ALLEGATO 5
STATO MAGGIORE DELL’ESERCITO
- BASE LOGISTICA DI ISCHIA –
Ischia Porto - Via Iasolino, 2 tel. 081/3337235
Oltre al Sottoscritto_______________________________________________________________________
Codice Fiscale_________________________________________ Forza Armata______________________
Cellulare_____________________________Telefono____________________ Fax_____________________
Indirizzo Email____________________________________________________________________________
sarà presente il seguente personale appartenente al mio nucleo familiare:
cognome e nome
data di nascita
grado di parentela
trattamento termale
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Periodo di soggiorno dei familiari dal__________________________ al______________________________
mediante la seguente sistemazione:
stessa stanza del titolare
Stanze separate
indifferente
scelta tipo di trattamento
mezza pensione
pensione completa
(non vincolante)
Luogo e data_____________________________
Firma_________________________________

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n° 63 -4 Marzo 2015

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