European Society of MusculoSkeletal Radiology Ecografia Muscoloscheletrica Protocolli di Standardizzazione I. Spalla Ian Beggs, UK Stefano Bianchi, Switzerland Angel Bueno, Spain Michel Cohen, France Michel Court-Payen, Denmark Andrew Grainger, UK Franz Kainberger, Austria Andrea Klauser, Austria Carlo Martinoli, Italy Eugene McNally, UK Philip J. O’Connor, UK Philippe Peetrons, Belgium Monique Reijnierse, The Netherlands Philipp Remplik, Germany Enzo Silvestri, Italy Spalla 1 La posizione del paziente durante lo studio ecografico della spalla non è costante ma, varia a seconda delle opinioni e delle esperienze dei singoli esaminatori; tuttavia noi raccomandiamo di esaminare i pazienti in posizione seduta utilizzando una sedia girevole. Tale posizione permette di valutare con la sonda ecografica il versante anteriore, laterale e posteriore della spalla semplicemente chiedendo al paziente di far ruotare la sedia. 2 tendine del capo lungo del bicipite Posizionare il braccio, lievemente intra-ruotato, con il palmo della mano diretto verso l’alto e il gomito flesso a 90°. Trovare il tendine del capo lungo del bicipite interposto tra la grande e la piccola tuberosità ed esaminarlo per asse corto ed asse lungo (utilità più limitata). SubS GT LT Spostare la sonda in alto per esaminare il tratto intra-articolare del tendine, e in basso per per valutare la giunzione miotendinea (a livello del tendine del grande pettorale). SubS SupraS SH LH H Legenda: SubS, tendine sottoscapolare; SupraS, tendine sovraspinato; Freccia, tendine del capo lungo del bici-pite; LT, piccola tuberosità; GT, grande tuberosità; SH, capo breve del bicipite; LH, capo lungo del bicipite; H, diafisi omerale; Punta di freccia, tendine del grande pettorale 1 Spalla 3 tendine sottoscapolare Ruotare esternamente il braccio mantenendo il gomito a contatto con la parete toracica laterale per valutare il tendine sottoscapolare e la sua inserzione sulla piccola tuberosità (la supinazione della mano neutralizza la tendenza del pz. a sollevare il gomito). Del Co SubS LT L’asse lungo (piani trasversali) e l’asse corto (piani sagittali) del tendine devono essere valutati durante manovre dinamiche di intra- ed extra-rotazione passiva della spalla. Muovere la sonda in alto e in basso per esaminare l’intera superficie tendinea. SubS LT LT Legenda: Freccia, capo lungo del bicipite; linea tratteggiata, inserzione del tendine sottoscapolare; Co, coracoi-de; Del, deltoide; LT, piccola tuberosità; SubS, tendine sottoscapolare; punte di freccia vuote, fascicoli tendinei del sottoscapolare; punte di freccia piene, tessuto muscolare interposto fra i fascicoli tendinei 2 Spalla 4 strutture anteromediali e legamento coracoacromiale Spostando la sonda medialmente e utilizzando scansioni assiali si visualizzano il processo coracoideo, il legamento coracoacromiale (mantenere la parte mediale della sonda sul processo coracoideo e orientare la parte laterale in modo da visualizzare l’acromion), il tendine congiunto e il versante anteriore della borsa sub-acromion deltoiidea. Escludere la presenza di versamento nel recesso sottoscapolare e nella borsa sottocoracoidea. Muovi- menti di intra- ed extrarotazione della spalla permettono di dimostrare l’impingment antero- mediale (distanza fra processo coracoideo e piccola tuberosità, misurata in intrarotazione) CoBr SubS Co Acr SupraS HH Legenda: Acr, acromion; Frecce, capo breve del bicipite; Punte di freccia , legamento coracoacromiale; Co, coracoide; CoBr, coraco-brachiale; HH, testa omerale; SubS, tendine sottoscapolare; SupraS, sovraspinato 5 tendine sovraspinato: posizionamento (1) Spostare il braccio del paziente in posizione posteriore con il palmo della mano a contatto con la par- te superiore dell’ala iliaca e il go-mito flesso e diretto posterior-mente. Il tendine del sovraspina- to deve essere valutato lungo il suo asse lungo e corto. 3 Spalla 5 tendine sovraspinato Per visualizzare in modo ottimale il sovraspinato è necessario orientare la sonda ecografica usando come punto di riferimento la porzione intraarticolare del bicipite. Infatti i due tendini hanno decorso parallelo e il tratto intraarticolare del bicipite è facilmente riconoscibile grazie alla sua definita ecostruttura fibrillare. E’ necessario ruotare la sonda fino a ottenere la visualizzazione longi-tudinale di questo tratto del bicipite e poi spostarla superiormente e posteriormente senza modificare il suo orientamento. In questo modo si ottiene un immagine in asse con il sovraspinato. Una sottile banda ipoecogena interposta fra il sovraspinato e il deltoide rappresenta la borsa subacromion deltoidea. Del Acr * Del SupraS SupraS GT Modificare lievemente l’inclinazione della sonda a livello dell’inserzione tendinea per eliminare l’anisotropia. Si deve esaminare la porzione laterale della borsa subacromion deltoidea lungo il margine laterale della grande tuberosità. Nella scansione assiale il tendine sovraspinato normale ha uno spessore uniforme a partire dal tendine del bicipite fino ai 2cm posteriori: da questo punto in poi il tendine che viene visualizzato è l’infraspinato. Legenda: Acr, acromion; asterisco, giunzione miotendinea; Del, deltoide; GT, grande tuberosità; punta di freccia vuota, cartilagine articolare; freccia curva, artefatto ipoecogeno causato dall’anisotropia; freccia dritta, tendi-ne del capo lungo del bicipite; SupraS, tendine sovraspinato; punta di freccia piena, borsa SASD 4 Spalla 6 tendine sovraspinato: posizionamento (2) Il paziente esegue una rotazione interna forzata della spalla ponendo il dorso della mano sulla tasca posteriore controlaterale. Fra il gomito e la parete toracica laterale non deve interporsi alcuno spazio vuoto. Durante tale manovra il sovraspinato assume una posizione più anteriore e la sonda deve essere orientata in senso verticale per essere in asse con il tendine. Le fibre tendinee sono più allungate rispetto a quanto lo siano nella posizione descritta al punto -5 e ciò può causare la sovrastima delle dimensioni di una lesione. In questa posizione è difficile valutare il tendine del capo lungo del bicipite. Neutral Internal Rotation 7 test del conflitto subacromiale La valutazione dinamica del conflitto subacromiale (antero-superiore) può essere ottenuta posizionando la sonda su un piano coronale con il suo margine mediale sul margine latera-le dell’acromion. Il paziente abduce il braccio in intrarotazione. Utilizzando questa manovra è possibile vedere il sopraspinato e la borsa scorrere al di sotto dell’arco coracoacromiale. Acr GT Acr GT Legenda: Acr, acromion; GT, grande tuberosità; frecce, t. sopraspinato 5 Spalla 8 tendini dell’infraspinato e del piccolo rotondo Posizionare la sonda sul versante posteriore dell’articolazione glenoomerale mentre il paziente mantiene il braccio nella posizione descritta al punto-2 (oppure pone la mano appoggiata sulla spalla controlaterale) e aumentare la profondità del campo di vista per valutare le strutture della fossa posteriore. Nelle scansioni sagittali la spina della scapola è un punto di riferimento per distinguere la fossa del sopraspinato (sonda verso l’alto) dalla fossa dell’infraspinato (sonda verso il basso). 1 2 b a Legenda: a, sopraspinato; freccia, spina della scapola; b, infraspinato; c, piccolo rotondo; linea tratteggiata, spina della scapola; 1, fossa del sovraspinato; 2, fossa dell’infraspinato; punte di freccia vuote, deltoide; punte di freccia piene, trapezio a L’infraspinato e il piccolo rotondo appaiono all’ecografia come due strutture separate localizzate nella fossa dell’infraspinato in posizione profonda rispetto al deltoide. Dopo la valutazione di questi muscoli, spostare la sonda verso la grande tuberosità, orientandola lungo il piano sagittale, per individuare i due tendini che originano dai rispettivi muscoli. Del * InfraS * Tm Del GT a b Legenda: asterisco, spina della scapola; linea tratteggiata, spina della scapola; Del, muscolo deltoide; GT, grande tuberosità; InfraS, muscolo infraspinato; Tm, muscolo piccolo rotondo; freccia vuota, tendine del piccolo rotondo; frecce piene, tendine dell’infraspinato 6 Spalla 9 strutture posteriori e recesso posteriore dell’articolazione gleno-omerale Posizionare la sonda ecografica sul versante posteriore dell’articolazione gleno-omerale ed esaminare i tendini separatamente, lungo il loro asse lungo (piani trasversali) e durante la rotazione interna ed esterna del braccio (stessa posizione del punto-2). HH Esaminare il complesso labbro-capsulare posteriore e valutare la presenza di versamento nel recesso articolare posteriore. Nei soggetti magri, il labbro posteriore, può essere identificato con chiarezza. Per valutare l’incisura spinoglenoidea: spostare la sonda, orientata sul piano assiale, medialmente verso il labbro e aumentare la profondità del campo di vista. In quest’area dovrebbe essere valutata la presenza di una cisti paralabiale. HH InfraS HH * Legenda: asterisco, incisura spinoglenoidea; freccia curva, glenoide ossea; HH, testa omerale; InfraS, infraspinato; frecce vuote, t. piccolo rotondo; frecce bianche, t. dell’infraspinato; punte di freccia bianche, labbro posteriore 10 articolazione acromio-clavicolare Posizionare la sonda nel piano coronale sopra l’articolazione acromion-claveare. Muovere il trasduttore anteriormente e posteriormente sopra l’articolazione per valutare la presenza di un osso acromiale. Spostando la sonda posteriormente all’articolazione acromionclaveare è possibile valutare lo stato del muscolo sopraspinato. Cl * Acr Legenda: Acr, acromion; punte di freccia, legamento acromioclavicolare superiore; asterisco, cavità articolare; Cl, clavicola 7
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