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Cap_4 - Reumatologia in Progress

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Capitolo 4
Semeiotica delle lesioni
elementari in ecografia
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4. Semeiotica delle lesioni elementari
in ecografia
Voi conoscete il mio metodo: si basa
sull’osservazione dei dettagli
Arthur Conan Doyle
4.1 introduzione
L’esame ecografico è oggi parte integrante della valutazione del paziente affetto da artrite cronica.
I continui progressi tecnologici hanno portato allo sviluppo di apparecchi provvisti sia di sonde a frequenza variabile ed alta risoluzione, che di moduli power Doppler ad alta sensibilità. Queste
tecniche permettono, sia lo studio dettagliato delle caratteristiche
morfostrutturali dei tessuti (con un potere di risoluzione inferiore a
0.1 mm), che l’accurata valutazione di minime variazioni del flusso
ematico.
In letteratura è disponibile un consistente numero di studi che sottolineano il ruolo dell’ecografia e la sua maggiore sensibilità rispetto
all’esame obiettivo nella diagnosi di sinovite, tenosinovite ed entesite in pazienti con artrite psoriasica. Ancora poco esplorata resta
la sua utilità nello studio di cute ed unghia, che, insieme ad articolazioni, tendini ed entesi sono le strutture essenziali da valutare,
all’interno dei differenti “subset” di malattia.
In quest’ottica l’ecografia potrebbe essere considerata uno strumento in grado di fornire un’informazione completa per quanto concerne le alterazioni morfostrutturali dei tessuti ed i diversi gradi
di attività nelle differenti localizzazioni anatomiche (ovvero nelle
articolazioni, nei tendini, nelle entesi, nella cute e nelle unghie).
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Un altro possibile impiego è il monitoraggio del trattamento con
“bersagli multipli”; questa opzione, nonostante la disponibilità di
ecografi di ultima generazione, rimane poco considerata nell’artrite
psoriasica.
4.2 Semeiotica delle lesioni elementari in ecografia
Le principali lesioni elementari a livello dell’apparato locomotore
riscontrabili nel corso dell’esame ecografico nel paziente con artrite
psoriasica sono rappresentate da:
• sinovite (distensione della capsula articolare)
• danno cartilagineo
• erosione ossea
• tenosinovite/danno tendineo
• entesite/entesopatia
• borsite
Di recente, l’ecografia ha mostrato un impiego anche nello studio
della componente dermatologica della malattia psoriasica, in particolare nella valutazione di:
• placca psoriasica
• onicopatia
Allo scopo di rendere omogenea l’interpretazione dei principali rilievi ecografici nelle artriti croniche, e di favorirne la riproducibilità, l’OMERACT (Outcome Measures for Arthritis Clinical Trials)
(Tabella 10) ha proposto le definizioni riportate nella tabella sottostante:
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Semeiotica delle lesioni elementari in ecografia
Tabella 10: Definizioni OMERACT dei principali rilievi evidenziabili all’ecografia in
corso di artrite cronica
Lesione
Definizione
Sinovite
Presenza in sede intra-articolare di materiale ipoecogeno o
anecogeno (rispetto al tessuto sottocutaneo, che talvolta
può essere isoecogeno o iperecogeno) mobile, compressibile,
in assenza di segnali di flusso al power Doppler.
Ipertrofia sinoviale
Presenza in sede intra-articolare di materiale ipoecogeno
(rispetto al tessuto sottocutaneo, che talvolta può essere
isoecogeno o iperecogeno), non mobile, non compressibile.
Possono essere presenti segnali di flusso al power Doppler.
Tenosinovite
Presenza di ispessimento ipoecogeno o anecogeno del
tessuto sinoviale con o senza liquido sinoviale all’interno
della guaina, apprezzabile in due piani perpendicolari.
Possono essere presenti segnali di flusso al power Doppler.
Entesite/entesopatia
Tendine ipoecogeno in modo anomalo (perdita della
normale architettura fibrillare) e/o ispessito a livello della
inserzione al margine osseo (occasionalmente può mostrare
foci iperecogeni interpretabili come calcificazioni), osservato
in due piani perpendicolari; può mostrare segnale power
Doppler e/o modificazioni del margine osseo compresi
entesofiti, erosioni o irregolarità.
Erosione ossea
Discontinuità del profilo osseo apprezzabile in due piani
perpendicolari.
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4.2.1 Sinovite (essudativa e proliferativa)
Il principale rilievo patologico che l’ecografia può mostrare a livello
dell’articolazione è la distensione della capsula articolare (che può
essere minima o marcata in base all’attività locale di malattia) permettendo un’accurata distinzione tra contenuto essudativo e proliferativo (Figura 27 A-B).
A)
B)
Figura 27. A. Scansione dorsale longitudinale dell’articolazione metacarpofalangea indicativa di sinovite essudativa. Si noti la netta distensione della capsula articolare, il cui
contenuto appare omogeneamente anecogeno (asterisco). B. Scansione dorsale longitudinale dell’articolazione metacarpofalangea indicativa di sinovite cronica. L’immagine ecografica evidenzia la marcata distensione della capsula articolare con segni di proliferazione
sinoviale (contenuto ipoecogeno) (cerchio). te= tendine estensore del dito; m= metacarpo;
f= falange prossimale.
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L’integrazione dell’esame “in scala di grigi” con la tecnica power
Doppler evidenzia la vascolarizzazione del panno sinoviale e le sue
variazioni di flusso nelle diverse fasi della malattia, apportando una
fondamentale informazione in merito al grado di attività del processo infiammatorio.
Nelle fasi iniziali di malattia, frequentemente, si rilevano segni ecografici minimi, come una modesta sinovite essudativa. In questa
fase, il segnale power Doppler può essere assente, o talvolta coinvolgere soltanto la “fat pad” (il cuscinetto adiposo interposto tra i capi
articolari delle metacarpofalangee) (Figura 28 A). In stadi più avanzati si possono osservare alterazioni più marcate quali la proliferazione sinoviale (con diversi gradi di vascolarizzazione) (Figura 28
B-C). In pazienti con artrite psoriasica, la proliferazione sinoviale
mostra un elevato grado di vascolarizzazione rilevabile con tecnica
power Doppler. Tale caratteristica è più agevolmente documentabile a livello delle piccole articolazioni che consentono l’utilizzo di
alte frequenze Doppler. A livello delle grandi articolazioni la presenza di power Doppler intra-articolare può risultare meno evidente, in conseguenza del fatto che per lo studio di queste strutture, più
profonde, è necessario utilizzare una frequenza Doppler più bassa,
con conseguente riduzione della sensibilità dello strumento.
Recenti studi dimostrano l’utilità dell’ecografia nello studio delle
articolazioni sacroiliache. La sua applicazione, tuttavia, è ancora in
discussione dal momento che la profondità dell’articolazione ed i
numerosi vasi foraminali non consentono di effettuare un accurato
esame dell’articolazione.
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A)
B)
C)
Figura 28. Scansione dorsale longitudinale dell’articolazione metacarpofalangea.
A. Presenza di un modesto segnale power Doppler a livello della fat pad senza
altre alterazioni di rilievo. B. Modesta distensione della caspula articolare con
presenza di minimo segnale power Doppler. C. marcata distensione della capsula articolare
con presenza di proliferazione sinoviale (cerchio) ed intenso segnale power Doppler intraarticolare. te= tendine estensore del dito; m= metacarpo; f= falange prossimale.
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4.2.2 Danno cartilagineo
L’alto potere risolutivo delle sonde ecografiche attualmente in commercio permette agevolmente lo studio anche della cartilagine articolare (Figura 29). E’ possibile osservare le più precoci alterazioni
che coinvolgono la cartilagine anche prima delle manifestazioni
cliniche o dell’evidenza radiologica.
Figura 29. Cartilagine ialina di un soggetto normale. Si noti l’anecogenicità tipica dello
strato cartilagineo (asterisco) e la omogenea regolarità dei margini superficiale (testa di
freccia) e profondo (freccia) (condro-sinoviale ed osteo-condrale rispettivamente). m= metacarpo; f= falange prossimale.
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Le principali espressioni ecografiche del danno cartilagineo sono
rappresentate dalla riduzione di spessore, dall’aumento di ecogenicità e dalla perdita di nitidezza dei margini (Figura 30 A-C).
Particolarmente agevole risulta lo studio della cartilagine ialina a
livello delle teste metacarpali, che rappresentano, pertanto, la sede
ottimale per il monitoraggio dell’evoluzione del danno cartilagineo
in pazienti con artrite psoriasica.
A)
B)
C)
Figura 30. A-C. Cartilagine ialina in diverse
fasi di evoluzione di
malattia. Si noti la progressiva riduzione dello
spessore della cartilagine
ialina della testa metacarpale fino alla scomparsa e formazione di erosione ossea (freccia) (C).
m= metacarpo.
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L’ecografia si è dimostrata più sensibile rispetto alla radiologia convenzionale e paragonabile alla risonanza magnetica nello studio
delle erosioni in corso di artriti croniche. Anche in questo caso,
tale sensibilità è frutto della elevata risoluzione spaziale raggiunta
delle sonde di ultima generazione, capaci di documentare erosioni
di dimensione inferiore al millimetro, a cui si associa la possibilità di
eseguire un esame multiplanare dei distretti bersaglio.
Le erosioni ossee nei pazienti con artrite psoriasica presentano le
medesime caratteristiche di quelle della artrite reumatoide. Possono
mostrare dimensioni variabili (molto piccole se <1 mm o grandi se
>4 mm) e essere singole o multiple (Figura 31 A-B)
A)
B)
C)
D)
Figura 31. I quadri ecografici rappresentano diversi tipi di erosioni (frecce) a livello della
corticale ossea della testa metacarpale. A. singola microerosione <1mm (freccia). B. erosione
modesta<2 mm. C. erosione grande> 2 mm < 4 mm. D. erosione molto grande > 4 mm.
m= metacarpo.
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Lo studio del distretto, sede di danno anatomico, con tecnica power
Doppler può essere utile per identificare le erosioni “attive”, caratterizzate dalla presenza di segnale intra-osseo, risultato di un tessuto
proliferativo altamente perfuso che determina la progressione del
danno (Figura 32 A-B).
A)
B)
Figura 32. A-B. Il quadro ecografico mostra quadri di intensa attività del processo
infiammatorio. Notare come il segnale power Doppler si trova all’interno della
corticale ossea indicando la progressione del danno erosivo (frecce). m= metacarpo;
f= falange prossimale.
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4.2.3 Tenosinovite/danno tendineo
L’ecografia permette uno studio dettagliato dei tendini, provvisti o
meno di guaina sinoviale. Nei tendini dotati di guaina sinoviale i
maggiori rilievi patologici in scala di grigi nelle diversi fasi di malattia sono: tenosinovite (essudativa e/o proliferativa), disomogeneità
ecostrutturale (perdita dell’ecostruttura fibrillare) e rotture parziali
o complete (Figura 33 A-C). La metodica power Doppler permette
di identificare le variazioni del flusso ematico sia a livello della guaina che del tendine stesso.
A)
B)
C)
Figura 33.
A. Scansione
longitudinale.
Distensione ipoecogena
di grado marcato della guaina dei tendini
del primo canale degli
estensori. Quadro indicativo di una tenosinovite cronica caratterizzata dalla presenza di
proliferazione sinoviale
(cerchio) e segnale power Doppler (B). C.
Quadro analogo in
scansione transversale.
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Una delle manifestazioni tipiche dell’artrite psoriasica è la “dattilite”, che, all’esame ecografico, risulta essere la combinazione di
tenosinovite dei flessori delle dita, sinovite (principalmente delle
interfalangee prossimali e distali) ed edema diffuso dei tessuti molli
(Figura 34 A).
Nei tendini sprovvisti di guaina sinoviale, le alterazioni ecografiche possono essere rappresentate dall’ispessimento del tendine e/o
dall’ipoecogenicità strutturale dovuta all’edema intra-tendineo, a
cui si può associare o meno il segnale power Doppler intra o peritendineo (Figura 34 B).
A)
B)
Figura 34. A. Dattilite. Scansione longitudinale volare. Notare la presenza di tenosinovite, edema dei tessuti molli (cerchio) e la presenza di marcato segnale power Doppler. B.
Tendine d’Achille. Scansione longitudinale dorsale. Tendinite. Notare la netta ipoecogenicità in corrispondenza del peritenoneo (freccia) con presenza di segnale power Doppler. fi
= falange intermedia; fd = falange distale; a = tendine d’Achille; c= calcagno.
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4.2.4 Entesite/entesopatia
La localizzazione superficiale della maggior parte delle entesi, favorisce lo studio accurato della loro vascolarizzazione mediante sonde
ad alta frequenza Doppler. Nelle fasi precoci, le entesi e le strutture
adiacenti possono esibire alterazioni morfostrutturali quali l’aumento di spessore e la disomogeneità ecostrutturale, principalmente legate alla separazione delle fibrille a causa dall’edema intra-tendineo
(Figura 35 A). Si possono associare borsiti ed un segnale PD di
intensità variabile distribuito in sede tendinea e/o peritendinea. In
questa fase generalmente non si rilevano alterazioni del profilo osseo
(Figura 35 B). In stadi più avanzati invece, si possono apprezzare irregolarità della corticale ossea generate dalla presenza di osteofiti e/o
erosioni (Figura 35 C). Gli entesofiti di grandi dimensioni possono
generare un’ombra acustica, che talvolta impedisce, parzialmente o
totalmente la visualizzazione del profilo osseo sottostante.
A)
B)
C)
Figura 35. A. Inserzione distale del
tendine patellare.
Scansione longitudinale anteriore. Presenza di incremento dello spessore (5.1
mm, linea trattegiata). B.
Tendine di Achille. Ispessimento tendineo associato
con presenza di intenso segnale power Doppler intratendineo. C. Tendine di
Achille. Marcata disomogeneità ecostrutturale (freccia), multiple erosioni (teste
di freccia) ed intenso segnale
power Doppler. p= patella;
c= calcagno.
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Borsite
Nelle fasi infiammatorie le borse sierose possono mostrare una evidente distensione dovuta all’aumento della quantità di liquido sinoviale. L’esame ecografico consente la quantificazione della distensione della borsa (lieve o marcata) (Figura 36 A-B) e lo studio delle
caratteristiche del contenuto della borsa, a prevalente componente
essudativa o proliferativa.
A)
B)
Figura 36. Borsite. Cisti di Baker (A) e borsite olecranica (B). Notare il contenuto proliferativo (cerchio).
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4.2.5 Placca psoriasica
All’esame ecografico della cute normale, l’epidermide appare come
una banda sottile, regolare ed iperecogena, mentre il derma si presenta come una banda omogenea di minore ecogenicità. Il tessuto
sottocutaneo è visualizzato come una struttura ipoecogena separata
da strati iperecogeni generati dal tessuto connettivo.
I rilievi ecografici a livello della placca psoriasica includono un ampio spettro di alterazioni morfostrutturali e della vascolarizzazione
sia a livello del derma che dell’epidermide. In scala di grigi è possibile individuare un netto incremento dello spessore di entrambi
rispetto alla cute normale adiacente. Inoltre, è frequente la presenza
di una banda omogeneamente anecogena negli strati più superficiali
del derma, espressione dell’edema papillare (Figura 37 A). Talvolta,
l’ispessimento dell’epidermide può essere marcato al punto di impedire il passaggio del fascio ultrasonoro, formando un cono d’ombra che limita la valutazione dei tessuti sottostanti (Figura 37 B).
A)
B)
Figura 37. A. Aumento di spessore dell’epidermide (freccia) e del derma (d) rispetto alla
zona sana. La linea tratteggiata indica la separazione fra cute patologica e cute sana.
Notare la presenza di una banda ipoecogena nella parte superficiale del derma (asterisco).
B. Notare come il marcato incremento dello spessore dell’epidermide impedisce una corretta
visualizzazione del derma sottostante. d = derma; sc = tessuto sottocutaneo.
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L’incremento del segnale power Doppler a livello del derma, in corrispondenza della placca psoriasica, è da ricondurre sia ad ectasie di
vasi papillari preesistenti sia ad un processo di neoangiogenesi. La
individuazione di segnale power Doppler a questo livello richiede l’impiego di frequenze Doppler superiori a 10 MHz (Figura 38
A-B).
A)
B)
Figura 38. A. Aumento di spessore dell’epidermide (freccia) e del derma con presenza di
netto incremento del segnale power Doppler nell’area sottostante. d = derma; sc = tessuto
sottocutaneo.
4.2.6 Onicopatia
Il normale piatto ungueale appare come una banda trilaminare delimitata da due linee iperecogene (appartenenti al piatto dorsale e
ventrale rispettivamente) nette, regolari e continue, separate da una
sottile banda anecogena intermedia. Il letto ungueale è visualiz92
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zabile come una banda ipoecogena difficilmente distinguibile del
tessuto sottocutaneo (Figura 39 A). I rilievi ecografici patologici
nell’onicopatia psoriasica interessano sia il piatto che il letto ungueale. Nelle fasi iniziali, si può osservare una minima perdita della
tipica iperecogenicità del piatto ventrale. La completa fusione delle
linee iperecogene (con conseguente perdita della banda intermedia anecoica) a livello del piatto ungueale e l’ispessimento del letto
ungueale (distanza tra piatto ventrale e falange distale > 3.0 mm)
sono più frequenti nelle fasi avanzate (Figura 39 B). In condizioni
normali una minima quantità di flusso ematico può essere osservata all’interno del letto ungueale (dovuto alla presenza di piccoli
vasi arteriosi e venosi). Questo flusso aumenta esponenzialmente in
presenza di onicopatia.
A)
B)
Figura 39. Unghia. Scansione longitudinale dorsale. A. Unghia normale. Notare l’aspetto
trilaminare formata dai piatti ungueali ventrale (testa di freccia) e dorsale (freccia). B.
Onicopatia psoriasica. Notare la perdita totale della conformazione trilaminare dei piatti
ungueali dovuta all’ipercheratosi. È evidenziabile, inoltre, un incremento dello spessore
del letto ungueale (3.4 mm). La linea tratteggiata indica dove è stata fatta la misura dello
spessore ungueale. fd = falange distale.
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In breve
1. L’ecografia attualmente mostra una maggiore sensibilità, rispetto all’esame obiettivo standard del paziente psoriasico,
nella valutazione di sinoviti, tenosinoviti, entesiti, erosioni
ossee e danno cartilagineo.
2. L’ecografia consente di studiare in dettaglio le alterazioni che
avvengono a livello cutaneo e ungueale del paziente psoriasico. I risvolti pratici di tali evidenze sono ancora poco esplorati.
3. L’esame ecografico dei tessuti colpiti mostra alterazioni che
sono state classificate con metodi semiquantitativi, allo scopo
di poter monitorare nel tempo l’attività di malattia.
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Test di valutazione
1. Quale sonda è più indicata nell’esecuzione dell’ecografia della cute?:
a) Convex
b) Endocavitarie
c) Lineare con frequenza compresa tra 3.5 – 7.5 MHz
d) Lineare con frequenza superiore ai 10 MHz
e) Nessuna delle precedenti
2. Quale tra queste affermazioni è vera?
a) Lo stato infiammatorio aumenta i flussi ematici nella sinoviale
e nei tessuti periarticolari, nelle inserzioni e nel corpo tendineo
b) Il powerDoppler evidenzia i flussi lenti infiammatori intraarticolari e periarticolari, intratendinei e peritendinei
c) L’intensità del segnale (colore) è direttamente proporzionale
all’attività infiammatoria
d) Nessuna delle precedenti
e) Tutte le precedenti
3. Tra i rilievi più frequentemente osservabili in corso di artrite psoriasica vi è:
a) La rottura del tendine sovraspinato
b) La tenosinovite dei flessori delle dita della mano
c) I depositi microcristallini a livello di cartilagine
d) La rottura del tendine di Achille
e) La sinovite del gomito
4. L’unghia è una struttura ecograficamente studiabile:
a) Si, con qualsiasi sonda
b) Si ma solo con sonde lineari di frequenza elevata
c) No, mai
d) Solo in caso di patologia ungueale
e) Solo nei soggetti giovani
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