto FIM)
24
25
27
28
29
30
FIM
Punti F.I.M.
31
TABELLA DI TRANSCODIFICA F.I.M. / ICF / S.Va.M.Di.
WeeFIM / F.I.M.
Autosufficienza
completa o con
adattamenti
Assistenza minima
Il bimbo esegue il 75% o
più del compito,
richiedendo un minimo
contatto fisico da parte
dell’assistente
Assistenza moderata:
esegue dal 50% al 74%
del compito, richiedendo
un contatto fisico di entità
superiore al minimo da
parte dell’assistente
Non autosufficienza
completa (meno del
50%)
ICF
Menomazione
6-7 da assente a
lieve (0-4%)
Menomazione
5-4 lieve
(da 5% a 24%)
3
Menomazione
media
(da 25% a 49%)
Menomazione
grave/completa
2-1 (da 100% a
50%)
S.Va.M.Di.
0
LIEVE
1
1
MEDIO
2
2
MEDIO/
elevato
3
3-4
ELEVATO
4
33
S.Va.M.Di.
VALUTAZIONE COGNITIVA
LIVELLO COGNITIVO
1 non ritardo o RM lieve
2 RM medio
3 RM grave/profondo
DISTURBI COMPORTAMENTALI
4
Per quanto riguarda la sezione relativa alla Situazione Cognitiva, si
deve giudicare se eventuali disturbi comportamentali (quali
tentativi di fuga, aggressività fisica, sintomi psicotici…) siano di
entità tale da richiedere un progetto assistenziale specifico con
l’adozione di provvedimenti particolari. In tal caso, si giudicano
prevalenti i disturbi comportamentali e si assegna il punteggio “4”
anziché uno dei precedenti. Soggetti con disturbi pervasivi dello
sviluppo rientrano in questo caso. E’ consigliabile utilizzare la scala
di valutazione della sicurezza attribuendo il valore 4 quando
occorra un livello di supervisione indiretta a tempo pieno. Con un
livello di supervisione diretta a tempo pieno occorre valutare
l’ipotesi, in U.V.M., di utilizzare una classe di consumo isorisorse
superiore.
34
Qualora i problemi comportamentali (ad es.: pericolo di fuga, aggressività fisica verso
gli altri, pericolo che si possa far del male…) siano prevalenti sul problema del ritardo
mentale, occorre codificare il punteggio “4” nella tabella “Valutazione cognitiva” invece
che i punteggi relativi al ritardo mentale. Somministrare quindi la scala sottostante:
“SUPERVISION RATING SCALE (SRS)”,
4 livello: supervisione indiretta a tempo pieno
8
Il paziente riceve una supervisione indiretta a tempo pieno. E’ sempre presente
almeno una persona responsabile della sua supervisione, ma non controlla il
paziente più di una volta ogni 30 minuti
9
Come il numero 8, ma in più richiede precauzioni di sicurezza durante la notte (ad
es, chiusura della porta di ingresso)
5 livello: supervisione diretta a tempo pieno
10
Il paziente riceve una supervisione diretta a tempo pieno. E’ sempre
presente almeno una persona responsabile della sua supervisione, ma
non controlla il paziente più di una volta ogni 30 minuti
11
Il paziente vive in un ambiente ove le uscite siano fisicamente controllate
da altre persone (per esempio una sala chiusa)
12
Come il n° 11 ma in più è richiesta a tempo pieno una persona che sorvegli
a vista il paziente (per esempio, che controlli che non scappi o che non si
faccia del male)
35
13
E’ necessario il contenimento fisico del paziente
MOBILITA’ E LOCOMOZIONE
1
Si sposta da solo
Punteggio F.I.M. = 28 – 35
2
Si sposta con assistenza modesta
Punteggio F.I.M. = 18 – 27
3
Si sposta con assistenza importante
Punteggio F.I.M. = 13 – 17
4
Non si sposta
Punteggio F.I.M. = 5 – 12
SITUAZIONE FUNZIONALE (attività di base)
1
Autonomo o quasi
Punteggio F.I.M. = 45 – 56
2
Dipendenza parziale con assistenza
modesta
Punteggio F.I.M. = 29 – 44
3
Dipendenza parziale con assistenza
importante
Punteggio F.I.M. = 21 – 28
4
Totalmente dipendente
Punteggio F.I.M. = 8 – 20
36
INDIVIDUAZIONE DEL PROFILO PER LA DETERMINAZIONE DELL’IMPEGNO ASSISTENZIALE
LIVELLI PER OGNI DIMENSIONE
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
3
3
3
4
2
1
2
3
1
2
1
1
1
2
3
3
3
4
4
4
2
1
2
3
2
1
4
1
2
2
1
3
1
3
2
4
3
4
3
2
1
4
4
2
3
1-2
4
3
4
3-4
1
2
2
1
3
1
1
2
4
3
2
3
4
1
2
3
1
2
2
2
3
4
1
2
1
2
3
1
1
3
4
2
4
3
2
3
4
1
2
4
3
2 (1-2)*
3
4
4
3-4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Persone con disabilità intellettiva medio/ lieve
e buona funzionalità.
Autosufficienza con carico assistenziale
minimo
Autosufficienza parziale con carico
assistenziale di media entità
Autosufficienza parziale con carico
assistenziale importante
Non autosufficienza totale
37
VALUTAZIONE DEL POTENZIALE RESIDUO
PER LA NECESSITA’ DI RIABILITAZIONE
Assenza potenziale residuo
Potenziale residuo ancora presente: soggetti con possibilità che possa
verificarsi ancora una variazione quantificabile di un qualsiasi
parametro di una qualsiasi scala di valutazione (WeeFIM, FIM, FAM,
GMFM, MOVE, Vineland, PEP-3, …: vedi “note” nella sezione
“Istruzioni”)
Discreto potenziale residuo (vedi “note” nella sezione “Istruzioni”)
R
Elevato potenziale residuo (vedi “note” nella sezione “Istruzioni”)
E
L
M
38
39
NECESSITA’ DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA
A Assenza di necessità
Punteggio = 0
N Necessità
Punteggio = 5 – 40
E Elevata necessità
Punteggio = > 45
40
TIPOLOGIA DI INTERVENTO PROPOSTO
QUADRO RIASSUNTIVO SINOTTICO:
Impegno
assistenziale
Impegno
riabilitativo
L
R
M
M/E
E
L
M
E
Impegno
sanitario/
infermieristi
co
A N E
domiciliare
ambulatoriale
semiresidenziale
residenziale:_
altro:_
LEGENDA:
L = lieve; M = medio; M/E = medio/elevato;
E = elevato;
R = ridotto (di mantenimento); A = assente; N = necessario.
41
CASO DIDATTICO: M.A.
• A. è un bambino di 8 anni con sindrome di Down,
disturbo evolutivo globale dello sviluppo, epilessia
disabilità intellettiva.
• Diagnosi :
–
–
–
–
Sindrome di Down
Disturbo evolutivo globale non specificato
Disabilità intellettiva
Epilessia
cod. ICD-10:
cod. ICD-10:
cod. ICD-10:
cod. ICD-10:
Q90.9
F84.9
F73
G40.1
42
DIAGNOSI FUNZIONALE
Area cognitiva/neuropsicologica:
• Livello di sviluppo cognitivo: A. ha una disabilità intellettiva di grado
profondo.
• Strategie ed uso in modo integrato di competenze diverse: La relazione
con gli oggetti è molto povera e l’utilizzo che ne fa non è a fini ludici. I
giocattoli proposti vengono portati prima alla bocca per poi essere
generalmente integrati in stereotipie di scuotimento.
• Capacità mnesiche: mostra di possedere la permanenza dell’oggetto,
ricercando attivamente una cosa nascosta se questa ne desta la
curiosità. Non sa riconoscere oggetti personali.
• Capacità attentive: l’attenzione è molto labile e mantenuta per breve
tempo; quando gli viene richiesto di indirizzare il focus attentivo su una
specifica prassia, sembra subentrare una inibizione motoria e mostra
palesemente di ricercare l’aiuto della persona di riferimento.
• Organizzazione spazio-temporale: non sa orientarsi in ambienti poco
conosciuti. Ricorda solo la collocazione di oggetti per lui significativi.
Non sembra avere alcuna cognizione del tempo.
43
DIAGNOSI FUNZIONALE
Area affettivo/relazionale
• Rapporto con gli altri: ….. L’iniziativa di rapportarsi con le figure di
riferimento parte sempre da lui, quando è invece l’altro a cercare di
entrare con lui in rapporto, può dimostrare disagio diventando anche
aggressivo, particolarmente se contenuto fisicamente. Nell’arco
della giornata interagisce positivamente, per tempi brevi, con alcuni
pari. Tende molto ad isolarsi.
• …..
• Comportamenti: alterna momenti di iperattività a momenti di
tranquillità…. Nell’arco della giornata presenta diverse crisi
epilettiche, con improvvise e rovinose cadute a terra,
accompagnate da post-crisi nelle quali grida ed appare molto
innervosito. Presenta molte stereotipie …. Si muove in
continuazione nell’ambiente in modo, per lo più, afinalistico. Ha
manifestato episodi di coprofagia.
44
SRS (supervision rating scale)
4 livello: supervisione indiretta a tempo pieno
Il paziente riceve una supervisione indiretta a tempo pieno. E’ sempre
8 presente almeno una persona responsabile della sua supervisione,
ma non controlla il paziente più di una volta ogni 30 minuti
Come il numero 8, ma in più richiede precauzioni di sicurezza durante
9 la notte (ad es, chiusura della porta di ingresso)
5 livello: supervisione diretta a tempo pieno
Il paziente riceve una supervisione diretta a tempo pieno. E’ sempre
10 presente almeno una persona responsabile della sua supervisione,
che controlla il paziente più di una volta ogni 30 minuti
Il paziente vive in un ambiente ove le uscite siano fisicamente
11 controllate da altre persone (per esempio una sala chiusa)
Come il n° 11 ma in più è richiesta a tempo pieno una persona che
12 sorvegli a vista il paziente (per esempio, che controlli che non scappi
o che non si faccia del male)
13 E’ necessario il contenimento fisico del paziente
45
LIVELLO COGNITIVO
1 non ritardo o RM lieve
2 RM medio
3 RM grave/profondo
DISTURBI COMPORTAMENTALI
4
Per quanto riguarda la sezione relativa alla Situazione Cognitiva, si
deve giudicare se eventuali disturbi comportamentali (quali
tentativi di fuga, aggressività fisica, sintomi psicotici…) siano di
entità tale da richiedere un progetto assistenziale specifico con
l’adozione di provvedimenti particolari. In tal caso, si giudicano
prevalenti i disturbi comportamentali e si assegna il punteggio “4”
anziché uno dei precedenti. Soggetti con disturbi pervasivi dello
sviluppo rientrano in questo caso. E’ consigliabile utilizzare la scala
di valutazione della sicurezza attribuendo il valore 4 quando
occorra un livello di supervisione indiretta a tempo pieno. Con un
livello di supervisione diretta a tempo pieno occorre valutare
l’ipotesi, in U.V.M., di utilizzare una classe di consumo isorisorse
superiore.
46
DIAGNOSI FUNZIONALE
• Area delle autonomie:
• Per nutrirsi è in grado di portare
autonomamente il cucchiaio alla bocca che
deve essere caricato da un assistente. Può
mangiare cibo finemente sminuzzato perché
mastica sommariamente mentre non
presenta disturbi di deglutizione. Beve
autonomamente da un bicchiere acqua che
gli viene versata da un assistente. E’ in grado
di bere con la cannuccia.
47
NO ASSISTENTE
Il b/o ha bisogno di
aiuto per svolgere il
compito?
NO
Il b/o ha bisogno di
ausili? Di un tempo più
lungo? Corre rischi?
NO
SI
Livello 7
Livello 6
SI
ASSISTENTE
Il b/o fa più del 50%
del compito?
SI
Il b/o necessita
di supervisionepreparazione?
NO
Il b/o esegue meno
del 25% del
compito?
Livello 5
NO
NO
Il b/o necessita
di contatto
minimo?
SI
NO
SI
Livello 2
Livello 1
SI
Livello 4
Livello 3
48
DIAGNOSI FUNZIONALE
• Area delle autonomie:
– Non è in grado di lavarsi ed asciugarsi volto e
mani, né di pettinarsi, né, tanto meno, di lavarsi i
denti
– Non è in grado di lavarsi né di asciugarsi il corpo
in autonomia.
– Non prova a rivestirsi mentre è in grado di
togliersi disparati indumenti (scarpe, calzini, felpe
aperte davanti) senza mostrarne consapevolezza
ed eseguendo tale funzione in qualsiasi momento
e luogo senza apparente motivo.
– Non possiede controllo sfinterico e non
comunica il disagio di essere bagnato o sporco.
– Non è ovviamente in grado di eseguire igiene
perineale
49
DIAGNOSI FUNZIONALE
• Area delle autonomie:
• E’ in grado di eseguire trasferimenti da seduto in
piedi e viceversa sempre con supervisione.
• Può eseguire il trasferimento in vasca solo con un
minimo sostegno da parte di un assistente.
• Deambula in modo goffo e per lo più si muove
correndo. Occorre però controllarlo strettamente
perché non ha consapevolezza di dove andare e può
anche sbattere facendosi del male.
• E’ in grado di salire le scale in autonomia con
supervisione, ma mostra timore nello scenderle
richiedendo il sostegno dell’adulto.
50
S.Va.M.Di.
MOBILITA’ E LOCOMOZIONE
1
Si sposta da solo
Punteggio F.I.M. = 28 – 35
2
Si sposta con assistenza modesta
Punteggio F.I.M. = 18 – 27
3
Si sposta con assistenza importante
Punteggio F.I.M. = 13 – 17
4
Non si sposta
Punteggio F.I.M. = 5 – 12
SITUAZIONE FUNZIONALE (attività di base)
1
Autonomo o quasi
Punteggio F.I.M. = 45 – 56
2
Dipendenza parziale con assistenza
modesta
Punteggio F.I.M. = 29 – 44
3
Dipendenza parziale con assistenza
importante
Punteggio F.I.M. = 21 – 28
4
Totalmente dipendente
Punteggio F.I.M. = 8 – 20
51
INDIVIDUAZIONE DEL PROFILO PER LA DETERMINAZIONE DELL’IMPEGNO ASSISTENZIALE
LIVELLI PER OGNI DIMENSIONE
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
3
3
3
4
2
1
2
3
1
2
1
1
1
2
3
3
3
4
4
4
2
1
2
3
2
1
4
1
2
2
1
3
1
3
2
4
3
4
3
2
1
4
4
2
3
1-2
4
3
4
3-4
1
2
2
1
3
1
1
2
4
3
2
3
4
1
2
3
1
2
2
2
3
4
1
2
1
2
3
1
1
3
4
2
4
3
2
3
4
1
2
4
3
2 (1-2)*
3
4
4
3-4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Persone con disabilità intellettiva medio/ lieve e
buona funzionalità.
Autosufficienza con carico assistenziale minimo
Autosufficienza parziale con carico
assistenziale di media entità
Autosufficienza parziale con carico
assistenziale importante
Non autosufficienza totale
52
VALUTAZIONE DEL POTENZIALE RESIDUO
PER LA NECESSITA’ DI RIABILITAZIONE
Assenza potenziale residuo
Potenziale residuo ancora presente: soggetti con possibilità che possa
verificarsi ancora una variazione quantificabile di un qualsiasi
parametro di una qualsiasi scala di valutazione (WeeFIM, FIM, FAM,
GMFM, MOVE, Vineland, PEP-3, …: vedi “note” nella sezione
“Istruzioni”)
Discreto potenziale residuo (vedi “note” nella sezione “Istruzioni”)
R
Elevato potenziale residuo (vedi “note” nella sezione “Istruzioni”)
E
L
M
53
54
NECESSITA’ DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA
A Assenza di necessità
Punteggio = 0
N Necessità
Punteggio = 5 – 40
E Elevata necessità
Punteggio = > 45
55
TIPOLOGIA DI INTERVENTO PROPOSTO
QUADRO RIASSUNTIVO SINOTTICO:
Impegno
assistenziale
Impegno
riabilitativo
L
R
M
M/E
E
L
M
E
Impegno
sanitario/
infermieristi
co
A N E
domiciliare
ambulatoriale
semiresidenziale
residenziale:_
altro:_
LEGENDA:
L = lieve; M = medio; M/E = medio/elevato;
E = elevato;
R = ridotto (di mantenimento); A = assente; N = necessario.
DAL PROGETTO MATTONE 12
“…le problematiche della persona disabile devono
essere valutate da almeno tre punti vista:
•Un punto di vista assistenziale, valutabile con i medesimi strumenti adottati dalle
regioni per la rilevazione del case-mix assistenziale delle RSA anziani.
•Un punto di vista riabilitativo, che almeno per le strutture più orientate ad obiettivi
di cura deve essere valutato con strumenti in grado di valutare gli outcome
funzionali
• Un punto di vista socio-relazionale e di
attività, che deve essere valutato nell’ottica
del sostegno alle attività residue ed alla
qualità della vita della persona.”…
57
DAL MATTONE 12:
ICF
• …I dati relativi agli obiettivi riabilitativi, e i dati
relativi agli obiettivi socio-relazionali saranno
raccolti ed analizzati attraverso la scheda ICF
(International Classification of Functioning, Disability and Health). (WHO
2002, Ustun 2003, Leonardi 2005).
• La scheda ICF potrà essere inizialmente
adottata come strumento ad uso della
struttura erogatrice di prestazioni, con
funzione di guida alla definizione del piano di
trattamento.
58
Problemi nella somministrazione
dell’ICF
• Nella S.Va.M.Di. sono presenti
– check list ICF (ridotta di alcuni item ambientali)
– check list ICF-CY creata di sana pianta.
PROBLEMI:
1.compilare tutta la check-list o solo una parte?
2.chi compila la check list?
3.come rendere più oggettivo possibile e, soprattutto,
ripetitibile l’ICF?
4. come rendere più “funzionale” l’ICF ambientale al fine
di definire in maniera più attendibile i qualificatori di
performance in relazione alle barriere e ai facilitatori?
59
Problemi ICF
• Scarsa ripetibilità inter-operatore della
valutazione in relazione all’attribuzione dei
qualificatori specialmente nei confronti dei
fattori ambientali;
• Uno dei problemi dell’ICF è la mancanza di
definizioni operative che permettano di
valutare con accuratezza il qualificatore.
• Le istruzioni pongono grosse difficoltà
applicative, innanzi tutto per il contemporaneo
riferimento ad un criterio “tempo” e ad un
criterio “intensità”; se il problema si presenta
infatti per il 20% del tempo con il 70% di
difficoltà (o viceversa), quale livello ordinale
dovrà essere scelto per definirlo?
0 Nessuna difficoltà significa che la
persona non presenta il problema.
1 Difficoltà lieve significa che il
problema è presente in meno del 25%
del tempo, con un'intensità che la
persona può tollerare e che si è
presentato raramente negli ultimi 30
giorni
2 Difficoltà media significa che il
problema è presente in meno del 50%
del tempo, con un'intensità che
interferisce nella vita quotidiana della
persona e che si è presentato
occasionalmente negli ultimi 30 giorni.
3 Difficoltà grave significa che il
problema è presente per più del 50%
del tempo, con un'intensità che altera
parzialmente la vita quotidiana della
persona e che si è presentato
frequentemente negli ultimi 30 giorni.
4 Difficoltà completa significa che il
problema è presente per più del 95%
del tempo, con una intensità che
altera totalmente la vita quotidiana
della persona e che si è presentato
quotidianamente negli ultimi 30 60
giorni.
Problemi ICF
• In pratica, queste difficoltà hanno indotto la
tendenza tra i miei operatori, a ridurre l’utilizzo
dei qualificatori:
– utilizzando in modo interscambiabile i
qualificatori 1 (problema lieve) e 2 (problema
moderato), così come i qualificatori 3
(problema grave) e 4 (problema completo).
– Ma anche tra i qualificatori 2 e 3 non sempre
è possibile trovarsi d’accordo e c’è quindi chi
utilizza sempre il 2 e chi, più pessimista,
utilizza solo il 3.
61
Perché compilare tutta la check-list
ICF
• Per fornire uno schema di codifica uniforme e
sistematica per i sistemi informativi sulla salute a
fini epidemiologici
• permettere un raffronto dei dati fra:
– discipline sanitarie
– servizi
– periodi
62
Criticità della Check list ICF
• La check list cerca di conciliare esigenze
contrastanti: quella dell’esaustività nella visione
della persona e quella dell’applicabilità. Ma:
– I 169 item da dover definire non sono ancora troppi?
– Come può un’assistente sociale definire in breve tempo anche le
capacità della persona? Non è consigliabile accontentarsi di ciò
che si vede fare e cioè delle sole performance?
– Tutti gli item della check list sono utili per la definizione di chi sia
la persona con bisogni speciali? Non si potrebbero sostituire
item con altri più utili per inquadrare persone con disabilità
talvolta complesse?
• Ad esempio sostituire: b310 (funzioni della voce) con b320 (funzioni
dell’articolazione della voce), più utile per la prevalenza delle persone
disartriche su quelle disfoniche; b515 (funzioni di digestione) con b510
(funzioni di ingestione), più utile per la consapevolezza che si deve avere
sulla pericolosità della disfagia.
– Non si potrebbe rendere più fruibile l’ICF fattori ambientali della
sezione 1 (Valutazione Sociale) della scheda S.Va.M.Di.?
63
Core set ICF
• Una delle principali linee di ricerca riabilitativa
attualmente in corso è rivolta ad individuare e
validare strumenti di valutazione ridotti (e quindi
di possibile impiego nella pratica clinica), tratti
da ICF ed utilizzabili per l’inquadramento
complessivo delle condizioni di salute in soggetti
affetti da specifiche patologie.
64
Core set ICF
• C’è necessità di definire due diverse forme di Core
Set:
– Brief core set
– Comprehensive core set
• Questo è giustificato dal differente uso che di
questi strumenti si può ipotizzare:
– Brief ICF Core Set per uno studio clinico che comprenda solo le
categorie giudicate più importanti, onde consentirne un’agevole
applicabilità
– Comprehensive ICF Core Set per una valutazione multidisciplinare
completa, includendo tutte le abilità che risultano tipicamente
limitate in pazienti affetti da una condizione patologica;
65
Core set ICF per persone con
disabilità intellettiva (QI<40)
BRIEF CORE SET:
•
•
•
•
N° 8 item di strutture corporee
N° 15 item di funzioni corporee
N° 29 item di attività – partecipazione
N° 13 item di fattori ambientali
N° TOTALE ITEM = 65
COMPREHENSIVE CORE SET con ulteriori:
• N° 18 item di funzioni corporee
• N° 39 item di attività – partecipazione
• N° 13 item di fattori ambientali
N° TOTALE ITEM = 70
_____
N° TOTALE GLOBALE
135
66
Chi compila la check-list ICF
• Medici: strutture e funzioni corporee
• Psicologi, educatori professionali, terapisti:
attività e partecipazione (necessariamente in
équipe con l’assistente sociale per la
valutazione delle performance in ambienti
diversi)
• Assistenti sociali: fattori ambientali
67
Problemi nell’attribuzione dei
codici ICF
• Necessità di standardizzare definizioni operative che
permettano di attribuire i qualificatori eliminando la
discrezionalità attualmente riscontrabile.
• Tale operazione, andrebbe probabilmente iniziata
partendo dalle categorie comprese nei Brief ICF Core
Set che, nelle intenzioni e nelle aspettative, dovrebbero
rappresentare strumenti di corrente utilizzo nella
gestione clinico-riabilitativa.
68
Brief ICF Core set correlato a
scale di valutazione
• Individuzione di correlazioni standardizzate tra scale di
valutazione attualmente in uso e già validate:
– Correlazione/transcodifica di molti item della famiglia delle scale
FIM con item dell’ICF
– Correlazione/transcodifica di d571: badare alla propria sicurezza
con scala SRS
– Correlazione/transcodifica di b510: funzioni di ingestione con
scala DOSS
– Correlazione/transcodifica di b1304 e b140: Controllo impulsi e
Attenzione con scale A e B della scala ADHD DSM-IV modificata
– Correlazione/transcodifica di d250: controllare il proprio
comportamento con 19 item scala VAP-H
• e strumenti valutativi di futuro impiego derivati da ICF.
69
Come rendere più “fruibile” l’ICF ambientale:
relazionandolo ad attività e partecipazione
Codice 1
Codice 2
Codice 3
Codice 4
BREVE LISTA DI DOMINI DI
ATTIVITA’ E PARTECIPAZIONE
d2.
d2100
d250
d3.
COMPITI E RICHIESTE GENERALI
Intraprendere un compito semplice
Controllare il proprio comportamento
COMUNICAZIONE
e310
e310
e410
e410
e340
e340
e440
e440
d310
Comunicare con – ricevere - messaggi verbali
e310
e410
e340
e440
d315
Comunicare con - ricevere - messaggi non verbali
e310
e410
e340
e440
d330
d335
d4.
Parlare
Produrre messaggi non verbali
MOBILITA'
e310
e310
e410
e410
e340
e340
e440
e440
d420
Trasferirsi
e1151
e155
e310
e410
d4200
Trasferirsi da seduti
e1151
e155
e310
e410
d4208
Trasferirsi in vasca o doccia e viceversa
e1151
e155
e310
e410
d430
Sollevare e trasportare oggetti
e1151
e155
e310
e410
d440
Uso fine della mano (raccogliere, afferrare)
e1151
e155
e310
e410
d450
Camminare
e1151
e155
e310
e410
d4550
Strisciare
e155
e310
e410
d4551
Salire (scale ecc.)
e1151
e155
e310
e410
d465
Spostarsi usando apparecchiature/ausili
(sedia a rotelle, ecc.)
e1151
e155
e310
e410
70
• QUALIFICATORE PERFORMANCE:
– Descrive quello che un individuo fa nel suo
ambiente attuale. Si introduce quindi il
contesto sociale. E’ l’esperienza vissuta dalle
persone nel contesto reale in cui vivono.
• QUALIFICATORE CAPACITA’:
– Descrive l’intrinseca abilità dell’individuo
nell’eseguire un compito o un’azione.
Identifica il più alto livello probabile di
funzionamento che una persona può
raggiungere in un particolare dominio, in un
dato momento.
71
Come rendere più “oggettivabile”
l’ICF ambientale
• Scheda S.Va.M.Di. Pag. 9:
– situazione economica
– e165 Risorse e beni:
• Prodotti e oggetti per lo scambio economico, come
denaro, beni e proprietà e altri oggetti di valore che
un individuo possiede o che ha il diritto di utilizzare
o di cui ha il diritto di beneficiare, come assegni di
mantenimento o testamenti a favore di bambini o
persone non indipendenti
– e1650 risorse finanziarie:
• Prodotti come il denaro ed altri strumenti finanziari,
che servono come mezzo di scambio…
72
Come rendere più “oggettivabile”
l’ICF ambientale
• Cosa significa “ZERO” in e1650 ?:
– Soglia di povertà relativa?:
• «per una famiglia di due componenti è pari alla spesa media
procapite nel Paese. Nel 2012 questa spesa è risultata pari a
990,88 euro mensili».
• Scala di equivalenza: insieme dei coefficienti di correzione
utilizzati per determinare la soglia di povertà quando le
famiglie hanno un numero di componenti diverso da due. Ad
esempio, la soglia di povertà per una famiglia di quattro
persone è pari a 1,63 volte quella per due componenti
(1.615,13 euro), la soglia per una famiglia di sei persone è di
2,16 volte (2.140,30 euro).
Come rendere più “oggettivabile”
l’ICF ambientale
• Cosa significa “ZERO” in e1650 ?:
– Soglia di povertà assoluta?:
• «Rappresenta la spesa minima necessaria per acquisire i
beni e servizi inseriti nel paniere di povertà assoluta. La
soglia di povertà assoluta varia, per costruzione, in base alla
dimensione della famiglia, alla sua composizione per età, alla
ripartizione geografica e alla dimensione del comune di
residenza».
• Paniere di povertà assoluta: rappresenta l’insieme dei beni
e servizi che, nel contesto italiano, vengono considerati
essenziali per una determinata famiglia per conseguire uno
standard di vita minimamente accettabile.
74
SCALE DI VALUTAZIONE
• Nessuno strumento è perfetto, nel senso che non può
risolvere da solo tutti i problemi insiti nella valutazione e
nelle successive indicazioni di intervento, soprattutto
quando ci si rivolge a persone che hanno gravi problemi.
• Anche nelle situazioni più complesse e problematiche
non è detto che non si possa fare qualcosa per cercare
delle risposte magari parziali, ma che possano
contribuire da una parte a migliorare la qualità della
vita delle persone con disabilità e delle loro famiglie
e, dall’altra, a rispondere a quei criteri di scientificità o
oggettività che sono assolutamente obbligatori
quando si vuol fornire un servizio che sia eticamente e
deontologicamente valido, corretto e rispettoso della
dignità delle persone.
75
Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti
delle persone con disabilità
e) Riconoscendo che la disabilità è un concetto in evoluzione e
che la disabilità è il risultato dell’interazione tra persone con
minorazioni e barriere attitudinali ed ambientali, che impedisce la
loro piena ed efficace partecipazione nella società su una base di
parità con gli altri.
h) Riconoscendo altresì che la discriminazione contro qualsiasi
persona sulla base della disabilità costituisce una violazione della
dignità inerente e del valore della persona umana
m) Riconoscendo i preziosi contributi, esistenti e potenziali,
apportati da persone con disabilità in favore del benessere
generale e della diversità delle loro comunità, e del fatto che la
promozione del pieno godimento dei diritti umani, delle libertà
fondamentali e della piena partecipazione nella società da parte
delle persone con disabilità porterà ad un accresciuto senso di
appartenenza ed a significativi progressi nello sviluppo umano,
sociale ed economico della società e nello sradicamento della
povertà,
76
Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti
delle persone con disabilità
x) Convinti che la famiglia è il naturale e fondamentale
nucleo della società e merita la protezione da parte della
società e dello Stato, e che le persone con disabilità ed i
membri delle loro famiglie dovrebbero ricevere la
necessaria protezione ed assistenza per permettere alle
famiglie di contribuire al pieno ed eguale godimento dei
diritti delle persone con disabilità,
1. Scopo della presente Convenzione è promuovere,
proteggere e assicurare il pieno ed eguale godimento di
tutti i diritti umani e di tutte le libertà fondamentali da
parte delle persone con disabilità, e promuovere il
rispetto per la loro inerente dignità.
77
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